第2講　窮因詳辨立法圓——王季儒治中風醫(yī)案理法方藥思路評述

王季儒（1910－1981），祖籍山東歷城（今屬濟南市）。其曾祖父王允中、祖父王晉封的醫(yī)跡均載于歷城縣志。其父王靜齋因幼年喪父，恐祖輩醫(yī)業(yè)失傳，遂髫年即閱讀醫(yī)籍，弱冠已醫(yī)名頗著，后移居濟南，隨聲譽鵲起，1928年定居天津。常應邀去北京、保定、唐山等地出診，并著《養(yǎng)生醫(yī)藥淺說》，屢被天津市衛(wèi)生局聘為中醫(yī)考試委員，與北京四大名醫(yī)之一的孔伯華結為好友，讓王季儒拜孔伯華為師。在其父、其師教誨熏陶下，王季儒將理論更好地應用于臨床，對溫病與中風著力尤甚。1981年，天津科學技術出版社出版其所著《溫病芻言》，介紹了其50年治療傳染病（主要為乙腦）的經(jīng)驗，引起中醫(yī)界高度重視。1984年，該社又出版了王季儒診治雜病的經(jīng)驗集《肘后積余集》。多次被評為天津市勞模和人大代表，還曾任天津市中醫(yī)學會理事。1990年被國家中醫(yī)藥管理局指定為全國500名老中醫(yī)學術繼承人指導老師之一，還教誨培養(yǎng)其子王啟瑞、王啟璉及其他青年俊彥成為他的學術傳人。

拜讀王季儒積50余年經(jīng)驗所著的《肘后積余集》后，獲益甚豐，其辨治中風的經(jīng)驗，尤值得后學深鉆細研。今將筆者學習該書有關中風病診治經(jīng)驗的感悟簡介于下，供業(yè)者參驗之。

一、析因機，倡言腎虧、內(nèi)中

（一）反對“外風”說，重視內(nèi)因致中

蓋前賢于中風之因機，看法仁智各異。唐宋以前多以“內(nèi)虛邪中”立論。《靈樞·刺節(jié)真邪論》說：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)如衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯。”《金匱要略》倡“營緩則為亡血，衛(wèi)緩則為中風”的外風入中論，認為“脈絡空虛”，使風邪乘虛侵入人體而致中風。至金元時，河間卻指出“此病良由將息失宜，心火暴盛”所致，一主火；東垣則以為“本氣病也”，一主氣；丹溪又強調(diào)“濕土生痰”，一主痰。元末王安道卻云：“殊不知因于風者，真中風也。因于火，因于氣，因于痰者，類中風，而非中風也?！泵鳌ご魉脊Ш陀輷唬驅⑼飧?、傷寒（風）及中風病因混為一體，或倡中風內(nèi)外因一體說。王老明確反對外風致病的觀點，他指出：“唐宋以前，多認為本病系受風邪，而以小續(xù)命湯為主方，甚至擴充麻黃續(xù)命、桂枝續(xù)命、白虎續(xù)命、葛根續(xù)命，以去符合六經(jīng)辨證，牽強附會，誤人實甚?！?/p>

迨至明代后期，張景岳獨倡“非風”之說，言中風“本皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致。而古今相傳，咸以中風名之，其誤甚矣。故余……競以非風名之?！鼻宕~桂更發(fā)“肝陽偏亢而內(nèi)風時起”論。王老經(jīng)長期實踐觀察到，本病確如景岳所言，為“非風”，而多因“肝陽上亢，熱極生風，肝風上擾，一發(fā)莫制”，并進一步認識到，肝陽之所以上亢，實因腎陰不足，使陰不潛陽，水難涵木，致使虛陽挾氣血上沖于腦，而成內(nèi)中之病。

（二）氣血逆亂是中風發(fā)病的基本病機

《內(nèi)經(jīng)》里雖無中風之名，然對本病的發(fā)病機制已作了簡單樸素的描述，并將此類病定名為“大厥”“薄厥”，如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》提出“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復返則生，不返則死”之說，這正是本病的致病因機，與卒然倒仆、不省人事是相符合的。王老認為：“人身氣血上下循環(huán)，周流不息，氣行血行，血隨氣上，上行極則必然造成腦充血……氣上行極而下，則血亦隨之下行，是為氣復返則生。假如氣血上行不止，勢必造成腦血管破裂而出血，出血不已，是為不返則死”之危候。王老明確指出，氣血逆亂是中風發(fā)病的基本病機，故治療時應注重調(diào)陰陽、和氣血。

（三）辨誘因，大怒和肥胖是中風發(fā)病的重要危險因素

關于中風的發(fā)病誘因，王老根據(jù)《素問·生氣通天論篇》中說：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”之言，認為肝陽旺盛的人易于動怒，怒則氣上，血亦隨之，故血菀于上，而造成昏迷。臨床上常見到高血壓患者，往往因大怒而突然發(fā)生腦出血，可見大怒是本病的發(fā)病誘因之一?！端貑枴ねㄔu虛實論篇》曰：“凡治消癉，仆擊，偏枯痿厥……肥貴人，則高梁之疾也”，說明常吃膏粱厚味的肥胖人易于得半身不遂癥。在臨床上所見到的本病患者，大多數(shù)是肥胖者，可見常吃膏粱厚味的肥胖者，是本病的易感體質。

中風系指腦血管意外，包括腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、腦血管痙攣和蛛網(wǎng)膜下隙出血等病。王老強調(diào)盡管中西醫(yī)的病名不同，辨治體系有異，然按其癥狀，推其病理則殊途同歸。根據(jù)王老數(shù)十年臨床經(jīng)驗，將中風病，概括為中經(jīng)絡和中臟腑兩大類型，強調(diào)按證求因，據(jù)因論治，臨證倡用葉桂的滋液息風、濡養(yǎng)營絡、補陰潛陽等法。

二、辨閉脫，重視七絕、脈象

雖張仲景最早提出，中風當根據(jù)有無昏迷而分為中臟腑和中經(jīng)絡兩大類型，但對每型如何辨證，卻言之欠詳。唐宋時，探討中經(jīng)絡者較多，明代李中梓始強調(diào)風中臟腑這一危重證候：“最要分別閉與脫二證明白：如牙關緊閉，兩手握固，即是閉證，用蘇合香丸或三生飲之類開之；若口開心絕，手撒脾絕，眼合肝絕，遺尿腎絕，聲如鼾肺絕，即是脫證……宜大劑理中湯灌之及灸臍下。”有醫(yī)家又指出：“汗出如油，四肢清冷為陽絕；面赤如妝為陰絕。”此后，對中臟腑，醫(yī)者莫不以辨閉、脫為首務。王老總結長期的臨床實踐，認為中臟腑即為腦出血之類。其病勢來得兇猛，常突然昏迷、嘔吐、呼吸鼾聲、大小便失禁、癱瘓、發(fā)熱等，其治療首先須辨別是閉證還是脫證。

治療中臟腑閉證，王老自創(chuàng)“鎮(zhèn)肝益陰湯”：生石膏、生石決明、黛蛤粉各30克，竹茹、滑石、磁石各12克，龍膽草、梔子、天竺黃、九節(jié)菖蒲、旋覆花、赭石、知母、黃柏、牛膝、川郁金各9克，羚羊角粉、犀角粉各0.6克（如無犀角粉用廣角代）沖服，安宮牛黃丸1粒（吞服）。該方以清熱育陰為主，鎮(zhèn)肝豁痰為輔，芳香開竅，宣通經(jīng)絡，以為佐使，俾熱凈則風息，陰復則肝平，豁痰開竅以清神志，宣通經(jīng)絡以利偏癱。

