項(xiàng)目二　手術(shù)室護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)

一、知識(shí)與技能目標(biāo)

1．歸納常用的麻醉方法、特點(diǎn)及選擇依據(jù)。

2．描述麻醉和手術(shù)前后患者的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施。

3．學(xué)會(huì)手術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備、手術(shù)人員的無(wú)菌處理、手術(shù)室護(hù)士工作的職責(zé)、手術(shù)體位安置、常用的手術(shù)器械和物品、器械臺(tái)的管理。

二、過(guò)程與方法目標(biāo)

能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)麻醉及手術(shù)前后的患者做出相應(yīng)的護(hù)理。

三、情感態(tài)度與價(jià)值觀目標(biāo)

1．鍛煉學(xué)生的溝通能力，培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)的態(tài)度和探究新知的興趣。

2．工作中細(xì)心、耐心，關(guān)愛手術(shù)患者。

任務(wù)一　麻醉概念與方法

案例導(dǎo)學(xué)

患者，女，24歲，車禍半小時(shí)，查體:左下肢中段開放性骨折，左胸部有擦傷，余無(wú)異常。經(jīng)X射線檢查診斷為左股骨干橫斷性骨折，須立即入院手術(shù)治療。體檢:血壓15．3/9．3kPa(115/70mmHg)，呼吸12次/min，脈搏80次/min。患者懼怕疼痛，手術(shù)前感覺緊張，有明顯焦慮情緒。

問題引入

1．為完成手術(shù)前的麻醉準(zhǔn)備，如何對(duì)王女士進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)護(hù)理?

2．如何解決患者手術(shù)中的疼痛問題?

3．怎樣實(shí)施麻醉前護(hù)理?

活動(dòng)1麻醉的認(rèn)知

麻醉是指用藥物或其他方法使患者整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去痛覺，保證患者安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的技術(shù)。麻醉不僅要使患者無(wú)痛，更重要的是安全，并且可以依據(jù)手術(shù)的需要使肌肉松弛便于手術(shù)的進(jìn)行。

【麻醉方法】

根據(jù)麻醉作用的范圍及藥物的不同，麻醉方法可分為全身麻醉和局部麻醉。

1．全身麻醉　將麻醉藥通過(guò)呼吸道吸入或經(jīng)靜脈、肌內(nèi)注射，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，痛覺和意識(shí)暫時(shí)消失，反射活動(dòng)減弱，肌肉松弛稱全身麻醉。全身麻醉包括吸入麻醉、靜脈麻醉、復(fù)合麻醉、基礎(chǔ)麻醉。

(1)吸入麻醉　吸入麻醉是麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入而產(chǎn)生的全身麻醉方法。常用藥物為氣體麻醉劑或可揮發(fā)性的液體麻醉劑。常用的方法為密閉式吸入法。使用特制面罩和氣管內(nèi)插管，便于保持呼吸道通暢和控制呼吸。常用藥物有異氟烷、恩氟烷、氧化亞氮。

(2)靜脈麻醉　將麻醉藥經(jīng)靜脈注射，產(chǎn)生全身麻醉的方法稱靜脈麻醉。用于吸入麻醉前做麻醉誘導(dǎo)或手術(shù)時(shí)間短者。常用藥物有硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉等。

(3)基礎(chǔ)麻醉　通過(guò)肌內(nèi)注射硫噴妥鈉或氯胺酮，使患者深度睡眠，再配合局麻進(jìn)行手術(shù)。因此基礎(chǔ)麻醉又稱輔助麻醉。

(4)復(fù)合麻醉　凡是兩種麻醉藥物或兩種麻醉方法復(fù)合應(yīng)用，以達(dá)到最佳麻醉效果者稱為復(fù)合麻醉。其優(yōu)點(diǎn)是用藥量小、效果好、副作用少。目前應(yīng)用廣、方法很多。其中普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉最常用。此法安全、肌肉松弛好、蘇醒快、并發(fā)癥少。適用于呼吸道功能較差又需全麻的患者，但心、肝、腎功能不全者忌用。

2．局部麻醉　通過(guò)局部注射麻醉藥物，使脊神經(jīng)、神經(jīng)叢或神經(jīng)干以及周圍神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)產(chǎn)生阻滯，相應(yīng)支配區(qū)域暫時(shí)無(wú)痛者稱為局部麻醉，又稱局麻。局部麻醉時(shí)患者神志清醒，鎮(zhèn)痛效果好，機(jī)體生理功能干擾輕，麻醉方法簡(jiǎn)單而安全。

常用局部麻醉方法包括表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)麻醉。椎管內(nèi)麻醉包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬脊膜外腔阻滯麻醉。

(1)表面麻醉　使穿透力強(qiáng)的局麻藥作用于局部黏膜表面產(chǎn)生麻醉作用，稱表面麻醉。常用于眼、鼻、咽喉、氣道、尿道等處的淺表手術(shù)、內(nèi)鏡檢查等。

(2)局部浸潤(rùn)麻醉　將局麻藥按組織層次注射于手術(shù)區(qū)域的組織內(nèi)達(dá)到麻醉的作用，稱局部浸潤(rùn)麻醉。是應(yīng)用最廣泛的局麻方法。

(3)區(qū)域阻滯麻醉　在手術(shù)區(qū)四周及底部注射局麻藥，阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)傳導(dǎo)的麻醉稱區(qū)域阻滯麻醉。適用于淺表腫塊手術(shù)和腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。

(4)神經(jīng)阻滯麻醉　在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯該神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)產(chǎn)生麻醉的作用，稱為神經(jīng)阻滯麻醉。常用的有肋間、眶下、趾(指)神經(jīng)干阻滯，頸叢、臂叢神經(jīng)阻滯和腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯等。

(5)椎管內(nèi)麻醉　是將麻醉藥物選擇性的注入椎管內(nèi)的某一腔隙，使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，發(fā)生可逆阻滯的麻醉方法，也稱椎管內(nèi)阻滯麻醉。分為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉和硬脊膜外腔阻滯麻醉。

1)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉　將局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下隙，阻滯部分脊神經(jīng)根傳導(dǎo)的麻醉方法，簡(jiǎn)稱腰麻(圖2－1)。如取坐位穿刺，將重相對(duì)密度局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)，即麻醉范圍僅限于肛門會(huì)陰區(qū)，稱鞍區(qū)麻醉，簡(jiǎn)稱鞍麻。

圖2－1　蛛網(wǎng)膜下隙穿刺(平面圖)

·適應(yīng)證和禁忌證　適用于下腹部、下肢、會(huì)陰及肛門的手術(shù)。下述情況禁用:①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦膜炎、脊髓前角灰白質(zhì)炎、結(jié)核及腫瘤等;②穿刺部位感染或敗血癥;③心血管功能不全，如嚴(yán)重貧血、休克、心力衰竭、高血壓、冠心病等;④腹水或腹腔內(nèi)巨大腫瘤;⑤凝血功能障礙。

·蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉的常用藥物　常用局部麻醉藥有以下幾種，一般均用其重相對(duì)密度的溶液。如:①6%普魯卡因含糖溶液(普魯卡因粉150mg+0．1%腎上腺素0．2mL+5%葡萄糖2．3mL);②1%丁卡因、10%葡萄糖、3%麻黃堿各1mL混合液; ③0．75%布比卡因。

·麻醉的方法:患者取側(cè)臥位，背部與手術(shù)臺(tái)的邊緣平齊，兩手抱膝，脊椎盡量屈曲，使腰椎棘突間隙加寬。為避免損傷脊髓，穿刺點(diǎn)宜選擇在腰椎3～4或4～5間隙(圖2－2)。兩側(cè)髂嵴間的連線是通過(guò)第四腰椎棘突或腰椎3～4間隙，以此作為定位基準(zhǔn)。消毒皮膚，覆蓋消毒巾，在穿刺點(diǎn)用0．5%～1%普魯卡因做浸潤(rùn)麻醉，進(jìn)行穿刺時(shí)，腰穿針應(yīng)從與棘突平行方向刺入，針尖經(jīng)過(guò)皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶而進(jìn)入硬膜外腔，再向前推進(jìn)刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜就進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。穿過(guò)黃韌帶和硬脊膜時(shí)常有明顯的落空感，拔出針芯有腦脊液流出便可注入局麻藥。

圖2－2　腰椎間隙定位圖

2)硬脊膜外腔阻滯麻醉　將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯部分脊神經(jīng)根傳導(dǎo)的麻醉方法，稱硬脊膜外腔阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉(圖2－3)。若將局麻藥從骶裂孔注入骶管，阻滯骶神經(jīng)或其他脊神經(jīng)根，則稱骶管阻滯或骶管麻醉。是硬膜外阻滯麻醉的一種。

圖2－3　硬膜外腔穿刺(橫斷面圖)

·適應(yīng)證和禁忌證　理論上來(lái)講，凡脊神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)均可在硬膜外麻醉下進(jìn)行，故可包括腰麻的適應(yīng)證，臨床實(shí)踐中最常用于胸壁、腹部、下肢、會(huì)陰及肛門手術(shù)。禁忌證與腰麻相同。

·硬脊膜外腔阻滯麻醉的常用藥物?、?．5%～2%利多卡因;②0．25%～0．33%丁卡因;③0．75%布比卡因。

·麻醉的方法　穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙?；颊邷?zhǔn)備與腰麻相同。選擇好穿刺間隙后，在穿刺間隙中點(diǎn)進(jìn)行，穿過(guò)皮膚、棘上韌帶和棘間韌帶而達(dá)黃韌帶，針尖抵黃韌帶時(shí)有一種堅(jiān)實(shí)感，阻力增加，突破黃韌帶后便有落空感，表明針尖已達(dá)硬膜外腔，回抽無(wú)腦脊液。確定針尖已在硬膜外腔，然后在針管內(nèi)插入硬膜外導(dǎo)管(圖2－4)，拔針后將導(dǎo)管留置2～3cm于硬膜外腔內(nèi)。先經(jīng)導(dǎo)管注射試驗(yàn)劑量，5min后再注入維持量。

圖2－4　硬脊外腔內(nèi)插入導(dǎo)管

硬脊膜外腔阻滯麻醉有單次法和連續(xù)法兩種。單次法是將局麻藥的總量在短時(shí)內(nèi)分次注入硬脊膜外腔，因用藥量大，阻滯時(shí)間短，不易控制而易引起局麻藥中毒，如不慎誤注入蛛網(wǎng)膜下隙，則危險(xiǎn)性更大，故目前很少應(yīng)用。連續(xù)法是通過(guò)穿刺針將塑料導(dǎo)管留置在硬脊膜外腔，再通過(guò)導(dǎo)管分次注入局麻藥(圖2－5)。根據(jù)病情和手術(shù)需要掌握用藥量，安全性高，麻醉時(shí)間又可隨意延長(zhǎng)，是臨床上最常用的一種方法。

圖2－5　持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉情況

(6)常用局麻藥　常用局麻藥分為酯類(包括普魯卡因、丁卡因)和酰胺類(包括利多卡因、布比卡因)兩大類(表2－1)。

表2－1　常用局麻藥的性能比較

活動(dòng)2　麻醉前護(hù)理實(shí)踐能力知識(shí)

【麻醉方法的選擇】

麻醉方法選擇的依據(jù)及決定因素主要有:①手術(shù)病種及對(duì)麻醉的特殊要求;②手術(shù)方法和時(shí)間長(zhǎng)短;③年齡;④客觀條件;⑤傳統(tǒng)習(xí)慣;⑥患者的意愿等。

一般據(jù)患者的病情、身體狀況、手術(shù)部位、手術(shù)方案、手術(shù)范圍來(lái)選擇麻醉方法，原則是:淺表小手術(shù)用局部浸潤(rùn)或區(qū)域阻滯麻醉;頸部手術(shù)多用頸叢神經(jīng)阻滯或者局部強(qiáng)化;上肢較大手術(shù)選擇臂叢神經(jīng)阻滯;胸壁、腹部、下肢大手術(shù)宜用硬脊膜外腔阻滯麻醉;臍以下手術(shù)也可用腰麻;會(huì)陰、肛門手術(shù)可選用骶麻或鞍麻;顱內(nèi)手術(shù)宜用全身麻醉;胸腔內(nèi)手術(shù)多選用全麻的氣管內(nèi)吸入麻醉或者復(fù)合麻醉;心臟直視手術(shù)宜采用人工低溫麻醉和體外循環(huán)復(fù)合麻醉;兒童手術(shù)常用全麻或者基礎(chǔ)麻醉加局麻。

【護(hù)理評(píng)估】

評(píng)估患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力。在麻醉前麻醉醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)訪視患者，了解患者的健康及全身狀況等。尤其注意目前全身各重要臟器功能，并且要根據(jù)具體情況做相應(yīng)的處理。

