項目六　普外科護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)

一、知識與技能目標(biāo)

1．歸納常見腹部疾病的臨床表現(xiàn)。

2．說出常見腹部疾病入院評估要點，制訂護(hù)理計劃，實施護(hù)理。

3．能運用所學(xué)知識對常見腹部疾病患者進(jìn)行健康教育。

二、過程與方法目標(biāo)

具有按照護(hù)理程序?qū)ΤＲ姼共考膊』颊哌M(jìn)行入院接待、護(hù)理評估、術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理和健康指導(dǎo)的能力。

三、情感態(tài)度與價值觀目標(biāo)

1．培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任心，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，無私奉獻(xiàn)的精神。

2．鍛煉學(xué)生的護(hù)理工作能力，能夠創(chuàng)造性地解決護(hù)理工作中出現(xiàn)的各種問題。

任務(wù)一　急性化膿性腹膜炎護(hù)理

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，43歲。十二指腸潰瘍病史7年，曾做間斷治療，2h前飽餐后突然腹痛難忍，呈刀割樣，很快蔓延至全腹，伴惡心、嘔吐、冷汗，面色蒼白;查體:全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張明顯，呈“木板樣”強直，腸鳴音消失。

問題引入

1．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

2．針對患者的病情，你首先應(yīng)該怎樣做?目前的急救護(hù)理措施有哪些?

3．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1　急性化膿性腹膜炎的認(rèn)知

急性化膿性腹膜炎是由化膿性細(xì)菌感染、化學(xué)刺激、物理損傷等因素而引起的腹膜急性化膿性炎癥。

【病因分類】

1．繼發(fā)性腹膜炎　是急性化膿性腹膜炎中最常見的一種，占98%。繼發(fā)性腹膜炎的主要致病菌多為大腸桿菌，其次為厭氧桿菌和鏈球菌等，大多為混合感染。

(1)腹腔內(nèi)臟器穿孔或破裂　常見于胃及十二指腸潰瘍急性穿孔、腹部損傷引起內(nèi)臟破裂、急性闌尾炎穿孔或急性壞疽性膽囊炎穿孔等。

(2)腹腔內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散　見于急性化膿性闌尾炎、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、女性生殖器官化膿性感染等擴(kuò)散而引起腹腔炎。

(3)腹腔手術(shù)污染　如胃腸吻合口瘺，腹部手術(shù)時腹腔污染。

2．原發(fā)性腹膜炎　臨床上少見，是指腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶，致病菌經(jīng)血液循環(huán)，淋巴途徑，泌尿道或女性生殖道等途徑侵入腹腔引起。致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。多見于兒童。

【臨床表現(xiàn)】

1．腹痛　是最主要癥狀，特點為持續(xù)性劇烈疼痛，難以忍受。疼痛始于原發(fā)病灶部位，隨炎癥擴(kuò)散波及全腹。深呼吸，咳嗽，轉(zhuǎn)動體位時疼痛加重。

2．惡心、嘔吐　早期為腹膜受刺激引起的反射性嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，發(fā)生麻痹性腸梗阻時嘔吐物常含黃綠色膽汁，甚至呈棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。

3．感染中毒癥狀　患者多出現(xiàn)高熱、脈快、呼吸淺快、大汗、口干，常伴等滲性缺水，電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。嚴(yán)重者可出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)紺，四肢發(fā)涼，呼吸急促，脈搏微弱，血壓下降，神志不清等休克征象。

4．腹部體征

(1)視診　有明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。

(2)觸診　有腹部壓痛，反跳痛和腹肌緊張，稱為腹膜刺激征，是腹膜炎的標(biāo)志性體征。腹部壓痛和反跳痛以原發(fā)病變部位最為明顯，腹肌緊張程度與病因和患者全身情況有關(guān)，如胃腸或膽囊穿孔，腹肌可呈“木板樣”強直;而年老體弱或幼兒則腹肌緊張多不明顯，易被忽視。

(3)叩診　胃腸脹氣時呈鼓音;胃腸穿孔時，肝濁音界縮小或消失;腹腔內(nèi)滲液較多時可叩出移動性濁音。

(4)聽診　腸鳴音減弱或消失。

(5)直腸指檢　直腸前壁隆起，觸痛，說明盆腔已感染或形成盆腔膿腫。

5．腹腔膿腫　急性腹膜炎局限化后，膿液未被完全吸收積存于某一部位而形成腹腔膿腫。以膈下、盆腔、腸間膿腫為最多，見圖6－1，其臨床表現(xiàn)見表6－1。

圖6－1　常見腹腔膿腫位置

表6－1　常見腹腔膿腫臨床表現(xiàn)和檢查

知識鏈接

腹膜炎歌訣

腹膜炎，好診斷，

腹痛嘔吐先出現(xiàn)。

腹部壓痛反跳痛，

腹肌緊張如板硬。

【輔助檢查】

1．實驗室檢查　血常規(guī)檢查:白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，血生化檢查有水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的表現(xiàn)。

2．影像學(xué)檢查　腹部X射線檢查可見腸脹氣或多個液氣平面的腸麻痹征象，胃腸道穿孔患者可見膈下游離氣體;B超、CT檢查對腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器病變有診斷價值，并能明確膿腫位置及大小。

3．診斷性腹腔穿刺　是準(zhǔn)確率較高的輔助檢查措施，其操作方法是:讓患者向穿刺側(cè)側(cè)臥5min，在臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處穿刺(圖6－2)。根據(jù)抽出液的性狀、氣味、混濁度、涂片、細(xì)菌培養(yǎng)以及淀粉酶測定等來判斷原發(fā)病變，明確病因。

圖6－2　診斷性腹腔穿刺進(jìn)針點

知識鏈接

腹腔穿刺的臨床意義

1．胃及十二指腸潰瘍穿孔時，抽出液呈黃色混濁狀，無臭味，帶食物殘渣。

2．急性化膿性闌尾炎時，腹穿液呈稀膿性，有臭味。

3．絞窄性腸梗阻可抽出血性膿液，臭味重。

4．如是血性滲出液且淀粉酶含量高，提示有出血性壞死性胰腺炎的可能。

5．若抽出不凝固血液，說明有腹內(nèi)實質(zhì)性臟器破裂。

6．若抽出液為血液，抽出后迅速凝固，則可能誤刺入血管。

4．腹腔灌洗(圖6－3)適用于難以明確診斷或病因不明的化膿性腹膜炎而腹腔穿刺無陽性發(fā)現(xiàn)者，對灌洗液進(jìn)行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時涂片、培養(yǎng)或檢測淀粉酶含量。符合以下任何一項者為陽性檢查結(jié)果:①灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或尿液;②顯微鏡下紅細(xì)胞計數(shù)超過100×109/L或白細(xì)胞計數(shù)超過0．5×109/L;③淀粉酶超過100Somogyi單位;④涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。

【治療原則】

積極處理原發(fā)病灶，消除病因，清洗或引流腹腔，促使腹腔內(nèi)炎癥盡快局限和吸收消散。

1．非手術(shù)治療　對病情較輕或炎癥已有局限化趨勢以及原發(fā)性腹膜炎，可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。

圖6－3　診斷性腹腔灌洗術(shù)

具體措施包括禁食、胃腸減壓、補液、輸血、合理應(yīng)用抗生素、對癥處理等。

2．手術(shù)治療

(1)適用于經(jīng)非手術(shù)治療6～8h后(一般不超過12h)，病情不緩解或反而加重者;腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴(yán)重者;出現(xiàn)中毒癥狀，或合并休克者;腹膜炎病因不明，無局限趨勢者。

(2)手術(shù)方式為剖腹探查術(shù)。其指征是:①壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除;②為預(yù)防胃腸修補術(shù)后發(fā)生滲漏;③手術(shù)部位有較多滲液、滲血;④已形成局限性膿腫。

活動2　急性化膿性腹膜炎護(hù)理實踐能力知識

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．接診患者時需要完成哪些工作任務(wù)?

2．如何評估患者的病情?

3．根據(jù)護(hù)理評估，該患者存在哪些護(hù)理問題?

【護(hù)理評估】

1．健康史

(1)詢問既往有無胃及十二指腸潰瘍病史，闌尾炎、膽道感染、胰腺炎等發(fā)作史，其他腹腔內(nèi)器官疾病和腹部手術(shù)、外傷史。

(2)了解有無酗酒等不良生活習(xí)慣，發(fā)病前有無飽食、劇烈運動等誘因;女性患者了解生殖器官感染史。

2．身體狀況

(1)有無腹痛及疼痛部位、程度與發(fā)生的時間、誘因。

(2)是否伴嘔吐、嘔吐的性質(zhì)和量。

(3)了解血常規(guī)、大便常規(guī)及培養(yǎng)和生化等化驗結(jié)果。

3．心理社會狀況　急性化膿性腹膜炎是腹部疾病的常見并發(fā)癥，患者多伴煩躁、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。當(dāng)須手術(shù)時，更易產(chǎn)生恐懼，拒絕手術(shù)。非手術(shù)治療或診斷未明確前，因不允許用止痛劑，患者及家屬可能有不理解的情緒或言行。

【護(hù)理診斷及問題】

1．體液不足　與禁食、嘔吐、腹膜滲出有關(guān)。

2．急性疼痛、腹痛　與腹膜受炎癥刺激或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

3．體溫過高　與腹腔感染、毒素吸收有關(guān)。

4．焦慮　與病情嚴(yán)重、擔(dān)心手術(shù)和預(yù)后、對住院后環(huán)境改變的不適應(yīng)有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥　感染性休克、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻。

【護(hù)理措施】

1．非手術(shù)治療護(hù)理

(1)體位　無休克情況下，患者取半臥位。半臥位有利于呼吸和循環(huán)的改善，有利于腹腔炎癥局限于盆腔，減輕中毒癥狀。休克患者取平臥位或中凹臥位。

(2)禁食、胃腸減壓　一般患者入院后暫禁飲食，對診斷不明或病情較重者必須嚴(yán)格禁飲食。對胃腸道穿孔或腸梗阻等患者，及時行胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，改善胃腸道血供和減少消化道內(nèi)容物自穿孔部位流入腹腔，以減輕腹脹和腹痛。

(3)輸液或輸血　建立通暢的靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑靜脈輸液，補充足夠的水、電解質(zhì)和營養(yǎng)，必要時輸全血或血漿，以維持有效循環(huán)血量。要安排好輸液順序，根據(jù)病情和補液監(jiān)測指標(biāo)及時調(diào)整輸液速度、量和種類。

(4)病情觀察　定時監(jiān)測生命體征和尿量;觀察有無水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及休克的表現(xiàn);記錄24h液體出入量;定時觀察腹部癥狀和體征變化;動態(tài)觀察血常規(guī)及生化等相關(guān)檢查結(jié)果;觀察有無腹腔膿腫形成。當(dāng)病情突然加重，或在非手術(shù)治療期間出現(xiàn)手術(shù)指征時，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。

(5)治療配合

1)抗感染　根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素，注意給藥途徑及配伍禁忌等。

2)疼痛護(hù)理　診斷明確者可給予藥物止痛，對診斷不明仍需觀察或治療方案未確定的患者，禁用嗎啡、哌替啶等鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。

3)其他護(hù)理　做好高熱護(hù)理、口腔護(hù)理、生活護(hù)理等。

2．手術(shù)后護(hù)理

(1)體位和活動　術(shù)后患者血壓平穩(wěn)后取半臥位。病情允許時，鼓勵患者及早翻身或下床活動，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防腸粘連及下肢靜脈血栓形成。

(2)飲食護(hù)理　術(shù)后禁飲食并行胃腸減壓。在2～3d后，待腸蠕動恢復(fù)，拔除胃管后，可進(jìn)流質(zhì)飲食，少量多餐。如無腹脹、腹痛、嘔吐等不適，逐漸改半流質(zhì)飲食或普食。行胃腸吻合術(shù)者，術(shù)后進(jìn)食時間、進(jìn)食性質(zhì)更須嚴(yán)格控制。

(3)病情觀察　觀察生命體征變化，注意腹部癥狀和體征。觀察手術(shù)傷口的情況，注意手術(shù)后有無腹腔內(nèi)出血、傷口感染、腹腔膿腫和粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。