案1　閉證

趙男，54歲。1973年2月22日入院。昨晚十時勞動后，突然口眼歪斜，左半側肢體癱瘓，言語不清，頭痛。今日上午由院門診收入院。既往有高血壓史及哮喘史15年。檢查：血壓170／120mmHg，神志半清，合作欠佳。左側瞳孔縮小，右側正常，對光反射存在。心律齊，率不快?？谘弁嵝?，左半身偏癱。克氏征（+），巴氏征（+）。患者上午11時入院，至午后l時神志不清，處于全昏迷狀態(tài)，瞳孔繼續(xù)縮小，深睡后有鼾音。脈弦滑有力，舌質腫大。西醫(yī)診斷為腦出血。患者體豐，舌質腫大，為濕痰素盛之征。脈弦滑有力，有高血壓史，為肝陽上亢之象。突然左半身偏癱，不語，逐漸昏迷，是肝陽夾濕痰上沖，蒙蔽清竅則神昏，橫阻絡道則偏癱。證為中臟腑之屬閉證者。治以清熱鎮(zhèn)肝，通竅豁痰。生石膏、生石決明、瓜蔞各30克，竹茹18克，滑石12克，天竺黃、九節(jié)菖蒲、郁金、清半夏、知母、黃柏、龍膽草、梔子各9克，蓮子心6克。安宮牛黃丸2粒（分2次吞服）。

2月24日，前藥服1劑，神志漸清，能示意，仍不能說話，左半身偏癱，可進流質，脈弦滑。血壓130／90mmHg。仍以清熱豁痰，兼以活血通絡。生石膏、生石決明、桑寄生、瓜蔞、黛蛤粉、竹瀝水（兌入）各30克，磁石18克，竹茹、茯神各12克，威靈仙、蘇地龍、生穿山甲、清半夏、九節(jié)菖蒲各9克，廣陳皮6克。再造丸1粒（分吞）。

2月28日，言語已清，惟左側上、下肢仍不能動，大便不暢，脈滑。前方中加土鱉蟲3克，牛膝9克，絡石藤18克，郁李仁12克。

3月8日，前方又服7劑，周身痛，頭暈，脈緩滑。石決明、桑寄生、瓜蔞、竹瀝水（兌入）各30克，雞血藤24克，生龍骨、生牡蠣、豨薟草、竹茹各12克，威靈仙、蘇地龍、生穿山甲、牛膝各9克，菊花、九節(jié)菖蒲各9克，蘄蛇肉6克，土鱉蟲3克，再造丸1粒（分吞）。以此方加減服藥20劑后，左側肢體活動度增加，左手握力差，繼續(xù)服藥至4月9日，步行出院。經(jīng)隨訪，至同年12月即恢復整日工作。本例在后遺癥方面曾配合針刺療法。

原按：此例脈證俱實，系屬中臟腑之閉證。但入院后2小時病情逐漸惡化，發(fā)展迅速，如不及時控制，則肝陽上沖不已，即有腦血管破裂出血不止之虞。故以清熱鎮(zhèn)肝重劑，并和入安宮牛黃丸2粒，服藥1劑，神志即清，然后于方中加入活血通絡之藥而獲痊愈。

評述：此例初診方由鎮(zhèn)肝益陰湯加減而成。方中石決明、龍膽草鎮(zhèn)肝息風、瀉肝膽之火；生石膏專清胃熱，胃為五臟六腑之海，胃熱清則五臟六腑自無熱邪熏蒸；梔子瀉三焦火，能引熱從小便而解；知柏育陰兼清下焦。上藥皆是清熱瀉火，鎮(zhèn)肝息風之藥。王老認為：火性炎上，使火不上炎，則氣血自不上行，且瀉火即所以育陰。瓜蔞、清半夏清熱化痰；竹茹和胃降逆；天竺黃清熱豁痰，涼心安神；郁金入心，涼血解郁；再配以石菖蒲、安宮牛黃丸之類芳香通竅，可清神志而化痰涎。此患者病情發(fā)展迅速，但王老辨證準確，用藥果斷，藥服1劑，即神志漸清。王老治療此類病例，皆是分兩個階段，第一階段，先以救急恢復神志為主；第二階段，神志已清，再以治療偏癱為主。他認為在臨床上閉證病例比較多見，故用鎮(zhèn)肝益陰湯的機會亦比較多。但必須靈活運用，隨證加減，如稍露虛象，此方即當禁用。

中臟腑之閉證，用開竅的方法促使病人蘇醒，定要分清患者是屬于熱閉（即陽閉）還是寒閉（即陰閉）。上例即屬熱閉，熱閉宜涼開法，寒閉則宜溫開。熱閉的患者除昏迷不醒外，一般面紅赤，形體壯實，牙關緊閉，呼吸氣粗，喉中痰鳴，大便秘結，脈滑數(shù)，多屬火熱之體，西醫(yī)診斷多為出血性中風，即腦出血或蛛網(wǎng)膜下隙出血，治宜涼開，最常用的方法是用三化湯（《素問病機氣宜保命集》：大黃、厚樸、枳實各10克，羌活5克）送服安宮牛黃丸。一方面清心開竅，一方面降胃通腑，采用開上通下的方法，使逆行于上的氣血下行。三化湯即小承氣湯加羌活，以大黃瀉熱攻下，厚樸、枳實理氣除滿，加少量羌活祛風，這是劉河間的治療方法，在降瀉之同時，稍佐羌活升提，以調(diào)節(jié)氣機升降。國醫(yī)大師任繼學指出：“病發(fā)72小時以內(nèi)者，必先投三化湯加生蒲黃、桃仁、煨皂角刺煎服，得利停服。安宮牛黃丸日服3顆，8小時1顆。”此乃任老幾十年之經(jīng)驗也。寒閉的病人除了昏迷不醒外，見有面色白，四肢不溫，痰聲漉漉，脈沉緩等證，西醫(yī)診斷多為缺血性中風，如腦梗死、腦血栓形成等，多屬寒體之人，治宜溫開法，宜用《局方》三生飲（生南星20克，生川烏15克，生附子10克，廣木香5克，生姜15片，另加高麗參30克同煎）送服蘇合香丸。本方以生南星祛風化痰，生附子、生川烏溫陽散寒，3味均為生藥，取其力峻而行速；木香理氣，使氣順則痰行；生姜既能散寒，又能解3味生藥之毒。諸藥合用，有強力祛風化痰、散寒通絡之效。根據(jù)近代名醫(yī)趙錫武的經(jīng)驗，此方運用之妙，在于加人參30克一同煎服。當代名中醫(yī)彭堅教授治療中風也很有經(jīng)驗，認為此方不僅適用于中風陰閉證，即使脫證亦有治愈之驗例。他特別強調(diào)中風閉證屬于陽熱者，如果用藥及時準確，患者能夠很快蘇醒，用安宮牛黃丸醒腦開竅，當以北京同仁堂所生產(chǎn)的為佳，這是救命之藥，藥丸中的麝香、牛黃來不得半點虛假。北京同仁堂的安宮牛黃丸有兩種類型，一種含有金鉑，價格較貴，一種不含金鉑，價格較便宜?；颊呋杳圆橛谐榇さ模斢煤疸K的，借以重鎮(zhèn)息風，無抽搐躁擾的，可用普通型。并非所有的中風昏迷患者都可用安宮牛黃丸，屬于寒閉、脫證者，用之反而加重病情。同時，顱內(nèi)大量出血者，也不適合，因為麝香一類芳香走竄藥物，可能加重出血。彭堅說：“我用三化湯，有時加三七15克磨汁兌服，或研末沖服。三七既可止血，又可消瘀血，對出血性中風的治療極好。”

