李玉奇診治脾胃病經(jīng)驗研讀

李玉奇，1917年生，男，遼寧鐵嶺人。少年愛好繪畫，受其外公（當?shù)孛嗅t(yī)）影響，矢志從醫(yī)。師從鐵嶺名醫(yī)明星垣門下，七載學成，24歲懸壺濟世，而立之年已譽滿銀洲（今鐵嶺市）。曾任遼寧中醫(yī)學院副院長兼附屬醫(yī)院院長、遼寧省腫瘤醫(yī)院常務副院長等職。為國家人事部、衛(wèi)生部遴選的全國首批五百名老中醫(yī)之一。2009年當選首屆國醫(yī)大師。

李老從醫(yī)近65載，擅醫(yī)內(nèi)科疑難雜癥，尤精脾胃之疾。發(fā)皇古意，創(chuàng)獨特理論，率先提出“萎縮性胃炎以癰論治”學說，打破了長期以來萎縮性胃炎不可逆轉之論斷。在辨治胃炎、消化性潰瘍等方面，觀舌識病，以脈測證，合參胃鏡及病理診斷，辨證處方，獲效頗捷。

李師醫(yī)德高尚，謹奉“醫(yī)乃仁術”之言，一生樂善好施，每遇家貧患者，均免其掛號費。1993年還以76歲高齡乘硬座火車輾轉2天趕到千里之外的湖北蒲圻（今赤壁市）為農(nóng)民義診，一日達百余號，不收一分診費，并謝絕當?shù)蒯t(yī)院酬勞，且在當?shù)亻_課授徒，使當?shù)刂嗅t(yī)水平有較大提高。臨床每遇遠期存活腫瘤患者，皆為之登記造冊，經(jīng)常隨訪病情，囑其來院復查。其為病家負責之態(tài)度，令人尤感難能可貴。

中醫(yī)脾胃病包括西醫(yī)食管炎、食管癌、淺表性胃炎、淺表-萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、反流性胃炎、疣狀胃炎、胃癌、消化性潰瘍、慢性腸炎、腸癌等，皆為臨床常見病、多發(fā)病。中醫(yī)診治該類疾病理論、經(jīng)驗頗為豐富。今拜讀李玉奇大師之《中國百年百名中醫(yī)臨床家·李玉奇》及《萎縮性胃炎以癰論治與研究》《醫(yī)門心鏡》等著作及有關學術文章、報刊，深感李師在脾胃病辨治方面建樹頗多，今將筆者學習大師脾胃病臨證經(jīng)驗的一鱗半爪感悟介紹如下，以供同道共饗。

一、學術思想

（一）讀古師古不泥古，從“癰”治胃創(chuàng)新說

李師最大的貢獻莫過于在國內(nèi)首次提出“慢性萎縮性胃炎以癰論治”的學說。

慢性萎縮性胃炎是一種以胃黏膜固有腺體萎縮為病變特征的消化系統(tǒng)疾病，為消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，病情反復難愈，病程較長。其發(fā)病率占慢性胃炎的10%～20%，隨年齡增加其發(fā)病率呈現(xiàn)遞增狀況。臨床表現(xiàn)以上腹部隱痛、脹滿、噯氣、食欲不振，甚至消瘦、貧血等為主。1978年世界衛(wèi)生組織將其列為胃癌的癌前狀態(tài)，而在此基礎上伴發(fā)有不完全腸腺化生和（或）中、重度不典型增生則被視為癌前病變，癌變率為2.55%～7.46%。西醫(yī)雖對該病的診斷較先進，但治療方法相對比較局限，針對胃黏膜腺體萎縮、腸上皮化生及不典型增生尚無特異性逆轉辦法。

該病中醫(yī)多從“胃脘痛”“胃痞”進行施治，然雖能緩解癥狀而根治卻不易。李師受張仲景治五勞虛極羸瘦不用大補氣血之劑，而以大黃蟲丸攻堅破積，旨在化瘀而后生新之啟迪，提出應“從病治不從癥治”，而改從“胃脘癰”論治，采取益氣養(yǎng)陰、祛腐生新之法，從而屢起沉疴?！鞍b者，壅也，壅腫狀”。中醫(yī)學將“癰”分為“內(nèi)癰”和“外癰”兩種。外癰生于體表，類似西醫(yī)皮膚化膿性疾患，用抗生素或清熱解毒類中藥一般均可獲效，但內(nèi)癰是指生于臟腑的膿腫，診治遠較外癰為難?！鹅`樞·脈度》曾言“六腑不和則留為癰”。《素問·病能論》亦提出：“……逆而盛，則熱聚于胃口而不行，故胃脘為癰也”，即明指除較熟知的肺癰（相似于肺膿瘍）、腸癰（相似于闌尾炎）之外，亦有“胃脘為癰“一病，此乃關于“胃脘癰”的最早記載。后宋代《圣濟總錄》曰：“夫陰陽升降，則營衛(wèi)流，以咳治熱聚胃脘，留結為癰，連翹升麻湯方；胃腑實熱，留結為癰……犀角湯方；營衛(wèi)不流，熱聚胃口，血肉腐壞，胃脘成癰，射干湯方；胃脘蓄熱，結聚成癰，芍藥湯方；熱氣留聚胃脘，內(nèi)結成癰，麥門冬湯方?！睂υ摬〉牟C、治療均提出了值得后人借鑒的獨到認識，然未能引起太多醫(yī)家的注意。李師卻獨具慧眼，追蹤探幽，經(jīng)數(shù)十載上下求索指出，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學檢查慢性萎縮性胃炎在胃鏡下呈現(xiàn)的胃黏膜充血水腫呈花斑狀，甚至還可伴有糜爛、出血、潰瘍及膽汁反流等程度不等的病理改變，均與萎縮性胃炎熱聚胃口，血腐肉敗為“癰”十分相似，故大膽提出萎縮性胃炎應以“胃脘癰”論治。

李師認為，該病從病因學分類，可分為胃陽虛與胃陰虛兩大證型。胃陽虛病在氣分，多發(fā)生在淺表性胃炎向萎胃轉化階段，而胃陰虛則病在血分，為萎縮性胃炎進展時期。但無論胃陽虛還是胃陰虛，萎縮性胃炎乃是上述成因最后演化的結果，亦即因郁變瘀，由瘀變腐，由腐而成癰，治應采取扶正補脾、去腐生新之法。他借鑒李東垣溫胃湯和吳鞠通沙參麥冬飲，創(chuàng)立“化腐復胃湯”。組成：黃芪、白花蛇舌草各40克，甘草、苦參、白術、山藥、浙貝、砂仁、知母、天冬各20克，莪術、桃仁、射干、蠶沙、香櫞各15克，皂角刺、重樓、刺猬皮各10克。

方取黃芪、天冬健脾益氣，養(yǎng)陰扶正。《本經(jīng)》云黃芪“主癰疽久敗瘡，排膿止痛”?！墩渲槟摇费云洌骸案蕼丶冴枺溆糜形澹貉a諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也：排膿止痛，活血生肌，內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也?！惫手赜闷溲a虛益氣，健脾溫胃，排膿止痛，活血托瘡而為君。陰虛證，亦可取用其排膿活血托瘡之力。藥理研究證實，黃芪可以提高機體的免疫力，改善血液流變學異常，促進前列腺素E2的合成，抑制血中的血栓素A2的生成，有利于清除自由基，能防治潰瘍?！度荼静荨吩疲喊谆ㄉ呱嗖荨翱汕鍩嵘?，消癰解毒。治癰疽瘡瘍，瘰疬?！迸R床應用發(fā)現(xiàn)對慢性胃炎胃黏膜組織學的改變有修復功能，對異型增生有一定的抑制效果，且對幽門螺桿菌有較好的滅活作用。大劑量可用至60克?！侗窘?jīng)》曰苦參“主……癥瘕積聚，除癰腫”，可清熱燥濕解毒。清代葉桂曾云：“香氣如云煙，先升后降”、“諸香皆泄氣”，故清代醫(yī)家（尤其是溫病學派）對砂仁、白豆蔻、木香、高良姜等用量皆偏小，而李師砂仁卻用至20克，乃考慮知母、射干、苦參、重樓、蛇舌草等均為苦寒之品，非大劑辛溫之砂仁不足以中和其性而恐礙脾運也。甘草在一般方中多作為調和藥物而用量較輕，李師重用其理有三：①可調和清熱解毒藥之苦味及刺猬皮之腥味；②可益氣健脾且緩急止痛；③藥理研究證實，其可解毒并能明顯抑制消化道潰瘍的形成與擴散。而將蠶沙用治胃疾實屬罕見，此乃李師獨到之秘也。系借其活血化濁之功，收彌瘍定痛之效。刺猬皮、莪術、桃仁活血祛瘀生新，能夠改善胃黏膜微循環(huán)狀態(tài)，增加胃黏膜血流，糾正病變局部缺血缺氧和營養(yǎng)代謝障礙，促進炎癥吸收，以及逆轉黏膜腺體萎縮、腸上皮化生和不典型增生等病變。重樓又名白蚤休，皂角刺又名天丁，與大貝皆為化瘀清解療瘡瘍之圣品，《婦人良方》所出的治瘍名方“仙方活命飲”中就有后二味。選用射干、天冬，顯系源于《圣濟總錄》。藥理研究證實，天冬抗癌之力勝過麥冬。當代名醫(yī)彭堅在《我是鐵桿中醫(yī)》一書中指出：天冬主治乳腺癌，并防其術后轉移，筆者驗之果如其言。全方謹遵中醫(yī)治“癰”去腐生肌之旨，方中諸藥共奏解毒消瘀，祛腐生新，扶正固本之功。味味貼切，其效佳良，則言之可信也。李師讀古師古而又不泥古，衷中參西融合新知的治學精神值得欽敬學習。