麻醉前必須檢查評(píng)估患者，包括以下幾項(xiàng):

1．健康史　如個(gè)人史、既往麻醉史及手術(shù)史、治療及用藥史、家族史。

2．身體狀況　重點(diǎn)評(píng)估以下內(nèi)容。

(1)心、肺、肝、腎和腦等重要臟器功能狀況。

(2)水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況。

(3)牙齒有無(wú)缺損、修補(bǔ)、松動(dòng)。

(4)局麻穿刺部位有無(wú)感染。

(5)脊柱有無(wú)畸形，活動(dòng)是否受限。

(6)心理狀況。

3．輔助檢查

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿、糞常規(guī)檢查，出、凝血時(shí)間測(cè)定，血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)測(cè)定，肝、腎功能檢查等。

(2)心電圖檢查和胸部X射線檢查。

(3)特殊情況選擇針對(duì)性檢查:靜脈尿路造影、纖維胃鏡檢查、CT、MRI等。

4．評(píng)估患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力　根據(jù)患者病情和體檢參考美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)標(biāo)準(zhǔn)將患者分5類(表2－2)。

表2－2　ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)麻醉耐受力的評(píng)估

【護(hù)理診斷及問題】

1．焦慮、恐懼　與麻醉和手術(shù)有關(guān)。

2．有呼吸循環(huán)功能異常的危險(xiǎn)　與心肺疾病或麻醉藥物不良反應(yīng)有關(guān)。

3．知識(shí)缺乏　缺乏有關(guān)麻醉及麻醉配合知識(shí)。

【護(hù)理措施】

1．宣教

(1)減輕焦慮與恐懼心理。

(2)給患者講解有關(guān)麻醉方案及安全措施，取得其信任，使其能配合麻醉。

2．器官及系統(tǒng)功能的護(hù)理

(1)心血管系統(tǒng)　①控制心力衰竭、改善心功能;②控制高血壓;③糾正休克或低血容量;④心肌梗死患者半年內(nèi)不宜行擇期手術(shù)等。

(2)呼吸系統(tǒng)?、倏刂坪粑栏腥?②長(zhǎng)期吸煙者，術(shù)前須戒煙2周以上，并進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練;③痰液黏稠不易咳出者應(yīng)做霧化吸入，控制肺部感染。

(3)消化系統(tǒng)　①為避免嘔吐誤吸，成人擇期手術(shù)麻醉前應(yīng)禁食12h，禁飲4h，小兒禁食(奶)4～8h，禁水2～3h;②急診手術(shù)并飽腹者，若須全麻，宜選清醒氣管插管。

(4)泌尿系統(tǒng)?、傥Ｖ鼗颊摺㈤L(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者，應(yīng)留置尿管;②改善腎功能等。

3．局麻藥過(guò)敏試驗(yàn)　普魯卡因使用前應(yīng)常規(guī)做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。

4．麻醉前用藥

(1)麻醉前用藥的目的和意義

1)鎮(zhèn)靜，使患者情緒安定而合作，緩解焦慮和恐懼心理。

2)抑制唾液及氣道分泌物產(chǎn)生，保持呼吸道通暢。

3)減少麻醉藥的副作用，消除一些不利的神經(jīng)反射。

4)提高痛閾，緩解術(shù)前疼痛和增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果。

知識(shí)鏈接

麻醉前護(hù)理歌訣

麻醉前，要評(píng)估，

心肺肝腎查清楚。

治療疾病增耐受，

麻醉物品準(zhǔn)備夠。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗膽堿，

禁食禁飲心理護(hù)。

(2)常用藥物

1)安定鎮(zhèn)靜藥　常用藥有地西泮(安定)、異丙嗪(非那根)。

2)催眠藥　能預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)。為各種麻醉前常用藥物。常用的藥物有苯巴比妥(魯米那)。

3)鎮(zhèn)痛藥　常用藥物有嗎啡、哌替啶(度冷丁)。嗎啡對(duì)于小兒、老人應(yīng)慎用，孕婦臨產(chǎn)前和呼吸功能障礙者禁用。

4)抗膽堿藥　是全麻和椎管內(nèi)麻醉前不可缺少的藥物。常用藥物有阿托品、東莨菪堿。心動(dòng)過(guò)速、甲狀腺功能亢進(jìn)及高熱等患者慎用阿托品，可選用東莨菪堿。

(3)用藥原則與方法　如術(shù)前晚睡前安定5mg口服。術(shù)前半小時(shí)阿托品0．5mg肌內(nèi)注射及苯巴比妥鈉0．1～0．2g肌內(nèi)注射。

活動(dòng)3　麻醉后的監(jiān)測(cè)與護(hù)理實(shí)踐能力知識(shí)

情景設(shè)置

麻醉后護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防

王女士在腰麻下行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后返回病房，意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，傷口敷料干燥且固定無(wú)脫落、尿管固定良好且無(wú)堵塞、右下肢體暫不能活動(dòng)。對(duì)此患者應(yīng)如何做好麻醉后的監(jiān)測(cè)與護(hù)理?

【護(hù)理評(píng)估】

患者回病房后，護(hù)理人員要和麻醉師認(rèn)真交接，了解患者麻醉過(guò)程是否平穩(wěn)、手術(shù)實(shí)施是否順利以及手術(shù)期間有無(wú)意外情況發(fā)生等，詢問需要觀察的要點(diǎn)、注意的事項(xiàng)、傷口及重要臟器功能情況等。評(píng)估并發(fā)癥發(fā)生的可能性，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早處理。

【麻醉后可能并發(fā)癥】

1．局部麻醉后毒性反應(yīng)及病因

(1)毒性反應(yīng)　血液中局麻藥濃度短時(shí)間內(nèi)超過(guò)機(jī)體耐受劑量而產(chǎn)生的毒性反應(yīng)。嚴(yán)重者可危及患者生命，應(yīng)密切觀察。

1)中毒表現(xiàn)　可分為興奮型和抑制型。①興奮型:主要見于普魯卡因中毒。表現(xiàn)多語(yǔ)、不安、緊張、呼吸及心率加快、血壓增高、嚴(yán)重的譫妄、驚厥。②抑制型:主要見于丁卡因中毒，表現(xiàn)嗜睡、呼吸及心率減慢、血壓下降、昏迷，甚至心跳呼吸驟停。抑制型較少見，但后果嚴(yán)重。多數(shù)表現(xiàn)為先興奮后抑制。

2)中毒原因　①用量過(guò)大:如普魯卡因一次手術(shù)用量超過(guò)1g，利多卡因超過(guò)0．4g，丁卡因超過(guò)0．1g;②濃度過(guò)高:如普魯卡因常用濃度為1%，最大不超過(guò)2%;③藥物入血過(guò)快:如直接穿刺注入血管或在血液循環(huán)豐富部位麻醉;④患者體質(zhì)差，對(duì)局麻藥耐受力低;⑤藥物之間的相互影響。

(2)過(guò)敏反應(yīng)　臨床少見，主要見于酯類如普魯卡因、丁卡因，使用之前未做皮試，輕者可出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹等，重者表現(xiàn)為過(guò)敏性休克癥狀。

2．椎管內(nèi)麻醉后并發(fā)癥及病因

(1)血壓下降　為麻醉阻滯交感神經(jīng)，周圍血管擴(kuò)張，回心血量減少引起。

(2)惡心、嘔吐　因血壓驟降、手術(shù)牽拉、腦缺血缺氧使嘔吐中樞興奮或迷走神經(jīng)興奮而致胃腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)引起。

(3)呼吸抑制　因麻醉平面過(guò)高所引起，患者常出現(xiàn)胸悶氣短、咳嗽、說(shuō)話無(wú)力、發(fā)紺等表現(xiàn)。

(4)腰麻后頭痛　是常見的并發(fā)癥，多于術(shù)后1～2d開始，第3天最劇烈，后逐漸緩解，重者可持續(xù)1周或數(shù)周。產(chǎn)生原因多由反復(fù)穿刺、穿刺針過(guò)粗引起腦脊液從穿刺孔漏至硬膜外隙。

(5)全脊髓麻醉　多見于硬外麻患者將局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下隙引起。一旦發(fā)生，病情危重，表現(xiàn)為注藥后幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，繼而呼吸停止，血壓下降，呼吸心搏驟停。

(6)尿潴留　因骶神經(jīng)術(shù)后恢復(fù)較慢，下腹部、會(huì)陰等處術(shù)后傷口疼痛及不習(xí)慣床上排尿均能引起。

(7)肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙　是因穿刺時(shí)刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜而形成血腫壓迫脊髓所致。如發(fā)現(xiàn)患者下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，務(wù)必及早報(bào)告，力爭(zhēng)在8h內(nèi)手術(shù)清除血腫，可望恢復(fù)，如超過(guò)24h，一般較難恢復(fù)。

3．全身麻醉后常見的并發(fā)癥及原因

(1)呼吸系統(tǒng)　占麻醉總并發(fā)癥的70%。

1)呼吸暫?！《嘁娪谖葱袣夤懿骞艿撵o脈全身麻醉者，尤其使用硫噴妥鈉、丙泊酚或氯胺酮施行門診手術(shù)、眼科手術(shù)、人工流產(chǎn)及各種內(nèi)鏡檢查者;也見于全麻蘇醒拔管后。臨床表現(xiàn)為胸腹部無(wú)呼吸動(dòng)作，發(fā)紺。一旦發(fā)生，務(wù)必立即施行人工呼吸，必要時(shí)可在肌松藥輔助下氣管內(nèi)插管行機(jī)械輔助呼吸。

2)上呼吸道梗阻　見于氣管內(nèi)插管失敗、極度肥胖、靜脈麻醉未行氣管內(nèi)插管、胃內(nèi)容物誤吸及喉痙攣者。患者往往在自主呼吸時(shí)出現(xiàn)“三凹征”，人工呼吸時(shí)呼吸囊阻力大，無(wú)胸廓起伏，短期內(nèi)可致死。

3)急性支氣管痙攣　好發(fā)于既往有哮喘或?qū)δ承┞樽硭庍^(guò)敏者，氣管內(nèi)導(dǎo)管插入過(guò)深，或誘導(dǎo)期麻醉過(guò)淺誘發(fā)?；颊弑憩F(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺，喉部發(fā)出高調(diào)喉鳴音。

4)肺不張　多見于胸腔及上腹部術(shù)后患者。主要是術(shù)后呼吸道分泌物多，阻塞支氣管所致，患者表現(xiàn)為持續(xù)性低氧血癥;聽診肺不張區(qū)域呼吸音減低以至完全消失，X射線檢查可見肺影縮小。

5)肺脂肪栓塞　多見于老年長(zhǎng)管骨骨折行髓內(nèi)釘固定或關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。系器械擠壓髓內(nèi)脂肪滴入血，導(dǎo)致肺微血管廣泛阻塞，造成肺動(dòng)脈壓急劇升高、急性左心衰竭、發(fā)紺、血壓急劇下降，以至心搏停止等。搶救以循環(huán)、呼吸支持和糾正低氧血癥為主，麻醉后適當(dāng)擴(kuò)容和血液稀釋有助于預(yù)防。

(2)循環(huán)系統(tǒng)

1)高血壓　是全身麻醉中最常見的并發(fā)癥。除原發(fā)性高血壓者外，多與麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥用量不足、未能及時(shí)控制手術(shù)刺激引起的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。多數(shù)患者為相對(duì)循環(huán)血量不足，故誘導(dǎo)期應(yīng)在快速補(bǔ)液擴(kuò)容的基礎(chǔ)上逐漸加深麻醉。

2)低血壓　麻醉中引起低血壓的原因，包括麻醉藥引起的血管擴(kuò)張、術(shù)中臟器牽拉所致的迷走神經(jīng)反射、大血管破裂引起的大失血，以及術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間血容量補(bǔ)充不足等。根據(jù)失血量，快速輸注晶體和膠體溶液，酌情輸血。血壓急劇下降者，快速輸血、輸液仍不足以糾正低血壓時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用升壓藥。

3)室性心律失?！∫蚵樽硭帉?duì)心臟起搏系統(tǒng)的抑制、麻醉和手術(shù)造成的全身缺氧、高碳酸血癥或低碳酸血癥、心肌缺血而誘發(fā)。對(duì)頻發(fā)室性期前收縮以及室顫者，應(yīng)予藥物治療同時(shí)電擊除顫。

4)心搏停止　是全身麻醉中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。上述呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的各項(xiàng)并發(fā)癥，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，均可導(dǎo)致心搏停止。需立即施行心肺復(fù)蘇。

(3)消化系統(tǒng)　最常見的并發(fā)癥是術(shù)后惡心、嘔吐。多見于上消化道手術(shù)、吸入麻醉及術(shù)后以嗎啡為主要鎮(zhèn)痛藥物的患者。