王老對中臟腑脫證的“七絕”十分重視，他認為：“凡五絕（指心、脾、肝、肺、腎絕）俱全者，死不治，五絕中之心、肺兩絕最為嚴重。如再兼四肢逆冷，汗出如油，危在頃刻?！钡⑽疵つ孔鸪缋钍嫌美碇袦?，而是宗姜天敘之旨，改予由人參30克、附子15克組成的參附湯單刀直入，急收峻功。另經(jīng)臨證長期摸索，自擬“固脫保元湯”：黃芪、黨參、山茱萸、熟地黃、山藥、龍眼肉各30克，枸杞子15克，茯神、酸棗仁各12克，白術9克，生龍牡各12～30克，甘草3克，用治肝、脾、腎三絕者。因該方予大劑補益藥，如枸杞子、山茱萸、熟地黃、山藥滋腎陰，黃芪、黨參、甘草壯元氣，龍眼肉、茯神、酸棗仁強心；白術、山藥健脾，配合龍骨、牡蠣、山茱萸斂精固脫，挽救了不少患者的生命。王老認為，只要五絕尚未完全出現(xiàn)者，此方即可應用。

王老一再指出，閉、脫二證臨床難以截然分開，有的以脫為主，兼見閉證，有的卻反之。當虛、實、閉、脫撲朔迷離時，必須透過現(xiàn)象看本質，考慮“脈乃血派，氣血之先，血之隧道，氣息應焉”，故要以脈為辨證依據(jù)。

案2　脫證

王男，67歲，1963年9月22日入院。因突然神志昏迷，不語，左半身偏癱，遺尿而入院。既往有高血壓史。檢查：眼合，遺尿，手撒，神昏，左半身偏癱，瞳孔縮小，對光反射消失，體溫38.5℃，脈弦大中空，西醫(yī)診為腦出血。根據(jù)脈證屬于中臟之脫證。治宜補氣以固脫。生黃芪、野黨參各18克，熟地黃15克，山藥、生龍骨、生牡蠣、枸杞子各12克，山茱萸、龍眼肉、白術各9克。

9月24日，左半身似有動意，已能言語，惟昏睡，叫醒后說一句話又入睡。余因有事未能查房，由別人代診，以其脈弦大、體溫高，改用鎮(zhèn)肝益陰湯，服后2小時，突然呼吸困難，深度昏迷，不語，體溫39℃，頭面多汗，有虛陽外脫之勢，經(jīng)吸氧搶救，急改固脫保元湯加減。生黃芪、黨參、熟地黃、山藥各30克，龍眼肉、山茱萸各18克，白術、茯神、熟酸棗仁各12克，甘草3克。

服藥后精神好轉，能說話，惟言語不利，答非所問，吸氣粗。此方每日1劑，至29日，左半身略能活動，惟手指蠕動，撮空，譫語，嗜睡，呈半昏迷狀態(tài)，遂加十香丹1粒。至10月7日，神志清楚，去十香丹。直至痊愈，此方未事更改，中間曾因大便不通用更衣丸，又曾因發(fā)熱不退用生鱉甲、地骨皮、青蒿，熱退即去之。

原按：此例說明辨證施治的重要性，辨證明確，施治方能不誤。辨別虛實的關鍵在于辨脈。此例脈來弦大，似為實證，但仔細推尋有中空之象，是為虛陽外越之征，再結合有肝、脾、腎三絕之證，故按虛證施治。當此真假虛實之際，就要用全力找出它的主要矛盾。此例就是抓住脈象中空這一主要矛盾，診斷為虛而用補劑，方奏其效。病愈后休息半年恢復工作。

評述：王某昏迷偏癱后，雖有眼合、遺尿、手撒等脫象，然體溫卻又高達38.5℃，脈弦大，頗似陽閉之證。王老經(jīng)仔細推尋寸口，發(fā)現(xiàn)有中空之象，故脈證合參，斷為脫證，投固脫保元湯化險為夷。然如證情以脫象為主，但脈弦大，牙關緊，則應按閉證施治，兼以固脫。當患者閉、脫交替出現(xiàn)時，即應方隨證變。因而在辨證過程中，必須脈證兼顧，虛實分清，應抓主要矛盾，掌握好標本緩急和扶正祛邪的原則，方能收到良好效果。

彭堅教授指出治脫證要掌握三大要旨：即脈微，汗冷，肢厥。主以參附龍牡湯合四逆湯，重用附子以回腎陽；發(fā)紺，息微，心率加快，脈細欲絕者，主以參附龍牡合生脈散，重用人參以扶心陽；氣急，鼻煽，脈散大，舌津干涸者，主以大劑參、味、麥冬、山茱萸，急救化源。惟當此危急存亡之際，辨證要把握關鍵，施治要果斷有力，庶可挽狂瀾于欲倒。對內(nèi)閉外脫證，患者出現(xiàn)口開、眼合、手撒、遺尿、汗出如珠、痰涎壅塞、神昏不知等，既要救其脫，又要開其閉，須兩者參合，權衡取舍，如在參附龍牡合四逆湯中加生南星、姜汁、蘇合香丸；在參附龍牡合生脈散中加竹瀝、安宮牛黃丸等。以上治療脫證的三方，除了注意久煎、濃煎之外，尚須頻服，使藥力不間斷，才有可能挽回生命。脫證與內(nèi)閉外脫都十分兇險，經(jīng)常會出現(xiàn)心力衰竭、呼吸功能衰竭、腦危象等情況，此時可選擇李可先生的“破格救心湯”：附子30～100～200克，山茱萸60～120克，干姜、炙甘草各60克，高麗參10～30克（另煎濃汁兌服），生龍牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次沖服）。煎服方法：病勢緩者，加冷水2 000ml，文火煮取1 000ml，5次分服，2小時1次，日夜連服1～2劑；病勢危急者，開水武火急煎，隨煎隨喂，或鼻飼給藥，24小時內(nèi)，不分晝夜，頻頻喂服1～3劑。

李可先生指出：本方可挽垂絕之陽，救暴脫之陰。凡內(nèi)外婦兒各科危重急癥，或大吐大瀉，或吐衄便血，婦女血崩，或外感寒溫，大汗不止，或久病氣血耗傷殆盡……導致陰竭陽亡，元氣暴脫，心氣暴脫，心衰休克，生命垂危（一切心源性、中毒性、失血性休克及急癥導致循環(huán)衰竭）。癥見冷汗淋漓，四肢冰冷，面色白或萎黃，灰敗，唇舌指甲青紫?？诒菤饫洌⑻Ъ?，口開目閉，二便失禁，神志昏糊，氣息奄奄。脈象沉微遲弱，每分鐘50次以下；或散亂如絲，以及古代醫(yī)籍所載心、肝、脾、肺、腎五臟絕癥，七怪脈、絕脈等必死之癥；現(xiàn)代醫(yī)學放棄搶救的垂死病人。凡心跳未停，一息尚存者，急投本方，一般1小時起死回生，3小時脫離險境，一晝夜轉危為安。