李師還進一步精心研制了阻癌沖劑：黃芪、苦參、白及、三棱、地榆、槐花、黃藥子。該方甘辛苦并用，寒與溫共施，消中有補，散中有收。既補脾胃之氣，又清壅滯之熱，既行氣，又活血，對慢性胃炎合并腸腺化生、異型增生等胃癌前期病變，臨床和實驗均證實療效可靠。臨床觀察86例，總有效率達89.57%。實驗研究亦表明，該方對胃癌癌前期病變有明顯的防治作用，且對已產(chǎn)生的癌前病變有較好的治療效果。在抗突變試驗中，應用Ames試驗、染色體畸變試驗和微核試驗均證明該方有顯著的抗突變作用，呈良好的量效關系。

李師“萎縮性胃炎以癰論治”學說，打破了歷代醫(yī)家以胃脘痛”“胃痞”辨治的刻板模式，推翻了長期以來醫(yī)學界認為“萎縮性胃炎不可逆轉”的論斷，為該病的辨治辟開一條通往理想境界的新路，造福人類，功莫大焉！

（二）察苔舌明辨秋毫，詳脈診高見迭出

李師在脾胃病的診治中非常重視對舌象和脈象的觀察，經(jīng)過近70年臨證，探索脾胃病舌象、脈象發(fā)病規(guī)律，總結出一套“觀舌識病”及“以脈測證”的獨特理論。

1．觀舌識病

在多年實踐過程中，他發(fā)現(xiàn)舌象能準確地反映萎縮性胃炎發(fā)展的不同階段、輕重險惡及恢復程度等情況，他經(jīng)過細心辨識和不斷總結，已能從舌象上初步診斷出淺表性胃炎、萎縮性胃炎、糜爛性胃炎、胃黏膜脫垂、十二指腸球部炎癥和潰瘍、重度不典型增生、癌變前期病變等疾病，并能判斷出本病的輕重險惡及恢復程度，經(jīng)胃鏡、活體組織檢測得到病理證實，符合率達到95%。研究中，他從舌體、舌質、舌苔三方面對舌象進行總結，并對不同疾病、不同病情程度等方面予以了明晰的歸納分類。

（1）分舌體為四型

①板狀舌：此種舌體平直宛若木板，伸縮自如，尖橢圓，為脾胃虛弱。多見于淺表性胃炎及輕度萎縮性胃炎。

②香蕉舌：舌體圓細而長，尖細根粗，體窄而厚，舌體伸出向下微彎，形若香蕉，舌體表面不平，附著顆粒狀物，如粟米撒于舌面。多見于中、重度萎縮性胃炎，乃脾氣大傷、胃陰耗損之象。

③胖魚舌：舌體寬大肥厚，膨脹滿口，其狀愚笨。多為濕濁內(nèi)蘊，日久化熱，濕熱郁蒸而成。十二指腸潰瘍活動期、萎縮性胃炎進展期尤為易見。

④鋸齒舌：舌體偏薄偏長，邊有齒痕，齒形清晰。多為氣陰兩虛，內(nèi)有虛火。糜爛性胃炎、潰瘍病、疣狀胃炎、胃黏膜脫垂等疾患常見此舌體。

（2）察舌質有五種

①紅絳亮帶舌：舌紅絳兼紫，舌體兩邊顏色稍淺，表面有津液敷布，望之反光，形成周邊約0.5厘米的亮帶圈，李師將此亮帶圈命名為“舌周邊瘀血帶”。認為系重度萎縮性胃炎的典型舌象，胃腑其他疾患則少見此特征。

②豬腰舌：舌色深紫，無苔，舌面有津液敷布，光滑如鏡，狀若豬腎切面。舌之根神俱無，常有舌痛或灼熱感，此為瘀血征象。常見于萎縮性胃炎進展期，或不典型增生，或癌前病變。

③裂紋舌：舌面中間有縱斷裂，形成小溝，舌色紫絳，或淡紫，為胃深部潰瘍之象。

④粟粒紅舌：舌尖呈椎體狀，紅赤無苔，表面鋪有細砂樣粟粒。常為十二指腸球部炎癥或十二指腸潰瘍之外候。

⑤龜背舌：舌面縱橫斷裂，形成近方塊樣突起，狀若龜背之紋，其色赤紅，有的上敷薄白苔。臨床少見此舌。此乃病勢深重，多為中晚期腫瘤；另亦可見于先天遺傳，查無病證，為遺傳性舌質。

（3）視舌苔辨兩態(tài)

①晚秋老云苔：苔厚白膩，狀如晚秋老云，深層透出黃褐之色，層次不清，舌偏瘦，尖紫紅。乃脾胃衰敗，陽氣欲竭，陰液將涸，為早期胃癌或癌前病變之舌象。

②斑塊剝脫苔：苔白或微黃，成塊剝脫，界限清晰，若胃病日久見此，為病重或將癌變。李師認為舌質愈紅愈無苔，病勢發(fā)展則愈快愈險惡，這在判斷萎縮性胃炎進展期為一極為關鍵的指征。而病勢好轉，則舌質隨之變淡，舌苔漸生，呈現(xiàn)有神有根之象。

2．以脈測證

脾胃病多纏綿難愈，按久病多虛之理論，脈亦理應現(xiàn)弦細、沉細無力等虛象，方為脈證相符之順證。而對于洪大、弦實有力之脈，他認為并不意味著元氣未損，而為脈證不符，強弩之末之征兆，往往病起猝然，多見于胃病加速進展期，或癌前期病變，或早期胃癌之病理反應，乃為逆證。其病機為體內(nèi)存在異乎尋常的病態(tài)因子，導致陰不內(nèi)守、孤陽外越之格陽脈象。

對于萎縮性胃炎見到脈洪大或弦數(shù)，李師提出可見3種病象：即重度萎縮性胃炎伴重度腸上皮化生，早期胃癌或體內(nèi)隱藏其他腫瘤。并指出：腫瘤患者術前體內(nèi)危險因子的存在，致脈象洪大有力，術后隨著危險因子的解除，脈遂轉為緩弱無力，若一旦腫瘤復發(fā)、擴散，脈象則又復現(xiàn)弦實有力，此為脈象回應的自然反應。他將這種病勢左右于脈，而脈又應之于病，病在則脈大，病去則脈弱，病與脈相互感應的現(xiàn)象稱為“李氏排斥脈象”之現(xiàn)象，認為屬醫(yī)學脈象學說的特有反應，學者當注意之。

據(jù)此，李師對久病之人弦實有力之脈乃疾病“向愈”的看法提出質疑，這對臨床診斷脾胃疾病有重要的參考價值。

古賢曾曰：“望而知之謂之神……切而知之謂之巧”，李師可謂“神”“巧”至極，其對望診與脈診做出的貢獻，不僅極大地充實了中醫(yī)學望診、切診之內(nèi)涵，且無可批駁地證實了中醫(yī)學的科學性，正如毛主席所言：“中國醫(yī)藥學是一個偉大的寶庫，應當努力發(fā)掘，加以提高”。

（三）探因機衷中參西，借內(nèi)鏡延伸望診

同大多數(shù)醫(yī)家看法一致，李師認為脾胃病的成因極為復雜?？梢蛲飧酗L寒，郁火、瘀血、氣滯，或嗜酒、食積、痰濕、諸蟲，或七情、外傷、腫瘤等等。其病性當以寒、熱、虛、實為綱。即按之痛減為虛；按之痛甚為實；形寒肢冷、胃吐清水痰涎、喜熱飲者為胃寒；胃脘灼熱，口燥咽干，喜涼飲者為胃熱；陰津不足，手足煩熱，形體消瘦，食而無味者為胃有瘀血。他提綱挈領地將脾胃病臨證分為虛寒證、郁熱證和瘀血證三型，這對臨證者（尤其是年輕中醫(yī)）有著極為實用的指導意義。值得注意的是，一般醫(yī)家將胃病劃歸為“胃脘痛”“胃痞”“嘈雜”“泛酸”等范疇，而李師將脾胃病分為胃脘痛、胃痞和胃脘癰三種，從而強調“胃脘癰”與一般的“胃脘痛”有所區(qū)別，提醒醫(yī)者對該病診治當格外引起重視。