(4)用藥護(hù)理　禁食期間遵醫(yī)囑靜脈輸液和營養(yǎng)支持，必要時輸全血或血漿。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素，控制感染。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑減輕疼痛。

(5)腹腔引流護(hù)理　保持引流通暢并準(zhǔn)確觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀。當(dāng)患者體溫及血細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常，腹部癥狀體征緩解，引流液量明顯減少、色清，即可考慮拔管。

(6)傷口護(hù)理　觀察切口敷料是否干燥，有滲血或滲液時應(yīng)及時更換;觀察切口愈合情況，及早發(fā)現(xiàn)切口感染征象。對腹脹明顯的患者可加用腹帶，防止傷口裂開。

健康教育

1．向患者提供疾病的護(hù)理治療知識，有消化系統(tǒng)疾病者及時治療。

2．指導(dǎo)患者早期進(jìn)行適當(dāng)活動，防止腸粘連。

3．進(jìn)食易消化食物，少食多餐，避免進(jìn)食過涼、過硬及辛辣食物，以防在腸粘連的基礎(chǔ)上誘發(fā)腸梗阻。

4．如有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適時，應(yīng)及時去醫(yī)院復(fù)診。

任務(wù)二　腹部損傷護(hù)理

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，46歲，車禍傷致右上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性、刀割樣，短時間內(nèi)腹痛逐漸擴(kuò)散至全腹，并出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白、肢端發(fā)涼，惡心、嘔吐2次，嘔吐物為咖啡樣液體，量不多，被急送到醫(yī)院。體檢:體溫36．8℃，脈搏100次/min，血壓13．3/10kPa(100/75mmHg)，呼吸22次/min。腹略脹，腹式呼吸弱;全腹壓痛、反跳痛、肌緊張;肝區(qū)叩擊痛(+)，移動性濁音(+)，腸鳴音消失。腹部穿刺抽出不凝固血液并混有草綠色液體。診斷為肝破裂、失血性休克、急性彌漫性腹膜炎。

問題引入

1．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

2．針對患者的病情，你首先應(yīng)該怎樣做?目前的急救護(hù)理措施有哪些?

3．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1　腹部損傷的認(rèn)知

腹部損傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁、腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。腹部損傷臨床較常見，單純性腹壁損傷病情較輕，合并內(nèi)臟損傷病情復(fù)雜，死亡率較高。

【病因】

1．開放性腹部損傷　多由利器或火器傷引起。較常見的受傷器官依次為肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等。

2．閉合性腹部損傷　多由鈍性暴力引起。較常見的受傷器官依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。

【臨床表現(xiàn)】

單純性腹壁損傷表現(xiàn)為局部腫、痛、壓痛，程度和范圍可逐漸緩解或縮小。內(nèi)臟損傷表現(xiàn)為內(nèi)出血或腹膜炎征象(表6－2)。

1．實質(zhì)性臟器損傷　如脾、腎、肝、胰損傷，以內(nèi)出血表現(xiàn)為主，腹膜炎較輕;但如肝內(nèi)膽管、胰管破裂可有例外;肝破裂者，血液通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)嘔血和黑便。腹部可出現(xiàn)移動性濁音;嚴(yán)重者，出現(xiàn)失血性休克。

表6－2　腹部常見臟器損傷的臨床特點

2．空腔臟器損傷　如小腸、胃、結(jié)腸、膀胱破裂，消化液或尿液溢入腹腔，以急性腹膜炎表現(xiàn)為主;伴有惡心、嘔吐、嘔血、便血等癥狀;胃腸道破裂可有肝濁音界縮小或消失;腸鳴音減弱或消失;嚴(yán)重者，出現(xiàn)全身中毒癥狀，甚至感染性休克。

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腹部損傷歌訣

腹部損傷來住院，

體檢腹穿把病辨。

腹部閉合看內(nèi)臟，

不是實質(zhì)就是腔。

實質(zhì)破裂面如紙，

空腔破裂硬如板。

【輔助檢查】

1．實驗室檢查　實質(zhì)性臟器損傷出血時，紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容下降;空腔臟器損傷時，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高;泌尿系損傷時可見血尿;胰腺損傷時，血、尿淀粉酶升高。

2．影像學(xué)檢查　腹部X射線檢查腸胃破裂，可見膈下有游離氣體(圖6－4);B超、CT檢查均有助于診斷，必要時可選用。

3．診斷性腹腔穿刺　抽出不凝固血液，提示腹腔內(nèi)出血，多系實質(zhì)臟器損傷;抽出胃內(nèi)容物或膽汁，多系胃、腸損傷或膽囊損傷;抽出尿液，則為膀胱損傷;如無液體抽出，并不能完全排除內(nèi)臟損傷，可重復(fù)穿刺或做腹腔灌洗術(shù)。

圖6－4　膈下游離氣體

4．腹腔鏡　用于早期診斷，可直接觀察損傷的確切部位及損傷的程度，并可做相應(yīng)的處理。

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腹腔內(nèi)臟損傷的診斷依據(jù)

1．早期出現(xiàn)失血性休克者。

2．有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者。

3．有明顯的腹膜刺激征者。

4．有氣腹征或腹部移動性濁音者。

5．有便血、嘔血或尿血者。

6．直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或有波動感、指套染血者。

【治療要點】

1．現(xiàn)場急救　首先處理威脅生命的因素，如依次處理心搏驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹部內(nèi)臟脫出等。對已脫出的腸管，現(xiàn)場切忌還納腹腔，以免加重腹腔污染?？捎孟净蚯鍧嵉钠髅筮m當(dāng)包扎后送往醫(yī)院(圖6－5)。

圖6－5　腹部腸管脫出包扎法

2．單純性腹壁損傷　同一般軟組織損傷，但應(yīng)密切觀察病情變化。

3．非手術(shù)治療　適用于暫時不能確定有無內(nèi)臟損傷或輕度的單純性實質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定者。具體措施為:輸血、輸液，應(yīng)用抗生素，禁食，營養(yǎng)支持等。

4．手術(shù)治療　適用于已確診為腹內(nèi)臟器破裂者。如已確診空腔臟器損傷，應(yīng)先糾正休克再手術(shù);實質(zhì)性臟器破裂大出血，則應(yīng)邊抗休克邊手術(shù)。

活動2　腹部損傷護(hù)理實踐能力知識

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．接診患者時需要完成哪些工作任務(wù)?

2．如何評估患者的病情?

3．根據(jù)護(hù)理評估，該患者存在哪些護(hù)理問題?

【護(hù)理評估】

1．健康史

(1)詳細(xì)詢問患者的受傷時間和部位，暴力作用的性質(zhì)、作用方向、強度，有助于了解受傷的臟器。

(2)了解有無酗酒等不良生活習(xí)慣，飲食情況，有無腹部手術(shù)及藥物過敏史。

(3)詢問病情變化經(jīng)過。

2．身體狀況

(1)有無腹痛、腹膜刺激征及其部位、程度與范圍。肝濁音界是否縮小，腹部有無移動性濁音，腸鳴音是否正常，是否伴嘔吐、嘔吐的性質(zhì)和量。

(2)了解血常規(guī)、大便常規(guī)和生化等實驗室檢查結(jié)果。

(3)觀察并發(fā)癥的發(fā)生及時評價治療效果。

3．心理社會狀況　腹部損傷是普外科常見急癥，患者多伴煩躁、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。當(dāng)需手術(shù)時，更易產(chǎn)生恐懼，應(yīng)評估患者對本次損傷相關(guān)知識的了解程度。

【護(hù)理診斷及問題】

1．體液不足　與禁食、嘔吐、腹腔內(nèi)出血和嚴(yán)重腹膜炎有關(guān)。

2．疼痛　與腹膜受消化液刺激或腹腔內(nèi)器官破裂有關(guān)。

3．焦慮　與病情嚴(yán)重、擔(dān)心疾病預(yù)后、對手術(shù)缺乏認(rèn)識有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　失血性休克、腹腔感染、粘連性腸梗阻等。

【護(hù)理措施】

1．非手術(shù)治療護(hù)理

(1)觀察要點　①定時測定生命體征;②定時檢查腹部癥狀和體征;③動態(tài)監(jiān)測紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白含量和紅細(xì)胞比容;④密切觀察有無急性腹膜炎、休克等并發(fā)癥。

(2)體位　臥床休息，不要輕易搬動患者，在病情穩(wěn)定后，改半坐臥位。

(3)禁飲食　必要時行胃腸減壓，禁飲食期間靜脈輸液，防治體液失衡。

(4)應(yīng)用抗生素　遵醫(yī)囑給予有效的廣譜抗生素。

(5)四項禁忌　疾病未診斷明確期間要禁食、禁忌灌腸、禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物、禁用瀉藥，以免掩蓋或加重病情。

(6)心理護(hù)理　針對患者和親屬的心理狀況，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

(7)準(zhǔn)備　一旦具備手術(shù)指征，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2．手術(shù)后護(hù)理

(1)臥位　硬脊膜外麻醉后平臥4～6h;全麻未清醒前，去枕平臥頭偏向一側(cè)，清醒后，若血壓、脈搏平穩(wěn)，改半臥位。

(2)監(jiān)測生命體征　定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察意識、尿量，記錄出入量。

(3)止痛　手術(shù)后48h內(nèi)，可給予鎮(zhèn)靜止痛劑。

(4)禁飲食、胃腸減壓　一般術(shù)后需禁食及胃腸減壓2～3d，由靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng);待腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后，拔除胃管，開始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過渡到高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的普食。

(5)引流管護(hù)理　給予妥善固定，保持通暢，觀察引流液的性狀和量，按時換藥，適時(一般術(shù)后24～48h)協(xié)助醫(yī)生拔管。

(6)早期活動　鼓勵患者早期下床活動，以減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動，防止腸粘連。

健康教育

1．加強勞動保護(hù)，注意交通安全，減少意外傷害的發(fā)生。

2．腹部外傷時，要及時去醫(yī)院就就診，避免貽誤診治。

3．出院后適當(dāng)休息，加強鍛煉，增加營養(yǎng)。

4．出院后如有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適時，應(yīng)及時去醫(yī)院復(fù)診。

任務(wù)三　腹外疝護(hù)理

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，15歲。體重50kg，以“右側(cè)腹股溝腫物1年”為主訴入院。1年前患者無意中發(fā)現(xiàn)右腹股溝有一腫物，質(zhì)軟，約“核桃”大小，無明顯不適，當(dāng)時未介意，以后腫塊漸增大，伴下墜感。查體:一般情況好，心、肺聽診無異常，腹平坦、柔軟，無壓痛、反跳痛，未觸及腫塊，移動性濁音(－)，腸鳴音正常。囑患者站立，見右側(cè)腹股溝處稍隆起，增大腹壓時右腹股溝處有4cm×4cm腫物，質(zhì)軟、無壓痛。在腫物上加壓，腫物消失。右皮下環(huán)增大。壓迫內(nèi)環(huán)，增大腹壓，原腫物處不再出現(xiàn)腫物。其他無異常。

問題引入

1．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

2．患者需要手術(shù)，手術(shù)前后的護(hù)理措施有哪些?