他還進一步強調(diào)：應用本方，要嚴格遵循中醫(yī)辨證論治法則，膽大心細，謹守病機，準確判斷病勢，脈證合參，諸證若見一端，即宜急服。凡亡陽竭陰之端倪初露，隱性心力衰竭的典型癥狀出現(xiàn)，如動則喘急，胸悶、常于睡中憋醒，畏寒肢冷，時時嗜睡，夜尿頻多，及無痛性心肌梗死之倦怠乏力，胸憋自汗等，急投本方平劑；亡陽竭陰之格局已成，急投本方中劑；垂死狀態(tài)，急投本方大劑。服藥方法，急癥急治，不分晝夜，按時連服，以保證血藥濃度，有效挽救病人生命。重癥要24小時連服3劑。

李可先生挽救病人生命無數(shù)，按照他的煎煮方法從未發(fā)生過附子中毒。

彭堅教授所介紹的李可老中醫(yī)治此癥經(jīng)驗，在不具備現(xiàn)代急救醫(yī)學技術的情況下，學者亦可試用，但為防萬一，最好請上級醫(yī)生同時參與搶救，或請病人家屬寫一保證書。學者以為如何？

考十香丹因含有名貴動物藥，目前藥肆常難購到，可用芳香開竅能治中風陰閉證的蘇合香丸或蘇冰滴丸代之。

三、論治法，強調(diào)通絡、補虛

中經(jīng)絡一型，因多無神志改變，僅有口眼斜、舌強言謇、偏癱、肢體欠靈活，為中風之較輕者。王老觀察到此病多發(fā)于安靜狀態(tài)下，故對現(xiàn)代醫(yī)學所認為“系在動脈硬化基礎上，腦動脈內(nèi)膜病變引起血管腔狹窄，加之血流緩慢，血液瘀滯而形成了腦血栓”持十分贊同之觀點。雖根據(jù)經(jīng)驗將中經(jīng)絡分虛、實兩型，但卻能抓住“經(jīng)絡瘀滯”這一主要病理特點，執(zhí)簡馭繁，倡通絡活血為主要治法，以收“治風先治血，血行風自滅”之效。

實證者，王老認為當合以平肝豁痰，予其自擬的“通絡活血湯”：生石決明、黛蛤粉、桑寄生各30克，雞血藤20克，豨薟草、竹茹各12克，地龍、威靈仙各10克，生穿山甲、旋覆花、赭石、僵蠶、知母、黃柏各9克，全蝎、土鱉蟲各3克，以改善血液循環(huán)，使血栓疏散溶解，俾“血脈流通無阻，則偏癱自能痊愈”。

案3　腦血栓形成（濕痰內(nèi)盛化熱，肝風挾痰阻絡）

陳男，54歲，干部。1975年10月8日初診。主訴：家屬告有高血壓史，昨日洗澡后突然右半身活動不靈，陣發(fā)性哆嗦，不能站立，言語不利，口向左歪，今日加重。檢查：血壓170／80mmHg，神清合作，右半身不能活動，脈象弦數(shù)，舌質紅，苔白膩。辨證；脈弦數(shù)，舌質紅為肝膽熱盛。陣發(fā)性哆嗦為肝風內(nèi)動之象，所謂風盛則動也。苔白膩系濕痰內(nèi)盛。肝風挾濕痰上阻廉泉，橫阻絡道，故言語不利，半身不遂。治以清熱平肝，息風通絡。生石決明、生石膏、生海蛤、珍珠母、桑寄生各30克，磁石18克，白蒺藜、雞血藤各12克，杭菊花、川牛膝、龍膽草、知母、黃柏、九節(jié)菖蒲、威靈仙、蘇地龍、生穿山甲、清半夏各9克，廣陳皮6克，全蝎3克，牛黃清心丸1粒（吞服）。

復診：10月14日，前方連服6劑，可以步履，惟頭暈、咳嗽有痰，脈弦滑，再以鎮(zhèn)肝潛陽、活血通絡法治之。生石決明、桑寄生各30克，生龍骨、生牡蠣各24克，雞血藤18克，豨薟草、竹茹各12克，威靈仙、蘇地龍、生穿山甲、清半夏、廣陳皮、僵蠶、旋覆花、赭石各9克，牛黃清心丸1粒（吞服）。

三診：10月22日，前方連服7劑，癥狀大為好轉，惟右下肢及右手小指、環(huán)指尚覺無力，言語清楚，脈滑。原方加川牛膝9克，土鱉蟲3克，活絡丹1粒（吞服），去牛黃清心丸。

四診：11月7日，血壓130／70mmHg，患肢尚覺無力，咳嗽，吐白痰（既往有氣管炎史）。于前方中加杏仁9克，茯神、海浮石、款冬花各12克。

五診：11月21日，前方服10劑，病情穩(wěn)定，有時稍感頭暈，走路尚覺不穩(wěn)。脈滑數(shù)，苔黃。再以補腎柔肝，活血通絡。生海蛤、桑寄生各30克，龜甲24克，枸杞子、雞血藤、生石膏各18克，絡石藤、豨薟草各12克，生知柏、威靈仙、川牛膝各9克，土鱉蟲3克。

此方又服10劑，患者恢復正常，生活自理，行步如常人。同年底恢復工作。

原按：此例起病緩慢，逐漸加重，以致右上、下肢不能活動，系腦血栓形成。臨床診為肝熱風動，夾濕痰以阻絡道，其哆嗦即肝風內(nèi)動之象。故初診即以生石膏、石決明、龍膽草、全蝎清熱鎮(zhèn)肝息風；“二陳”以祛濕痰；桑寄生、威靈仙、雞血藤等活血通絡；菊花、知、柏、白蒺藜、磁石等清熱疏風平肝。據(jù)患者自述，服藥1劑，即大見好轉，以后處方稍有增減，2個月即恢復工作。此例為中經(jīng)絡之屬于實證者。

評述：陳某患高血壓多年，就診前一天洗澡后，右半身突然活動不靈，陣發(fā)性顫抖，不能站立，言語不利，口向左歪，血壓170／80mmHg，王老結合脈弦數(shù)、舌紅苔白膩，斷證為濕痰內(nèi)盛化熱，肝風挾痰阻絡所致。故予通絡活血湯方中去青黛、豨薟草、竹茹、旋覆花、赭石、僵蠶、土鱉蟲等，易入石膏、磁石、海蛤殼、珍珠母、川牛膝、菊花、龍膽草，加強重鎮(zhèn)息風之效，略加二陳、九節(jié)菖蒲、白蒺藜以增化解痰濕之力，更沖服牛黃清心丸1粒，借辛涼芳竄之性，引領諸藥，通絡走竅，共趲成功。6劑遂能步履，又7劑言語清楚，堪稱佳案。

國醫(yī)大師周仲瑛教授曾治一高血壓病女性患者，宿有頭痛頭暈多年。此次發(fā)病6日，初覺頭昏，旋即右側手足癱瘓，麻痹不用，言語欠利，口角向左側微歪，吐黏沫痰，口干黏膩，苔白，脈小弦。辨證為肝風夾痰，中于經(jīng)絡。治擬祛風化痰通絡。仿牽正散（楊氏家藏方）、青州白丸子（瑞竹堂方）意。藥用天麻、豨薟草、桑葉祛風和絡，制白附子、制南星、法半夏祛風化痰，僵蠶、地龍等蟲類藥搜風化痰通絡，桑寄生、當歸、懷牛膝補腎養(yǎng)血和絡。每日1劑，服1周后，手足知覺與運動逐漸好轉，服藥1月恢復如常，血壓150／90mmHg。