除了根據(jù)中醫(yī)理論對脾胃病進行辨證，李師還能不斷汲取新知，運用胃內(nèi)鏡和病理檢查等，以輔助中醫(yī)對脾胃病進行微觀辨證以利用藥。他認為這些檢查不僅能看到胃黏膜的改變，更能利用胃鏡鉗取胃黏膜活組織進行病理檢測以證實病變及其程度，進而為辨治提供病理學依據(jù)。如胃內(nèi)鏡下胃黏膜呈顆粒樣或結節(jié)狀隆起以及出血斑等，臨床應為氣滯血瘀、瘀熱交阻證，認為有瘀才能符合這種胃黏膜的變化；如胃黏膜變薄、蒼白、胃蠕動減弱者，臨床符合脾胃虛寒表現(xiàn)；而胃黏膜呈現(xiàn)充血發(fā)紅、水腫、糜爛、潰瘍、膽汁反流或幽門螺桿菌感染者，則會現(xiàn)胃脘郁熱癥象。這種檢查無疑是對中醫(yī)望診方式的延伸，“它山之石，可以攻玉”，故可借鑒以充實中醫(yī)的望診內(nèi)容。

（四）重經(jīng)典旁涉百家，治他臟不忘脾胃

脾胃學說肇始于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于仲景，形成于東垣，充實于葉桂，是中醫(yī)理論的重要組成部分。歷代醫(yī)家經(jīng)過長期探索與實踐，從病因學、診斷學、方劑學及治療學等方面對該學說作了不斷地充實。李師在精研四大經(jīng)典的基礎上，對脾胃關系和脾胃為病可導致產(chǎn)生脾水、脾泄、脾風、脾氣、脾消、脾疳以及脾約便秘等病及其治療方面也進行了大膽的探索，提出了令人贊賞的新論卓識，為此學說的日臻完善做出了不可磨滅的貢獻。

脾與胃同居中焦而屬土，生理上脾主運化，胃主收納，為水谷之海。脾為陰土，喜燥惡濕；胃為陽土，喜濕惡燥。脾主升清，胃主降濁，升降相用，燥濕相濟，陰陽相合，互為表里，共同完成水谷的運化與輸布，故同為后天之本，氣血生化之源。若脾虛失運，致氣機阻滯，或蘊生痰濕，或釀濕生熱，必致胃納受限，或胃降受阻，產(chǎn)生胃病。反之，脾之運化正常，又需以胃之受納作為前提，故隋代巢元方在《諸病源候論》中曰：“脾胃二氣合為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調則谷化而能食”。據(jù)此，李師提出：飲食不節(jié)則胃先病，脾無所秉而后??；勞倦過度則脾先病，不能行津液而胃后病，皆為臟腑氣化相通之故。因此他強調可用治脾理論來治胃，也可用治胃理論來治大小腸疾患。因大小腸與胃同屬六腑范疇，生理、病理相似處極多矣。他諄諄告誡弟子：“治胃先理脾，使脾氣得以運化，為胃行其氣，胃得脾氣而升降，使藥調之，病乃告愈。同樣，肝氣犯胃，應先實脾，使脾氣得旺，反制于肝，肝失橫肆之勢，無力劫胃，則胃氣自舒”。

他還遵照《靈樞·五味篇》：“五臟六腑皆稟氣于胃”，《中藏經(jīng)》：“胃氣壯，則五臟六腑皆壯也”及李東垣：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，明《古今醫(yī)鑒》：“調理脾胃，為醫(yī)中之王道”，《慎齋遺書》“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失，”等書之旨，并結合長期觀察發(fā)現(xiàn)的咳喘、水腫、黃疸、胸痹、中風、心悸、痹證等皆可由脾胃功能失常而產(chǎn)生或使病情加重等情況，一針見血地指出，脾胃為病可引發(fā)諸多病癥，尤其是脾水、脾泄、脾風、脾氣、脾消、脾疳以及脾約便秘等病癥與脾胃尤為密切，治療均可從調理脾胃入手。

如他根據(jù)《金匱要略》：“脾水者，其腹大，四肢若重，津液不生，但苦少氣，小便難”之言，提出脾大、腹水，相當于現(xiàn)今的肝硬化腹水，實則因脾腫所致，應歸為脾水一病，其治當益氣生津實脾，切忌一再利水，五苓散、八正散、十棗湯等慎用，以免傷津耗氣。對于脾陽虛導致肝脾大、腹水，主張用黃芪、白術、肉桂等溫陽生津，利尿存陰；若脾陰不足致脾大、腹水，則用鱉甲、山藥、茯苓等潤燥生津、軟堅滲利，為施治十分棘手、屬中醫(yī)四大頑證之一的臌脹又辟一途。

又如脾約一病，首見于《傷寒論》249條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)。浮澀相搏，大便則堅，其脾為約?！苯鹪獣r期歷史上十大名醫(yī)之一的李東垣認為：“若饑飽失節(jié)，勞逸過度，損傷胃氣，及食辛熱味厚之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便結燥?！笨芍欣夏耆艘谆即瞬?。但隨著飲食生活規(guī)律的改變，李師發(fā)現(xiàn)青少年也漸增多。今人多治以仲景養(yǎng)陰潤燥，清熱瀉下的麻子仁丸，卻有效有未效者。李師認為本病由于飲食之火起于脾胃，淫欲之火起于命門，以致陰虛血耗，燥盛水虧，使傳化失常，漸成燥結，實為本虛標實之證，切忌用大黃附子湯及三承氣湯之類峻下，只宜補中益氣，潤燥生津，從治本入手，并自擬通幽益氣湯：黨參25克，生地黃、檳榔、黑芝麻各20克，黃芪、白術、升麻、桃仁、火麻仁、萊菔子各15克，柴胡、杏仁、枳殼各10克，皂角子5克。此方較麻子仁丸，可謂青勝于藍矣。其師古不泥，勇于拓新之精神，值得學習，因非如此，僅傳承而不發(fā)揚，中醫(yī)學則焉能發(fā)展乎！

此外，對于脾消、脾泄、脾氣、脾風等，他也進行了曲徑通幽的探微索隱，很多卓識高論，令人耳目一新，它如對糖尿病、哮喘等亦倡從脾胃論治，對充實和完善中醫(yī)脾胃學說做出了卓越貢獻。

（五）調胃治養(yǎng)當結合，尤重未病須先防

脾胃病常病程綿長，反復難愈。古言：三分治，七分養(yǎng)，指出了調理的重要性。所以，未病時如何注意飲食衛(wèi)生，防病于未然；既病時如何治養(yǎng)結合，增強療效，防病反復，均是亟待探討的問題，李師對此進行了數(shù)十載關注、探研，形成了一套簡單易行且有效的方法。

在未病先防方面，他提出：盛怒、大悲、勞累太過之時，均不宜立即進食和飲水；飯后不宜立即入睡；婦女妊娠4個月后，注意以所需熱量為尺度而進食，切忌貪食而致胃脹，影響胃氣的運行礙胎發(fā)育。產(chǎn)期、產(chǎn)后亦不宜暴飲暴食；大病愈后特別是高熱退后的1周內(nèi)，禁止暴飲暴食等。其養(yǎng)生之道為：當客觀環(huán)境變化則必需適應而從之，逆之則不受反遭其害。諄諄教誨，貴若千金，后學當牢記并廣為宣傳、實踐，這樣方可使脾胃之疾銷聲匿跡 。

對已病者，他主張進食前保持情緒安定；飯前喝點熱水以助胃氣；進餐時可以音樂助興；飯后半小時內(nèi)不宜看書；晨起不宜喝涼茶；睡前不宜用冷巾擦背、胃部及喝茶等。這些簡單易行的做法，對治療確有極大的輔助效益。

鑒于萎縮性胃炎轉癌概率較大，故又特別強調患者應以米飯為主，不宜食加堿的面食與肥甘之品，少食餃子。慎食海菜、腌菜、酸菜，禁食青椒、韭菜、大蒜、驢、馬，狗、雞肉及腐霉食品與烈酒。

總之，他認為正確合理的飲食，注意心理、生活調養(yǎng)，將會大大促進病情恢復及預防病情發(fā)展，以利及早痊愈。

二、診治經(jīng)驗

李師結合中西醫(yī)進行兩重診斷，對淺表性胃炎、淺表-萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、反流性胃炎以及消化性潰瘍等進行了詳細的辨證，并在各種疾病治療大法下擬定基本方劑。重視根據(jù)伴隨癥狀的不同，分別進行加減變化，形成一病一方，隨證加減的治療方案，從而簡化了脾胃病各病的臨床辨治過程，有利于執(zhí)簡馭繁，知常達變?，F(xiàn)簡述如下：

