第三節(jié)　麻醉后護理

手術(shù)操作和麻醉雖已結(jié)束，但麻醉對病人的生理影響仍將持續(xù)一段時間。在此期間，病人的呼吸及循環(huán)功能仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)，各種保護性反射仍未完全恢復，隨時可出現(xiàn)循環(huán)、呼吸、代謝等方面的異常、意外或并發(fā)癥。因此，必須做好麻醉后護理。

麻醉后病人的護理評估

1．了解麻醉過程　應了解采用的何種麻醉方式，使用的何種麻醉藥及用量；手術(shù)及麻醉中病人的狀況，麻醉是否平穩(wěn)，有無嘔吐及呼吸、循環(huán)等方面異常情況的發(fā)生。

2．身體狀況　觀察病人的意識狀態(tài)，感覺是否恢復，監(jiān)測并記錄病人的生命體征，觀察有無發(fā)生麻醉后并發(fā)癥。

（1）全身麻醉后的常見并發(fā)癥

①呼吸道梗阻：a．因嘔吐與誤吸引起者，主要表現(xiàn)為嗆咳、呼吸困難，甚至窒息，可引發(fā)肺炎。多因麻醉前消化道準備不充分或麻醉藥刺激所致。b．舌后墜，主要是麻醉后病人下頜肌群松弛所致，使上呼吸道不全梗阻而產(chǎn)生鼾聲。c．呼吸道分泌物的增多，麻醉藥的刺激，術(shù)前未用抗膽堿藥或用量較小，術(shù)前呼吸道感染等，使呼吸道分泌物增多。病人主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、喉及胸部有干濕啰音。d．喉痙攣，麻醉藥刺激或異物觸及喉頭，均可誘發(fā)喉痙攣。其主要表現(xiàn)為吸氣困難、發(fā)紺、喉部發(fā)出高調(diào)雞鳴音。

②肺炎及肺不張：多因誤吸或痰液阻塞呼吸道所致。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、脈搏快和呼吸增速，甚至出現(xiàn)氣急、呼吸困難等，胸部聽診可聞及濕啰音。

③血壓下降：多因麻醉前血容量不足、術(shù)中失血失液過多、內(nèi)臟牽拉反射等，引起血壓降低及心率減慢。

④蘇醒延遲或不醒：全麻后，蘇醒時間的長短，與麻醉藥種類、麻醉深淺程度、有無呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等因素，有密切關系。如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)眼球或機體其他部位主動活動，甚至出現(xiàn)呻吟、躁動，是即將蘇醒的表現(xiàn)。

（2）椎管內(nèi)麻醉后的常見并發(fā)癥：

①腰麻后頭痛：常發(fā)生于腰麻后2～7天。主要是因多次穿刺或穿刺針太粗，穿刺孔不易愈合，腦脊液外漏，導致顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴張等引發(fā)的血管性頭痛。在消毒皮膚時，消毒液（如碘酊）或手套上的滑石粉等，隨針頭被帶入蛛網(wǎng)膜下腔、蛛網(wǎng)膜下腔出血等刺激腦膜，也可引發(fā)頭痛。

②尿潴留：主要發(fā)生于腰麻后，因支配膀胱的副交感神經(jīng)纖維很細，且對局麻藥很敏感，被阻滯后恢復較遲，因而引起尿潴留。另外，下腹部或肛門、會陰部手術(shù)后，切口疼痛和病人不習慣臥床排尿等因素，也可引起尿潴留。

③硬膜外麻醉的并發(fā)癥較腰麻少，有時可發(fā)生神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、硬膜外感染、全脊髓麻醉和局麻藥毒性反應等。硬膜外麻醉最危險的并發(fā)癥，是麻醉中發(fā)生的全脊髓麻醉。

小貼士

全脊髓麻醉是因穿刺針或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔，進而將麻醉藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔，導致全脊髓神經(jīng)被阻滯的現(xiàn)象，稱全脊髓麻醉。病人可在注藥后的幾分鐘內(nèi)發(fā)生呼吸困難、血壓下降、意識模糊或消失，繼而呼吸停止。若處理不及時，可迅速出現(xiàn)心搏驟停。

（3）局部麻醉的并發(fā)癥比較少，主要是麻醉中發(fā)生的局麻藥毒性反應。

小貼士

局麻藥毒性反應　單位時間內(nèi)血液中局麻藥濃度超過機體所耐受劑量而發(fā)生的全身毒性反應，稱局麻藥毒性反應。較多見的是興奮型，抑制型較少見。導致毒性反應的主要原因有：①一次用藥劑量超過最大劑量，或者是雖未超過一次最大劑量，但麻藥濃度過高，使血液中局麻藥濃度超過病人的耐受力。②將局麻藥誤注入血管內(nèi)。③注藥部位血供豐富，局麻藥中未加腎上腺素，麻藥吸收過快。④病人體質(zhì)差，對局麻藥耐受力降低。⑤藥物間相互影響導致毒性增高，如普魯卡因與琥珀膽堿同時使用，前者分解減少而容易蓄積中毒。