虛證者，王老多遵“氣為血帥、血為氣母”之旨，自創(chuàng)“通絡益氣湯”：黃芪、黨參、雞血藤各18～30克，桑寄生30克，豨薟草、熟地黃、杭白芍各12克，威靈仙10克，當歸、白術、地龍、僵蠶各9克，全蝎3克，白附子2克。該方在用當歸、白芍、熟地黃、雞血藤補血的基礎上，重用黨參、黃芪以帥血行，且配桑寄生、威靈仙、豨薟草、白附子及地龍、僵蠶、全蝎等蟲藥以加強通絡活血之力。此方之制雖源于仲師芪桂五物湯及王清任補陽還五湯，但組方更為周密。對其加減亦能法古遵今，參入己意，故收顯效。

案4　中經(jīng)絡虛證

李女，62歲。1974年10月31日入院。主訴說話不清楚，右半身活動不便約4個小時，有痰。既往有高血壓史10年，心臟病1年。檢查：血壓130／90mmHg，神清，語言不清，瞳孔左大于右，角膜對光反射存在，口角向左偏斜，右側鼻唇溝變淺，頸軟，有鼾聲，未聞及干濕性啰音，心律齊，右上、下肢不能活動，查膝腱反射亢進，跟腱反射遲鈍，巴氏征（－）。脈象弦細，舌苔薄白。西醫(yī)診斷為腦血栓形成。脈象弦細，氣血兩虛，運行無力，而致絡道被阻。治以補氣養(yǎng)血，宣通絡道。桑寄生30克，雞血藤18克，黨參、茯神各12克，當歸、威靈仙、蘇地龍、清半夏各9克，廣陳皮6克，川芎5克，全蝎3克，大活絡丹1粒（分2次吞服）。

11月2日，服上方2劑，精神好轉，右下肢似能活動，加再造丸1粒（分2次吞服）。

11月4日，在輸液過程中，突然不會說話，口、眼亂動，出大氣，煩躁不安，至下午五點，昏沉欲睡，問話尚能回答，惟說話不清，脈轉數(shù)。改用平肝潛陽，豁痰通竅。珍珠母、瓜蔞各30克，生龍骨、生牡蠣各18克，竹茹12克，天竺黃、知母、梔子、清半夏各9克，九節(jié)菖蒲、化橘紅各6克，安宮牛黃丸1粒（化入）。

11月5日，神清，能回答問題，但言語不清，仍依原方加補氣養(yǎng)血之味。珍珠母、桑寄生各30克，生龍骨、生牡蠣、黃芪、續(xù)斷各18克，竹茹12克，知母、黃柏、天竺黃、黨參、當歸、赤芍、威靈仙、蘇地龍各9克，九節(jié)菖蒲6克，川芎5克，全蝎3克，再造丸1粒（化入）。此方每日1劑。

至19日，右半身活動見好，脈仍軟弱，仍以補氣血，通絡道。炙黃芪、首烏藤、桑寄生各30克，石斛24克，黨參、熟地黃、雞血藤、生龍骨、生牡蠣各18克，當歸、白術、威靈仙、地龍、焦曲、谷稻芽、牛膝、生穿山甲各9克，川芎5克，活絡丹1粒（分2次吞服）。此方每日1劑，病情明顯好轉，至同年年底出院。

原按：本例由于脈象弦細，而斷其為氣血兩虛，故初診即用當歸、川芎以養(yǎng)血；黨參、茯神以補氣；桑寄生、威靈仙、雞血藤、地龍以活血通絡；全蝎息肝風以治口歪；“二陳”以祛痰；再加大活絡丹以助通絡之力。服2劑后，精神癥狀均有轉機，惟中途在輸液中出現(xiàn)反應，脈轉滑數(shù)，系虛熱動風，故口眼亂動，昏沉欲睡。改用生龍牡、珍珠母育陰潛陽；菖蒲、天竺黃、知母、梔子、安宮牛黃丸清熱以息風，芳香以開竅；“二陳”、瓜蔞祛痰以和中。至虛熱已退，脈轉軟弱，以八珍湯加減以補氣養(yǎng)血；桑寄生、威靈仙、地龍、穿山甲等以活血通絡收功。此例為中經(jīng)絡之屬于虛證者。

評述：王老會診時，由脈弦細，結合年過花甲、臥床多載之病史，認證為氣血兩虛，絡道不運，按中經(jīng)絡虛證投治，在用芎、歸、參、苓補益氣血的同時，配以威靈仙、桑寄生、地龍、雞血藤等活血通絡，略用全蝎合二陳息風化痰，另予大活絡丹、再造丸各1粒分吞，藥后即有轉機，復步原意出入2個月而愈。考前賢將補虛通絡僅作為治中風后遺癥的要法，而王老卻列為中經(jīng)絡之治法，凸顯過人之處。

在中風的治療中，王老對補虛一法的運用亦每有新意。除前所述，他宗景岳大補元煎（原方曰：氣分偏虛加黃芪、白術）之意，加大劑量，創(chuàng)固脫保元湯以治脫證及創(chuàng)通絡益氣湯治中經(jīng)絡虛證外，另在新創(chuàng)治中臟腑閉證的鎮(zhèn)肝益陰湯加減法中，指出：如四肢已靈活，腰膝尚無力，可加補益強筋之狗脊、續(xù)斷、杜仲；如脈滑大之象已衰，可加黃芪30～120克，黨參30克；如見舌紅少苔，陰液不足，加石斛、麥冬、北沙參。他還特別強調(diào)：“必須風痰凈，熱勢平，方可加入?yún)④危悦忾]邪于內(nèi)，而遺終身之累?！绷佳哉佌?，實乃善用補益藥而又不濫用補益藥之明證。

四、遣藥物，擅用動物、礦物

王老因師學有源，對藥性了如指掌，一經(jīng)巧妙配伍，遂收應手之效，尤其對動、礦物藥的運用，已臻爐火純青之境。在所創(chuàng)中風的四方及加減法中，共用18種動物藥和5種礦物藥，幾乎占全部藥物的1/3，積驗累累，可法可傳。

其對動物藥應用大體可歸為6類。一是用貝介類藥平肝潛陽，以鎮(zhèn)定息風。如生石決明、生牡蠣、珍珠母、生海蛤殼或黛蛤散，均生用至30克。另陳案后期還用過24克龜甲，宗吳瑭“治下焦如權，非重不沉”之意以滋腎陰，攝虛風。二是用蟲類藥活血通絡，祛風止痙。此乃仿葉桂“取蟲蟻迅速飛走諸靈”，以“松透病根”，如地龍、僵蠶、生穿山甲、蘄蛇、土鱉蟲、全蝎等，后兩藥僅為3克，足見其審慎也。三是用有通靈之性的動物之角以清熱涼血，息風醒神。如鎮(zhèn)肝益陰湯中用犀角、羚羊角磨粉，各沖服0.6克。因價格昂貴，故強調(diào)神清或肝風略平，即當去之。四是用一些動物膽道結石以清熱豁痰、涼心開竅。如鎮(zhèn)肝益陰湯中不僅配合安宮牛黃丸1粒（吞服），且在加減法中還闡明：“如痰涎壅盛，加……猴棗0.6克（沖服）?！币蚨庍^苦且價昂，為防傷中敗胃，致虛虛之咎，故用時當極慎。五是用溫補壯陽動物藥扶正益虛。如通絡益氣湯加減法中，“頭暈……或加鹿角膠9克烊化”?！把葻o力，加……虎骨1克（研沖）”；在固脫保元湯加減法中更言：“如天柱骨倒（頭不能直豎），系督脈虛損，加鹿茸0.6克（研沖）?！彼J為中風發(fā)病總機制是腎陰虧損、虛風內(nèi)動，故上述溫補藥不可誤為常用藥，僅能在辨證準確后少量予之。六是古代動物化石，僅龍骨一味，多生用，且與生牡蠣配成藥對等量投之。此取法于仲師柴胡加龍牡湯、桂草龍牡湯等方，乃七情和合中相須配伍的典范。在固脫保元湯中更取此二藥合酸收的山茱萸固脫斂汗，顯系得力于張錫純“萸肉既可斂汗，又善補肝，是以肝虛極而元氣將脫者，服之最效”之說。