(4)術(shù)后蘇醒延遲與躁動(dòng)　蘇醒期躁動(dòng)多與蘇醒不完全和鎮(zhèn)痛不足有關(guān)。

4．實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查　檢查患者血常規(guī)、血氧飽和度、血?dú)夥治?、血電解質(zhì)濃度等了解心肺功能狀況，評(píng)估有無(wú)低氧血癥、水和電解質(zhì)平衡紊亂及酸堿失衡的可能性。

【護(hù)理診斷及問題】

1．低效性呼吸狀態(tài)　與呼吸道堵塞或麻醉過(guò)深過(guò)淺有關(guān)。

2．心排血量減少　與術(shù)中失血失液、全麻不良反應(yīng)或原有心血管病患有關(guān)。

3．有感染的危險(xiǎn)　與手術(shù)、創(chuàng)傷有關(guān)。

4．有受傷危險(xiǎn)　與全麻蘇醒時(shí)躁動(dòng)或椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥　頭痛、惡心、嘔吐、窒息、尿潴留等。

【護(hù)理措施】

1．局部麻醉患者的護(hù)理

(1)一般護(hù)理　局麻藥對(duì)機(jī)體影響小，一般無(wú)須特殊護(hù)理。門診手術(shù)患者若術(shù)中用藥量較大時(shí)，應(yīng)于術(shù)后休息片刻，經(jīng)觀察無(wú)異常后方可離院;并告之患者若有不適，及時(shí)就診。

(2)毒性反應(yīng)的護(hù)理

1)一旦發(fā)現(xiàn)中毒反應(yīng)，應(yīng)立即停用局麻藥，確保呼吸道通暢，維持呼吸和循環(huán)功能。興奮型肌內(nèi)注射地西泮0．1mg/kg，重癥驚厥患者給予靜脈緩慢注射硫噴妥鈉1～2mg/kg。抑制型的患者給予吸氧，維持呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定，酌情使用升壓藥、阿托品等。呼吸、心搏驟停者立即復(fù)蘇。中毒患者經(jīng)搶救恢復(fù)后要密切觀察有無(wú)異常變化。

2)局麻藥中毒的預(yù)防。①限量使用:如普魯卡因一次用量不得超過(guò)1g;②限制濃度:如浸潤(rùn)麻醉普魯卡因濃度不超過(guò)1%;③防止局麻藥過(guò)快入血:每次推藥前必須回抽，以防注入血管。在血液循環(huán)豐富部位手術(shù)，麻醉藥中加入適量的腎上腺素，通常每100mL局麻藥中加入0．1%腎上腺素0．3mL。但高血壓、心臟病、甲亢、老年患者及指(趾)端手術(shù)忌用腎上腺素。④對(duì)年老、體弱及對(duì)麻醉藥耐受力差的患者用藥更要限量和限制濃度。

3)一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即進(jìn)行抗過(guò)敏處理，嚴(yán)重者立即靜脈注射腎上腺素0．2～0．5mg，然后給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物。麻醉前用安定、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，可預(yù)防和減輕毒性反應(yīng)。

2．椎管內(nèi)麻醉患者的護(hù)理

(1)密切觀察病情　將患者置于平臥位，連接和妥善固定各種導(dǎo)管，了解術(shù)中情況。每15～30min監(jiān)測(cè)生命體征一次直到平穩(wěn);注意觀察患者的體溫、各種引流量、尿量及肢體感覺運(yùn)動(dòng)情況;有無(wú)惡心、嘔吐、尿潴留、頭痛及穿刺處疼痛等。若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理。

(2)體位　腰麻后常規(guī)去枕平臥6～8h，以減少腦脊液外溢。

(3)吸氧　防止麻醉后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

(4)常見并發(fā)癥的護(hù)理

1)低血壓　若出現(xiàn)血壓下降，伴有惡心、嘔吐者。應(yīng)加快靜脈輸液速度，增加血容量，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥物，以收縮血管，維持血壓。

2)惡心、嘔吐　惡心、嘔吐常是血壓下降引起腦缺氧的癥狀。防治措施:吸氧、升壓、暫停手術(shù)以減少迷走神經(jīng)刺激。

3)呼吸抑制　有呼吸困難或呼吸減弱者，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，繼續(xù)吸氧，維持循環(huán)，緊急時(shí)行氣管插管、人工呼吸。

4)頭痛　主要因腰椎穿刺時(shí)刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，致使腦脊液流失所致。典型的頭痛可發(fā)生在穿刺后6～12h，疼痛常位于枕部、頂部或顳部，抬頭或坐起時(shí)加重。大多在4d內(nèi)癥狀消失，不超過(guò)1周，但個(gè)別患者的病程可長(zhǎng)達(dá)半年以上。應(yīng)讓患者臥床，減少活動(dòng)并對(duì)癥處理。

5)尿潴留　主要因下腹部、肛門或會(huì)陰部術(shù)后切口疼痛、膀胱受直接刺激以及患者不習(xí)慣床上排尿等所致?？上葻岱?、聽排水聲、針灸等誘導(dǎo)排尿，如無(wú)效，行無(wú)菌導(dǎo)尿。

3．全麻患者的護(hù)理

(1)密切觀察病情變化　全麻未清醒前，患者應(yīng)有專人護(hù)理。每15～30min監(jiān)測(cè)生命體征一次直到患者清醒，呼吸循環(huán)平穩(wěn);注意觀察患者的體溫、各種引流量、尿量及肢體感覺運(yùn)動(dòng)情況，防止麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生，未清醒前按危重患者監(jiān)護(hù)。

(2)體位　全麻未清醒前，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸，清醒后根據(jù)手術(shù)要求采取相應(yīng)體位。

(3)保持呼吸道通暢　因全麻患者清醒后，殘留的藥物對(duì)機(jī)體的影響仍將持續(xù)一段時(shí)間，特別是蘇醒前患者易發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道黏液堵塞、嘔吐物窒息等，引起呼吸道梗阻。各種呼吸道梗阻均需嚴(yán)密觀察，緊急處理。①防止嘔吐物誤吸引起窒息:全麻后患者取側(cè)臥或去枕平臥頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，有嘔吐物者及時(shí)吸出。②防止舌后墜:患者出現(xiàn)鼾聲時(shí)，可托起下頜或應(yīng)用口咽、鼻咽通氣導(dǎo)管。③防止喉痙攣:患者出現(xiàn)高調(diào)的喉鳴音時(shí)，立即去除誘因，加壓給氧，必要時(shí)環(huán)甲膜穿刺給氧。④呼吸抑制的處理:立即加壓給氧，必要時(shí)氣管插管人工呼吸。

(4)維持循環(huán)功能　注意血壓、脈搏、心律、心電圖的監(jiān)測(cè)，隨時(shí)注意病情的變化如血壓過(guò)低，應(yīng)檢查輸液和術(shù)后出血等情況。

(5)保持正常體溫　術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的暴露和大量輸液均可使體溫過(guò)低，術(shù)后注意保暖，必要時(shí)可用熱水袋。小兒體溫中樞尚不健全，術(shù)后可有高熱，用物理降溫防止高熱抽搐。

(6)防止意外發(fā)生　患者蘇醒過(guò)程中常出現(xiàn)躁動(dòng)不安和幻覺，應(yīng)加以保護(hù)，必要時(shí)加以約束，防止患者不自覺地拔除靜脈輸液管和各種引流導(dǎo)管，還應(yīng)防止墜床等意外。

任務(wù)二　手術(shù)前后護(hù)理

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，39歲，午飯后約30min出現(xiàn)上腹部鈍痛，伴惡心、嘔吐，后右下腹持續(xù)性疼痛難忍，前來(lái)就診。腹部檢查:右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛。經(jīng)B超檢查顯示闌尾腫脹，表面疑有結(jié)節(jié)。擬行闌尾切除術(shù)。入院體檢:體溫38．7℃，血壓17．1/10．7kPa (128/80mmHg)，呼吸14次/min，脈搏86次/min。患者對(duì)疼痛比較恐懼，手術(shù)前比較緊張和焦慮。

問題引入

1．術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備的措施有哪些?

2．術(shù)中你作為手術(shù)護(hù)士和巡回護(hù)士的職責(zé)主要有哪些?

3．術(shù)后的護(hù)理措施有哪些?

活動(dòng)　手術(shù)前護(hù)理實(shí)踐能力知識(shí)

手術(shù)前護(hù)理是指患者從入院決定手術(shù)治療至進(jìn)入手術(shù)室接受手術(shù)時(shí)期的護(hù)理。完善的術(shù)前準(zhǔn)備是確?；颊甙踩褪中g(shù)順利實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

【手術(shù)分類】

外科手術(shù)種類繁多，根據(jù)疾病性質(zhì)的程度、時(shí)限，大致可分為三大類。

1．擇期手術(shù)　手術(shù)時(shí)間的早晚不影響手術(shù)治療的效果，可行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。如無(wú)并發(fā)癥的胃潰瘍的胃大部切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。

2．限期手術(shù)　術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間不能任意延長(zhǎng)，要在較短的時(shí)間內(nèi)盡可能做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)手術(shù)治療。如惡性腫瘤根治術(shù)等。

3．急癥手術(shù)　發(fā)病危急，需要分秒必爭(zhēng)地完成必要的準(zhǔn)備工作，進(jìn)行緊急手術(shù)，搶救患者的生命。如各種創(chuàng)傷、急性大出血和急腹癥等。

【護(hù)理評(píng)估】

1．一般情況　姓名、性別、年齡、民族、生活史、宗教信仰和生活習(xí)慣、家族遺傳史、詢問既往病史，如高血壓、糖尿病、傳染病史、手術(shù)史及相關(guān)情況、女患者月經(jīng)生育史、藥物過(guò)敏史、目前用藥狀況等。

2．身體狀況

(1)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估　患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與其手術(shù)的耐受性有著直接的關(guān)系，營(yíng)養(yǎng)不良易發(fā)生切口裂開、愈合延遲，過(guò)剩則易增加切口感染的機(jī)會(huì)。護(hù)士要根據(jù)患者的體態(tài)、精神面貌、勞動(dòng)能力和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，來(lái)全面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

(2)心功能的評(píng)估　要了解患者有無(wú)心率及心律的異常，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。心律失常者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性下降，易誘發(fā)心力衰竭，應(yīng)指導(dǎo)患者積極接受藥物治療;有心臟病史者要及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助患者接受各種心功能的檢查，如負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、多普勒等。將心功能檢查的結(jié)果及時(shí)告知醫(yī)生。

(3)肺功能的評(píng)估　患者有肺部疾患，如肺氣腫、支氣管擴(kuò)張者，可因氣體交換障礙而增加手術(shù)危險(xiǎn)性。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者呼吸節(jié)律和頻率的觀察，了解有無(wú)煙酒嗜好、哮喘、咳嗽、咳痰，觀察痰液的顏色、性質(zhì)等。已知有肺部疾患或抽煙史的患者應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，并協(xié)助患者進(jìn)行肺功能檢查。

(4)病情評(píng)估　了解實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查、內(nèi)鏡檢查、影像檢查和其他特殊檢查情況，評(píng)估病變的部位、大小、范圍、性質(zhì)、程度。協(xié)助判斷病情、預(yù)后及完善手術(shù)前檢查。

(5)感染的評(píng)估　患者有無(wú)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等的感染性疾病，有無(wú)手術(shù)區(qū)域皮膚損傷和感染現(xiàn)象。一般需要先控制或治療后再行手術(shù)，以免增加手術(shù)危險(xiǎn)。

(6)手術(shù)耐受性　根據(jù)病變程度、主要臟器功能狀態(tài)及全身健康情況，可將對(duì)手術(shù)的耐受性分成兩類，即耐受良好和耐受不良。

3．心理狀況　患者往往擔(dān)憂手術(shù)效果、懼怕麻醉和手術(shù)、擔(dān)心疼痛及術(shù)后并發(fā)癥等，出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼心理，這些心理反應(yīng)會(huì)隨手術(shù)期限的臨近而日益加重。因此，手術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者的心理狀況，正確引導(dǎo)和及時(shí)糾正不良的心理反應(yīng)，保證各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施的順利實(shí)施。

【護(hù)理診斷及問題】

1．焦慮　與擔(dān)憂麻醉、手術(shù)效果及預(yù)后、家庭經(jīng)濟(jì)、對(duì)生活與工作的影響及個(gè)人角色變化有關(guān)。

2．有體液不足的危險(xiǎn)　與疾病所致液體攝入不足或者丟失過(guò)多有關(guān)。

3．有感染的危險(xiǎn)　與開放性損傷、患者抵抗力下降或耐受力低下有關(guān)。

4．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)　與機(jī)體消耗過(guò)多、攝入不足或機(jī)體代謝增強(qiáng)或長(zhǎng)期不能進(jìn)食等有關(guān)。