3．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1　腹外疝的認(rèn)知

體內(nèi)任何臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱為疝。腹腔內(nèi)臟器或組織離開了原來的部位，經(jīng)腹壁或盆腔的薄弱點或缺損向體表突出而形成的包塊，稱為腹外疝。

【病因】

腹壁強度降低和腹內(nèi)壓力增高是腹外疝發(fā)病的兩個主要原因。

1．腹壁強度降低　先天性和后天性原因所致。

(1)先天性因素　見于某些組織穿過腹壁的部位，如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股動靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環(huán)處。

(2)后天性因素　手術(shù)切口愈合不良、腹壁外傷或感染造成的腹壁缺損、年老體弱或過度肥胖造成的腹壁肌肉萎縮等。

2．腹內(nèi)壓力增高　是腹外疝發(fā)生的重要誘因。常見的有咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重、嬰幼兒經(jīng)?？摁[等。

【病理解剖】

典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物、疝外被蓋四部分組成(圖6－6)。

1．疝環(huán)　是腹壁薄弱點或缺損所在，疝囊經(jīng)疝環(huán)突出。腹外疝通常以疝環(huán)所在解剖位置命名，如腹股溝疝、股疝、臍疝等。

2．疝囊　是壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出而形成的囊袋狀結(jié)構(gòu)，分頸、體、底三部分。

3．疝內(nèi)容物　是進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織。最常見的是小腸，大網(wǎng)膜次之。其他如盲腸、闌尾等少見。

4．疝外被蓋　是疝囊以外的腹壁各層組織。

【臨床表現(xiàn)】

圖6－6　腹外疝的解剖結(jié)構(gòu)

腹外疝有易復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝和絞窄性疝四種臨床類型。

1．易復(fù)性疝　腹股溝區(qū)腫塊，可以還納入腹腔，站立腹腔壓力增高時腫塊又出現(xiàn)。

2．難復(fù)性疝　疝內(nèi)物反復(fù)突出致囊頸處摩擦產(chǎn)生粘連，疝內(nèi)容物不能完全回納?；瑒有责拗该つc、乙狀結(jié)腸或膀胱等內(nèi)臟隨之下移而成為疝囊壁的一部分(圖6－7)。

3．嵌頓性疝　最容易嵌頓的是股疝。疝環(huán)小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可以強行擴(kuò)張疝囊頸進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將疝內(nèi)容物卡住，使其不能回納。腸系膜血管靜脈回流受阻，導(dǎo)致腸管壁瘀血、水腫、動脈搏動尚存在(圖6－8)。嵌頓解除以后，上述病變可以恢復(fù)正常。

圖6－7　滑動性疝

圖6－8　嵌頓性疝

4．絞窄性疝　嵌頓性疝發(fā)展至腸壁動脈血運障礙階段。腸壁逐漸失去其光澤、彈性和蠕動能力，最終黑變壞死。嵌頓性疝和絞窄性疝實際上是一個病理過程的兩個階段，在臨床上很難區(qū)分。

腹外疝除了以上共同的表現(xiàn)外，不同部位的腹外疝還有其臨床特點(表6－3)。

表6－3　常見腹外疝的臨床特點

【輔助檢查】

1．透光試驗　腹股溝斜疝透光試驗陰性，可與鞘膜積液鑒別。

2．實驗室檢查　血常規(guī)檢查可見嵌頓或絞窄性疝時可有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多。

3．X射線檢查　嵌頓性疝或絞窄性疝可見腸梗阻征象。

【治療要點】

1．腹外疝　一般均須手術(shù)治療，但6個月以下的嬰兒可暫不手術(shù)，采用棉束帶(圖6－9)或繃帶壓住腹股溝管深環(huán);年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病者也采用疝帶(圖6－10)阻止疝塊突出。手術(shù)常用的方法是疝囊高位結(jié)扎術(shù)及疝修補術(shù)和疝成形術(shù)。

圖6－9　棉束帶使用方法

圖6－10　成人疝帶

2．嵌頓性和絞窄性疝　原則上應(yīng)緊急手術(shù)治療，解除腸梗阻，以防疝內(nèi)容物壞死。

知識鏈接

腹股溝直疝歌訣

腹股溝來有直疝，

半個皮球扣上邊。

基底較寬按不住，

疝塊仍可突外面。

動脈內(nèi)側(cè)找疝環(huán)，

嵌頓機(jī)會極少見。

腹股溝斜疝歌訣

腹股溝來多斜疝，

常見兒童青壯年。

上小下大呈梨形，

梨柄直接與管通。

手按內(nèi)環(huán)塊不見，

咳嗽常有沖擊感。

活動2　腹外疝護(hù)理實踐能力知識

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．如何評估患者的病情?

2．根據(jù)護(hù)理評估，該患者存在哪些護(hù)理問題?

3．如何為患者制訂術(shù)前術(shù)后護(hù)理計劃?

【護(hù)理評估】

1．健康史

(1)詳細(xì)詢問患者年齡、營養(yǎng)狀況，有無咳嗽、排尿困難、便秘等腹內(nèi)壓增高的因素。

(2)了解有無腹部手術(shù)及藥物過敏史。

(3)詢問病情變化經(jīng)過。

2．身體狀況

(1)腫塊的部位、大小，有無腹痛、腹膜刺激征及其部位、程度與范圍。

(2)是否伴嘔吐，嘔吐的性質(zhì)和量。

(3)了解血常規(guī)、大便常規(guī)和生化等實驗室檢驗結(jié)果。

(4)觀察并發(fā)癥的發(fā)生，及時評價治療效果。

3．心理社會狀況　腹外疝是普外科常見病癥，由于病程長，患者多伴煩躁、焦慮等心理反應(yīng)。當(dāng)需手術(shù)時，更易產(chǎn)生恐懼，評估患者和家屬對腹外疝相關(guān)知識的了解程度。

【護(hù)理診斷及問題】

1．疼痛　與疝塊突出或嵌頓有關(guān)。

2．體液不足　與嵌頓性疝或絞窄性疝引起的機(jī)械性腸梗阻有關(guān)。

3．知識缺乏　對腹外疝有關(guān)知識及嚴(yán)重性認(rèn)識不足有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　術(shù)后切口感染、陰囊血腫、疝復(fù)發(fā)等。

【護(hù)理措施】

1．棉束帶包扎的護(hù)理

(1)經(jīng)常檢查束帶的松緊度，過松達(dá)不到治療的作用，過緊小兒會感到不適而哭鬧。

(2)棉束帶被糞便污染后需立即更換，以免浸漬過久發(fā)生皮炎。

2．疝帶的護(hù)理

(1)成人疝帶有左右之分，要指導(dǎo)患者正確佩戴，防止壓迫錯位而起不到效果。

(2)長期使用疝帶常有不適感覺，患者會產(chǎn)生厭煩心理，應(yīng)勸慰患者說明使用疝帶的意義，使其能配合治療和護(hù)理。

3．手術(shù)治療的護(hù)理

(1)一般護(hù)理　擇期手術(shù)的患者可取自由體位，進(jìn)普食。巨大疝的患者需要臥床休息2～3d，回納疝內(nèi)容物，使局部組織松弛，減輕充血與水腫，有利于手術(shù)切口的愈合。

(2)消除腹壓增高的因素　吸煙者應(yīng)在術(shù)前2周戒煙。注意保暖，預(yù)防受涼感冒。術(shù)前如有咳嗽、便秘、排尿困難或腹水等引起腹腔內(nèi)壓增高的因素存在，應(yīng)先處理。

(3)心理護(hù)理　向患者解釋腹外疝的誘發(fā)因素，手術(shù)的必要性和手術(shù)方法，術(shù)后的注意事項，消除患者的恐懼心理。

(4)灌腸和排空膀胱　術(shù)前晚肥皂水灌腸，清除腸內(nèi)積糞，防止術(shù)后腹脹及便秘;進(jìn)入手術(shù)室前排空膀胱，以防術(shù)中誤傷。

(5)病情觀察　警惕嵌頓性和絞窄性疝的發(fā)生。當(dāng)患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等腸梗阻征象時，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并做好手術(shù)前的準(zhǔn)備。如禁食、胃腸減壓、靜脈輸液、備皮、備血、抗感染等。

(6)術(shù)前備皮　囑患者沐浴，特別對腹股溝、陰囊、會陰部備皮時要防止剃破皮膚引起感染，如有破損應(yīng)暫停手術(shù)。

4．手術(shù)后護(hù)理

(1)生活護(hù)理

1)體位:平臥3d，髖關(guān)節(jié)微屈，以松弛腹股溝切口的張力。

2)活動:不宜過早活動，術(shù)后3～6d可考慮離床活動。年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝患者可適當(dāng)延遲下床活動時間。

3)飲食:一般患者術(shù)后6～12h無惡心、嘔吐可進(jìn)流質(zhì)，次日可進(jìn)軟食或普食。

行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后應(yīng)禁食，待腸道功能恢復(fù)后，方可進(jìn)流質(zhì)飲食，再逐漸過渡為半流質(zhì)、普食。

(2)病情觀察:體溫和脈搏的變化及切口有無紅、腫、疼痛。觀察并發(fā)癥:①切口感染，注意有無發(fā)熱、切口紅腫、疼痛等感染征象，尤其是絞窄疝手術(shù)后;②膀胱損傷，觀察有無血尿、尿外滲及感染表現(xiàn)。

(3)傷口護(hù)理:保持切口敷料清潔和干燥，避免大小便污染、及時更換。

(4)合理使用抗菌藥。

(5)對癥護(hù)理

1)預(yù)防陰囊血腫:切口部位常規(guī)壓沙袋(0．5kg)24h，以減輕滲血，使用丁字褲或陰囊托將陰囊托起。

2)預(yù)防復(fù)發(fā):防止腹內(nèi)壓升高。指導(dǎo)患者咳嗽時用手按壓切口，以減輕切口疼痛。

健康教育

1．患者出院后應(yīng)逐漸增加活動量，3個月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動或提舉重物等。

2．減少和消除引起腹外疝復(fù)發(fā)的因素，并注意避免增加腹內(nèi)壓的動作如咳嗽、用力排便等，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

3．調(diào)整飲食習(xí)慣，保持排便通暢。

4．定期隨訪，若疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早診治。

任務(wù)四　胃及十二指腸潰瘍和胃癌外科護(hù)理

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，35歲。十二指腸潰瘍病史5年，曾做間斷治療，3h前飽餐后突然腹痛難忍，呈刀割樣，很快蔓延至全腹，伴惡心、嘔吐、冷汗、面色蒼白;查體:全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張明顯，呈“木板樣”強直，腸鳴音消失;立位X射線腹部檢查顯示膈下存在游離氣體，腹腔穿刺抽出黃色混濁液體。

問題引入

1．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

2．手術(shù)前后的護(hù)理措施有哪些?

3．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1　胃及十二指腸潰瘍和胃癌的認(rèn)知

(一)胃及十二指腸潰瘍的外科治療

胃及十二指腸潰瘍是指發(fā)生于胃、十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損。多見于男性青壯年。大部分可以經(jīng)內(nèi)科治療痊愈。外科治療的適應(yīng)證:主要適用于潰瘍并發(fā)急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻、胃潰瘍惡變和內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。

【常見并發(fā)癥的臨床特點】

1．急性穿孔　多數(shù)患者穿孔前表現(xiàn)為潰瘍癥狀加重。穿孔后因胃及十二指腸內(nèi)容物流入腹腔，引起刀割樣劇痛，以上腹為重，并很快波及全腹;伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀;可發(fā)生休克;全腹有壓痛、反跳痛、腹肌緊張，呈“板狀腹”;肝濁音界縮小或消失;腸鳴音消失;晚期有全身中毒癥狀，甚至感染性休克。X射線檢查膈下有游離氣體;腹腔穿刺抽出白色或黃色混濁液體;白細(xì)胞升高。

2．潰瘍出血　小出血僅在糞便檢查時才被發(fā)現(xiàn)，大出血可表現(xiàn)為嘔血和大量柏油樣便，紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白明顯下降，以致發(fā)生休克。

3．幽門梗阻　多為潰瘍瘢痕收縮所致的器質(zhì)性狹窄。突出癥狀是嘔吐，常發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，多為不含膽汁帶有酸臭味的宿食。上腹膨隆，可見胃型及蠕動液;有振水音;可有脫水，營養(yǎng)不良，低氯、低鉀性堿中毒表現(xiàn);鋇餐檢查示胃高度擴(kuò)張，胃潴留，24h仍有鋇劑存留。

4．胃潰瘍惡變　多見于年齡較大的慢性潰瘍患者。惡變征象為胃痛規(guī)律改變，呈持續(xù)性疼痛，服用制酸藥不能緩解;體重減輕、食欲減退、有嘔血或黑便;大便潛血(+);X射線鋇餐檢查，潰瘍直徑＞1cm，周圍胃壁僵硬。胃鏡檢查及活檢找到癌細(xì)胞即可確診。