（一）淺表性胃炎

臨床多現(xiàn)胃脘刺痛或不適，但脹滿不顯，伴嘈雜噯氣，或呃逆，大便多溏，或先硬后溏，雖納呆卻形瘦不顯，神態(tài)自如，面尚潤澤，舌偏胖，偶有齒痕，舌面津盈有少許白苔，舌偏紅，口唇潤澤，脈沉細或弦細。胃脘按痛不顯，但上脘壓痛多陽性。偶吐血或大便潛血。胃鏡特征為胃黏膜多光滑，皺襞多規(guī)整，胃黏膜紅白相間以紅為主，少有隆起或糜爛，常見膽汁反流。辨證多為脾虛胃熱證。

治法：升陽益胃，降濁化瘀。

自擬方：升陽益胃飲子。

組成：薏苡仁25克，茯苓20克，苦參、柴胡、升麻、甘松、白芥子各15克，黨參、黃芪、黃連、莪術、枳殼、紅豆蔻各10克，桃仁、茴香各5克。

加減：胃脘刺痛加失笑散；呃逆加柿蒂、扁豆，陳皮；嘔吐加藿香、紫蘇、半夏、紫菀；胃脘灼熱，口吐苦水加連翹、射干、枇杷葉；咽梗、呃逆、氣悶加桔梗、昆布；便秘加杏、麻仁，郁李仁；泄瀉加山藥、蓮子、訶子；兩脅下痛加姜黃、郁金；煩躁不寧加梔豉湯、合歡花。

方解：方中參、芪、升、柴補氣升陽，苡、苓健脾利濕，紅豆蔻溫化寒濕，黃連、苦參清熱燥濕解毒，白芥子、枳殼通降胃氣，桃仁、莪術、甘松、小茴香理氣和胃，活血止痛。共奏升清降濁、健脾益胃、理氣化瘀之功。紅豆蔻辛、溫，乃姜科植物高良姜之果實，又名“山姜子”“良姜子”?！侗静菥V目》云：“紅豆蔻，李東垣脾胃藥中常用之，亦取其辛熱芳香，具醒脾溫肺，散寒燥濕消食之功爾。”《本經(jīng)逢原》曰：能“止嘔進食，大補命門相火。”其溫胃散寒雖同良姜，但“諸子皆降”，可通降胃氣，一藥兩用，更合病機。

李師認為，此病即使辨為虛寒之證，附子理中丸、八寶瑞生丹等辛溫燥熱之品亦當禁忌，即使補中益氣湯等亦不可浪投，以免“壯火食氣”而耗劫胃津，陽亢陰傷病更難愈。

（二）淺表-萎縮性胃炎

淺表-萎縮性胃炎由重度淺表性胃炎發(fā)展而來。多見中脘脹悶，而疼痛不顯，伴呃逆，口吐清水或苦水，胃脘嘈雜、灼熱，口干但欲嗽水而不欲咽，納呆厭油，面垢神疲，體重急劇下降，脈多弦細或弦實有力。舌體瘦薄，可呈板狀樣舌、香蕉形舌或錐形舌，舌枯萎干燥乏津，苔白膩。胃鏡見胃黏膜紅白相間，血管暴露明顯，胃皺襞不規(guī)整，近胃竇部多有水腫或急性炎癥反應，胃竇和胃角部有隆起或花斑狀，病理見腺體萎縮。病機為胃熱化腐，病在血分，屬郁熱證型。

治法：益氣養(yǎng)陰，兼活血化瘀。

自擬方：養(yǎng)陰益胃湯。

組成：石斛、知母、鱉甲、白蘞、檳榔、馬齒莧、生地榆各20克，桃仁15克，黃芪、苦參各10克。

加減：嗝逆，疑有異物感加桔梗、木通、昆布、海藻、射干；饑餓無度，除外消渴癥加山藥、蓮子、枸杞子、山茱萸、胡黃連。

方解：黃芪、地榆、苦參為君，既補氣降火，又升發(fā)胃陽。李師認為地榆收斂清降，“清則不慮其過泄，補則不慮其過滯”。石斛、知母滋養(yǎng)胃津，并補脾陰為臣；白蘞、桃仁、馬齒莧活血解毒；鱉甲、檳榔軟堅化積，化腐生新共為佐藥。諸藥相伍，補中有攻，寓攻于補，補而不滯，共收益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之效。

李師認為該病療程當在1～3年，堅持治療可告逆轉。治療應在胃內(nèi)鏡監(jiān)護下進行，4個月復查1次。且應慎用堿性藥物。

（三）萎縮性胃炎

萎縮性胃炎由淺表-萎縮性胃炎進一步發(fā)展而成。?，F(xiàn)中脘脹滿明顯，而疼痛不顯，伴厭油，腸鳴噯氣，納呆便秘，呃逆頻繁，面色灰垢無華，神疲懶言，消瘦，體重下降明顯為其特征（往往在2～4個月下降3～10公斤），脈多弦實有力，舌象特征為：舌體呈板狀樣，舌面光滑如鏡，呈豬腰子斷面。一旦舌質灰黃相間而枯燥無津，舌面前二分之一處苔呈老云層疊堆積而黃褐，舌尖鮮紅，脈來有力，每為中晚期胃癌。胃鏡見胃黏膜顆粒樣或結節(jié)狀隆起和黏膜變薄，顏色以蒼白或灰白為主，胃蠕動減弱，多伴胃黏膜充血、發(fā)紅、水腫、糜爛和潰瘍等。臨床辨證為“胃脘癰”之瘀血證。

治法：益氣養(yǎng)陰，去腐生新。

自擬方：化腐復胃湯。

組成：黃芪、白花蛇舌草各40克，甘草、苦參、白術、山藥、浙貝母、砂仁、知母、天冬各20克，莪術、桃仁、射干、蠶沙、香櫞各15克，皂角刺、重樓、刺猬皮各10克。

加減：口吐苦水加黃連；口吐清水加干姜；口吐酸水加紅豆蔻、海螵蛸；多唾不止加益智仁；便秘加桃仁、杏仁、郁李仁、皂角子、黑芝麻；厭食加蓼實子、馬藺子；體重倍減加山藥；伴有低熱（除外結核）加鱉甲；乏酸加馬齒莧、烏梅；少寐多夢加合歡花、蓮子心；婦女更年期，身痛浮腫加柴胡、桑白皮；嘔吐加薏苡仁、當歸、小茴香；服藥起過敏性皮疹加白鮮皮、蟬蛻；服藥嘔吐加半夏、干姜；服藥即泄加黨參、升麻、白芍、大棗。

方解：化腐復胃湯方解見前述。加減法中，口吐苦水為熱，故加黃連；清水為寒濕內(nèi)盛，故用干姜；而多唾不止者，乃為脾虛不能攝涎，以煨益智溫脾攝唾；嘔吐酸水則以海螵蛸抑制胃酸分泌。所吐之水性質不同，則病機不同，加減亦相異。蓼實子即水紅花子，咸寒，可散血消癥，消積止痛，常用治癥瘕痞塊，癭瘤腫痛，以及食積不消，胃脘脹痛。馬藺子又名蠡實、馬蓮子。《本經(jīng)》謂其：“主皮膚寒熱，胃沖熱氣，風寒濕痹，堅筋骨，令人嗜食?！薄秳e錄》亦云：“…….長肌膚?！迸c蓼實子相合，能促進食欲。馬齒莧又名安樂菜，因其葉青，梗赤，花黃，根白，子黑，又稱“五行草”，功可清熱解毒，涼血止痢，乃藥食兩用之佳品，其汁液偏酸性，故李師喜合以烏梅治萎縮性胃炎之胃酸缺乏癥。其余加減皆為常規(guī)之法。

李師認為，萎縮性胃炎發(fā)展到重度期，經(jīng)過系統(tǒng)治療并在胃鏡監(jiān)護下需3～5年方可逐漸康復。

（四）反流性胃炎

該病系因幽門括約肌功能失調，使含膽汁酸的十二指腸液反流入胃，破壞胃黏膜屏障而引起的胃黏膜充血、水腫、糜爛等炎性病變?，F(xiàn)代醫(yī)學認為本病與幽門螺桿菌，腸腺化生及不典型增生諸因素關系密切，同時被認為與胃癌前病變有關。主癥常見胃脘灼熱、嘈雜（張景岳謂：“似饑非饑、似熱非熱、似痛非痛、莫可名狀，謂之‘嘈雜’”），嘔吐苦水、酸水，常伴泄瀉，脹滿于臍下尤顯。胃鏡示橘黃色膽汁彌散于胃竇部，若激惹胃竇部則見黏膜發(fā)紅、水腫、充血。一般中醫(yī)按胃痛、嘈雜、吐酸辨治。李師認為因中氣虧虛，脾不能為胃行其津液，導致胃內(nèi)壓力降低，膽汁等堿性物質反流損壞胃黏膜屏障所致，并能誘發(fā)萎縮性胃炎。他常辨為胃脘郁熱證。予補氣清養(yǎng)、調中健胃、化濕利濁之法，主張藥宜偏堿偏溫，忌過酸過寒?？傊?，藥性當以“平和”為佳。