案5

郝女，74歲。1978年9月7日入院。入院前2天，突現(xiàn)心慌、胸悶、煩躁、惡心。曾吐2次為胃內(nèi)容物，吐時大汗，四肢發(fā)挺，2小時后緩解，而左側上下肢無力，但尚能活動。語無倫次。便溏日2行，小便正常。經(jīng)服強心、健胃藥好轉，今晨發(fā)現(xiàn)左側肢體不能正?；顒樱靵碜≡?。既往無高血壓史，1976年曾患心房顫動。檢查；體溫36.7℃，血壓180/120mmHg。神志　眬蒙　，答非所問?？谙蛴彝幔蟊谴綔霞白笱哿炎儨\，閉合欠佳。兩眼閉不能睜，瞳孔等大等圓，對光反射尚好。牙關緊閉，頸有抵抗感。兩肺呼吸音清晰，心率84次/分，主動脈瓣區(qū)可聞收縮期雜音Ⅱ級。左側肢體呈弛緩性癱瘓，肌張力下降，感覺遲鈍，左側膝腱反射亢進。脈弦滑。西醫(yī)印象：腦血栓形成。年邁體弱，且家務操勞，陰虛于內(nèi)，則肝陽妄動，煽動肝風，故卒然四肢強直，牙關緊閉，口歪，《內(nèi)經(jīng)》所謂“諸暴強直，皆屬于風”，肝陽上犯心包，則心慌煩躁，語無倫次；犯胃則胸悶嘔吐。且熱能生痰，肝風挾痰橫竄絡道，故半身偏癱。眼不能睜，亦經(jīng)絡閉阻而為上眼瞼麻痹。邪勢方張，證勢正在演進。

一診：治以育陰潛陽，清熱豁痰，佐以芳香開竅。生海蛤30克，生牡蠣、生龍骨各15克，茯神12克，杭菊花、清半夏、天竺黃、九節(jié)菖蒲、知母、黃柏、郁金各9克，廣陳皮5克，十香丹1粒（化入），照方2劑，2天量。西藥，用通脈液500ml靜脈滴注，吸氧，抗感染及對癥治療。下午發(fā)現(xiàn)尿失禁，第二天上午，嗜睡，神志半清，兩側瞳孔小，反射弱，頸有抵抗感，尿失禁，血壓150/100mmHg，心率84/分，左側肌張力增強，至下午深度昏迷，病情加重。

二診：治以鎮(zhèn)肝息風，清熱涼血，醒腦開竅，稍佐固脫止血。生石決明、白茅根各30克，生地黃、生龍骨、生牡蠣各20克，磁石、黨參各15克，白芍12克，鉤藤10克，天竺黃、九節(jié)菖蒲、牛膝、牡丹皮、血余炭各9克，全蝎3克，廣角粉1克（沖），安宮牛黃丸1粒（化入），鼻飼。西醫(yī)按腦出血處理，停通脈液，改降顱壓止血之劑。

三診：9月10日。體溫37.4℃，血壓110/80mmHg。昨天下午及夜間吐咖啡樣物2次，潛血（+++），頸略抵抗，瞳孔左大于右，夜間汗多。癥見眼合、口開、遺尿，舌質紅絳，舌苔微呈黃黑色，脈轉虛大，沉取似無。聽診，兩肺呼吸音粗，有濕性啰音，腹隆起，叩呈鼓音，腸鳴減弱，左側肢體肌張力下降，痛覺消失?；颊哐酆?、口開、遺尿，是五絕中已見其三，且汗出頗多，脈虛大無根，是陽氣有外越之象，正氣有暴脫之險。急改強心固脫，補氣止血。炙黃芪24克，黨參、熟地黃、生龍骨、生牡蠣各20克，生地炭、枸杞子、菟絲子各15克，茯神、山茱萸各12克，九節(jié)菖蒲、天竺黃各9克，三七、白及各3克，二味同研細分2次沖入。西藥仍以降顱壓止血。

四診：9月11日。凌晨兩點半出現(xiàn)抽搐約5分鐘之久，后呼吸表淺，時伴潮式呼吸，至一點半又抽一次，血壓110/70mmHg，體溫37.6℃，病情繼續(xù)惡化，顯系腦出血病灶未能控制。除有心、肝、腎三絕外，又加呼吸表淺及抽搐，是虛風內(nèi)動，隨時有厥脫之險。仍以強心補腎，益氣固脫。生龍骨、生牡蠣、生地黃各20克，野黨參、麥冬各15克，菟絲子、枸杞子、白芍各12克，梔子10克，牡丹皮9克，五味子、龍眼肉各5克，三七、白及各3克，二味同研分沖。西藥：安定（地西泮）10毫克、魯米那0.1毫克肌注，水合氯醛保留灌腸。

五診：9月12日。2日來服補氣強心益腎之劑，脈轉滑數(shù)，虛脫之象已得控制，口開已合，今早又抽動4次，體溫37.8℃，血壓136/100mmHg，昏迷雖然未緩解，而脈大有轉機，且血壓回升，當舍證從脈，改用鎮(zhèn)肝息風，清熱祛痰，少加扶正。生石決明30克，生石膏24克，生龍骨、生牡蠣、黨參各20克，生地黃、忍冬藤、竹茹、白芍各15克，龍膽草、僵蠶、知母、地龍、牡丹皮、梔子、天竺黃、九節(jié)菖蒲各9克，羚羊角粉（分沖）0.6克，安宮牛黃丸1粒（化入）。

六診：9月13日。仍深昏迷，肌膚轉灼熱，脈轉數(shù)疾，偶有間歇，呼吸平穩(wěn)，右肺有少許啰音，舌干乏津，眼瞼偶有抽動，但抽勢已減，血壓180/110mmHg。血壓漸升，脈轉數(shù)疾，雖昏迷未減，而呼吸平穩(wěn)，咽有痰聲，肌膚灼熱，舌干乏津。痰熱雖鴟張，正氣已漸復。宜清熱鎮(zhèn)肝，養(yǎng)陰固正。生石膏、生石決明、黛蛤粉、竹瀝水（兌入）各30克，黨參20克，竹茹12克，天竺黃、九節(jié)菖蒲、知母、黃柏各9克，甘草3克，安宮牛黃丸1粒（化入）。

七診：9月14日。體溫37.2℃，呼吸平穩(wěn)，咽有痰聲，兩側瞳孔等大，反射遲鈍，脈已緩和，因多日未便，加火麻仁15克。

八診：9月15日。夜間有時睜眼，右手亦偶有活動，呼吸平穩(wěn)，痰減少，呼之有意識反應，脈弦滑?；颊咦?月8日昏迷已8天，今似稍清醒，原方日1劑。

九診：9月18日。神志較清，能叫醒，可簡單回答問題，惟吐字不清，自言有饑餓感，小便仍失禁，大便未解，血壓150/100mmHg，脈緩和。再以育陰柔肝，豁痰通絡。生石決明、桑寄生、瓜蔞、黛蛤粉（布包）、竹瀝水（兌入）各30克，生龍骨、生牡蠣各20克，生地黃15克，竹茹12克，杭菊花、天竺黃、九節(jié)菖蒲、郁金、知母、黃柏、威靈仙、清半夏各9克，十香丹1粒。