【治療原則】

1．急性穿孔治療　癥狀輕、一般情況好的單純性較小穿孔，可試行非手術(shù)治療;或者行手術(shù)治療，做穿孔修補術(shù)或胃大部切除術(shù)。

2．潰瘍出血治療　多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可以止血，但對內(nèi)科治療無效或復(fù)發(fā)、年齡在60歲以上、多年潰瘍病史、曾有過出血史、出血量多、病情危急、同時存在其他潰瘍并發(fā)癥以及胃鏡檢查有活動性出血的患者，必須手術(shù)治療。常用術(shù)式是胃大部切除術(shù)，對不能耐受胃大部切除術(shù)者可行單純貫穿結(jié)扎止血法。

3．幽門梗阻治療　糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡和營養(yǎng)不良后，行胃大部切除術(shù)。

4．胃潰瘍惡變治療　按胃癌治療，早期可行根治術(shù)，晚期采用姑息手術(shù)或其他治療方法。

【外科手術(shù)方法簡介】

胃大部切除術(shù):其切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4，包括胃體的大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部(圖6－11)。

將胃殘端與十二指腸直接吻合，稱比爾羅特Ⅰ式吻合術(shù)(圖6－12)，優(yōu)點是吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。多適用于胃潰瘍。將胃殘端和上端空腸做端側(cè)吻合，而將十二指腸殘端縫合，稱比爾羅特Ⅱ式吻合術(shù)(圖6－13)，優(yōu)點是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。十二指腸潰瘍切除困難時允許行潰瘍曠置，但這種吻合改變了正常解剖生理關(guān)系，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較比爾羅特Ⅰ式多;適用于各種情況的胃及十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。

圖6－11　胃大部切除術(shù)范圍

圖6－12　比爾羅特Ⅰ式胃大部切除術(shù)

圖6－13　比爾羅特Ⅱ式胃大部切除術(shù)

知識鏈接

幽門梗阻歌訣

幽門梗阻伴嘔吐，

常在晚間和下午。

量較大，酸臭味，

不含膽汁吐后轉(zhuǎn)。

營養(yǎng)不良堿中毒，

手術(shù)來把病解除。

潰瘍病穿孔歌訣

潰瘍穿孔刀割痛，

膈下氣體腹穿用。

胃穿孔，畢Ⅰ式，

十二指腸選畢Ⅱ。

殘端破裂最嚴(yán)重，

傾倒臥床少流質(zhì)。

(二)胃癌

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤，好發(fā)于40～60歲，男多于女，約為3∶1。

【病因】

一般認(rèn)為與環(huán)境、飲食因素(煙熏、鹽腌食品，真菌污染食品)、幽門螺桿菌感染、癌前病變(胃潰瘍、胃息肉、慢性萎縮性胃炎)、遺傳等因素有關(guān)。

【病理】

胃癌多見于胃竇部，其次胃小彎、賁門部，胃體較少見。

1．按胃癌的大體形態(tài)分

(1)早期胃癌　指局限于黏膜和黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。小胃癌:癌灶直徑6～10mm，微小胃癌:癌灶直徑＜5mm。

(2)進(jìn)展期胃癌　又稱中、晚期胃癌。病變超過黏膜下層。

2．組織學(xué)類型　最常見的是乳頭狀腺癌。

3．胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移　淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，還可以通過直接浸潤、血行轉(zhuǎn)移和腹腔種植轉(zhuǎn)移等途徑進(jìn)行擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。

【臨床表現(xiàn)】

1．早期表現(xiàn)　不典型，主要表現(xiàn)是上腹部隱痛不適、食欲缺乏、消化不良等消化道癥狀，無特異性，因此早期診斷率低。

2．進(jìn)展期　消化道癥狀加重，腹痛，食欲缺乏，消瘦，體重減輕。梗阻癥狀:幽門梗阻出現(xiàn)嘔吐，表面癌和高位小彎癌可有進(jìn)食梗阻感。消化道出血、癌性穿孔。

3．晚期　上腹腫塊及轉(zhuǎn)移癥狀，肝大，腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，貧血，惡病質(zhì)。

4．體檢　早期無明顯體征，晚期可呈惡病質(zhì)并可捫及上腹部腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。

知識鏈接

胃癌歌訣

胃竇部，胃小彎，

不良飲食癌前變。

早期癥狀多隱痛，

進(jìn)展消瘦有腫塊。

早診斷，早治療，

手術(shù)切除放化療。

【輔助檢查】

對40歲以上、如以往無胃病史而出現(xiàn)早期消化道癥狀或已有長期潰瘍病史而近來癥狀更明顯或有疼痛規(guī)律改變者，必須進(jìn)行檢查。

1．X射線鋇餐檢查　可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則充盈缺損或胃壁內(nèi)龕影等。X射線氣鋇雙重對比造影檢查，有助于胃癌早期診斷，其確診率達(dá)86．2%。

2．纖維胃鏡檢查　是診斷早期胃癌的首選方法，可直接觀察病變部位，并鉗夾病變組織行病理檢查，可大大提高診斷陽性率。

3．其他檢查　腹部B超、CT檢查、大便隱血試驗等均有助于胃癌的診斷。

【治療原則】

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵，按照分期及個體化原則制訂治療方案。早期施行胃癌根治術(shù)仍是首選方法，晚期患者亦可采用姑息性手術(shù)及短路手術(shù)。積極輔以化療、放療及免疫治療等綜合治療以提高療效。

活動2　胃及十二指腸潰瘍和胃癌護(hù)理實踐能力知識

【護(hù)理評估】

1．健康史

(1)詳細(xì)詢問患者年齡、營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣。有無吸煙等不良嗜好。

(2)了解有無潰瘍、萎縮性胃炎、胃息肉病史。詢問有無胃癌家族史。

2．身體狀況

(1)腫塊的部位、大小。有無腹痛、腹膜刺激征及其部位、程度與范圍。

(2)是否伴嘔吐、嘔吐的性質(zhì)和量。

(3)了解血常規(guī)、大便常規(guī)和生化等化驗結(jié)果。

3．心理社會狀況　消化道潰瘍和胃癌是普外科常見病癥，由于病程較長，患者多伴煩躁、焦慮等心理反應(yīng)。當(dāng)須手術(shù)時，更易產(chǎn)生恐懼，評估患者和家屬對胃十二指腸疾病相關(guān)知識的了解程度。

【護(hù)理診斷及問題】

1．焦慮或恐懼　與擔(dān)憂手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后有關(guān)。

2．體液不足　與潰瘍病穿孔后腹膜滲出、胃十二指腸出血、幽門梗阻后嘔吐等有關(guān)。

3．營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量　與食欲減退、癌腫消耗增加、嘔吐丟失等有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　吻合口出血，十二指腸殘端瘺，吻合口梗阻，輸入、輸出段腸袢梗阻，傾倒綜合征及低血糖綜合征。

【護(hù)理措施】

1．手術(shù)前護(hù)理

(1)心理護(hù)理　針對患者情況，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。對患者表示同情和理解，向患者解釋手術(shù)的必要性。講解手術(shù)的大致過程，特別是會有什么感覺，告訴患者如何應(yīng)對恐懼和不良反應(yīng)，如進(jìn)行呼吸鍛煉可以避免恐懼和不良反應(yīng)。

(2)擇期手術(shù)患者的護(hù)理　①告知患者宜少量多餐，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化及無刺激性的食物;②營養(yǎng)不良者，應(yīng)輸全血、血漿、清蛋白等改善營養(yǎng)狀況;③幽門梗阻者，應(yīng)糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，必要時術(shù)前2～3d每晚用溫鹽水洗胃;④術(shù)前按常規(guī)禁飲食、插胃管、術(shù)前晚肥皂水灌腸一次。

(3)急癥手術(shù)患者的護(hù)理?、偌毙源┛渍?，取半臥位，禁飲食、胃腸減壓，輸液，應(yīng)用抗生素，密切觀察腹部情況及全身中毒癥狀;②急性大出血者，取平臥位，禁飲食、置胃管，胃管中可注入冷去甲腎上腺素鹽水，靜脈滴注西咪替丁，快速輸液、急查血型、配血、輸血抗休克，密切觀察生命體征、意識、尿量及末梢循環(huán)情況。

2．手術(shù)后護(hù)理

(1)一般護(hù)理

1)病情觀察:定時觀察生命體征、切口敷料及引流情況，詳細(xì)記錄24h出入量。

2)體位和活動:患者回病房后，取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。鼓勵患者早期下床活動。

3)胃管護(hù)理:術(shù)后待腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后方可拔管。

4)胃腸減壓期間禁飲食，做好口腔護(hù)理，胃管拔除后當(dāng)日可給少量飲水，約60mL/2h，第2天給少量流質(zhì)，每次100mL/2h;拔管后第4天，可改半流質(zhì)。10～14d后可進(jìn)軟食;術(shù)后1個月內(nèi)，應(yīng)少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。

5)對癥護(hù)理:注意發(fā)熱、疼痛、煩躁的護(hù)理。

(2)胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理

1)吻合口出血　觀察生命體征及胃腸減壓引出液的性狀和量。手術(shù)后有少量暗紅或咖啡色胃液引起，屬正?，F(xiàn)象，一般24h內(nèi)自行停止。若術(shù)后短期(24～48h)內(nèi)胃管引出大量鮮血，甚至嘔血或黑便，應(yīng)考慮吻合口出血。一般施行內(nèi)科療法，絕大多數(shù)有效，如無效，則手術(shù)治療。

2)十二指腸殘端破裂　比爾羅特Ⅱ式術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在手術(shù)后3～6d。表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇烈疼痛和腹膜刺激征，須立即行引流術(shù)，在十二指腸殘端處放置雙腔套管持續(xù)負(fù)壓吸引，同時引流殘端周圍腹腔。術(shù)后做好營養(yǎng)支持及造口周圍皮膚護(hù)理。

3)吻合口梗阻　分機(jī)械性梗阻和胃排空障礙兩種。表現(xiàn)為進(jìn)食后嘔吐、嘔吐物不含膽汁。經(jīng)禁食、胃腸減壓、補液等措施，多可緩解;胃吻合口排空障礙，切忌再次手術(shù)。

4)輸入段腸袢梗阻　①急性完全性梗阻:為閉袢性腸梗阻，易發(fā)生腸絞窄，病情嚴(yán)重。表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，嘔吐頻繁，量少，不含膽汁，上腹偏右有壓痛及包塊，隨后可出現(xiàn)煩躁、脈速和血壓下降，應(yīng)及早手術(shù)治療。②不完全性梗阻:食后30min內(nèi)即發(fā)生嘔吐，嘔吐物主要為膽汁，多數(shù)采用非手術(shù)療法，少數(shù)須再次手術(shù)。

5)輸出段腸袢梗阻　表現(xiàn)為上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁、不能進(jìn)食，先非手術(shù)治療，無效再手術(shù)治療。鋇餐檢查，可明確梗阻的部位。

6)傾倒綜合征與低血糖綜合征　傾倒綜合征，表現(xiàn)為進(jìn)甜流質(zhì)飲食后10～20min出現(xiàn)劍突下不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐甚至虛脫，常伴有腸鳴音亢進(jìn)及腹瀉。告知患者應(yīng)少量多餐，避免進(jìn)甜的過熱流質(zhì)，進(jìn)餐后平臥10～20min，癥狀可緩解。多數(shù)半年至一年自愈。低血糖綜合征:多發(fā)生在進(jìn)食后2～4h，表現(xiàn)為心慌、乏力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡等低血糖反應(yīng)。告知患者出現(xiàn)癥狀時，進(jìn)少量軟食，尤其是糖類，即可緩解，少食多餐可減少發(fā)生。

健康教育

1．養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持精神愉快。

2．加強營養(yǎng):少食多餐、進(jìn)食規(guī)律。食物易消化，餐后宜平臥片刻。

3．用藥指導(dǎo):不宜使用對胃黏膜有刺激性的藥物。

4．定期復(fù)查:發(fā)現(xiàn)異常癥狀時，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。

任務(wù)五　腸梗阻護(hù)理

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，36歲，主訴因腹痛、腹脹、停止排氣排便2d入院。既往曾于5年前行闌尾切除術(shù)。查體:體溫38．5℃，脈搏92次/min，血壓17．3/10．7kPa(130/85mmHg);心肺無異常，腹膨隆，可見腸型，全腹輕度壓痛，無反跳痛，肌緊張，叩診呈鼓音，肝濁音界無縮小，移動性濁音(－)，腸鳴音亢進(jìn)，偶爾可聞及氣過水聲及金屬音。立位腹部X射線平片，中下腹處可見小腸有多個氣液平面。診斷:急性低位性完全性機(jī)械性腸梗阻。

問題引入

1．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

2．首先采取的急救護(hù)理措施是什么?手術(shù)前后的護(hù)理措施有哪些?