治法：益氣清熱，化濁利濕為主。

自擬方：升清降濁飲子。

組成：蒲公英25克，山藥、茯苓、薏苡仁、連翹、敗醬草各20克，黃連、苦參、蒼術、升麻、白豆蔻各15克，黃芪、枳殼、柴胡、滑石各10克。

方解：黃芪、山藥、茯苓、薏苡仁大補元氣、健脾利濕；苦參、黃連、連翹、蒲公英、敗醬草清熱降胃，解毒化腐；柴胡、升麻、枳殼升清降濁，調整脾胃升降功能，此為李師用藥之精要所在；蒼術、白豆蔻化濕溫中，行氣止痛；滑石有吸附之性，可保護胃黏膜，章次公先生常將其配入治胃方中以中和胃酸，緩解疼痛，蓋其義即源于此。

李師主張此方水煎連服30劑為1個療程，方可見效。

（五）消化性潰瘍

消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，主要發(fā)病機制為胃酸和胃蛋白酶對黏膜的自身消化作用，引起胃、十二指腸黏膜損害而致病，另幽門螺桿菌也是重要致病因素。該病為常見病、多發(fā)病。臨床胃痛多發(fā)于餐前，伴吞酸嘈雜，納呆形瘦，早期大便潛血常陽性。多因常受寒涼，起居不節(jié)，就餐不規(guī)律，職業(yè)性就餐不及時，饑飽無度，空腹酗酒，喜食辣椒，使食傷胃脾，積而為癰，化為熱腐，逐漸演變成潰瘍。他認為應按“胃脘癰”治療。

治法：溫胃益氣，逐腐去瘀。

自擬方：養(yǎng)胃益氣湯。

組成：黃芪、白及各25克，山藥、白術、海螵蛸、瓦楞子各20克，甘草15克，小茴香、炮姜、黃連各5克。

加減：十二指腸球部潰瘍加橘核、甘松、川楝子；嘔吐劇痛加桃仁、莪術、當歸、柿蒂；疼痛不止加失笑散、炙馬兜鈴、紫菀；大便潛血加槐花、蓮子肉；吐血加藕節(jié)、青皮、白茅根；胃脘灼熱加連翹、蒲公英、敗醬草；便秘加火麻仁、郁李仁；術后吻合口炎加桃仁、川楝子、白芥子。

方解：黃芪、白術、山藥、炙甘草健脾益氣；海螵蛸、瓦楞子制酸止痛；小茴香、炮姜溫中助運；黃連清熱燥濕；白及收斂止血，消腫生肌，且因富含黏液質和淀粉而能保護胃黏膜。全方寒熱并用，散收兼具，扶正祛邪，共收健脾溫胃益氣、清熱逐腐去瘀之功。

加減法中，疼痛不止在失笑散基礎上加用炙馬兜鈴、紫菀頗有深意?！侗静菡x》言：“按宣肺之藥，紫菀微溫，兜鈴微清，皆能疏通壅滯，止嗽化痰。似此二者，有一溫一清之分……究竟紫菀本非大溫，兜鈴亦非大寒，而能抉壅疏通，皆有捷效，洵乎同為肺金窒塞之良藥矣?！鼻摇胺闻c大腸相表里”，胃氣壅滯，氣機不通，不通則痛，借用紫菀、馬兜鈴通降之性合為藥對，使脾胃氣機通暢，“通則不痛”矣，與失笑散相合，一者行氣止痛，一者活血止痛，氣行血活，則痛自止。蓮肉原為健脾收斂之品，而本證之便血常因脾虛失統(tǒng)所致，故取其“一石二鳥”之功，加用以治便血。

此外，若有吐血，李師不僅加藕節(jié)、白茅根清熱涼血止血，還加理氣之青皮，此系根據(jù)明醫(yī)繆仲淳治吐血三要訣之“宜行血不宜止血，宜降氣不宜降火”之旨而選用，其廣涉諸家，勇于實踐之治學精神極值稱道。

（六）用藥心得

1．善用黃芪，隨病巧投出新方

黃芪味甘性微溫，善治脾肺氣虛和中氣下陷證，素有“補氣諸藥之最”的美稱。李師對各種脾胃病，凡現(xiàn)脾胃氣虛證者皆重用之，并對不同胃病，予以巧妙配伍。如治淺表性胃炎合柴胡、升麻、枳殼、苦參、黃連以益胃升陽，升清降濁；淺表-萎縮性胃炎則伍石斛、知母、桃仁、鱉甲以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀；萎縮性胃炎配天冬、莪術、桃仁、白花蛇舌草以益氣養(yǎng)陰，祛腐生新；消化道潰瘍佐炮姜、小茴香、白及、海螵蛸、煅瓦楞子以溫胃彌瘍，逐腐祛瘀。對脾水、脾約等病證，亦每配相應之藥。另治其他雜癥，也喜用之。如以重劑黃芪合龍骨、牡蠣、五味子、防風等療虛寒泄瀉；配當歸、地黃、全蝎、附子、草烏、雞血藤等治痹證；伍鱉甲、牡蠣、柴胡、生地黃、丹參、地骨皮、胡黃連等治貝赫切特綜合征；佐茄花、橘葉、柴胡、漏蘆、鹿角霜等治乳腺癌；輔莪術、白及、水牛角、山慈菇、白花蛇舌草等預防胃癌術后復發(fā)；配黨參、當歸、紅棗、白術等抗化療不良反應；并在利尿通淋基礎上參入大劑黃芪，以推動泌尿系結石排出體外。

2．重視升降，調節(jié)樞軸順氣機

氣機升降理論是從動態(tài)角度出發(fā)，對臟腑特性、氣化功能及整個人體生命活動的高度概括，它是中醫(yī)理論體系的重要組成部分，此理論源于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ち⒅即笳摗访餮裕骸胺浅鋈耄瑒t無以生長壯老已：非升降，則無以生長化收藏，”說明升降出入是人體生命賴以存在的基本條件。而脾居中央，稟氣于胃，澆灌四旁，為和濟水火之機，升降金木之軸，是人體氣機升降的樞紐，五臟生理活動的中心，五臟本身及其之間的升降，皆以脾升胃降的正常為前提。胃的升降功能有賴于肝膽之氣的升發(fā)、疏泄才能生生不已，此所謂“肝和脾升，膽和胃降”。清代吳鞠通所倡導“治中焦如衡，非平不安”，其理實本乎此也。

故而李師在診治脾胃疾病時，將調整脾胃升降功能作為其用藥之精要所在。如治淺表胃時，雖以芪、升、柴等升發(fā)脾陽，但又妙配苦參、連、枳等苦降胃氣，使清升濁降，“炎癥隨濁去而化”。對反流性胃炎治療，雖認為病因為氣虛不能約束幽門引起幽門失控，仍采取以黃芪、山藥、升麻、柴胡健脾升陽，配以枳殼、黃連降氣，取調理脾胃升降而收功。此正是異病同治的絕妙佳法，我儕當學而驗之。

3．用藥平和，首保胃氣存津液

如前所述，脾胃病與其他臟腑密切相關，由于藥物、飲食、情志等，均可損傷脾胃，故如何顧護脾胃，不僅為治脾胃病，亦為治療其他臟腑病變成敗之關鍵。故李師提倡應用藥平和，切勿辛熱或苦寒太過。否則不利于保護胃氣陰津。如前所述，他反對浪用附子理中丸、八寶瑞生丹等治淺表性胃炎，對消化性潰瘍施治的宜忌亦與之相同。再如他反對峻下逐水及投滋膩壅補藥治再生障礙性貧血，均無一不體現(xiàn)出他“以平為期，以和為貴”，時刻顧護脾胃之氣陰的用藥思想，這是極其值得稱道的，因這正是他臨證七十載的最可寶貴的臨證經(jīng)驗之升華。

清代名醫(yī)徐大椿曾言：“臨證如臨陣，用藥如用兵”。故對怎樣選藥，李師也力求一“平”字，突出平補平瀉。如補氣常用黨參、黃芪、白術、茯苓、薏苡仁等，而慎用紅參、野山參等溫熱峻補；補陰取石斛、知母、枸杞子、山藥等清涼平淡之品，而恐熟地黃、龜甲、沙參、麥冬過于滋膩；即使寒甚，也慎用附子、干姜等，慮其“壯火食氣”，卻每參入小茴香、炮姜等溫而不燥之味，以圖“少火生氣”；脾胃有郁熱或濕熱，喜用連翹、焦梔子、滑石、蒲公英、豆豉、百合、蠶沙、射干、胡黃連等甘苦微寒之品，而棄大黃、芒硝、黃芩、龍膽草等防峻下或苦寒太過，化燥傷陰；便秘也喜用桃、杏、郁李仁、皂角子、黑芝麻之類潤下。此外，在補藥中，常加炮姜、小茴香、枳殼、甘松、砂仁、豆蔻等以理氣，使補而不膩，正如李東垣所言：“若用辛甘之藥佐滋胃，當升當浮，則生長之氣旺?！崩顜熞陨嫌盟幪攸c皆以平淡處出新奇，時時護胃氣為要。