十診：9月19日。去鼻飼，便日行，如柏油，潛血（++++），自病后10天無大便，其潛血原因是病后曾吐血，是蓄血故，后即按此方稍增減，并將十香丹改牛黃清心丸，便燥加肉蓯蓉、當歸；失眠加首烏藤；舌紅無苔加石斛、糯稻根須；兩下肢無力加參、芪、狗脊、續(xù)斷等。至同年11月13日出院。此時已能下地扶床邊活動，言語流利，兩手握力相同。經(jīng)隨訪，至11月底已能走動自如。

原按：患者為家庭婦女，74歲高齡，體質偏弱，又以家務操勞，其陰虛肝旺可知。陰虛則生熱，肝旺則氣逆，氣逆則血亦隨之，《內(nèi)經(jīng)》所謂“血之與氣，并走于上，則為大厥”者是也。在治療過程中，病情變化多端，及時改變治療方案，證變突然，神志蒙朧，故以育陰潛陽、清熱化痰為主，1周內(nèi)病情急變3次，皆抓住時機，立即改方。

第一次轉變，在入院第二天，病情急劇惡化，重度昏迷，出現(xiàn)眼合、遺尿、牙關緊閉，腦脊液為鮮血樣，是腦出血無疑，證現(xiàn)閉脫兼見，治療方案遂改鎮(zhèn)肝息風，清熱涼血。西藥：停止通脈液，改降顱壓，止血法。

第二次轉變，入院第四天，病續(xù)惡化，除眼合、遺尿外，又加口開，且汗出亦多。汗為心之液，心氣不固則汗液外泄。何以知心氣不固，以口開為心絕，又兼血壓迅速下降（由180/120mmHg忽降至110/70mmHg），皆說明病由閉脫兼見，轉為完全脫證。且又加抽搐（并不劇烈，是虛風內(nèi)動，與四肢強直不同。初病時強直為實，此時抽搐為虛），當此生死存亡之際，如仍以鎮(zhèn)肝潛陽，清熱息風，則陽氣立見消亡，故急改強心固脫、補氣止血法。

第三次轉變，入院第六天，服強心固脫、補氣止血之劑，脈由虛大無根轉為數(shù)急，口開已合，血壓漸升，外觀癥狀，雖未大減，而內(nèi)中之正氣有來復之漸，由其脈轉數(shù)急而論，原有之陰虛陽亢，又復呈現(xiàn)，斯時如繼續(xù)補氣強心，氣能化火，則肝陽得助，將升騰莫制，故又急轉直下，改用大劑清熱鎮(zhèn)肝，但又不能不顧其虛，故少加黨參以助正。連服3劑使昏迷8天之嚴重患者，漸漸清醒而獲痊愈?？梢姴o定體，藥無常規(guī)，此例閉脫交替出現(xiàn)，必須藥隨證變，靈活運用，才能挽救于垂亡之際，如稍有疏忽，未見其能愈也。

評述：郝女自9月7日入院至9月19日的13天中，由于病情迭變，王老連續(xù)更方10次，卻一波未平，一波又起，此處危癥方稍安，它處險象又復出，可謂“屋漏偏逢連陰雨，船破又遇頂頭風”也。若是一般常醫(yī)，早已心無定見，腳亂手忙，而王老卻臨危不亂，處變不驚，先潛陽清熱，開竅豁痰；復診神尚未清，又現(xiàn)腦出血，立即佐固脫止血，以急救其標；三診時患者出現(xiàn)“五絕”，當機立斷，改投強心固脫，補氣止血；四診時“三絕”未轉，更現(xiàn)呼吸表淺與抽搐，乃虛風內(nèi)動，厥脫將生，復加入補腎之品；五診時抓住虛脫稍控，血壓回升的大好時機，又大膽地舍證從脈，復用初診之潛陽息風、清熱祛痰法，卻又加黨參20克，以扶將絕之正氣；六診血壓又升至180/110mmHg，又在上方中略增養(yǎng)陰之品；七診時諸癥漸穩(wěn)，因多日未便，投火麻仁15克通腑泄熱，使連續(xù)昏迷8天的患者終于漸漸清醒。故八診時原方續(xù)進；九診時，患者血壓穩(wěn)步下降，已趨正常，并能簡單回答問題，再擬育陰柔肝，豁痰通絡；十診時，西醫(yī)已鼻飼，說明病情已涉險峰而入坦途，但大便隱血（++++），王老斷為吐血未盡，而下趨腸道之蓄血，并未作特殊治療，仍按效方進退，后隨癥加減，方隨癥轉，藥與方應，步步為營，穩(wěn)扎穩(wěn)打，歷經(jīng)60余日出院，隨訪80余日行走自如。

綜觀全案搶救階段的每次辨證均十分精準，用藥更貼切老到，方能在西醫(yī)的密切配合下挽救如此危證。由此案觀之，中醫(yī)是完全可以治急證的，關鍵在于醫(yī)生的水平，患者的信任及西醫(yī)的配合。當今如王老這樣記載搶救危重急癥的翔實病案已不易多得，但愿年輕一代中醫(yī)認真細閱，對提高自己的臨證水平將會大有裨益。

在前后十診中，王老對金（磁石與安宮牛黃丸中的金箔）、石（生石膏、生龍骨、天竺黃與安宮牛黃丸中的雄黃）、貝（生石決明、生牡蠣、海蛤殼與安宮牛黃丸中的珍珠）類藥均迭次應用，可知重鎮(zhèn)潛降藥（案中惟玳瑁、龜甲、鱉甲等介類藥未用）在對中風的搶救性治療中，確有它藥無法替代的滋陰潛陽、鎮(zhèn)肝息風、清熱寧神等諸多重要作用；對動物藥（除前述的石決明、生牡蠣、海蛤殼外，尚用了羚羊角、犀角、全蝎、僵蠶及動物的膽道結石牛黃等）的妙用，亦彰顯了一代大師的超人水平，尤其是清熱開竅、涼血平肝、息風鎮(zhèn)靜的犀、羚二角與牛黃，雖可救急挽險于俄頃，卻物稀價昂，使不少中醫(yī)漸淡化了對三藥功效的掌握，誠為一憾！另其對竹瀝水的應用也頗具妙思。讀罷全案，不僅使我們對腦出血導致昏迷的中醫(yī)搶救有了一個清晰的治療思路，推而廣之，對各種疾病所致的熱性昏迷的搶救亦可心中了了，這就是名醫(yī)名案的魅力所在，也是今人傳承發(fā)揚中醫(yī)事業(yè)的關鍵之處，豈可小覷哉！