【護(hù)理措施】

1．心理護(hù)理　術(shù)前積極的心理準(zhǔn)備可減輕患者的焦慮、減少術(shù)中麻醉藥的用量，減少患者術(shù)后對(duì)止痛劑的需求，增加患者術(shù)后活動(dòng)的主動(dòng)性。最基本措施是鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的焦慮、感受或疑問，給予支持和疏導(dǎo)。邀請(qǐng)病區(qū)中手術(shù)成功的病友介紹經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。緩解或消除患者及其家屬的焦慮、恐懼。增強(qiáng)對(duì)手術(shù)和麻醉成功的信心，提高對(duì)手術(shù)的耐受力。

2．術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

(1)胃腸道準(zhǔn)備　目的是減少麻醉引起的嘔吐、誤吸，預(yù)防消化道手術(shù)中的污染。

1)禁食、禁飲　擇期手術(shù)患者于術(shù)前12h禁食，4h禁飲;小兒術(shù)前至少禁食4～8h、禁飲2～4h。防止麻醉或手術(shù)中嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。

2)置胃管或洗胃　胃腸道手術(shù)患者術(shù)前3d開始進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前常規(guī)放置胃管，幽門梗阻患者術(shù)前3d每晚以溫生理鹽水洗胃，以減輕胃黏膜充血、水腫。

3)灌腸　腸道手術(shù)患者，入院后開始少渣飲食，術(shù)前晚常規(guī)用0．5%～1%肥皂水灌腸，以防止手術(shù)中因麻醉使肛門括約肌松弛排便導(dǎo)致污染。結(jié)腸或直腸手術(shù)，手術(shù)前3d開始口服腸道制菌藥物，如甲硝唑、新霉素等，并于術(shù)前晚行清潔灌腸。

4)導(dǎo)瀉　對(duì)直腸癌患者的腸道準(zhǔn)備，為減少因灌腸引起的腫瘤擴(kuò)散，現(xiàn)一般不用灌腸而僅用口服瀉藥的方法。常用10%甘露醇溶液。

(2)呼吸道準(zhǔn)備　目的是控制呼吸道炎癥，預(yù)防圍術(shù)期肺部感染等。

1)吸煙患者要求術(shù)前2周戒煙，以免引起術(shù)后肺部感染。

2)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法。

3)有肺部感染的患者，術(shù)前3～5d使用抗生素，并做體位引流;痰液黏稠者應(yīng)當(dāng)應(yīng)用抗生素及糜蛋白酶霧化吸入;支氣管哮喘患者還可用地塞米松霧化吸入。

4)胸部手術(shù)的患者，要求掌握腹式呼吸方法;腹部手術(shù)的患者，要求掌握胸式呼吸方法。

(3)準(zhǔn)備　術(shù)前做好配血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)。

(4)排尿的練習(xí)　術(shù)后患者可能會(huì)因麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷或不習(xí)慣在床上排尿，易發(fā)生尿潴留，尤其是男性患者，術(shù)前護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行大小便的訓(xùn)練，并告知患者術(shù)后有留置導(dǎo)尿管的可能性。

(5)術(shù)前備皮　目的是在不損傷皮膚完整性的前提下剃除毛發(fā)，保持皮膚清潔。

(6)手術(shù)日晨準(zhǔn)備

1)測(cè)量生命體征，若患者有體溫、血壓升高或女性患者月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)行延期手術(shù)。

2)術(shù)前30min護(hù)士要為患者注射麻醉前用藥，為患者準(zhǔn)備好病歷、X射線片、CT、MRI(磁共振片)、術(shù)中特殊用藥、手術(shù)需要的物品等。隨患者一同帶入手術(shù)室。

3)取下患者身上的飾品、非固定性義齒、眼鏡、手表等，貴重物品交家屬妥善保管。

4)估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或擬行盆腔手術(shù)者，應(yīng)留置導(dǎo)尿，使膀胱處于空虛狀態(tài)，以免術(shù)中誤傷;胃腸道手術(shù)及上腹部大手術(shù)，應(yīng)遵醫(yī)囑灌腸，并留置胃管。

5)檢查手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，是否符合要求，如需植皮、整形、關(guān)節(jié)手術(shù)者，手術(shù)區(qū)皮膚應(yīng)用70%乙醇消毒后，用無(wú)菌巾包扎。

6)床單位的準(zhǔn)備，患者接走后，更換清潔被服;按手術(shù)及麻醉類別準(zhǔn)備床單位及用物。如備好搶救包、監(jiān)護(hù)儀、吸引器、吸氧用物、抬高肢體的氣墊、固定頸部的沙袋等。

3．提高手術(shù)耐受力的措施

(1)飲食護(hù)理　能進(jìn)食者給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，糾正營(yíng)養(yǎng)不良;多飲水，保持大便通暢。必要時(shí)經(jīng)口、管飼或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

(2)保證睡眠和休息　環(huán)境安靜，利于睡眠，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。

(3)維護(hù)重要臟器功能　糾正水、電解質(zhì)和酸堿代謝失調(diào)及低蛋白血癥。完善術(shù)前檢查，維持心、肺、肝、腎等重要臟器功能的穩(wěn)定。

知識(shí)鏈接

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備措施

十二禁食四禁水，

有效咳嗽促排痰。

備皮配血與敏試，

手術(shù)日晨護(hù)理記。

4．急癥患者的術(shù)前護(hù)理

(1)手術(shù)前急救護(hù)理:首先搶救危及生命的情況。

(2)必要的手術(shù)前準(zhǔn)備及要求:常規(guī)備皮、配血、皮試及麻醉前準(zhǔn)備。一般急診手術(shù)患者術(shù)前禁食、禁飲、禁服瀉藥、禁灌腸、未明確診斷前禁用止痛劑。危重患者不宜做復(fù)雜的特殊檢查。緊急情況下，可記錄藥物過(guò)敏試驗(yàn)的執(zhí)行和操作時(shí)間，通知手術(shù)室觀察藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果。

(3)向家屬簡(jiǎn)要介紹病情，講明治療方案，取得家屬的理解和支持，穩(wěn)定患者情緒。

(4)執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，要復(fù)述一遍，及時(shí)補(bǔ)上記錄，一切護(hù)理工作要迅速、準(zhǔn)確、及時(shí)。

健康教育

1．飲食　進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、能量、維生素和膳食纖維的食物。

2．休息　勞逸結(jié)合，適當(dāng)休息。保證充足睡眠。這樣既可促進(jìn)食欲、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，又能增強(qiáng)免疫功能。

3．預(yù)防感染　預(yù)防上呼吸道感染。患者不隨便離院外出;注意保暖，近期有呼吸道感染的家屬和親友盡量避免或減少探視，防止交叉感染。

4．適應(yīng)性訓(xùn)練　患者在術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練有效咳嗽和床上自行排尿;有吸煙嗜好者，戒煙兩周以上等。

任務(wù)四　實(shí)訓(xùn)(5)患者手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備

【實(shí)訓(xùn)目的】

1．在不損傷皮膚完整性的前提下，清潔手術(shù)區(qū)的皮膚，剔除毛發(fā)，去除污垢。

2．減少手術(shù)區(qū)域皮膚表面細(xì)菌數(shù)量、降低手術(shù)后傷口的感染率，促進(jìn)傷口愈合。

【實(shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】

學(xué)生準(zhǔn)備:儀表端莊，衣帽整齊。

物品準(zhǔn)備:備皮盤內(nèi)有剃毛刀1個(gè)、紗布若干、彎盤1個(gè)、橡膠單及治療巾、毛巾、汽油、棉簽、手電筒，治療碗內(nèi)盛肥皂水及軟毛刷，臉盆盛熱水。骨科手術(shù)另備75%乙醇、無(wú)菌巾、繃帶等。

場(chǎng)地準(zhǔn)備:

1．環(huán)境　明亮、寬敞、安靜。

2．診斷床　床上備被子，周圍有屏風(fēng)遮擋，利于保暖和保護(hù)患者隱私。

【實(shí)訓(xùn)方法】

1．宣教　觀看教學(xué)錄像或多媒體課件。

2．模擬　在模型人身上首先由教師示教某個(gè)手術(shù)區(qū)域備皮的具體方法及要領(lǐng)。學(xué)生分組練習(xí)。

3．操作步驟

(1)向患者解釋備皮的目的、范圍。

(2)術(shù)前一日遵醫(yī)囑為患者充分清潔術(shù)野皮膚和剔除毛發(fā)，清除污垢。并為患者安排理發(fā)、剃須、修剪指(趾)甲、沐浴和更衣等。

(3)將患者接至備皮室(在病房備皮需用屏風(fēng)遮擋)。鋪橡膠單及治療巾以保護(hù)床單，暴露備皮部位。

(4)用軟毛刷蘸肥皂水涂局部，一手用紗布繃緊皮膚，另一手持剃毛刀分區(qū)剃盡毛發(fā);用手電筒照射，仔細(xì)檢查毛發(fā)是否剃盡及有無(wú)刮破皮膚。

(5)用毛巾浸熱水洗凈局部毛發(fā)及肥皂液;腹部手術(shù)應(yīng)以汽油棉簽清潔臍部污垢，然后用75%乙醇消毒;四肢手術(shù)患者，入院后應(yīng)指導(dǎo)其每日泡洗手腳，剪短指(趾)甲，已浸軟的胼胝應(yīng)剪除。

(6)特殊手術(shù)部位備皮。①骨科手術(shù):備皮需要超出上下關(guān)節(jié)的范圍，手術(shù)3d前開始用75%乙醇消毒后用無(wú)菌巾包裹。②手足部手術(shù):如患者有手足癬或皮膚潰爛時(shí)盡早報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行治療。自入院后每日溫水泡手腳20min、去除胼胝并注意不能損傷皮膚，足部手術(shù)者禁止下地活動(dòng)。③顱腦手術(shù):術(shù)前3d剃去頭發(fā)并每日清洗，術(shù)前2h剃凈后洗頭并戴消毒帽。④陰囊、陰莖部手術(shù):入院后每日溫水局部浸泡，肥皂水洗凈，術(shù)前1d剃毛。⑤顏面部手術(shù):盡可能保留眉毛。⑥小兒皮膚準(zhǔn)備:只做清潔處理，一般不剃毛。

(7)一般手術(shù)的備皮范圍(表2－3，圖2－6～圖2－13)。

表2－3　不同手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備范圍

圖2－6　顱腦手術(shù)

圖2－7　頸部手術(shù)

圖2－8　胸部手術(shù)

圖2－9　腹部手術(shù)

圖2－10　腎區(qū)手術(shù)

圖2－11腹股溝及陰囊部手術(shù)

圖2－12　肛門會(huì)陰部手術(shù)

圖2－13　四肢手術(shù)

4．注意事項(xiàng)

(1)剃除手術(shù)區(qū)毛發(fā)一般在術(shù)前1d或當(dāng)日進(jìn)行，范圍不可少于手術(shù)切口周圍20cm，繃緊皮膚切勿剃破皮膚。

(2)備皮區(qū)的皮膚若有炎癥應(yīng)經(jīng)治愈后考慮手術(shù)。

(3)操作過(guò)程要注意保暖，保護(hù)患者隱私。

(4)備皮完成后囑患者沐浴，修剪指甲，更衣。

【評(píng)價(jià)方法】

1．操作熟練、流暢，沉著冷靜，方法正確。

2．關(guān)愛、體貼、尊重患者，患者感覺舒適。

3．操作認(rèn)真，輕柔，無(wú)遺漏區(qū)，皮膚無(wú)損傷。

活動(dòng)　手術(shù)中護(hù)理實(shí)踐能力知識(shí)

手術(shù)中護(hù)理是指患者從進(jìn)入手術(shù)室到手術(shù)結(jié)束，麻醉恢復(fù)的一段時(shí)期的護(hù)理。這段時(shí)期的護(hù)理就是要保證手術(shù)順利進(jìn)行，確?；颊呤中g(shù)安全。

1．手術(shù)室分區(qū)管理　為保持環(huán)境潔凈，必須嚴(yán)格區(qū)分或隔離手術(shù)室的三個(gè)區(qū)域。凡進(jìn)入手術(shù)室的人員必須更換手術(shù)室衣、褲、鞋，戴專用帽子、口罩遮住頭發(fā)和口、鼻方可進(jìn)入半限制區(qū);進(jìn)入半限制區(qū)的人員不可大聲談笑及高聲喊叫;進(jìn)入限制區(qū)內(nèi)的一切人員及其活動(dòng)都須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。一切人員及物品進(jìn)出手術(shù)室都必須受到嚴(yán)格控制，一般需要采用雙通道方案:無(wú)菌通道是醫(yī)務(wù)人員、手術(shù)前患者、潔凈物品的行走路線;污物通道是手術(shù)后器械、敷料、污物的運(yùn)輸路線。