現(xiàn)代已故中醫(yī)大家蒲輔周曰：“中氣虛羸，純進甘溫峻補，則壅滯氣機，反而增加脾胃負擔，甚則壅滯脾胃之運化，使胃腑更難通降，”此用藥理念正與李師不謀而合。其遵吳瑭“治中焦如衡，非平不安”的治脾胃思想，在七十載臨證中日臻完善，使其終成一代以治胃疾享譽海內(nèi)外的國醫(yī)大師；此外，李師治療中，健脾不忘治胃，治胃必兼治脾，脾胃兼顧，升清降濁，補消適中的用藥思想，亦為他辨治脾胃病之精妙所在。

4.重視配伍，身躬踐行斥陋習

日本漢方醫(yī)學家丹波元簡說：“中醫(yī)不傳之秘，在于劑量”，而日醫(yī)矢數(shù)道明與藤本健更明言：“漢方之秘不告人者，即在藥量，”均一致反映出中藥劑量與療效有很大關系。民諺也謂：“是藥三分毒，有病病當之，無病身當之”；而《尚書》則云：“藥不瞑眩，厥疾弗瘳”。可見藥物劑量與療效之間確有千絲萬縷關聯(lián)。這種藥物療效隨劑量變化的關系，即現(xiàn)今所稱之“量效關系”。各種藥物的劑量，甚或同種藥物在不同情況下使用時的劑量，先輩往往在制方中即可反映出來，故方劑中存在君、臣、佐、使之分。然而，現(xiàn)時很多醫(yī)家對于藥物配伍、對于君臣佐使的搭配理論漠然處之。常常無視病情輕重緩急，不辨患者的職業(yè)、年齡、性別、喜惡與季節(jié)、地域，所開諸藥一律等量處方，或根據(jù)現(xiàn)代藥理研究而隨意堆砌。如有感染者，動輒大隊清熱解毒，有虛弱者則大隊補益升提。李師對此予以了有理有據(jù)地批駁，他比喻說：“這誠如一輛馬車套上四匹馬牽動著車輪滾動，從車行的快慢中無法計算出哪匹馬使出的力量大小，這怎能體現(xiàn)出藥味君臣佐使的作用。應清醒地認識到處方藥用量的多少，乃是辨證論治的首要環(huán)節(jié)……”他認為，在分清疾病輕重緩急的基礎上，臨床適當增加用藥劑量，每可獲起效快、作用強、療程短的效應。如56歲石男患上消化道大出血，來時顏面潮紅，脈來洪大，舌絳苔黃膩，體健，無他疾，而突然大口吐血不止，經(jīng)止血藥治療無效。伴口渴，便結。李師投以生石膏75克，白茅根、藕節(jié)各50克，茯苓40克，沙參30克，知母、蘆根各25克，生地黃、牡丹皮各20克，瓜蔞仁10克。水煎急服，每4小時1次，3劑后血止，1周即愈。但筆者認為，如體弱納差或初診難以確定寒熱虛實以及應用峻猛之品者，還是先以小劑量投治為妥。

（七）佳案賞析

案1　慢性萎縮性胃炎

于男，43歲，1998年9月20日初診。主訴：胃脘部脹痛反復發(fā)作7年余，加重2個月，每因受涼、情志不遂即作或加劇，迭服中、西藥效不顯?，F(xiàn)仍胃脘脹痛，嘈雜泛酸，納呆，近期消瘦明顯，觸診劍下觸痛頗甚，但無腫塊，舌暗紅尖赤，舌瘦薄少苔，脈沉弦。胃鏡及胃黏膜活檢示：慢性萎縮性胃炎，胃竇部黏膜局部增生。

臨床診斷：胃脘癰，虛寒化熱型。治法：健脾清熱，舒肝活血。方藥：黨參、柴胡各20克，郁金、桃仁、白芥子各15克，苦參、黃連、蠶沙、姜黃、甘草各10克，茴香、沉香各5克。6劑，每劑水煎3次，混勻后分3次服完，每天早晚各1次。同時服李師研制的國家八五攻關科技成果獎產(chǎn)品阻癌胃泰（黃芪、莪術、黨參、白術、丹參、白花蛇舌草、半枝蓮等）20g，1次1包，早晚分服。

服完1劑，自覺胃脘部結節(jié)象冰塊樣逐漸溶化并順小腹流下，并感胃脘小腹發(fā)涼略減，外敷熱水袋則溶化加速，無泄瀉；6劑后，食欲大增，已覺病去大半。二、三診均以效方略損益，連進20余劑后，12月14日4診時，已覺胃脘部諸癥已基本痊愈，唯兩脅下仍有兩點痞塊狀物未溶化完（自訴約一橫指寬）。繼服上藥至38劑，阻癌胃泰145包時，患者一切如常，體重增加，胃鏡及胃黏膜活檢示：炎癥、增生消失。

原按：慢性萎縮性胃炎病情多反復難愈，病程較長。李師認為胃脘之疾，其成因不外虛實寒熱，氣滯血瘀；萎縮性胃炎乃是上述成因最后演化所導致的結果，亦即由郁變瘀，由瘀變腐，由腐成癰。治療上主張：治本從病而治，當扶正補脾，去腐生新；治標從證而治，應“知犯何逆，隨證治之”。故用黨參、甘草健脾；柴胡、苦參、郁金疏肝；桃仁、姜黃配郁金活血化瘀以消癥積；白芥子、茴香、沉香理氣和胃止痛；黃連、蠶沙清熱和胃，共收健脾疏肝、清熱化瘀之效。再配合健脾清熱、行氣活血、化瘀散結之阻癌胃泰，取得較好療效。

評述：患者胃疾已7載，服用中、西藥無數(shù)，致脾胃戕損不足，久病情志失暢，久郁化火之木更易乘犯已虛之土，從而加重病情。因此，該病病位在胃，但已涉及肝、脾。故李師投以溫胃運脾、疏肝清熱方劑，配以阻癌胃泰祛腐生新，以逆轉慢性萎縮性胃炎伴胃竇部黏膜局部增生的胃癌前病變，終獲全效。國醫(yī)大師李振華在治療脾胃病方面也提出“脾宜養(yǎng)”“肝宜疏”“胃宜和”九字真經(jīng)，真可謂“英雄所見略同”。

其中，沉香用之極妙，一可助黨參、甘草運脾；二可佐柴胡、郁金疏肝；三則合小茴香、姜黃以溫中降逆，使胃脘部結塊漸漸溶化并順小腹下流。用藥看似信手拈來，卻能恰到好處，足證李師對藥物之研究有素也。然沉香為瑞香科喬木沉香或白木香的含有樹脂的木材，貨稀價昂，偽劣之品甚多。入藥以色褐香濃，質硬沉重之盔沉香為好，煎時當后下，恐久煎香氣耗散而減效。另因葉桂曰“諸香皆泄氣”，故量亦不宜大，為防浪費，最好研粉沖或吞服。

考姜黃為姜科植物姜黃或郁金的根莖。其中，主產(chǎn)于川、閩等地的為姜黃的根莖，表面深黃棕色，古人多以其汁染衣，故又稱“色姜黃”；而主產(chǎn)于浙江的郁金根莖，片大色黃白，堅實起粉，稱“片子姜黃”或“片姜黃”。二者雖均辛溫，皆可活血行氣，通經(jīng)止痛，利膽抗菌，但臨床每常用后者，而色姜黃多作食品添加劑，以增色健胃，促進食欲。

案2　膽汁反流性胃炎

張女，45歲，1995年9月30日就診。上腹痛反復發(fā)作2年余，加重月余。曾在他院診為“慢性胃炎、慢性膽囊炎”，服中西藥物尚佳。近月來疼痛連綿，劇則惡心、嘔吐黃綠色苦水，痛在飯前，嘔逆在飯后，冷熱食物均感不適。舌紅、舌乳頭增生如楊梅，苔薄黃，脈沉弦。胃鏡檢查：胃內(nèi)黃綠色潴留液中等量，胃竇部黏膜充血水腫，黏膜表面覆蓋著被膽汁污染的黃色分泌物，幽門口見大量膽汁內(nèi)流；膽囊B超示：“慢性膽囊炎”。予蠲胃飲治之。方藥：黃芪40克，山藥20克，黨參、苦參、柴胡、橘核、川楝子、縮砂仁各15克，葛根、炮姜、白豆蔻各10克，黃連、小茴香各5克。服法同案1。