3．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1腸梗阻的認(rèn)知

腸梗阻是指腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運行和順利通過腸道，是外科常見的急腹癥。腸梗阻不但引起腸管本身解剖生理的改變，而且還可導(dǎo)致全身生理功能紊亂。

【病因分類】

1．按腸梗阻發(fā)生的基本原因分三類

(1)機(jī)械性腸梗阻　臨床最常見，主要是由于腸腔堵塞(圖6－14)、腸管受壓(圖6－15)、腸壁病變(圖6－16)等引起的腸腔變窄，使腸內(nèi)容通過障礙。

圖6－14　蛔蟲導(dǎo)致的腸腔堵塞

圖6－15　嵌頓疝導(dǎo)致的腸管受壓

圖6－16　腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸壁病變

(2)動力性腸梗阻　發(fā)病較上類為少，無器質(zhì)性的腸腔狹窄。由神經(jīng)反射或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌功能紊亂，如急性彌漫性腹膜炎或慢性鉛中毒，致腸內(nèi)容物不能正常運行。

(3)血運性腸梗阻　由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，引起腸管血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸麻痹，腸管失去蠕動功能，腸內(nèi)容物不能通過。

2．按腸壁有無血運障礙分類

(1)單純性腸梗阻　腸壁血運正常，僅內(nèi)容物不能通過，稱為單純性腸梗阻。

(2)絞窄性腸梗阻　腸梗阻發(fā)生后，伴有腸壁血運障礙，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等。

腸梗阻還可按梗阻部位分為高位梗阻(如空腸上段)和低位梗阻(如回腸末段和結(jié)腸)，按梗阻程度分為不全性和完全性腸梗阻，按病程分急性和慢性腸梗阻。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀　腸梗阻患者典型的臨床表現(xiàn)可歸納為腹痛(痛)、嘔吐(吐)、腹脹(脹)、停止自肛門排便排氣(閉)。不同部位、性質(zhì)的腹梗阻還有其相應(yīng)的臨床特點(表6－4)。

表6－4　常見腸梗阻的臨床特點

2．腹部體征(表6－5)

表6－5　腸梗阻腹部體征

【輔助檢查】

1．實驗室檢查　血紅蛋白值、血細(xì)胞比容有不同程度的增高，絞窄性腸梗阻多有明顯的白細(xì)胞計數(shù)增多和中性粒細(xì)胞比例升高;尿相對密度也增高;代謝性酸中毒時血pH值及二氧化碳結(jié)合力下降。

2．X射線檢查　立位或側(cè)臥位透視或拍片，可見多個階梯狀氣液平面(圖6－17)及脹氣腸袢(圖6－18)。當(dāng)懷疑乙狀結(jié)腸腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、結(jié)腸腫瘤時可行鋇劑灌腸檢查。

圖6－17　腸梗阻X射線的氣液平面

圖6－18　腸梗阻X射線的脹氣腸襻

【治療原則】

解除梗阻、恢復(fù)腸道通暢、糾正因梗阻引起的全身生理功能紊亂。

1．非手術(shù)治療　適用于粘連性、麻痹性、痙攣性、蛔蟲性、糞塊阻塞等單純性腸梗阻。最重要措施是禁食、胃腸減壓，同時糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，防治感染。

2．手術(shù)治療　適用于絞窄性、腫瘤、先天性畸形、非手術(shù)治療無效者。手術(shù)方法:粘連松解、腫瘤切除、腸切除吻合、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、短路手術(shù)和腸造口術(shù)等。

常見腸梗阻的臨床特點見表6－6。

表6－6　常見腸梗阻的臨床特點

圖6－19　粘連性腸梗阻

圖6－20　腸套疊

圖6－21　腸扭轉(zhuǎn)

知識鏈接

腸套疊歌訣

活動2腸腸套疊梗，阻小孩護(hù)見理，實踐能力知識

腹痛嘔吐膿血便。

臘腸腫塊常出現(xiàn)，

氣鋇造影杯口現(xiàn)。

腸梗阻歌訣

腸梗阻，發(fā)病急，

腹痛嘔吐不排氣。

腹脹脫水難忍耐，

氣過水聲可聞及。

X射線透視有液平，

單純絞窄須分析。

半臥禁食腸排氣，

胃腸減壓要牢記。

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．如何評估患者的病情?

2．根據(jù)護(hù)理評估，該患者存在哪些護(hù)理問題?

3．如何為患者制訂術(shù)前術(shù)后護(hù)理計劃?

【護(hù)理評估】

1．健康史

(1)詳細(xì)詢問患者年齡、有無引起腸梗阻的原因或誘因。

(2)了解有無腹部手術(shù)、腫瘤、損傷、炎癥等病史。

(3)詢問病情變化經(jīng)過。

2．身體狀況

(1)有無腹痛、腹膜刺激征及其部位、程度與范圍。

(2)是否伴嘔吐、嘔吐的性質(zhì)和量。有無排便及排便性質(zhì)。有無脫水、發(fā)熱等全身癥狀。

(3)了解血常規(guī)、大便常規(guī)和生化等實驗室檢查結(jié)果，腹部立位攝片結(jié)果。

(4)觀察并發(fā)癥的發(fā)生，及時評價治療效果。

3．心理社會狀況　腸梗阻多急性發(fā)作，常因病情復(fù)雜多變、發(fā)展迅速，患者多伴煩躁、恐懼等心理反應(yīng)。評估患者和家屬對腸梗阻相關(guān)知識的了解程度。

【護(hù)理診斷及問題】

1．疼痛　與腸內(nèi)容物不能正常運行或通過腸道障礙有關(guān)。

2．體液不足　與嘔吐、禁食、腸腔積液胃腸減壓有關(guān)。

3．焦慮或恐懼　與不了解病情有關(guān)。

4．有感染的危險　與腸管過度膨脹、缺血、壞死有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥　腸壞死、腹腔感染、休克、切口裂開。

【護(hù)理措施】

1．非手術(shù)治療的護(hù)理

(1)體位　生命體征平穩(wěn)，取低半臥位;休克患者應(yīng)改為平臥位，并將頭偏向一側(cè)。

(2)飲食　腸梗阻患者應(yīng)禁食。如梗阻緩解，患者排氣、排便，腹痛、腹脹消失后可進(jìn)流質(zhì)飲食，忌易產(chǎn)氣的甜食和牛奶等。

(3)胃腸減壓　是治療腸梗阻的重要措施之一。保持胃管通暢，持續(xù)負(fù)壓吸引。觀察和記錄引流液的量、顏色和性狀，如發(fā)現(xiàn)有血性液，應(yīng)考慮有絞窄性腸梗阻的可能。每日用滴管向插有胃管的鼻孔內(nèi)滴入數(shù)滴石蠟油。

(4)嘔吐護(hù)理　頭偏一側(cè)以免誤吸，保持口腔清潔，觀察記錄嘔吐情況。

(5)嚴(yán)密觀察病情變化　密切觀察患者生命體征、腹部癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果。記錄24h出入液量。若患者出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)高度懷疑發(fā)生絞窄性腸梗阻的可能。①陣發(fā)性腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛;②病情發(fā)展快，休克出現(xiàn)早或難糾正;③感染中毒癥狀重，腹膜刺激征明顯;④腹脹不均勻，腹部局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(脹大的腸襻);⑤嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體;⑥立位腹部X射線片見孤立、脹大的腸襻，且不因體位、時間而改變位置。

(6)治療配合

1)合理安排輸液順序，調(diào)節(jié)補注速度，以有效糾正體液失衡。

2)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，防治感染。

3)解痙止痛:無腸絞窄或腸麻痹者，肌內(nèi)注射阿托品，以解除腸道平滑肌痙攣，但禁用嗎啡類止痛劑，以免影響觀察病情。

4)加強腸外營養(yǎng)的護(hù)理。

2．手術(shù)治療的護(hù)理

(1)體位　生命體征平穩(wěn)取半臥位。

(2)飲食護(hù)理　術(shù)后暫禁食、胃腸減壓。待胃腸道蠕動，肛門排氣后，拔除胃管，試飲水，無不適再進(jìn)少量流質(zhì)，逐步恢復(fù)飲食。飲食應(yīng)清淡，忌生硬、辛辣、刺激性或易產(chǎn)氣食物。

(3)活動　鼓勵患者早期活動，以促進(jìn)腸功能恢復(fù)、減輕腸粘連。

(4)病情觀察　觀察生命體征、神志、尿量等。觀察傷口情況。觀察胃腸減壓情況，記錄引流的性狀及引流量。觀察腹腔引流情況，記錄引流量及性質(zhì)。如有大量混濁引流液，應(yīng)考慮發(fā)生腸瘺。觀察感染、切口裂開等并發(fā)癥發(fā)生。

(5)用藥護(hù)理　防治感染和毒血癥。

(6)胃腸減壓與腹腔引流的護(hù)理　胃管與腹腔引流管應(yīng)妥善固定，保持引流通暢，注意觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀，胃管一般待肛門排氣后方可拔除。

健康教育

1．反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻者，避免暴飲暴食，忌辛辣刺激食物。

2．注意飲食衛(wèi)生，及時治療腸道蛔蟲病，以預(yù)防蛔蟲性腸梗阻。

3．飽食后，避免劇烈運動，以免發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)。

4．避免一次性食入過多富含鞣酸的食物，如柿子、番石榴等，鞣酸易與腸道中的鈣結(jié)合成為糞石，較大糞石可致糞石性腸梗阻。

5．保持大便通暢，預(yù)防糞塊性腸梗阻。

6．2歲以內(nèi)嬰幼兒如出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧、腹脹，排果醬樣便應(yīng)及時就診。

任務(wù)六　闌尾炎護(hù)理

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，33歲，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛8h入院?；颊?h前進(jìn)食后突然發(fā)生上腹部陣發(fā)性隱痛，伴惡心、嘔吐，約2h前腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，伴發(fā)熱、腹脹。既往體健。查體:體溫39℃，脈搏98次/min，呼吸20次/min，血壓14．7/9．3kPa(110/70mmHg)，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，尤以右下腹為重。移動性濁音(－)，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出少量膿性液體。白細(xì)胞16．0×109/L，中性粒細(xì)胞90%。腹部X射線透視可見中腹部有2個小氣液平面。

問題引入

1．患者目前出現(xiàn)何種問題?為什么?

2．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

3．患者需要手術(shù)，手術(shù)前后的護(hù)理措施有哪些?