2．手術(shù)室基本設(shè)備及特殊設(shè)備

(1)基本設(shè)備　手術(shù)床、無(wú)影燈、器械臺(tái)、洗手池、呼吸機(jī)、空氣消毒設(shè)備、轉(zhuǎn)凳、藥品、氧氣裝置、負(fù)壓裝置、電源等(圖2－14)。

(2)特殊設(shè)備　中心供氧、中心吸引、中央空調(diào)、心電監(jiān)護(hù)、除顫器、體外循環(huán)機(jī)、C型臂X射線機(jī)、閉路電視、錄像等。

圖2－14　手術(shù)室基本設(shè)備

3．手術(shù)室規(guī)章制度　手術(shù)室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度，除手術(shù)室人員及參加手術(shù)人員外，無(wú)關(guān)人員不得擅自進(jìn)入;進(jìn)入手術(shù)室人員必須按規(guī)定更換衣、褲、鞋、帽、口罩等，不得大聲喧嘩及隨便走動(dòng)。若有參觀人員，最好安排觀看閉路電視，若無(wú)條件應(yīng)注意嚴(yán)格限定參觀人數(shù)，參觀人員應(yīng)遵守手術(shù)室的管理制度。接送患者一律使用專用平車，注意安全，嚴(yán)格查對(duì)。手術(shù)安排應(yīng)將無(wú)菌手術(shù)及有菌手術(shù)嚴(yán)格分開;若接臺(tái)手術(shù)，應(yīng)先安排無(wú)菌手術(shù)，后進(jìn)行有菌手術(shù)。手術(shù)室無(wú)菌物品應(yīng)定期消毒，及時(shí)準(zhǔn)備好手術(shù)用品及器械，急救物品應(yīng)備齊。

4．手術(shù)間的清潔消毒管理　為保證手術(shù)的無(wú)菌環(huán)境，要建立嚴(yán)格的衛(wèi)生消毒制度。包括:①每日清晨濕式拖地，保持手術(shù)間內(nèi)器具清潔無(wú)塵，然后用紫外線消毒30～60min;②手術(shù)后清除污物，室內(nèi)通風(fēng)、消毒，拖把及敷料桶應(yīng)固定使用;③每日術(shù)后用紫外線消毒;④每周大掃除一次，手術(shù)室內(nèi)每周消毒一次;⑤每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng);⑥特殊感染手術(shù)時(shí)建議使用一次性物品，手術(shù)后按有關(guān)規(guī)定及方法進(jìn)行消毒處理。

任務(wù)五　實(shí)訓(xùn)(6)手術(shù)人員及患者手術(shù)區(qū)的無(wú)菌準(zhǔn)備

【實(shí)訓(xùn)目的】

1．正確熟練掌握手術(shù)人員及患者手術(shù)區(qū)無(wú)菌準(zhǔn)備的方法與步驟，并能夠在手術(shù)中完成手術(shù)人員的無(wú)菌準(zhǔn)備及患者手術(shù)區(qū)皮膚的消毒。

2．掌握各種常見手術(shù)患者手術(shù)區(qū)的消毒范圍。

【實(shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】

學(xué)生準(zhǔn)備:更換手術(shù)室準(zhǔn)備的清潔鞋和衣褲，戴好帽子和口罩，剪短指甲，并去除甲緣下的積垢。

物品準(zhǔn)備:指甲剪、刷手池、無(wú)菌毛刷、肥皂、泡手筒、70%乙醇、碘伏消毒液、無(wú)菌紗布、無(wú)菌毛巾、無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌手套、無(wú)菌生理鹽水、模型人。

場(chǎng)地準(zhǔn)備:

1．環(huán)境　模擬手術(shù)室。

2．“患者”準(zhǔn)備　根據(jù)不同手術(shù)安置所需體位。

【實(shí)訓(xùn)方法】

1．觀看教學(xué)錄像或多媒體課件。

2．指導(dǎo)老師示范手術(shù)人員手臂消毒、穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套，并講解具體方法及要領(lǐng)。

3．指導(dǎo)老師在模型人身上示范不同手術(shù)術(shù)區(qū)皮膚的消毒并講解消毒范圍的確定。

4．由學(xué)生兩人一組練習(xí)手術(shù)人員及患者手術(shù)區(qū)無(wú)菌準(zhǔn)備，指導(dǎo)老師巡回指導(dǎo)。

【刷手操作步驟】

1．肥皂刷手、70%乙醇浸泡法

(1)用肥皂將雙手、前臂、肘上10cm搓洗一遍，用流水沖洗。

(2)取已消毒的手刷蘸消毒過(guò)的肥皂液刷手。一般次序時(shí)先刷指尖，再刷手指各面，指蹼、手掌、手背，同樣方法刷另一只手。然后再交替對(duì)應(yīng)刷腕部、前臂至肘關(guān)節(jié)上10cm處。刷手時(shí)動(dòng)作宜快速和用力，刷洗3min為一遍，一次刷完后，手指向上用流水沖凈手臂上肥皂液。以同樣方法再刷兩遍，反復(fù)刷洗三遍，共約10min(圖2－15)。

(3)消毒毛巾擦干雙手，再將毛巾斜角對(duì)折以環(huán)拉方法從前臂到肘上10cm擦干，毛巾兩面分別用于兩手臂，用過(guò)的毛巾不可再接著用(圖2－16)。

圖2－15　刷手姿勢(shì)

圖2－16　無(wú)菌手巾擦手和前臂

(4)用75%乙醇泡手5min，浸泡平面達(dá)肘上5～6cm，可用毛巾搓擦皮膚，增加消毒效果。

(5)刷手消毒后，雙手應(yīng)保持拱手姿勢(shì)，不得下垂，也不能接觸未消毒物品，否則須重新消毒。

2．碘伏刷手法

(1)用肥皂、流水清洗雙手和前臂至肘上10cm處。

(2)無(wú)菌刷蘸0．5%碘伏5mL刷手和手臂:從指尖、手指各面、指蹼、手掌、手背，同樣方法刷另一只手。然后再交替對(duì)應(yīng)刷手腕、前臂、肘關(guān)節(jié)上10cm處，刷洗3min，指尖朝上肘向下，用流水沖洗。

(3)再用5mL碘伏刷一遍，流水沖洗，方法同第一遍。

(4)取無(wú)菌小毛巾擦干雙手和手臂或用烘干器烘干。

(5)再取適量0．5%碘伏涂擦雙手和前臂，自然晾干。雙手不能下垂。

3．注意事項(xiàng)

(1)刷手時(shí)須用力，特別注意皮膚皺褶處，如甲緣下、指間、手背、手掌及肘部。

(2)手的位置及刷手順序應(yīng)正確。

【穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套操作步驟】

1．穿無(wú)菌手術(shù)衣(圖2－17)

(1)自器械臺(tái)上拿取無(wú)菌手術(shù)衣，選擇較寬敞處站立，認(rèn)清衣服的上下和正反面，手提衣領(lǐng)，抖開衣服，使正面朝前(注意衣服勿觸碰其他物品或地面)。

(2)將手術(shù)衣輕輕拋起，雙手順勢(shì)插入袖中，手向前伸，不可高舉過(guò)肩，也不可左右側(cè)撒開，以免觸碰污染。

(3)巡回護(hù)士在其身后系頸、腰部系帶。

(4)戴好無(wú)菌手套，將前襟的腰帶遞給已戴好手套的手術(shù)護(hù)士或巡回護(hù)士用無(wú)菌持物鉗夾持腰帶繞穿衣者一周后交穿衣者自行系帶于腰間。

圖2－17　穿無(wú)菌手術(shù)衣

2．戴無(wú)菌手套(圖2－18)一般都是戴干手套，從手套袋中取出手套，以右手持兩只手套的翻折部(手套內(nèi)面)使兩只手套掌面對(duì)合，拇指朝前。套入右手，然后用已戴好手套的右手手指伸入左手套翻折部下面，再套入左手。兩手套戴好后，再將手套翻折部包住手術(shù)衣袖口，最后用無(wú)菌鹽水沖洗手套外面的滑石粉。

圖2－18　戴無(wú)菌手套

3．注意事項(xiàng)

(1)接取手術(shù)衣時(shí)勿接觸手術(shù)護(hù)士的手套。

(2)手術(shù)衣外面勿接觸任何有菌物。

(3)穿好手術(shù)衣后未戴手套的手應(yīng)置于胸前，勿接觸手術(shù)衣。

(4)未戴手套的手不能接觸手套的外面。

(5)已戴好手套的手不能接觸手套的里面及未戴手套的手臂和非無(wú)菌物，戴好手套后發(fā)現(xiàn)破損或觸及有菌物品，應(yīng)立即更換。

(6)手術(shù)結(jié)束后如需參加另一臺(tái)手術(shù)時(shí)，應(yīng)更換手術(shù)衣和手套。術(shù)后洗凈手套上血跡，先脫手術(shù)衣，后脫手套。由巡回護(hù)士解開領(lǐng)帶、腰帶，將手術(shù)衣的肩部外翻，順勢(shì)反面脫下，再脫下手套，重新以流水沖去手上的滑石粉，用無(wú)菌毛巾揩干后，用70%乙醇泡手5min或用0．5%碘伏消毒。若前臺(tái)為污染手術(shù)或手套破損，需連臺(tái)手術(shù)時(shí)，應(yīng)重新常規(guī)刷手消毒。脫手術(shù)衣時(shí)應(yīng)注意手臂不被手術(shù)衣外面所污染;脫手套時(shí)應(yīng)注意保護(hù)清潔的手不被手套外面所污染。

【手術(shù)區(qū)皮膚消毒】

如手術(shù)區(qū)皮膚有油脂或貼膠布后的殘跡，先用乙醚或汽油拭去，然后由第一助手進(jìn)行手術(shù)區(qū)皮膚消毒。常用方法是用0．5%碘伏紗塊消毒三遍，后兩次不應(yīng)超過(guò)第一次的范圍。對(duì)面部、會(huì)陰部或嬰幼兒皮膚可用1∶1000苯扎溴銨或碘伏消毒。植皮時(shí)供皮區(qū)的消毒，可用70%乙醇涂擦兩次或用碘伏消毒。消毒時(shí)應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部位向外周涂擦，但感染傷口或肛門會(huì)陰部等部位手術(shù)則應(yīng)由外周向中心涂擦，已接觸有菌部位的紗塊不能再返回涂擦過(guò)的部位。皮膚消毒范圍要達(dá)到手術(shù)切口至少15cm。消毒完畢后雙手應(yīng)再次用0．5%碘伏消毒一次，然后穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套。

切開皮膚前，用無(wú)菌塑料膜粘蓋于手術(shù)區(qū)皮膚上，經(jīng)塑料膜做切口，以保護(hù)切口周圍皮膚。如需要延長(zhǎng)切口或縫合切口時(shí)，手術(shù)區(qū)的皮膚要用碘伏再次消毒。細(xì)菌污染的紗布?jí)K不可重復(fù)使用。

【手術(shù)區(qū)鋪單(巾)】

1．鋪單無(wú)菌操作原則

(1)手和無(wú)菌單不能觸碰周圍有菌物品。

(2)根據(jù)切口的位置和鋪單要求，準(zhǔn)確鋪放。已鋪下的無(wú)菌單如須調(diào)整，只能自手術(shù)區(qū)向外拉動(dòng)，不可向內(nèi)拉動(dòng)。

(3)根據(jù)手術(shù)部位和手術(shù)方式鋪單，手術(shù)區(qū)一般要求有4～6層無(wú)菌單，其外周最少要2層。

(4)無(wú)菌單被水或血液浸濕后，即失去無(wú)菌隔離作用，須加蓋干燥無(wú)菌單。

2．常用手術(shù)部位鋪單方法

(1)由器械護(hù)士依次將4塊手術(shù)巾遞給第一助手，每塊手術(shù)巾的長(zhǎng)邊折1/4，第一、二、三塊手術(shù)巾折邊面向第一助手傳遞，第四塊折邊面向器械護(hù)士傳給第一助手。

(2)第一助手依次將4塊手術(shù)巾鋪于切口下側(cè)、上側(cè)，鋪巾者對(duì)側(cè)，最后鋪近側(cè)，再用布巾鉗夾住手術(shù)巾交角處，避免移動(dòng)。