3．麻醉后監(jiān)測　手術(shù)結(jié)束后，一般應待病人意識恢復，拔除導管后送回病房?；夭》恐?，應在手術(shù)室或麻醉恢復室接受監(jiān)測。某些術(shù)后情況危重的病人，則需直接送入ICU監(jiān)護。

病人返回普通病房后，監(jiān)測的基本指征是：意識、肌力恢復，病人可根據(jù)指令睜眼、張口、握手等；生命體征正常、穩(wěn)定。

監(jiān)測項目一般包括生命體征、意識狀態(tài)、心電圖、血常規(guī)、尿量、補液量和速度以及引流量等。

護理措施

1．一般護理　見第六章圍手術(shù)期病人的護理。

2．麻醉后并發(fā)癥的預防及協(xié)助處理

（1）維護呼吸功能：保持呼吸道通暢，稀釋痰液，促進排痰，鼓勵并協(xié)助病人做深呼吸運動，防治呼吸道梗阻、肺炎和肺不張。全麻未清醒的病人，取平臥位，頭偏向一側(cè)，并及時清理呼吸道分泌物；對舌后墜者，應托其下頜、使其頭后仰，置入口咽或鼻咽通氣管；對輕度喉頭水腫者，遵醫(yī)囑靜脈注射糖皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素；對重癥病人，配合醫(yī)師行氣管切開，并做好護理；對呼吸困難或發(fā)紺的病人，應遵醫(yī)囑給病人吸氧和輔助呼吸等。

（2）維持循環(huán)功能：在麻醉恢復期，血壓最易波動，應加強觀察和記錄。同時還要對脈搏、心率、心律、心電圖和中心靜脈壓等監(jiān)測。若發(fā)現(xiàn)異常（如血壓下降、心律失常等）及時告訴醫(yī)師，并遵醫(yī)囑作相應處理。如調(diào)整輸液速度，使用升壓藥或抗心律失常藥物等。

（3）防治腰麻后頭痛：腰麻后頭痛，多在術(shù)后1～2天內(nèi)開始，約半數(shù)病人在4天內(nèi)消失，一般不超過1周。頭痛的部位不固定，但以枕部頭痛最多見，頂部和額部次之。頭痛的特點是抬頭或坐起時加重，平臥后減輕或消失，偶有持續(xù)性頭痛。為預防頭痛，麻醉時應選用細針穿刺；避免反復多次穿刺；穿刺前，若用碘酊作皮膚消毒，要嚴格脫碘；使用質(zhì)量可靠的局麻藥；術(shù)后常規(guī)去枕平臥6小時。當發(fā)生腰麻后頭痛時，對疼痛較輕的病人，采取平臥休息，補液預防缺水，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛藥或針刺止痛、用腹帶包扎腹部等處理，一般多可緩解。頭痛嚴重者，可于硬脊膜外腔注入等滲鹽水或5%的葡萄糖液或右旋糖酐15～30ml。

（4）配合防治局麻藥中毒：一旦發(fā)生局麻藥毒性反應，應立即停用局麻藥，并遵醫(yī)囑對癥處理。

對局麻藥毒性反應重在預防。①麻醉前，使用苯巴比妥鈉，可預防或減輕毒性反應。因苯巴比妥鈉不僅有鎮(zhèn)靜、催眠作用，而且還有拮抗局麻藥毒性反應的作用。另外，也可用地西泮、抗組胺類等藥物。②不能超過一次最大劑量，普魯卡因一次手術(shù)不能超過1g，利多卡因不能超過0．4g，丁卡因不能超過0．1g。③注入麻藥前需回抽，無血方可推注，以防誤注入血管內(nèi)。④局麻藥中，加入適量腎上腺素，使局部血管收縮，可減慢麻藥的吸收，減少毒性反應的發(fā)生，并能延長麻醉時間，還能消除局麻藥擴張血管的作用，減少創(chuàng)面滲血。一般每100ml局麻藥中，加入0．1%腎上腺素0．3ml。但指（趾）和陰莖神經(jīng)阻滯、高血壓、心臟病、老年體弱以及糖尿病病人禁忌，或不宜加入腎上腺素。⑤使用有效的最低麻藥濃度。

（5）其他并發(fā)癥的預防及協(xié)助處理，如惡心、嘔吐、尿潴留等，按圍手術(shù)期護理原則處理。

（田　彪）