上方共取30劑，3天服2劑，45天后，諸癥皆失。胃鏡復查，胃內(nèi)液澄清，胃竇部黏膜呈橘紅色，幽門口無膽汁反流。

原按：李師認為，反流性胃炎，不是因為氣滯或肝氣犯胃，而是因為中氣虛，脾不能為胃行其津液，胃內(nèi)壓力降低，膽汁等物質反流上來，損壞了胃黏膜，故出現(xiàn)口苦，脘脹痛，喜溫不喜涼等癥。故特別強調，如要把反流性胃炎治好，必須大補元氣，建中和胃，藥性宜堿、宜溫，忌酸、忌涼。故用大劑量黨參、黃芪、山藥大補元氣健脾；白豆蔻、砂仁化濕溫中，行氣止痛；葛根、柴胡升清陽；小茴香、炮姜散寒止痛；柴胡、苦參、橘核、川楝子疏肝利膽、行氣止痛；黃連清熱和胃為佐。諸藥配伍，共取溫中健脾、行氣化郁之效。用于反流性胃炎、反流性食管炎非常效驗。

評述：本病西醫(yī)目前尚無理想治法，多采用消膽胺、嗎丁啉、鋁碳酸鎂及其他促進胃動力、保護胃黏膜藥物治療，但僅可改善癥狀，不易根治該病的反復，且久用有椎體束征等不良反應。而中藥若對癥卻價廉效著，且無不良反應?？肌端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！惫室话愣嗾J為嘔吐因熱而成，且與肝郁化火關系密切，亦有寒熱虛實錯雜并見者。1989年中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制訂的《慢性胃炎的中西醫(yī)結合診斷、辨證和療效標準試行方案》，把慢性胃炎分為五型：脾胃虛弱型（含虛寒）、肝胃不和型、脾胃濕熱型、胃絡瘀血型以及胃陰不足型。均主以通降理氣、疏膽和胃輔以相應之藥。而李師卻突破常規(guī)，提出中氣大虛、胃失和降為本病病機的卓識。強調仿補中益氣湯之意配合疏肝理氣止痛、化濕和胃降濁的施治大法，獲驕人之效。此法經(jīng)媒體報道后從者如云，治驗極多。

案3　充血糜爛性胃炎（重度）

趙女，62歲。2005年9月5日初診。胃脘痛反復發(fā)作10年，加重1周。

初診：胃脘隱痛，伴惡心噯氣，泛酸燒心，咽下哽噎，納呆畏寒，口干喜熱飲，二便如常，面色微白，眼瞼色淡，劍下輕壓痛，舌瘦質紅絳無苔，脈沉弦數(shù)。自訴因經(jīng)常性頭痛而服去痛片10余年。今年4月曾嘔吐鮮紅血絲，沈陽市一院胃鏡示：疣狀胃炎，充血糜爛性胃炎，食管裂孔疝。近1周胃痛加劇。李師診為胃脘癰（疣狀胃炎，充血糜爛性胃炎），郁熱證。脈沉弦數(shù)，提示病情進展，與4月份所做胃鏡比較病已變化，預后不良，急囑復查胃鏡。治以健脾和胃，清熱涼血。方擬救胃潤燥湯加減。白茅根、海螵蛸各20克，蠶沙、射干、扁豆、麥芽、焦山楂、水紅花子各15克，黃連10克。6劑。囑其停服非甾體類藥物；忌寒涼、辛辣飲食，并請按時復查胃鏡。

復診：泛酸、燒心稍有好轉，食欲漸增。胃鏡示：出血糜爛性胃炎（重度）。病理示：淺表萎縮性胃炎伴輕度腸化。舌脈如前。脈象示病情處于進展期，輕度腸化不足以解釋脈象之弦實有力，故應加強祛邪之力，阻止癌變。方宜加大清熱解毒之力，并配以白及、白蘞消癰化積，生肌斂瘡；半枝蓮清熱解毒，逆轉腸化。海螵蛸、白及、白蘞、白茅根各20克，蠶沙、射干、扁豆、麥芽、焦山楂、水紅花子各15克，黃連、半枝蓮各10克。6劑。服藥2月余，偶覺胃脘不適，余癥皆消，納食顯增。舌色淡絳，舌面兩側覆少量白苔，中部無苔，脈沉弦。基本痊愈。

原按：患者平日飲食、生活習慣，均無不良偏嗜，卻因經(jīng)常性頭痛而久服去痛片，病因明確，為毒藥所致。證屬毒邪久聚，耗氣傷津，蘊熱于內(nèi)，虛火灼絡，動血傷陰，一派虛象。然脈來弦大，正處于邪正交鋒之關鍵時刻，此時脾胃之氣久耗漸衰，而邪勢更進，如不及時御邪，后果不堪設想。故以扁豆、麥芽、水紅花子健脾扶正；黃連、蠶沙、白茅根清熱化濕以祛邪，配合半枝蓮加強清熱解毒；再以及、蘞生肌斂瘡，固護正氣，做到攻守兼?zhèn)?，攘外安?nèi)。李師指出：長期服用去痛片所致胃黏膜損害多病情較重，治療上很難恢復，胃黏膜以充血、糜爛為主要表現(xiàn)，望診舌面多無苔或少苔，從舌診即可全息出胃黏膜受損，屏障功能遭到損壞，血敗肉腐之象，故舌面多呈現(xiàn)紅絳及瘀斑。治以清熱消癰為大法，熱勢不除則腐勢不消；配以白蘞消腫生肌，白及清癰斂瘡，二藥相合，內(nèi)托外固，既可保護胃黏膜，亦可祛瘀生新，蘊含“內(nèi)癰外治”之意，此乃本案又一大發(fā)明。

評述：糜爛性胃炎是一種在內(nèi)鏡下有特征性胃黏膜改變的病變，是臨床消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病。在慢性胃炎悉尼會議的分類中屬于特殊型胃炎，內(nèi)鏡分型為隆起糜爛型胃炎和扁平糜爛型胃炎。隆起的形成可能是由于胃黏膜的深度糜爛破壞或損傷了腺頸部細胞，導致幽門腺或胃小凹上皮孤立增生。由于胃糜爛性病變反復刺激腺頸細胞，使其易發(fā)生中、重度間變，有致癌變可能。因此，對于孤立存在或融合成片，基底不光滑的糜爛性胃炎要引起重視，應多取病理檢查以免早癌漏診。對病程長、伴有腸化或非典型增生者，定期內(nèi)鏡隨訪非常必要。該病的病因和發(fā)病機制尚不清楚，一般認為與食物、藥物、免疫、抗生素等因素有關，目前更傾向于Hp的感染。臨床表現(xiàn)為上腹疼痛，多呈燒灼樣或灼熱感，伴腹脹、噯氣、泛酸或惡心嘔吐，部分病人可并發(fā)出血而出現(xiàn)嘔血或黑便。西醫(yī)一般采用胃黏膜保護劑、抑酸藥合并治療，幽門螺桿菌陽性合并應用消炎藥。但服藥時間需久，療效不太確切，且易復發(fā)。中醫(yī)多將其歸入“胃脘痛”范疇。

李師根據(jù)舌瘦質紅絳無苔，脈弦實有力判斷為癌前期病變，并處于進展期（后經(jīng)胃鏡證實），遂辨病從“胃脘癰“論治，于健脾扶正，清熱去濕基礎上伍用半枝蓮、白及、白蘞等逆轉腸化，阻止癌變。多年頑疾，終被攻除。

案4：淺表性胃炎伴腸化

王女，74歲。2005年9月19日來診。胃脘脹痛伴噯氣反復發(fā)作50余年，加重2月。初診：胃脘脹痛，空腹尤甚，噯氣頻作，伴泛酸，燒心，偶感乏力，納食正常，喜熱飲，二便如常，面黃白，皮膚干燥，形瘦。舌胖質淡絳，苔白剝脫，脈弦實。平素無不良嗜好。診為胃脘癰：胃脘郁熱證。患者脈象弦實，考慮體內(nèi)必有腸化，囑預約胃鏡探明真相。治以疏肝解郁。方擬肝胃調理飲加減。橘核20克，香附、香櫞、厚樸、檳榔、砂仁、白豆蔻、防風各15克，沉香10克。6劑。囑忌煙、酒、油膩，調情志。

復診：胃中飽脹，時有疼痛，仍有噯氣，自訴緣于進食酸菜餡餃子及生氣。胃鏡示：慢性淺表性胃炎，胃息肉。病理：輕度淺表胃炎伴灶狀腸化，胃底腺息肉。舌胖淡絳，苔白剝脫，脈弦。患者初診表現(xiàn)肝郁氣滯象，服藥后效不顯，考慮為反復情志刺激，致肝郁血滯，瘀血阻絡。治以疏肝和胃，活血散結。方擬救胃解郁湯加減。苦參、威靈仙、白蘞各20克，萊菔子、白芥子、柴胡、紫蘇子、桃仁、扁豆、水紅花子各15克，莪術、半枝蓮各10克，沉香5克。6劑。經(jīng)治胃脘脹痛明顯好轉，無噯氣，食欲良，二便正常；舌淡紅，舌面少苔部分已漸生白苔，脈弦細。建議再服6劑以鞏固療效。囑忌生氣，注意飲食。