關于動物藥的應用，國醫(yī)大師朱良春指出：蜈蚣“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡，凡氣血凝聚之處，皆能開之”。全蝎乃治風要藥，并擅竄筋透骨，還能開氣血之凝滯，他喜將兩藥配對使用，以增息風定痙之功。凡風動抽搐或口眼歪斜，手足麻木，諸藥無效者。用此二藥等量，研極細末沖，日2次，每次1.5克，則效著。對中風后遺癥，如言語謇澀，肢體偏癱不遂者，主張?zhí)幏街兄赜命S芪，配全蝎、地龍、紅花、炮山甲等份，研極細末，膠囊裝，每服4～6粒，日3次，有較好效果。肢體偏癱、肌肉萎縮者朱老強調(diào)在補益氣血、溫養(yǎng)肝腎的基礎上，加祛風通絡藥，方能奏強壯起廢之功。蘄蛇即為首選藥物，研極細末，每服2克，1日服2次，效佳。朱老認為蛇類藥，除具祛風鎮(zhèn)靜之功外，還具有促進營養(yǎng)神經(jīng)的磷質產(chǎn)生之功，對控制因神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的拘攣、抽搐、麻木有緩和作用，對恢復神經(jīng)功能有良好作用。此外，蛇類制劑，還能促進垂體前葉促腎上腺皮質激素的合成與釋放，使血中這種激素的濃度升高，從而具有抗炎、消腫、止痛作用，且無激素樣的不良反應，尤其是蛇毒，效果更為顯著。蛇類還可以增強機體的免疫能力，使抗原、抗體的關系發(fā)生改變，防止組織細胞進一步受損，使患者病情穩(wěn)定，早日恢復功能。

王老《肘后積余集》中風篇，還用礦物藥生石膏、赭石、磁石、滑石，并仿《金匱》風引湯用大隊石藥治熱癱癇之意，而共用于鎮(zhèn)肝益陰湯一方之中，協(xié)同生石決明、黛蛤粉等重墜之品以鎮(zhèn)息肝風。另該方加減法中還指出：“痰涎壅塞……或先用稀涎散（白礬、皂角等份研末）1.5克，白水送下，痰涎即順口流出。”將北宋時的催吐法妙用于此證，仍不失為急救的重要措施。礦物藥中尤擅用生石膏，并與赭、磁、滑三石同用。并強調(diào)閉證如“面赤煩躁不安，脈數(shù)大有力者，生石膏可用60～90克”，顯然更是受近代最善用石膏的大醫(yī)張錫純和業(yè)師孔伯華的雙重影響。其博古涉今、敏學篤行的精神，于茲可見一斑。

五、調(diào)陰陽，預防中風復發(fā)

王老認為，肝為風木之臟，體陰而用陽，其性剛勁，主動主升，喜條達而惡抑郁，全賴腎水以涵濡之，則可化剛為柔。如長期憂郁忿怒，精神緊張，或強烈的精神刺激，易于使肝陰暗耗，導致肝陽偏亢，則上沖頭部而發(fā)生眩暈?；蛩伢w陽盛，再加精神因素而致肝陽偏亢，甚則出現(xiàn)痰火上擾。或老年肝腎陰虛，引起虛陽上亢。所以高血壓病多發(fā)生在40歲以后，以“年四十陰氣自半”也。故他臨床上將高血壓分為“肝陽上亢”與“陰虛陽亢”兩種類型，以利于辨治。

對肝陽上亢之高血壓病，王老治以平肝潛陽，苦降泄熱，方用自擬鎮(zhèn)肝潛陽湯：生石決明30克，赭石20克，鉤藤12克，菊花、龍膽草、白蒺藜、知母、黃柏、旋覆花、牛膝各10克。取石決明鎮(zhèn)肝潛陽，旋覆花、赭石、龍膽草平肝降逆；知母、黃柏苦寒泄熱；白蒺藜、菊花、鉤藤滋腎陰而熄肝風；牛膝引熱下行。

對陰虛陽亢之高血壓病，王老治以滋養(yǎng)肝腎，以潛浮陽，方用自擬育陰潛陽湯：生海蛤殼、桑寄生各30克，生牡蠣、磁石15克，生龍骨、杜仲、何首烏各12克，白蒺藜、杭菊花各10克。取海蛤、牡蠣育陰柔肝，龍骨、磁石益腎而潛浮陽；白蒺藜、菊花滋腎而清頭目；桑寄生、杜仲補腎而降血壓；何首烏補肝腎，益陰精，俾水能涵木則浮陽不致上亢。王老認為石決明、海蛤殼、牡蠣雖同屬介類，然石決明入肝，功能鎮(zhèn)肝潛陽；海蛤殼、牡蠣入腎，功能育陰柔肝，故本方只取海蛤、牡蠣而不用石決明。足見王老對貝類藥的性味功用了如指掌。

案6

于男，53歲。有高血壓史，血壓180～240／110～130mmHg，頭暈，煩躁，上重下輕，體弱乏力，時有心悸，脈弦滑。證屬陰虛肝旺，陽邪上亢，治宜育陰柔肝法。石決明、生海蛤、桑寄生各30克，磁石12克，白蒺藜10克，知母、黃柏、旋覆花、赭石、牛膝、杭菊花各9克，龍膽草6克，朱蓮心5克。

復診：服藥2劑，頭暈減輕，惟乏力心悸未減，再以柔肝安神。生海蛤、桑寄生各30克，石決明20克，合歡皮、磁朱粉、白蒺藜、生牡蠣、荷葉各12克，柏子霜、生龍骨、杭菊花各9克，朱蓮心5克，琥珀1克（沖）。

三診：頭暈愈，惟身體尚覺酸軟，仍有心跳，據(jù)述近一年多右手示指、小指麻木，脈仍弦滑，血壓170／110mmHg。仍按原方加宣通經(jīng)絡之味。生海蛤、桑寄生各30克，石決明24克，生牡蠣、豨薟草、磁朱粉、白蒺藜各12克，生龍骨、威靈仙、蘇地龍、清半夏、廣陳皮、杭菊花、柏子霜各9克，琥珀1克（沖）。

原按：本例為陰虛陽亢，故以鎮(zhèn)肝潛陽、育陰潛陽二方化裁治之。頭暈減后，又加通絡之味以治其手麻。蓋高血壓而手麻，多為中風先兆。中醫(yī)文獻多有記載，如覺大指次指麻木，3年內(nèi)必有中風之患。故高血壓而手麻，必須引起重視，預為防治，以免進一步發(fā)展為腦血管意外。

評述：劉完素在《素問病機氣宜保命集·中風論》中說：“故中風者，俱有先兆之證，凡人如覺大拇指及次指麻木或不仁，或手足不用，或肌肉蠕動者，三年內(nèi)必有大風。”這是很準確的觀察。所以王老強調(diào)對“高血壓而手麻”者，必須引起重視。王老還告誡，高血壓患者最忌大怒，大怒則血壓升，易于引起腦出血。飲食方面必須注意，如羊肉、口蘑、海魚、海蝦之類皆能助熱升陽，白酒性烈，升陽更甚，皆非高血壓患者所宜食。若高血壓患者遇感冒，血壓往往升高，此時不必治血壓，當以辛涼解表，感冒愈，血壓亦隨之降。這些都是寶貴的臨床經(jīng)驗。

彭堅教授總結自己多年的臨床經(jīng)驗，認為素體屬陰虛火體之人，到老年容易罹患出血性中風，若屬陽虛寒體之人，到老年容易罹患缺血性中風，而且大部分都有征兆。經(jīng)驗告訴我們，只要提前用藥，堅持用藥，防微杜漸，是完全可以防止中風發(fā)生的。

20世紀80年代朱良春即在《中醫(yī)雜志》“中風筆談”中指出：“戒除煙酒，節(jié)制肥膩飲食，制怒怡情，勞逸結合，適量運動，是防治中風的根本措施。若能人人遵行，則發(fā)病率可以大大下降，是符合‘預防為主’方針的?！边@是中醫(yī)“治未病”思想的充分體現(xiàn)，醫(yī)患雙方若均能高度重視，則此病的發(fā)生率定可下降，而痊愈者不致再次中風（即“復中”）矣！

（朱建華　潘　峰）