(3)于切口上下方各鋪中單1塊。

(4)最后鋪剖腹單，剖腹單孔對(duì)準(zhǔn)切口處，其短端向頭部展開蓋過(guò)麻醉架，長(zhǎng)端向下肢展開蓋過(guò)器械托盤，足端和兩側(cè)下垂超過(guò)手術(shù)床邊30cm。

【評(píng)價(jià)方法】

1．操作規(guī)范，無(wú)菌觀念強(qiáng)。

2．能夠準(zhǔn)確把握消毒范圍，正確穿戴無(wú)菌手術(shù)衣及手套。

3．關(guān)心、體貼患者。

4．手的位置及刷手順序應(yīng)正確。

5．遵循鋪無(wú)菌單的原則。

任務(wù)六　實(shí)訓(xùn)(7)常用手術(shù)器械的識(shí)別

【實(shí)訓(xùn)目的】

1．掌握常用手術(shù)器械的名稱。

2．熟悉常用手術(shù)器械的用途和使用方法。

【實(shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】

學(xué)生準(zhǔn)備:儀表端莊，衣帽整齊。

物品準(zhǔn)備:手術(shù)刀、手術(shù)剪、手術(shù)鑷、持針器(鉗)、縫合針線、血管鉗、海綿鉗、組織鉗、布巾鉗、腸鉗、拉鉤、吸引器頭。

場(chǎng)地準(zhǔn)備:環(huán)境寬敞、安靜。

【實(shí)訓(xùn)方法】

1．觀看教學(xué)錄像或多媒體課件。

2．指導(dǎo)老師逐一講解常用手術(shù)器械的名稱及用途，示范使用方法，并強(qiáng)調(diào)各種器械使用注意事項(xiàng)。

3．由學(xué)生兩人一組相互提問常用手術(shù)器械的名稱及用途，指導(dǎo)老師巡回指導(dǎo)。

4．常用手術(shù)器械如圖2－19。

【評(píng)價(jià)方法】

1．準(zhǔn)確說(shuō)出各種常用手術(shù)器械的名稱。

2．熟悉常用手術(shù)器械的用途和使用方法。

3．掌握各種器械使用注意事項(xiàng)。

圖2－19　常用手術(shù)器械

任務(wù)七　實(shí)訓(xùn)(8)手術(shù)患者體位安置、器械臺(tái)管理與手術(shù)配合

【實(shí)訓(xùn)目的】

1．正確安置常用手術(shù)患者體位，充分暴露手術(shù)野，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2．做好手術(shù)器械、敷料等物品準(zhǔn)備，術(shù)中能夠及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞器械，與術(shù)者配合完成手術(shù)操作。

【實(shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】

學(xué)生準(zhǔn)備:儀表端莊，衣帽整齊。

物品準(zhǔn)備:模型人、手術(shù)床、各種規(guī)格的手術(shù)墊、約束帶、器械桌、器械包。

場(chǎng)地準(zhǔn)備:

1．環(huán)境　模擬手術(shù)室。

2．“患者”準(zhǔn)備　根據(jù)不同手術(shù)安置所需體位。

【實(shí)訓(xùn)方法】

1．觀看教學(xué)錄像或多媒體課件。

2．指導(dǎo)老師在模型人身上完成常用手術(shù)患者體位安置的具體位置及方法，詳細(xì)講解操作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)。

3．指導(dǎo)老師在器械臺(tái)前演示打開無(wú)菌包、按順序擺放手術(shù)器械并講解注意事項(xiàng)，并與“巡回護(hù)士”清點(diǎn)手術(shù)器械及紗布。

4．指導(dǎo)老師在器械臺(tái)前演示術(shù)中穿針線、剪線和各種器械傳遞方法等手術(shù)配合要領(lǐng)及注意事項(xiàng)。

5．學(xué)生兩人一組練習(xí)手術(shù)患者體位安置、器械臺(tái)管理與手術(shù)配合，指導(dǎo)老師巡回指導(dǎo)。

【安置手術(shù)體位的注意事項(xiàng)】

1．向清醒患者解釋該體位的作用。

2．?dāng)[放的手術(shù)體位要有利于麻醉和手術(shù)的進(jìn)行，手術(shù)區(qū)要充分暴露，但又要注意肢體的保護(hù)和保暖，使患者感覺舒適。

3．盡量避免頸、胸部受壓，保持呼吸運(yùn)動(dòng)正常。

4．盡量避免身體局部受壓，以維持神經(jīng)、肌肉、血液循環(huán)功能正常。使用較寬的固定帶，固定時(shí)松緊度要合適，觀察肢端血液循環(huán)。

5．在改變體位或手術(shù)結(jié)束搬運(yùn)時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢，特別是老人或有心血管疾病患者更應(yīng)注意，以免造成血壓下降。

【常用體位】

見圖2－20。

圖2－20　常用手術(shù)體位

【無(wú)菌器械臺(tái)的管理】

1．鋪無(wú)菌器械臺(tái)步驟

(1)由巡回護(hù)士將無(wú)菌包放置在器械臺(tái)上，用手打開外層包布，依次為對(duì)面、左側(cè)、右側(cè)、近身體側(cè)，保持手臂不穿過(guò)無(wú)菌區(qū)。

(2)用持物鉗打開包布第二層。

(3)器械護(hù)士刷手消毒后，打開無(wú)菌包里層，鋪在臺(tái)面上的無(wú)菌布單不少于4層，無(wú)菌單應(yīng)垂過(guò)臺(tái)緣30cm。

(4)器械護(hù)士按使用方便和先后次序，將器械分類別擺放整齊。

2．無(wú)菌器械臺(tái)使用原則

(1)無(wú)菌器械臺(tái)鋪好后可用雙層無(wú)菌單蓋住備用，但超過(guò)4h不可再用。

(2)器械臺(tái)緣平面以下是有菌區(qū)，因此手術(shù)人員不可觸碰臺(tái)緣以下布單，垂落于臺(tái)緣下的物品不能再用。

(3)濕敷料應(yīng)放在無(wú)菌盤內(nèi)，無(wú)菌布單如被水或血浸濕，應(yīng)更換或加蓋新的無(wú)菌單。

(4)術(shù)中被污染的器械應(yīng)放置于容器內(nèi)，不能與其他器械放置一起。隨時(shí)清理器械，保持整潔有序。

(5)器械護(hù)士要及時(shí)供應(yīng)手術(shù)者所需器械物品。

【手術(shù)配合】

1．器械護(hù)士的配合　器械護(hù)士又稱手術(shù)護(hù)士。術(shù)前應(yīng)了解病情，熟悉手術(shù)操作步驟和各種器械的用途，動(dòng)作熟練，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，正確配合手術(shù)。

(1)手術(shù)前的工作

1)詳細(xì)核對(duì)患者，了解病情。根據(jù)手術(shù)種類和方式準(zhǔn)備手術(shù)所需的器械及物品，并檢查消毒有效期。

2)提前20min洗手，穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套，將無(wú)菌器械臺(tái)整理就緒，協(xié)助第一助手做皮膚消毒和鋪巾。

3)與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、縫針和縫線。

(2)手術(shù)中的工作

1)手術(shù)中要有嚴(yán)格的無(wú)菌觀念，保持器械臺(tái)面和手術(shù)區(qū)的干燥及無(wú)菌，并監(jiān)督手術(shù)人員的無(wú)菌操作。

2)根據(jù)手術(shù)進(jìn)行步驟向術(shù)者傳遞器械物品，傳遞時(shí)，以器械柄部輕擊術(shù)者手掌，手術(shù)刀刀鋒朝上，彎鉗類彎曲部朝上。傳遞應(yīng)準(zhǔn)確、敏捷，不可從身體背后傳遞器械。

3)做好器械臺(tái)的管理，如使用過(guò)的器械應(yīng)將血漬擦凈，用于不潔部位的器械應(yīng)分開放置，用于不潔部位的紗布不可再用。手術(shù)區(qū)多余的器械物品應(yīng)隨時(shí)收回、擦凈、分類排放整齊。

4)收集保管手術(shù)中切除的標(biāo)本，術(shù)后送病檢。

5)關(guān)閉體腔或手術(shù)結(jié)束前，與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)器械、紗布、縫針、縫線，核對(duì)無(wú)誤再關(guān)閉體腔。

6)皮膚縫合后，協(xié)助醫(yī)生擦凈皮膚，包扎傷口。

(3)手術(shù)后的工作

1)手術(shù)結(jié)束后，器械護(hù)士負(fù)責(zé)清洗器械和初步消毒，擦干器械，分類打包。精密、銳利器械處理時(shí)要小心。

2)與巡回護(hù)士檢查、整理、補(bǔ)充手術(shù)室內(nèi)器械物品，為下一臺(tái)手術(shù)做好準(zhǔn)備。

2．巡回護(hù)士的配合　巡回護(hù)士主要負(fù)責(zé)手術(shù)臺(tái)下的配合工作，如接送患者，患者的術(shù)中護(hù)理，輸血輸液，供應(yīng)術(shù)中需要的物品，手術(shù)室內(nèi)外的聯(lián)絡(luò)工作等，具體工作內(nèi)容如下。

(1)手術(shù)前的準(zhǔn)備

1)檢查手術(shù)室內(nèi)器械設(shè)備，物品是否齊全，有無(wú)故障，保證無(wú)誤。與器械護(hù)士共同準(zhǔn)備好器械臺(tái)。

2)熱情迎接患者，簡(jiǎn)要向患者介紹有關(guān)情況，以消除患者焦慮、緊張心理。詳細(xì)核對(duì)患者姓名、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、血型等項(xiàng)目，檢查備皮及術(shù)前準(zhǔn)備情況。

3)負(fù)責(zé)患者上手術(shù)臺(tái)，協(xié)助麻醉師麻醉，安置并固定手術(shù)體位，協(xié)助皮膚消毒。

4)給手術(shù)人員提供無(wú)菌物品，協(xié)助手術(shù)人員穿無(wú)菌手術(shù)衣，用無(wú)菌生理鹽水沖洗手套上的滑石粉。

5)做靜脈穿刺、輸液、輸血，連接電刀和吸引器等。

6)與器械護(hù)士一起清點(diǎn)器械、紗布、縫針及縫線，并做記錄。監(jiān)督手術(shù)人員遵守?zé)o菌原則。

(2)手術(shù)中的工作

1)供應(yīng)鹽水和其他需用物品，執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑并配合手術(shù)進(jìn)行，保證輸血輸液通暢。如出現(xiàn)緊急情況，要配合搶救。

2)觀察病情，如估計(jì)失血量和尿量，并告知麻醉師。觀察患者受壓部位和約束部位的皮膚和血運(yùn)情況。

3)負(fù)責(zé)手術(shù)室的內(nèi)外聯(lián)絡(luò)。

4)保存和處理手術(shù)中切下的標(biāo)本。

5)關(guān)閉體腔前與手術(shù)護(hù)士共同清點(diǎn)器械物品，做好查對(duì)和記錄。

(3)手術(shù)后的工作

1)包扎傷口，固定引流管并接上引流袋。

2)完成手術(shù)護(hù)理記錄單。

3)與麻醉師一起護(hù)送患者回病房，并做護(hù)理交班。

4)將標(biāo)本置于容器內(nèi)送病理檢查。

5)清理手術(shù)室內(nèi)各種用具，歸放原處，補(bǔ)充用物，并以紫外線照射消毒。

【評(píng)價(jià)方法】

1．能夠嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

2．正確安置常見手術(shù)患者體位，能夠充分暴露手術(shù)視野。

3．嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求打開無(wú)菌包，能夠按使用先后次序及類別整齊排列手術(shù)器械，準(zhǔn)確清點(diǎn)手術(shù)器械及紗布。

4．熟練完成術(shù)中穿針線、剪線和各種器械傳遞等手術(shù)配合。

5．關(guān)心、體貼患者。

活動(dòng)　手術(shù)后護(hù)理實(shí)踐能力知識(shí)

手術(shù)后護(hù)理指患者手術(shù)完畢返回病房至基本康復(fù)出院這一階段的護(hù)理。術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)在于采取有效措施，糾正疾病、手術(shù)和麻醉所致生理功能紊亂。密切觀察病情，幫助患者解決術(shù)后不適，防治并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)患者正常的生理功能，促進(jìn)切口愈合和患者全面康復(fù)，給予適當(dāng)?shù)慕】抵笇?dǎo)。

【手術(shù)切口分類】

手術(shù)切口根據(jù)是否污染分三類:

1．清潔切口(Ⅰ類切口)指縫合的無(wú)菌切口，如甲狀腺大部切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)的切口。

2．可能污染切口(Ⅱ類切口)指手術(shù)時(shí)可能受細(xì)菌污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)，內(nèi)經(jīng)清創(chuàng)縫合的傷口，皮膚不易徹底滅菌的部位，新縫合又再度裂開的切口。