活動1　闌尾炎的認(rèn)知

急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛為其常見臨床表現(xiàn)。發(fā)病率約為1‰。急性闌尾炎病理類型分四種:急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。

【病因】

1．闌尾管腔梗阻　是急性闌尾炎發(fā)病的主要因素。常見的原因為:①闌尾壁內(nèi)淋巴濾泡增生或水腫引起管腔變狹窄，約占60%，青少年多見;②糞石、干結(jié)的糞塊、食物碎屑、異物、蛔蟲等堵塞闌尾管腔;③闌尾壁曾被破壞而致管腔狹窄或粘連;④闌尾系膜過短而形成的闌尾扭曲，阻礙管道通暢;⑤闌尾開口于盲腸部位的附近有病變，如炎癥、息肉、結(jié)核、腫瘤等，使闌尾開口受壓，排空受阻。

2．細(xì)菌感染　其主要因素為闌尾腔內(nèi)細(xì)菌所致的直接感染，以大腸桿菌和厭氧菌為主。少數(shù)患者發(fā)生于上呼吸道感染后，因此也被認(rèn)為感染可由血運轉(zhuǎn)移至闌尾。還有一部分感染起源于鄰近器官的化膿性感染入侵闌尾。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀

(1)腹痛　是最常見的癥狀，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，即開始時疼痛位于上腹部及臍圍，經(jīng)數(shù)小時后腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹。70%～80%的患者具有這種轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點，少數(shù)病例開始即出現(xiàn)右下腹疼痛。多呈持續(xù)性疼痛，可有陣發(fā)性加重。闌尾管腔梗阻解除，腔內(nèi)壓力迅速降低，腹痛隨即緩解，病情好轉(zhuǎn);當(dāng)闌尾壁穿孔時，壓力亦可迅速減輕，腹痛也會暫時緩解，但腹腔內(nèi)的炎癥逐漸擴(kuò)散，腹痛又會加重。

(2)胃腸道癥狀　多數(shù)患者病初就有食欲減退、惡心、嘔吐，有些患者有便秘或腹瀉。盆腔位闌尾炎或出現(xiàn)盆腔膿腫時，可有大便次數(shù)增多、里急后重、黏液便等直腸刺激征。

(3)全身癥狀　炎癥較重者可出現(xiàn)體溫升高、脈率增快等全身中毒癥狀，如發(fā)生門靜脈炎時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。

2．體征

(1)右下腹固定性壓痛　右下腹麥?zhǔn)宵c固定性壓痛是闌尾炎可靠的體征。出現(xiàn)在轉(zhuǎn)移性右下腹痛之前，是診斷早期闌尾炎的重要依據(jù)。如闌尾炎癥擴(kuò)散，疼痛范圍也隨之?dāng)U大，但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。

(2)腹膜刺激征　闌尾化膿、壞疽時有腹肌緊張、反跳痛，如腹膜刺激征范圍擴(kuò)大，說明闌尾發(fā)生穿孔。闌尾周圍膿腫形成后，可在右下腹觸及邊界不清和較為固定的壓痛性包塊。

(3)其他檢查

1)結(jié)腸充氣試驗(Rovsing征)患者仰臥位，先用右手壓迫左下腹部，再用左手反復(fù)擠壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。

2)腰大肌試驗　患者左側(cè)臥位，將右大腿向后過伸，腰大肌緊張，引起右下腹疼痛者為陽性。提示闌尾位置較深，炎癥波及腰大肌。

3)閉孔內(nèi)肌試驗　患者仰臥位，使右髖及右膝均屈曲，然后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，若引起右下腹疼痛者為陽性。說明闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。

4)直腸指診　盆腔闌尾炎癥時，直腸右前壁有壓痛。若盆腔積膿時，壓痛更明顯，有波動感。

知識鏈接

闌尾炎歌訣

闌尾炎，發(fā)病高，

惡心嘔吐加發(fā)燒。

腹部常有轉(zhuǎn)移痛，

固定壓痛是特征。

【輔助檢查】

1．實驗室檢查　白細(xì)胞計數(shù)升高達(dá)(10～20)×109/L，中性粒細(xì)胞比例升高，可有核左移。

2．影像學(xué)檢查　立位腹平片可見盲腸及回腸末端擴(kuò)張積氣;B超可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫;CT可發(fā)現(xiàn)闌尾增粗，周圍脂肪垂腫脹，可靠性高于B超。

【治療要點】

1．手術(shù)治療　急性闌尾炎診斷明確后應(yīng)盡早手術(shù)治療，行闌尾切除術(shù)。

2．非手術(shù)治療　急性單純型闌尾炎可采取輸液、控制感染和對癥處理。有局限傾向的闌尾周圍膿腫不宜手術(shù)。3個月后，待腫塊消失，再行闌尾切除術(shù)，如膿腫擴(kuò)大，無局限趨勢應(yīng)切開引流，酌情處理闌尾。

活動2　闌尾炎護(hù)理實踐能力知識活

動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．如何評估患者的病情?

2．如何為患者制訂術(shù)前術(shù)后護(hù)理計劃?

【護(hù)理評估】

1．健康史

(1)詳細(xì)詢問患者年齡、營養(yǎng)狀況、有無咳嗽及上呼吸道感染。

(2)了解有無腹部手術(shù)及藥物過敏史。

2．身體狀況

(1)有無腹痛、腹膜刺激征及其部位、程度與范圍。

(2)是否伴嘔吐、嘔吐的性質(zhì)和量。

(3)了解血常規(guī)、尿常規(guī)和生化等實驗室檢查結(jié)果。

(4)術(shù)后了解麻醉方式和手術(shù)中情況，評估引流情況和康復(fù)情況。

3．心理社會狀況　闌尾炎是普外科常見病癥，由于起病急，多需手術(shù)治療，患者多伴恐懼心理。評估患者和家屬對闌尾炎相關(guān)知識的了解程度。

【護(hù)理診斷及問題】

1．疼痛　與闌尾炎癥刺激及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

2．體溫過高　與闌尾炎癥有關(guān)。

3．體液不足　與嘔吐、禁食、腹膜炎等有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　切口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻、糞瘺等。

【護(hù)理措施】

1．非手術(shù)治療和術(shù)前護(hù)理

(1)病情觀察　觀察生命體征、精神狀態(tài)、腹部體征及實驗室檢查結(jié)果的變化，一旦病情加重，需急診手術(shù)治療。

(2)禁食或合理飲食

1)擬手術(shù)治療的患者予以禁食，必要時遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛。

2)非手術(shù)治療的患者，應(yīng)在嚴(yán)密的病情觀察下，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡飲食，防止腹脹而引起疼痛。

(3)控制感染　遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物，以有效控制感染。

(4)減輕或控制疼痛　根據(jù)疼痛的程度，采取非藥物或藥物方法止痛。

1)協(xié)助患者采取半臥位或斜坡臥位，以減輕腹壁張力，有助于緩解疼痛。

2)指導(dǎo)患者進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的作用。

3)藥物止痛:對診斷明確疼痛劇烈的患者，可遵醫(yī)囑給予解痙或止痛藥，以緩解疼痛。

2．手術(shù)后護(hù)理

(1)體位　術(shù)后根據(jù)麻醉要求采取適當(dāng)體位，麻醉恢復(fù)后多采取半臥位。

(2)飲食　術(shù)后暫禁食，靜脈補液，待胃腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后可進(jìn)流質(zhì)飲食。次日給半流質(zhì)飲食，術(shù)后5～6d可進(jìn)軟食。避免過甜飲食、豆制品和牛奶，以免引起腹脹。

(3)活動　應(yīng)鼓勵患者早期下床活動，促進(jìn)腸蠕動，防止腸粘連。

(4)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

1)內(nèi)出血　多因闌尾系膜結(jié)扎線松脫所致，常發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，故手術(shù)后當(dāng)天應(yīng)嚴(yán)密觀察脈搏、血壓?；颊呷缬忻嫔n白、脈速、血壓下降等內(nèi)出血的表現(xiàn)，或是腹腔引流管有血液流出，應(yīng)立即將患者平臥，靜脈快速輸液、輸血，報告醫(yī)生并做好手術(shù)止血的準(zhǔn)備。

2)切口感染　是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。表現(xiàn)為術(shù)后1～5d體溫升高，切口疼痛且局部有紅腫、壓痛或波動感。應(yīng)給予抗生素、理療等治療，如已化膿應(yīng)拆線引流。

3)腹腔膿腫　炎癥滲液積聚于膈下、腸間、盆腔而形成。表現(xiàn)為術(shù)后5～7d體溫升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹脹、腹部包塊或排便排尿改變等，應(yīng)及時和醫(yī)生取得聯(lián)系進(jìn)行處理。

4)腸瘺　多因闌尾殘端結(jié)扎線松脫，或術(shù)中誤傷盲腸所致。表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、少量糞性腸內(nèi)容物從腹壁傷口流出。經(jīng)全身支持療法、有效抗生素應(yīng)用、局部引流，大多數(shù)患者可愈合。

【特殊類型闌尾炎的特點和處理】

1．小兒急性闌尾炎　兒童常見的急腹癥之一，右下腹體征不明顯，穿孔率高、穿孔后炎癥不易局限，容易穿孔造成腹膜炎。且因年幼兒不能配合檢查，容易誤診。故凡小兒腹痛或哭鬧2～3h，應(yīng)及時到醫(yī)院診治。

2．老年人急性闌尾炎　較少見，臨床表現(xiàn)輕而病理改變重、穿孔后易擴(kuò)散、常被誤診為盲腸癌、常合并慢性疾病。

3．妊娠期急性闌尾炎　較常見，多發(fā)生于妊娠前6個月，表現(xiàn)壓痛點上移，腹膜刺激征不明顯，腹膜炎不易被局限而在上腹部擴(kuò)散，易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。

4．慢性闌尾炎

(1)病因與病理　多由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，少數(shù)為慢性發(fā)病。闌尾壁纖維組織增生，脂肪增加，管壁變厚，管腔狹窄或閉塞。

(2)臨床表現(xiàn)與診斷　急性闌尾炎病史，反復(fù)發(fā)作的右下腹不規(guī)則疼痛。闌尾部位局限性壓痛，位置固定。X射線檢查協(xié)助診斷。

(3)處理原則　手術(shù)切除闌尾。

健康教育

1．手術(shù)后患者應(yīng)攝入營養(yǎng)豐富易消化的食物，注意飲食衛(wèi)生，避免腹部受涼，防止發(fā)生胃腸功能紊亂。

2．鼓勵患者早期床上或下床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止發(fā)生腸粘連。

3．闌尾周圍膿腫患者出院后3個月，再次住院做闌尾切除術(shù)。

任務(wù)七　大腸肛管疾病護(hù)理

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，65歲，黏液血便3個月，每日排便3～5次，伴肛門墜脹，偶感下腹脹，排氣或排便后可緩解，體重減輕約5kg。體檢:外觀消瘦、貧血，腹稍脹，無明顯壓痛，未捫及包塊;肛門指檢:肛門口較松弛，距肛緣3cm處觸及高低不平硬塊，腸腔狹窄，指套染血跡。問

題引入

1．引起患者不完全性腸梗阻的原因是什么?有何依據(jù)?

2．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

3．患者需要手術(shù)，手術(shù)前后的護(hù)理措施有哪些?

4．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1直腸肛管良性疾病的認(rèn)知

直腸肛管良性疾病常見的有痔、肛瘺、肛裂、直腸肛管周圍膿腫等。

(一)痔

痔是直腸下段黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢擴(kuò)張、迂曲、瘀血所形成的靜脈團(tuán)。是最常見的肛腸疾病，任何年齡都可發(fā)病，但隨年齡增長，發(fā)病率增高，包括內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔位于齒狀線上方，是直腸上靜脈叢擴(kuò)張迂曲所致，表面為直腸黏膜所覆蓋，好發(fā)于直腸的左側(cè)、右前和右后，相當(dāng)于截石位的3、7、11點處。外痔位于齒狀線以下，是直腸下靜脈叢擴(kuò)張迂曲所致，表面為肛管皮膚所覆蓋?；旌现涛挥邶X狀線附近，是直腸上、下靜脈叢互相吻合，擴(kuò)張迂曲所致，表面同時為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋(圖6－25)。

圖6－22　痔(示意圖)

【病因】

病因尚未完全明確，可能與多種因素有關(guān)，目前主要有以下學(xué)說。

1．肛墊下移學(xué)說　在肛管的黏膜下有一層環(huán)狀的由靜脈(或稱靜脈竇)、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成的肛管血管墊，簡稱“肛墊”。起閉合肛管、控制排便作用。正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌上，排便時主要受到向下的壓力被推向下，排便后借其自身的收縮作用，縮回到肛管內(nèi)。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。

2．靜脈曲張學(xué)說　直腸上靜脈叢屬門靜脈系統(tǒng)，無靜脈瓣，血液易于淤積而使靜脈擴(kuò)張，長期腹內(nèi)壓增高，如經(jīng)常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔內(nèi)巨大腫瘤等，都可使直腸靜脈回流發(fā)生障礙而擴(kuò)張彎曲成痔。肛門腺及肛周感染也可引起靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴(kuò)張成痔。

3．飲食習(xí)慣　長期飲酒、喜食辛辣刺激性食物，易致直腸下部黏膜下靜脈叢擴(kuò)張充血。多食高纖維食物，除了預(yù)防大腸癌的發(fā)生，也可減低痔的發(fā)病率。