原按：此胃脹非因脾胃虛弱，食不運化，停滯中焦所致，而因肝郁氣滯，氣郁而致中滿。氣郁化火，消灼津液而易饑欲食；郁熱熏蒸，則血敗肉腐而成癰。故以苦參清熱燥濕，半枝蓮清熱解毒，利水消癰；白蘞清熱解毒，消癰散結，去腐生肌；并配以扁豆、麥芽健脾化濕，消食和胃，助脾胃運化?；颊呙}來弦大，舌胖質淡絳，苔白而花剝。從舌脈來看，便可知邪郁日久已傷及胃陰，邪正交爭劇烈。此時若及時給予疏導，扶助正氣以化邪，則可使邪去正安，恢復脾胃的正常運化轉輸功能。李師認為，若一味以補脾降氣為原則，而忽視清熱散結消癰，則脾得補則愈脹，瘀不去則難通，雖降氣而無功。郁結不散而化熱，更傷胃氣胃津，病勢加重而不愈。

評述：李師將淺表性胃炎分為虛寒型和郁熱型兩證，認為后者多見，本應治以升陽益胃，降濁化瘀。但該患者舌呈剝苔，脈來弦實有力，李氏據(jù)已有經(jīng)驗推測必有腸化，后胃鏡病理檢測得到證實。故病已成癰，以“胃脘癰”論治方獲捷效。前后兩診對照，進一步說明李師以“癰”論治胃炎腸化確有奇效。

目前，我輩很多醫(yī)家皆慣于用“西醫(yī)診斷”而“中醫(yī)治療”或“中西醫(yī)結合”治療的模式，造成對中醫(yī)學精粹理論的繼承和發(fā)揚力度日漸下趨滑落。但李師以其獨特之舌、脈理論判斷疾病病情、病理的準確性，應對我儕有所啟悟！這種簡單易行、經(jīng)濟實惠的診療手段，對“看病難”“看病貴”的我國老百姓來說，不正是所希冀的嗎？筆者認為中醫(yī)學中的實用技術，值得我儕在臨床中認真繼承并發(fā)揚光大。

三、羽翼展讀

（一）腦出血急性期，出奇制勝用水蛭

對于出血性腦中風急性期，患者出現(xiàn)不省人事，脈來洪大，高熱大汗，汗出熱不退者，李氏提出采用清火降逆、豁痰息風法。自擬方藥：真牛黃2克，真麝香1克，珍珠10克，安宮牛黃丸2丸，研汁鼻飼。藥后病情不解者，原方加用水蛭炭。水蛭炭乃活血化瘀藥，原為中風急性期所忌用之品。但李氏卻認為，該藥具有雙向調節(jié)作用，既能破血，亦能吮血，可以促使溢血盡快吸收，且經(jīng)碳化處理可以降低活血而增加止血作用。水蛭炭適用劑量由1克逐漸增加至5克。

（二）冠心病伴房顫，補益心氣重溫陽

冠心病伴有房顫者，李氏認為以心氣、心陽之虛為發(fā)病之由，血脈瘀滯乃是在心氣虛之基礎上演化而來。而心陽之不振，“多源于真火不足，其本在腎”。故治療強調溫腎陽以助心陽，使氣助血行。自擬三圣飲子治療。此方由生地黃、麥冬、甘草各20克，丹參、淫羊藿、何首烏各15克，人參、苦參、川芎各10克，附子、肉桂各5克組成。方中淫羊藿、附子、肉桂助陽通脈，其中，房顫患者淫羊藿更當重用。人參、苦參、丹參李氏稱為治療心病之三圣，人參益氣養(yǎng)心，丹參活血通脈，而用苦參則能除寒熱，去心火，現(xiàn)代藥理研究證實該藥能夠減慢心律，減緩心肌收縮率，使心排血量減少，對房顫和室早患者具有顯著效果。余藥甘草、何首烏、生地黃、麥冬益氣養(yǎng)陰，川芎活血化瘀，均為心病常用之品，合用則補而不滯，祛瘀而不傷正，以收標本兼顧之功。

（三）功能性子宮出血，重在調氣治其本

功能性子宮出血，中醫(yī)屬于崩漏范疇。為婦科常見病、多發(fā)病之一。李師認為情緒抑郁內(nèi)結，傷及心脾，出現(xiàn)月經(jīng)功能紊亂，此乃崩漏之重要發(fā)病原因。如果沿用膠艾四物或碳類止血，將適得其反，并援引先輩圣言：“崩雖在血，其源在氣，血隨氣行，欲治其血，先調其氣……”。在治療上采取疏肝培脾，引血歸經(jīng)，認為驟然止血，則血愈暴注。自擬理脾調氣飲：牡蠣30克，龍骨25克，柴胡、生側柏、白術、龍眼肉各20克，木香、山藥、升麻、炙甘草各15克，當歸、紫蘇、黃芪各10克治療。方中柴胡、木香、紫蘇疏肝理氣；黃芪、白術、炙甘草健脾益氣；柴胡配黃芪、升麻升提中氣，固經(jīng)止血，龍骨、牡蠣、當歸斂陰養(yǎng)血。全方不治血而血自止，這種從本愈疾的理念，值得深思。

四、教科研與海外交流

李師將自己的全部臨床經(jīng)驗毫無保留地傳授給后學者。1994年，他被聘為遼寧中醫(yī)學院教授、碩士生導師，同時兼任沈陽藥科大學兼職教授，被學校安排培養(yǎng)研究生和跨世紀人才。同年，成為新中國成立后國家人事部、衛(wèi)生部第一批遴選的全國五百名老中醫(yī)人員并指定傳帶高徒。迄今為止，已培養(yǎng)出40余位學術繼承人。其中，國家級名老中醫(yī)學術繼承工作指導教師2人，省級名中醫(yī)4人。遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院副院長姜樹民教授即是李師得意門生之一，今已盡得真?zhèn)鳎谠\治脾胃病方面亦學驗俱豐。李師也因此榮獲中華中醫(yī)藥學會首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻獎、國家衛(wèi)生部先進衛(wèi)生工作者稱號、遼寧省科技成果進步獎等。

李師除了長期堅持深入臨床，獲取豐富的實踐經(jīng)驗以外，同時也積極開展脾胃病學的理論研究，亦取得了卓著的成果。

1975年，李師帶領的胃炎研究小組，先后承擔國家衛(wèi)生部“七·五”中標課題“萎縮性胃炎”的研究和國家科委“八·五”攻關課題——“胃癌癌前期病變研究”。經(jīng)不懈努力，研究出“胃福沖劑”“養(yǎng)陰清胃沖劑”和“胃復欣”3種國家部批三類新藥。目前，正在申報“阻癌胃泰”三類新藥。

李師筆耕甚勤，著作頗豐，著有《中醫(yī)驗方》《萎縮性胃炎以癰論治與研究》《脾胃病與胃癌癌前期病變研究》《醫(yī)門心鏡》《中國百年百名中醫(yī)臨床家?李玉奇》等多部論著。

90年代，李師在沈陽主持召開遼寧省中醫(yī)藥國際學術會議，這次會議共有700多位中外學者參會，盛況空前，堪為中醫(yī)藥界一大壯舉。同年，率團出席在科倫坡舉行的第24屆世界替代醫(yī)學大會，并做了“中國傳統(tǒng)醫(yī)學憑借她獨特理論體系將為全世界人類健康做出巨大貢獻”學術報告，極受好評，受到斯里蘭卡元首夫人特別接見和宴請，并授予李師“紅寶石”獎章，這是中國醫(yī)界在世界醫(yī)學大會上獲此殊榮的唯一中醫(yī)工作者，另大會執(zhí)委會還授予他中醫(yī)學博士學位，給我國爭得了極大的榮譽。

他還先后率團出訪前蘇聯(lián)、我國臺灣、北美斯坦福大學美國國家中藥科學研究中心以及韓國漢城明知大學。在出訪斯坦福大學期間，對方提出合作研究中國天然藥物的想法；出訪莫斯科時，前蘇聯(lián)國家衛(wèi)生部部長提出修建具有東方特色的蘇聯(lián)國家療養(yǎng)院，希望李師提供中醫(yī)藥設計方案并擬聘請他為該療養(yǎng)院中醫(yī)藥顧問，可惜后因前蘇聯(lián)的解體使此項計劃中斷。在漢城，明知大學提出于該校成立中藥系并希望李師提供資料和技術人員支援。

通過以上國際性交流，李師使世界人民對于中醫(yī)藥增加了更深的理解，并對中醫(yī)藥發(fā)展予以極大的支持，為中醫(yī)藥走向世界做了很大的貢獻。

（王曉戎　馬繼松）