3．污染切口(Ⅲ類切口)指鄰近感染區(qū)或組織直接接觸感染物的切口，如化膿性闌尾炎、急性腹膜炎手術(shù)的切口。

切口的愈合分三級(jí):①甲級(jí)愈合，指愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng);②乙級(jí)愈合，指愈合處有炎癥反應(yīng)但未化膿;③丙級(jí)愈合，指切口化膿，須做切開引流。

切口愈合記錄則根據(jù)上述切口分類和愈合分級(jí)而定，疝修補(bǔ)術(shù)后如切口無(wú)感染，愈合良好。記錄為Ⅰ/甲;如胃大部切除術(shù)，切口曾發(fā)生紅腫、硬結(jié)，但完全吸收而愈合，記錄為Ⅱ/乙;化膿性闌尾炎手術(shù)切口愈合優(yōu)良，無(wú)感染發(fā)生，記錄為Ⅲ/甲。

【護(hù)理評(píng)估】

1．麻醉方式和手術(shù)名稱　患者已實(shí)施的手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)中輸血、輸液、用藥情況，生命體征及切口引流管情況，手術(shù)是否順利。

2．病情觀察　患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔是否正常。

3．切口情況　傷口有無(wú)出血、滲血、滲液情況，有無(wú)過(guò)度疼痛。

4．引流及輸液　是否通暢、無(wú)菌引流瓶放置位置是否正確，引流物的性質(zhì)、量有無(wú)異常。輸液是否通暢，速度是否符合病情要求。

5．肢體功能　肢體的感覺恢復(fù)情況和活動(dòng)度，皮膚的完整性是否受損，有無(wú)皮膚褥瘡現(xiàn)象。

6．重要臟器功能　呼吸道是否通暢，有無(wú)氣體交換障礙;有無(wú)心率、心律失常，肢端血液循環(huán)異常;有無(wú)惡心、嘔吐、腸鳴音、腹脹及肛門排氣等;尿量、顏色、性質(zhì)等是否正常。

7．心理社會(huì)狀況　手術(shù)后患者心理反應(yīng)比較復(fù)雜。

(1)焦慮、恐懼　對(duì)手術(shù)效果的期望值較高，擔(dān)心治療費(fèi)用、術(shù)后疼痛。

(2)憂郁、悲觀　某些器官、組織切除或并發(fā)癥產(chǎn)生后，對(duì)以后的工作、生活等信心不足，心理負(fù)擔(dān)加重。對(duì)術(shù)后正常的機(jī)體反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，不敢活動(dòng)、翻身、咳嗽，從而產(chǎn)生心理壓抑、憂郁。

【護(hù)理診斷及問題】

1．焦慮　與術(shù)后不適、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)。

2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)　低于機(jī)體需要量。

3．疼痛　與手術(shù)創(chuàng)傷、特殊體位等因素有關(guān)。

4．舒適的改變　與切口疼痛、惡心、嘔吐、腹脹等有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥　內(nèi)出血、休克、切口感染或裂開、肺部感染、下肢靜脈血栓形成等。

6．知識(shí)缺乏　缺乏術(shù)后飲食、活動(dòng)、康復(fù)等有關(guān)知識(shí)。

【護(hù)理措施】

在患者手術(shù)結(jié)束送回病房前，整理好床單位，根據(jù)患者的手術(shù)種類備齊術(shù)后所需用品，如胃腸減壓裝置、吸引裝置、氣管切開包、胸腔引流瓶等。待患者送回病室后，將患者平穩(wěn)地搬移至病床上，保護(hù)手術(shù)部位、輸液管道及各種引流管，注意避免引流管脫出。做好保暖工作，勿使著涼，在患者未清醒或麻醉未恢復(fù)前，保持病室安靜。

1．安置患者體位

(1)根據(jù)患者的手術(shù)部位、麻醉方法、病情可確定安置如下體位。

1)全麻未清醒患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)或側(cè)臥，防止誤吸導(dǎo)致患者窒息或吸入性肺炎(圖2－21)。

圖2－21　去枕平臥位

2)蛛網(wǎng)膜下隙麻醉患者應(yīng)去枕平臥6～8h，以防止腦脊液外滲所致腰麻后頭痛。

3)硬膜外麻醉患者應(yīng)平臥4～6h，以防止血壓波動(dòng)。

4)局麻患者不強(qiáng)調(diào)體位。

(2)待麻醉恢復(fù)后，可根據(jù)手術(shù)部位調(diào)整體位。

1)頸、胸部手術(shù)患者取高半坐臥位。腹部手術(shù)患者取低半坐臥位或斜坡臥位，有利于呼吸和循環(huán)功能的改善;有利于腹腔炎性滲出物積聚于盆腔，防止發(fā)生膈下感染;有利于減輕腹壁切口張力，促進(jìn)切口愈合(圖2－22)。

圖2－22　半坐臥位

2)顱腦術(shù)后、腦水腫、顱骨牽引患者取頭高足位斜坡位，即抬高床頭15°～30°，有利于腦部靜脈回流，減輕腦水腫(圖2－23)。

圖2－23　頭高足低位

3)脊柱或臀部手術(shù)患者可取俯臥位或仰臥位(圖2－24)。

圖2－24　俯臥位

4)休克患者應(yīng)取平臥位，或頭部和軀干抬高15°～20°、下肢抬高20°～30°的中凹臥位，以利改善重要臟器的血液供應(yīng)(圖2－25)。

圖2－25　中凹臥位

5)肺部分泌物引流、十二指腸引流、下肢牽引患者，取頭低足高位(圖2－26)。

圖2－26　頭低足高位

2．病情觀察　嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，隨時(shí)觀察病情變化。

(1)血壓　全麻或大手術(shù)患者每15～30min監(jiān)測(cè)一次，待病情穩(wěn)定后改為1～2h監(jiān)測(cè)一次。中小型手術(shù)患者可每1～2h監(jiān)測(cè)一次;病情不穩(wěn)定或特殊手術(shù)后的患者，應(yīng)送入監(jiān)護(hù)病室，隨時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生理指標(biāo)，直至患者病情穩(wěn)定。

(2)體溫　術(shù)后因患者對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)、各種理化、生物刺激的防御等，體溫會(huì)略有升高，但一般低于38℃。臨床上稱為外科熱或吸收熱。2～3d后可以恢復(fù)正常，無(wú)須特殊處理。術(shù)后3～6d的發(fā)熱，要考慮感染的可能，常見的有切口和肺部的感染、留置輸液導(dǎo)致的靜脈炎、留置尿管并發(fā)的尿路感染等。如持續(xù)不退，要密切注意并發(fā)癥的發(fā)生，如腹腔手術(shù)后的腹腔膿腫。

(3)脈搏　隨體溫可略有變化。失血、失液引起循環(huán)容量不足時(shí)，脈搏可增快、細(xì)弱、血壓下降、脈壓變小。

(4)呼吸　隨體溫升高而加快，有時(shí)可因胸、腹帶包扎過(guò)緊而受影響。若術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸困難或急促時(shí)，應(yīng)先檢查胸、腹帶的松緊度是否適當(dāng)，同時(shí)應(yīng)警惕肺部感染和急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生。

3．常規(guī)護(hù)理

(1)飲食的護(hù)理

1)非胃腸道手術(shù)　局麻或小手術(shù)后，其飲食不必限制，椎管內(nèi)手術(shù)患者如無(wú)惡心、嘔吐，4～6h后可少量飲水或進(jìn)食流質(zhì)，以后可改半流質(zhì)或普食;全麻手術(shù)后患者宜在麻醉作用消失后，先少量飲水或流質(zhì)，次日進(jìn)食。

2)胃腸道手術(shù)　一般在術(shù)后2～3d內(nèi)禁食，待胃腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后可進(jìn)流質(zhì)飲食，4～6d后逐漸改為半流質(zhì)，7d以后改為軟食至普食。

3)輸液　在術(shù)后禁食或飲食不足期間，需靜脈補(bǔ)液。對(duì)貧血、營(yíng)養(yǎng)不良的患者可適量輸血或血漿等。長(zhǎng)期禁食或不能進(jìn)食者，可給全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或管飼飲食。

(2)維護(hù)重要臟器的功能

1)維持呼吸功能　保持呼吸道通暢。及時(shí)吸痰，有嘔吐物及時(shí)清除，給氧。如發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安、鼻翼扇動(dòng)、呼吸困難，應(yīng)立即查明原因，盡快處理?；颊呱w征平穩(wěn)后，鼓勵(lì)床上翻身、變換體位，鼓勵(lì)其做深呼吸和咳嗽咳痰。

2)維持有效循環(huán)血量和水、電解質(zhì)平衡　給以靜脈補(bǔ)液。記錄24h出入液量，保持各種管道通暢。記錄尿液的顏色、性質(zhì)和量，檢查皮膚的溫、濕度和顏色，觀察敷料滲血情況。定期抽血檢查電解質(zhì)與血?dú)夥治觯皶r(shí)糾正體液失衡。

3)維護(hù)消化道功能　術(shù)后飲食的恢復(fù)由麻醉方法、手術(shù)的種類、患者的反應(yīng)來(lái)決定。要鼓勵(lì)患者及早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。腹部手術(shù)，尤其是胃腸道術(shù)后帶有胃腸減壓者，術(shù)后24～72h禁食、禁飲，須靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，待腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后拔除胃管，試行進(jìn)食。

4)維護(hù)腎功能　術(shù)后需觀察患者排尿情況，尿量、顏色、性質(zhì)等是否正常。記錄自行排尿的時(shí)間和24h出入量。

(3)各類引流管護(hù)理

1)妥善固定引流管，防止移位和脫落。

2)保持引流通暢，切勿扭曲、壓迫、阻塞，如有阻塞應(yīng)以無(wú)菌等滲鹽水緩慢沖洗。

3)如須用引流瓶引流時(shí)，注意無(wú)菌操作，并保持引流管腔內(nèi)的無(wú)菌狀態(tài)，引流管及引流瓶不得超過(guò)引流口的位置，每天更換接管及引流瓶1次。

4)觀察記錄引流液的量、性狀、顏色和味道，如有異常及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系處理。

5)掌握各類引流管的拔管指征、時(shí)間和方法，拔管時(shí)間根據(jù)各種疾病手術(shù)后放置引流物的情況決定，一般引流物放置時(shí)間為24～48h，煙卷引流不超過(guò)48h，膠管引流不超過(guò)1周。

(4)切口的護(hù)理:觀察切口有無(wú)滲血、滲液、感染征象，保持敷料清潔、固定。

(5)早期活動(dòng):早期活動(dòng)可促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)，有利于增加肺通氣量，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生;促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓的形成;促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)，減輕腹脹或便秘;促進(jìn)排尿功能的恢復(fù)，解除尿潴留。

1)病情危重或衰弱者(如休克、嚴(yán)重感染、開胸術(shù)后、顱腦術(shù)后、內(nèi)出血等)以及某些術(shù)后要求限制活動(dòng)的患者(如斷肢再植、脊柱手術(shù)、肝或腎損傷術(shù)后、疝修補(bǔ)術(shù)后等)不宜過(guò)早離床活動(dòng)。

2)臥床活動(dòng):麻醉解除后的患者，病情允許者可在床上進(jìn)行深呼吸，有效的咳痰練習(xí)，翻身及四肢屈伸活動(dòng)等。

3)離床活動(dòng):術(shù)后次日若無(wú)禁忌者，可協(xié)助患者半臥位或床邊坐位，如病情許可隨后可沿床邊走動(dòng)。觀察患者情況，逐漸增加活動(dòng)量。

4．術(shù)后不適的護(hù)理

(1)傷口疼痛　麻醉作用過(guò)后，切口開始感覺疼痛，術(shù)后24h內(nèi)傷口疼痛最明顯，以后逐漸減輕。切口痛與切口的大小、切口的部位、體位和情緒狀態(tài)等因素有關(guān)。

1)解釋傷口疼痛的規(guī)律，持續(xù)時(shí)間，協(xié)助患者取舒適臥位。

2)分散患者的注意力，降低機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性，如聽音樂、與人交談等。

3)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛劑如地西泮、布桂嗪(強(qiáng)痛定)、哌替啶等藥物。

4)解除致痛因素:①膀胱膨脹所致者誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿;②腹脹所致者，理療解除腹脹;③石膏固定過(guò)緊引起的，可松解石膏，恰當(dāng)固定。

(2)惡心、嘔吐　常見的原因是麻醉反應(yīng)，麻醉作用消失后即可恢復(fù)。

1)患者嘔吐時(shí)，囑患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。記錄嘔吐物的量、顏色、性狀，及時(shí)幫患者清理嘔吐物，加強(qiáng)口腔護(hù)理。