【臨床表現(xiàn)】

1．內(nèi)痔　常見癥狀為排便時出血和痔塊脫出，肛門鏡檢查可見曲張的靜脈團(tuán)塊。臨床表現(xiàn)按病情分四期(表6－7)。

表6－7　各期內(nèi)痔臨床表現(xiàn)特點

2．外痔　平時無特殊癥狀，發(fā)生血栓及炎癥時可有腫脹、疼痛。

3．混合痔　具有內(nèi)、外痔的表現(xiàn)。嚴(yán)重時痔塊脫出肛門外，呈環(huán)狀，若發(fā)生嵌頓，可引起水腫、壞死。

4．黏液外溢　直腸黏膜長時間受痔核的影響，發(fā)作時炎性滲出，使分泌物增多。肛門括約肌松懈時可隨時流出，使肛門皮膚發(fā)生濕疹、瘙癢。

【治療原則】

痔的治療方法包一般治療、非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

1．一般治療　適合于Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)痔。

(1)注意飲食，改變生活習(xí)慣，保持大便通暢。

(2)服用靜可復(fù)、愛脈朗、消脫止等藥物，改善循環(huán)，減輕肛墊充血;降低毛細(xì)血管壁通透性使水腫減輕;抑制炎癥介質(zhì)合成使炎癥減輕。

(3)外用肛門栓劑、外敷膏劑、蒸洗劑等。臨床研究結(jié)果表明含有黏膜保護(hù)劑的肛門栓劑用于治療急性發(fā)作有明確療效，并且起效較快、安全性高。

知識鏈接

痔臨床特點歌訣

肛竇炎，好吃辣，

站坐靜脈回流差。

靜脈內(nèi)，無瓣膜，

壁薄位淺用腹壓。

內(nèi)痔出血痔塊出，

色鮮量少無疼痛。

外痔疼痛伴血栓，

肛門四周皮膚癢。

2．非手術(shù)的肛墊固定術(shù)　適合于Ⅰ～Ⅲ期內(nèi)痔，常用的方法有硬化劑注射法，橡皮圈套扎，紅外線凝固、冷凍療法、激光療法等，痔的非手術(shù)療法的目的是促進(jìn)痔周圍纖維化，將脫垂的肛管直腸黏膜固定在直腸壁的肌層，以固定松弛的肛墊，從而達(dá)到止血及防止脫垂的目的。

3．手術(shù)　是治療痔的重要方法之一，對于Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔、癥狀和體征顯著的外痔及混合痔均需手術(shù)治療。手術(shù)方法包括痔單純切除術(shù)、激光切除痔核、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)和血栓性外痔剝離術(shù)。

(二)肛瘺

肛瘺是指直腸下部或肛管與肛周皮膚間形成的慢性感染性管道。典型的肛瘺由內(nèi)口、瘺管、外口3部分組成，其內(nèi)口多位于齒狀線附近，外口位于肛周皮膚。

【病因】

常為直腸肛管周圍膿腫的并發(fā)癥，可由膿腫自行潰破或切開引流不暢向內(nèi)外潰破形成，少數(shù)是結(jié)核分枝桿菌感染或由損傷引起。外口皮膚生長較快，常有假性愈性，引起反復(fù)發(fā)作。

【分類】

1．按瘺管、瘺口數(shù)量分類，則以一個內(nèi)口、一個外口和一條瘺管為單純性肛瘺，有多個瘺口和瘺管為復(fù)雜性肛瘺。

2．按瘺管位置高低分類，則以肛門外括約肌深部為界，瘺管位于肛門外括約肌深部以下者為低位肛瘺，位于肛門外括約肌深部以上并跨越外括約肌深部者稱為高位肛瘺(圖6－23)。

圖6－23　肛瘺分類

【臨床表現(xiàn)】

1．疼痛　多為隱痛不適。急性感染時，有較劇烈的疼痛。

2．瘺口排膿　瘺口經(jīng)常有膿液排出，在膿液排出后，外口可以暫時閉合;當(dāng)膿液積聚到一定量時，再次沖破外口排膿，如此反復(fù)發(fā)作。

3．肛周瘙癢　瘺口排出的膿液刺激肛周皮膚，使肛門部潮濕、瘙癢，久之可形成濕疹。

4．發(fā)熱　肛瘺引流不暢時，膿液積聚，毒素吸收可引起發(fā)熱、頭痛、乏力等表現(xiàn)。

5．其他　檢查淺的瘺管可沿外口觸及硬索狀管道行向齒線，指壓有少量膿液從外口溢出。有的可在齒線肛隱窩處觸及的凹陷硬結(jié)為內(nèi)口。

【輔助檢查】

可通過碘油造影、肛門鏡檢查、根據(jù)外口與肛門的距離來判斷內(nèi)口的部位、染色檢查、探針檢查及直腸指診了解瘺管的走行和內(nèi)口的位置。

【治療原則】

1．非手術(shù)治療　包括熱水坐浴、通便、理療，局部有急性炎癥可用抗生素。該療法只適用于反復(fù)發(fā)作的膿腫初期以及手術(shù)前準(zhǔn)備，但不能徹底治愈。

2．手術(shù)治療(掛線或切除)掛線療法，適用于高位單純性肛瘺的治療或高位復(fù)雜性肛瘺的輔助治療，將橡皮筋穿入瘺管內(nèi)，然后收緊、結(jié)扎橡皮筋，使被結(jié)扎組織受壓壞死，起到慢性切割作用，將瘺管切開;瘺管在慢性“切開”的過程中，底部肉芽組織逐漸生長修復(fù)，可以防止發(fā)生肛門失禁。手術(shù)常用的方式有:瘺管切開術(shù)或瘺管切除術(shù)，適用于低位肛瘺。

(三)肛裂

肛管皮膚全層縱行裂開，形成慢性潰瘍者稱肛裂。本病好發(fā)于青壯年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛門前、后正中位，尤以后位多見，占88%以上，位于前正中線的肛裂多見于女性?？煞旨毙愿亓押吐愿亓?。

【病因】

1．解剖因素　后正中線上的肛尾韌帶伸縮性較差，血供亦差，故容易受到損傷。

2．損傷因素　長期便秘，排便時糞便沖擊肛管后壁，后正中線承受壓力最大。造成肛管皮膚裂傷。

【臨床表現(xiàn)】

1．疼痛　周期性疼痛是肛裂的主要癥狀，常因排便時肛管擴(kuò)張刺激潰瘍面，引發(fā)撕裂樣疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘后減輕或緩解，時間一般在5min左右;隨后括約肌持續(xù)性痙攣收縮再次出現(xiàn)劇烈疼痛，可持續(xù)數(shù)小時，直到括約肌疲勞松弛后，疼痛逐漸緩解。肛門括約肌痙攣，指檢時可引起劇烈疼痛，故禁止指檢。

2．出血　大便時出血，量不多，鮮紅色，有時染紅便紙，或附著于糞便表面，有時滴血。

3．便秘　患者多有習(xí)慣性便秘，又因恐懼大便時疼痛，不愿定時排便，故便秘加重，形成惡性循環(huán)。

4．肛裂三聯(lián)征　即潰瘍裂隙、前哨痔和肥大的肛乳頭。裂口周圍組織發(fā)炎、充血、水腫，使淺部靜脈及淋巴回流受阻，引起水腫及結(jié)締組織增生，形成贅生物突出于肛門外稱“前哨痔”。在裂口上端齒線附近并發(fā)肛竇炎、肛乳頭炎，肛乳頭肥大(圖6－24)。

圖6－24　肛裂三聯(lián)征

知識鏈接

肛裂臨床特點歌訣

大便干來用力猛，

全層裂傷后正中。

疼痛便秘又出血，

潰瘍肥大前哨痔。

【治療原則】

1．非手術(shù)治療　肛裂的非手術(shù)治療原則是解除括約肌痙攣、止痛、軟化大便，促進(jìn)局部愈合。包括:①肛門坐浴治療。②口服緩瀉劑或石蠟油潤腸通便。③擴(kuò)肛術(shù)治療，即局麻后，潤滑雙手示指，輕輕插入肛門向兩側(cè)擴(kuò)張，保持5min，以解除括約肌痙攣，緩解疼痛;同時擴(kuò)大了傷口，促進(jìn)愈合。但復(fù)發(fā)率高，且可能并發(fā)出血、肛周膿腫。

2．手術(shù)治療　主要適應(yīng)于經(jīng)久不愈、保守治療無效，且癥狀較重者，手術(shù)治療可采用:①肛裂切除術(shù)，療效較好，但愈合較慢;②肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)，緩解疼痛效果較好，治愈率高，但手術(shù)不當(dāng)易導(dǎo)致肛門失禁。

(四)直腸肛管周圍膿腫

直腸肛管周圍膿腫(肛周膿腫)是直腸下段或肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染及膿腫形成。其特點是自行破潰，或在手術(shù)切開引流后常形成肛瘺。是常見的肛管直腸疾病。

【病因】

肛腺開口于肛竇，因肛竇開口向上，便秘、腹瀉時易引發(fā)肛竇炎，感染可向上、下、外擴(kuò)散至直腸肛管周圍間隙。向上可形成骨盆直腸間隙膿腫;向下導(dǎo)致肛周皮下膿腫，是最常見的膿腫;向外則形成坐骨肛門間隙膿腫(圖6－25)。

圖6－25　直腸肛管周圍膿腫

【臨床表現(xiàn)】

由于膿腫發(fā)生的位置不同，癥狀也不相同。

1．肛周皮下膿腫　最常見，位于肛門部皮下。全身感染癥狀不明顯，以局部表現(xiàn)為主，肛周持續(xù)性劇痛和紅、腫、熱、觸痛。膿腫形成后有波動感。

2．坐骨肛門間隙膿腫　位于肛提肌以下的坐骨、肛管間隙內(nèi)。初期表現(xiàn)為局部疼痛，炎癥較重時局部紅、腫、熱、痛明顯，炎癥波及直腸和膀胱時患者出現(xiàn)直腸刺激癥狀和膀胱刺激癥狀。伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身中毒癥狀。膿腫形成后于直腸側(cè)壁可觸及波動感。

3．骨盆直腸間隙膿腫　較少見，膿腫位于肛提肌以上的坐骨、直腸間隙內(nèi)，由于膿腫位置深而高?；颊呷戆Y狀重，寒戰(zhàn)、高熱、乏力。局部癥狀輕，僅有直腸下墜感、酸痛或不適的表現(xiàn)。常表現(xiàn)有直腸刺激癥狀和膀胱刺激癥狀，有明顯排便疼痛和排尿困難。直腸指診可觸及痛性包塊，穿刺可抽出膿液。

【治療原則】

膿腫未形成時可應(yīng)用抗菌藥治療，控制感染;溫水坐浴;局部理療;為緩解患者排便時疼痛，可口服緩瀉劑或石蠟油以促進(jìn)排便。膿腫形成后應(yīng)及早行手術(shù)切開引流。

活動2　直腸肛管良性疾病護(hù)理實踐能力知識

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．如何評估患者的病情?

2．根據(jù)護(hù)理評估該患者存在哪些護(hù)理問題?

3．如何為患者制訂術(shù)前術(shù)后護(hù)理計劃?