2)保持室內(nèi)空氣清新，患者有嘔吐反應(yīng)時(shí)，囑深吸氣以抑制嘔吐反射。針灸治療或遵醫(yī)囑給予止吐藥物、鎮(zhèn)靜藥物及解痙藥物。

3)嘔吐持續(xù)不止者，應(yīng)查明原因，注意有無(wú)水、電解質(zhì)紊亂、急性胃擴(kuò)張、胃腸道梗阻等。

(3)腹脹　腹部手術(shù)后因胃腸蠕動(dòng)抑制，腸腔內(nèi)積氣過(guò)多所致。隨手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的逐漸消退，胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)、肛門排氣后，癥狀可自行緩解。

1)術(shù)后禁食者、行有效胃腸減壓管，必要時(shí)肛管排氣。

2)鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上活動(dòng)、協(xié)助患者多翻身，盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

3)非胃腸道手術(shù)者，腹部熱敷或新斯的明肌內(nèi)注射等。

4)低血鉀、腹膜炎、腸梗阻引起者，按醫(yī)囑相應(yīng)處理。

(4)尿潴留　全麻后排尿反射抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌痙攣，患者不習(xí)慣床上排尿引起。多發(fā)生在腰麻以及盆腔、肛門、會(huì)陰部手術(shù)后。

1)采用誘導(dǎo)排尿法，讓患者采取習(xí)慣性排尿姿勢(shì)或變換體位，也可行下腹部熱敷或按摩等。

2)遵醫(yī)囑采用針灸、電興奮治療，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。

3)以上措施無(wú)效時(shí)，可嚴(yán)格無(wú)菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)。

5．術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

(1)術(shù)后出血　常發(fā)生在術(shù)后1～2d內(nèi)，特別是術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)。

1)預(yù)防　手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血，結(jié)扎規(guī)范牢靠，關(guān)腹前確認(rèn)手術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)。滲血未能完全控制者，給予止血藥物;凝血功能障礙者，可輸注新鮮血液或凝血酶原復(fù)合物。

2)護(hù)理措施?、賴?yán)密觀察患者生命體征、手術(shù)切口及引流液的量和性質(zhì)，如有明顯異常，及時(shí)通知醫(yī)生;②給患者平臥位、吸氧，遵醫(yī)囑輸液、輸血，使用止血藥物等;③迅速建立靜脈通道，完善術(shù)前準(zhǔn)備，再次手術(shù)止血。

(2)肺部感染　常發(fā)生在胸部、腹部大手術(shù)后。

1)預(yù)防　有效的術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備及健康指導(dǎo)，減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌物。術(shù)前至少戒煙2周，有上呼吸道感染的患者盡可能等感染控制后手術(shù);術(shù)中、術(shù)后注意體位引流，防止嘔吐物吸入;術(shù)后幫助患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，咳嗽時(shí)雙手按住切口兩側(cè)，保護(hù)切口，減輕疼痛;無(wú)力咳嗽或不敢咳嗽的患者可通過(guò)氣管內(nèi)吸痰刺激咳嗽，痰液黏稠者，可經(jīng)霧化吸入或口服氯化銨，使痰液稀釋，易于咳出;術(shù)后多頭帶勿綁扎過(guò)緊以免限制呼吸;鼓勵(lì)早期活動(dòng);不用或少用能夠抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑或止痛劑。

2)護(hù)理措施　①術(shù)后鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰、協(xié)助翻身、拍背及體位排痰、使肺復(fù)張;②保持病室適宜溫、濕度，保證每日攝入足夠水分，病情許可時(shí)盡早下床活動(dòng);③切口疼痛不愿咳痰者，雙手按切口兩側(cè)，于深吸氣后用力咳痰，痰液黏稠可給予霧化吸入必要時(shí)行氣管切開;④遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及祛痰藥物。

(3)消化道并發(fā)癥　多數(shù)為麻醉反應(yīng)以及術(shù)中暴露，手術(shù)操作刺激的神經(jīng)反射性反應(yīng)。水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，缺氧，精神心理因素也可致急性胃擴(kuò)張、腸梗阻等。

1)預(yù)防　胃腸道手術(shù)給予術(shù)前用藥、灌腸，放置胃管。嚴(yán)密觀察胃腸道功能恢復(fù)情況。給予心理支持，消除緊張情緒。

2)護(hù)理措施?、倬S持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，及早糾正低血鉀、酸中毒等;②術(shù)后禁食，留置胃腸減壓3～4d;③臥床患者行床上移動(dòng)和翻身，腹部按摩。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

(4)下肢靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎　多因術(shù)后長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少的老年人或肥胖者，以下肢深靜脈血栓形成為多見。也可因下肢靜脈多次輸注高滲液體和刺激性藥物等引起。

1)預(yù)防　鼓勵(lì)患者術(shù)后早期離床活動(dòng);高危患者，下肢用彈性繃帶或穿彈性襪以促進(jìn)血液回流;避免久坐;血液高凝狀態(tài)者，可給予抗凝藥物。

2)護(hù)理?、偃芩ㄖ委熀涂鼓委煟瑫r(shí)加強(qiáng)出、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè);②禁止在有炎癥的靜脈上輸液;③抬高患肢，局部制動(dòng)，硫酸鎂濕熱敷，配合理療和全身性抗生素治療;④禁忌局部按摩，以防血栓脫落。

(5)切口感染　切口感染常發(fā)生在術(shù)后3～5d。感染初起時(shí)有局部紅腫、壓痛或體溫升高等表現(xiàn)。

1)預(yù)防　術(shù)前完善皮膚和腸道準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，防止醫(yī)源性交叉感染;嚴(yán)格止血，防止異物殘留，避免切口滲血及血腫。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。

2)護(hù)理措施?、僮⒁庥^察手術(shù)切口情況，保持傷口清潔，敷料干燥;②局部理療，必要時(shí)拆除縫線引流，定時(shí)換藥;③遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

(6)切口裂開　多發(fā)生于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)處。尤其多見于年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不佳的腹部手術(shù)1周左右的患者。

1)預(yù)防　術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng);盡量在良好麻醉、腹壁松弛下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合導(dǎo)致組織撕裂;術(shù)時(shí)減張縫合者，術(shù)后延緩拆線時(shí)間;咳嗽時(shí)用手保護(hù)切口，避免用力使腹壓驟升;及時(shí)處理腹壓增加的因素，如便秘、腹脹等;預(yù)防切口感染。

2)護(hù)理措施?、侔参炕颊?，減輕心理情緒負(fù)擔(dān);②切口部分裂開者，用蝶形膠布固定傷口，并以腹帶加壓包扎;③切口全層裂開者，用無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋切口，腹帶包扎，與醫(yī)生聯(lián)系立即送往手術(shù)室重新縫合。凡腸管脫出切口外時(shí)，應(yīng)妥善保護(hù)，切不可將其回納腹腔，以免引起腹腔感染。

6．心理護(hù)理　針對(duì)患者的不良心理狀態(tài)，應(yīng)根據(jù)患者性格、職業(yè)特點(diǎn)和社會(huì)背景、個(gè)性以及手術(shù)類型的不同，對(duì)每個(gè)患者提供個(gè)體化的心理支持，給予心理疏導(dǎo)和安慰，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的勇氣，提高對(duì)生活和工作以及社會(huì)活動(dòng)的信心。

健康教育

1．飲食　進(jìn)食含有適宜熱量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的均衡飲食。

2．休息和活動(dòng)　注意勞逸結(jié)合，可進(jìn)行散步等輕體力活動(dòng)，以逐漸恢復(fù)體力;術(shù)后6周內(nèi)不宜提舉重物。

3．服藥和治療　患者應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服用。腫瘤患者，應(yīng)堅(jiān)持定期接受化療和放療。

4．隨診和復(fù)診　患者出院后若出現(xiàn)體溫＞38℃、傷口引流物有異味、切口紅腫或有異常腹痛、腹脹、停止肛門排便和排氣等，應(yīng)及時(shí)就診。達(dá)

標(biāo)檢測(cè)和評(píng)價(jià)

【A1型題】

1．為防止全麻時(shí)嘔吐和術(shù)后腹脹。手術(shù)前禁食、禁飲的時(shí)間是

A．4h禁食，2h禁水　B．6h禁食，4h禁水

C．8h禁食，6h禁水　D．10h禁食，4h禁水

E．12h禁食，4～6h禁水

2．苯巴比妥鈉作為局部麻醉前必須用藥，主要作用是

A．有鎮(zhèn)靜作用　　　　　　B．有催眠作用

C．能減少呼吸道分泌物　　D．能減輕迷走神經(jīng)反射

E．能預(yù)防局麻藥中毒反應(yīng)

3．麻醉前禁食、禁飲的主要目的是預(yù)防

A．嘔吐誤吸　　　B．術(shù)中排便

C．術(shù)后尿潴留　　D．術(shù)后腹脹

E．術(shù)后便秘

4．腰麻后讓患者去枕平臥的主要目的是

A．預(yù)防血壓下降　　B．預(yù)防頭痛發(fā)生

C．防止嘔吐窒息　　D．減輕傷口疼痛

E．預(yù)防傷口出血

5．下列哪項(xiàng)不是麻醉術(shù)前使用阿托品的目的

A．防止嘔吐　　　　　　B．減少胃腸道腺體分泌

C．減弱迷走神經(jīng)反射　　D．減少內(nèi)臟牽拉反射

E．鎮(zhèn)靜

6．哪項(xiàng)手術(shù)屬于限期手術(shù)

A．胃、十二指腸潰胃大部切除術(shù)　　B．未嵌頓的腹外疝手術(shù)

C．賁門癌根治術(shù)

D．甲狀腺功能亢進(jìn)的甲狀腺腺大部切除術(shù)

E．脾破裂

7．下列哪項(xiàng)不是胃腸道手術(shù)的術(shù)前護(hù)理

A．術(shù)前禁食12h，禁水4h　 　B．常規(guī)放置胃管

C．術(shù)前晚口服番瀉葉　　　　D．急癥手術(shù)前必須灌腸

E．幽門梗阻患者術(shù)前3d每晚洗胃

【A2型題】

1．患者，女，30歲，全麻下開顱手術(shù)，術(shù)后未清醒前，應(yīng)采取的體位是

A．半臥位　　　　B．平臥位

C．頭高斜坡位　　D．平臥位頭轉(zhuǎn)向一側(cè)

E．側(cè)臥位

2．某胃癌患者，擬于兩日后行胃大部切除術(shù)，下列哪項(xiàng)不是術(shù)晨的準(zhǔn)備措施

A．如有發(fā)熱應(yīng)給予退熱藥　　B．如有活動(dòng)的義齒應(yīng)取下

C．按醫(yī)囑給術(shù)前用藥　　　　D．進(jìn)手術(shù)室前常規(guī)排尿

E．測(cè)量生命體征

3．術(shù)后各種引流管的觀察護(hù)理，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A．妥善固定引流管，防止脫落　　B．保持引流管通暢，防止阻塞、扭曲

C．觀察引流物的量和顏色變化

D．胃腸減壓管，等到引流液減少后即可拔除

E．用引流瓶引流時(shí)，注意無(wú)菌操作并保持引流管腔內(nèi)的無(wú)菌狀態(tài)

4．患者，男，12歲，疝修補(bǔ)術(shù)后2d，體溫38℃，患者無(wú)其他主訴。應(yīng)考慮

A．手術(shù)切口感染　　B．上呼吸道感染

C．泌尿系感染　　　D．肺部感染

E．外科熱

【A3型題】

(1～2題共用題干)患者，女，35歲，局麻下行右乳房膿腫切開術(shù)，術(shù)中患者突然煩躁，呼吸快，脈搏快，血壓21．3/12kPa(160/90mmHg)。

1．此患者可能出現(xiàn)了下列哪種并發(fā)癥

A．過(guò)敏反應(yīng)　B．麻醉中毒

C．精神緊張　D．感染中毒

E．以上都不是

2．患者發(fā)生驚厥，何種藥物可以控制

A．阿托品　B．硫噴妥鈉

C．哌替啶　D．嗎啡

E．苯巴比妥鈉

(3～4題共用題干)患者，男，24歲，急性腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后2d，腸蠕動(dòng)未恢復(fù)，腹脹明顯。

3．請(qǐng)為該患者取最舒適的臥位是

A．平臥位　　　B．去枕平臥位

C．頭低腳高位　D．高半臥位

E．低半臥位

4．護(hù)士此時(shí)鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，術(shù)后早期活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)主要是

A．利于循環(huán)系統(tǒng)功能恢復(fù)　B．防止肺部并發(fā)癥

C．防止切口裂開　　　　　D．防止褥瘡發(fā)生

E．利于傷口愈合

(王冬梅　殷愛娣　王　茹)