【護(hù)理評估】

1．健康史

(1)詳細(xì)詢問患者的年齡、職業(yè)。

(2)了解有無酗酒、喜食辛辣刺激性食物等不良生活習(xí)慣。

2．身體狀況

(1)有無便秘、疼痛、便血、肛門部腫塊脫出，肛周有無分泌物。

(2)了解血常規(guī)、大便常規(guī)和生化等化驗結(jié)果。

(3)直腸、肛管檢查常用體位:①側(cè)臥位，向左側(cè)臥，左下肢髖、膝微屈，右下肢髖、膝屈曲各約90°，此體位適用于年老體弱的患者(圖6－26);②膝胸位，患者屈膝伏臥跪于檢查床，兩肘屈曲著床，頭部伏于枕頭，適用于較短時間的檢查(圖6－27);③截石位，常用于手術(shù)治療(圖6－28);④蹲位，患者下蹲，用力增強腹壓，適用于檢查內(nèi)痔脫出或直腸脫垂(圖6－29)。

圖6－26　左側(cè)臥位

圖6－27　膝胸位

圖6－28　截石位

圖6－29　蹲位

(4)直腸肛管疾病常用記錄方法:在發(fā)現(xiàn)直腸肛管內(nèi)的病變時，先寫明何種體位，再用時鐘定位法記錄病變的部位。如檢查時取膝胸位，則以肛門后正中點處為12點，前方為6點;截石位時定位點與此相反(圖6－30)。

3．心理社會狀況　直腸肛管疾病是普外科常見病癥，遷延時間長，影響生活和工作?；颊邔膊〔涣私饣蚝π卟辉妇驮\，延誤診治。當(dāng)需手術(shù)時，易產(chǎn)生恐懼心理。

【護(hù)理診斷及問題】

1．疼痛　與肛管病變、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

2．便秘　與飲水或纖維素攝入量不足、懼怕排便時疼痛、身體活動少有關(guān)。

圖6－30　截石位時鐘定位法

3．尿潴留　與直腸肛周感染、骶麻后抑制排尿反射、切口疼痛、肛管內(nèi)敷料填塞過多壓迫尿道有關(guān)。

4．有感染的危險　與手術(shù)及糞便污染有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥　術(shù)后創(chuàng)口出血、感染、大小便失禁、肛門狹窄等。

【護(hù)理措施】

1．手術(shù)前護(hù)理

(1)飲食　手術(shù)前1d進(jìn)流質(zhì)飲食，手術(shù)當(dāng)天早晨禁食。

(2)腸道準(zhǔn)備　手術(shù)前則應(yīng)排空大便，必要時手術(shù)當(dāng)天早晨清潔灌腸，減少腸道內(nèi)糞便。痔患者行灌腸時肛管應(yīng)輕輕插入，以防擦傷黏膜，引起痔出血。

(3)皮膚準(zhǔn)備　做好手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備．保持肛門皮膚清潔。

2．手術(shù)后護(hù)理

(1)飲食　直腸肛管疾病手術(shù)后一般不嚴(yán)格限制飲食，手術(shù)后第1天進(jìn)流質(zhì)飲食，2～3d內(nèi)少渣飲食。指導(dǎo)患者應(yīng)多食蔬菜、水果，防止便秘。忌食辛辣刺激食物。

(2)體位　臥位、平臥位或側(cè)臥位，臀部墊氣圈，以防傷口受壓引起疼痛。

(3)觀察　對施行直腸肛管手術(shù)后的患者，術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化及敷料是否完整清潔，如發(fā)生患者面色蒼白、頭暈出汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等應(yīng)及時告知醫(yī)生。對膿腫切開引流者，應(yīng)密切觀察引流液的顏色、量、性狀并記錄。定時沖洗膿腔，保持引流通暢。當(dāng)膿液變稀、引流量小于50mL/d時，可考慮拔管。

(4)減輕疼痛　患者對術(shù)后切口疼痛和排便時切口疼痛有恐懼心理，應(yīng)對其進(jìn)行有關(guān)的心理護(hù)理，增加其對疼痛的耐受性。術(shù)后保持大便通暢、便前坐浴和便后熱敷是減輕排便時疼痛的重要有效措施。疼痛明顯者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。

(5)保持大便通暢　直腸肛管手術(shù)后一般不控制排便，但要保持大便通暢，并告訴患者有便意時盡快排便。痔手術(shù)后2～3d可服阿片酊，以適當(dāng)減少腸蠕動、有控制排便的作用，手術(shù)后3d內(nèi)通過飲食管理等盡量不解大便，以保證手術(shù)切口良好愈合。便后及時清洗傷口，用1∶5000的高錳酸鉀溶液坐浴，及時換藥。直腸肛管手術(shù)后，一般在7～10d內(nèi)不灌腸。根據(jù)醫(yī)囑，給予麻仁丸或液體石蠟等口服。

(6)換藥與肛門坐浴　直腸肛管手術(shù)后應(yīng)保持局部清潔，肛門傷口要每天換藥。傷口在排便后更換敷料，因排便時傷口易被糞便污染，便后即用溫水坐浴，指導(dǎo)患者用1∶5000高錳酸鉀溶液3000mL坐浴，溫度為40～43℃，每日2～3次，每次20min。坐浴后再更換新的敷料。

(7)并發(fā)癥的護(hù)理

1)尿潴留　由于精神緊張或疼痛不敢用力，及術(shù)后敷料填塞等原因而引起排尿困難。手術(shù)后24h應(yīng)注意有無尿潴留的發(fā)生，若發(fā)生急性尿潴留，?？刹捎谜T導(dǎo)排尿法或針刺等方法，適當(dāng)使用止痛劑。在排除出血的情況下，可做局部熱敷，起床排尿或拔除肛內(nèi)填塞的敷料，都可緩解括約肌痙攣而有利排尿，在多種方法都不能解除尿潴留時才考慮導(dǎo)尿。

2)切口出血　術(shù)后24h內(nèi)，患者在床上適當(dāng)活動四肢、翻身等，但不宜過早下床，以免傷口疼痛及出血。24h后可適當(dāng)下床活動，逐漸延長活動時間，并指導(dǎo)患者進(jìn)行輕體力活動。傷口愈合后可以恢復(fù)正常工作、學(xué)習(xí)和勞動，但要避免久站或久坐。

3)術(shù)后切口感染　①完善術(shù)前腸道準(zhǔn)備，避免清潔灌腸，防止反復(fù)插肛管造成肛門皮膚黏膜的破裂?？捎谛g(shù)前一天口服20%甘露醇250mL，飲水1500mL清潔腸道。②術(shù)前及時糾正貧血，提高機(jī)體抵抗力。③加強術(shù)后會陰部護(hù)理，保持肛門周圍皮膚清潔，每次大便后用1∶5000高錳酸鉀溫水溶液坐浴。

4)肛門狹窄　多為術(shù)后瘢痕攣縮所致。術(shù)后應(yīng)觀察患者有無排便困難及大便變細(xì)，以排除肛門狹窄。若發(fā)生狹窄，應(yīng)及早行擴(kuò)肛治療。

健康教育

1．積極防治其他肛門疾病　如肛隱窩炎和肛乳頭炎，以避免肛周膿腫和肛瘺發(fā)生。

2．飲食注意　忌食辛辣、油膩等刺激性食物，多吃新鮮水果、蔬菜等利于通便的食物。尤其在夏天的時候，少吃冷飲等易引起腹瀉、便秘的食物。

3．注意個人衛(wèi)生　每天清洗肛門處，保持肛門處清潔，在條件允許的情況下，在便后可以用溫水進(jìn)行清洗，避免肛門處感染。

4．通暢排便　養(yǎng)成良好的定時排便的習(xí)慣，能有效地預(yù)防便秘的發(fā)生，對肛周膿腫的形成具有一定的預(yù)防作用。

活動3大腸癌的認(rèn)知

大腸癌為結(jié)腸癌和直腸癌的總稱，是大腸黏膜上皮起源的惡性腫瘤，為最常見的消化道惡性腫瘤之一。好發(fā)部位依次是直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸，大腸癌好發(fā)于40～60歲，結(jié)腸癌好發(fā)于乙狀結(jié)腸，在我國大腸癌發(fā)病中，以直腸癌占第一位。

【病因】

1．環(huán)境因素　以飲食因素最重要，與高脂飲食、微量元素缺乏、生活習(xí)慣改變有關(guān)。

2．遺傳因素　有些大腸腺瘤，如多發(fā)性家庭性腺瘤病，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，家族中患病率可達(dá)50%，如不治療，10歲以后均有患大腸癌的可能。

3．慢性大腸炎癥　由于血吸蟲而導(dǎo)致腸道的炎性改變，其中一部分會發(fā)生癌變。腸道的其他慢性炎癥也有癌變的可能，如潰瘍性結(jié)腸炎，有3%～5%癌變。

【病理】

1．根據(jù)大腸癌的大體形態(tài)分

(1)腫塊型　主要向腔內(nèi)生長，呈球狀或半球狀，表現(xiàn)有多數(shù)小潰瘍，易出血。此型浸潤性小，淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生較遲，預(yù)后較好。好發(fā)于右半結(jié)腸。

(2)潰瘍型　初起為扁平狀腫塊，以后中央部壞死，形成大潰瘍，邊緣外翻呈蝶形，表面易出血、感染。好發(fā)于左半結(jié)腸。

(3)浸潤型　癌組織主要沿腸壁浸潤生長，有明顯纖維組織反應(yīng)，引起腸管狹窄和腸梗阻，淋巴轉(zhuǎn)移較早，預(yù)后較差。好發(fā)于左半結(jié)腸。

2．根據(jù)組織學(xué)分類　最常見的是腺癌，其次是黏液癌和未分化癌。

3．轉(zhuǎn)移方式　直接浸潤是大腸癌轉(zhuǎn)移的主要方式，其次是淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移。

4．大腸癌改良Dukes分期　A期:癌腫局限于腸壁內(nèi)，未超過漿肌層;B期:癌腫已穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;C期:癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;D期:癌腫已侵犯鄰近臟器且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

【臨床表現(xiàn)】

排便習(xí)慣和糞便性狀的改變是最早出現(xiàn)的癥狀。多表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、便秘、腹瀉、黏液血便等。臨床上已出現(xiàn)癥狀的患者，其局部病變往往明顯嚴(yán)重，甚至到了晚期。其表現(xiàn)與癌腫所在的部位有關(guān)。

1．右半結(jié)腸癌　全身中毒癥狀為主，常有進(jìn)行性貧血、腹部腫塊等表現(xiàn)。此外可有發(fā)熱、消瘦，并有穿孔及局限性膿腫等并發(fā)癥，此時病變已進(jìn)入最晚期。

2．左半結(jié)腸癌　較早出現(xiàn)慢性低位不全腸梗阻表現(xiàn)，伴腹瀉、便秘、黏液血便等。癌腫破潰時，可使糞便外染有鮮血或黏液。

3．直腸癌　主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，糞便變細(xì)，黏液血便，伴有里急后重。由于癌腫可侵犯骶叢神經(jīng)，可出現(xiàn)劇痛。如果累及膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急、尿血等癥狀。直腸癌也可引起腸梗阻。

【輔助檢查】

1．大便隱血試驗　對于年齡在40歲以上者，特別是老年人如果出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便形狀改變，可以做大便隱血試驗。一般要連續(xù)檢查3次。如果隱血試驗陽性就要做進(jìn)一步檢查。

2．直腸指診　是診斷直腸癌首選的檢查方法。直腸指診是醫(yī)生把手指伸入患者的肛門內(nèi)做直腸檢查，可以發(fā)現(xiàn)腫塊。

3．鋇劑灌腸　鋇灌腸或氣鋇雙重對比造影，可發(fā)現(xiàn)較小的結(jié)腸癌。

4．內(nèi)窺鏡檢查　結(jié)腸鏡檢查時還可以對病變組織做病理切片，是最有效、可靠的方法。

5．癌胚抗原(CEA)檢查　CEA對大腸癌診斷的準(zhǔn)確性不高，只能供醫(yī)生作參考。如果患者的CEA較高，可以根據(jù)CEA是否下降來判斷療效和愈后。

【治療原則】

大腸癌的治療以手術(shù)切除癌腫為首選，輔之以放射治療、化療藥物治療及中醫(yī)藥治療等;關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷。

1．手術(shù)治療　大腸癌的唯一根治方法是早期切除癌腫，行腸系膜根部及其供應(yīng)動脈附近的淋巴結(jié)清掃，再行腸吻合術(shù)。對有廣泛癌腫轉(zhuǎn)移者，如病變腸段已不能切除，則應(yīng)進(jìn)行造瘺等姑息手術(shù)。

(1)結(jié)腸癌　不同部位的結(jié)腸癌切除的范圍有所不同，可行右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)等方式。

(2)直腸癌　依據(jù)癌腫距肛門的距離，有不同的術(shù)式。①經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))，適用于腹膜反折以下，癌腫距肛門7cm以內(nèi)的直腸癌。不能保留肛門，須做永久性結(jié)腸造口(人工肛門)(圖6－31)。此術(shù)式病灶切除徹底，缺點是須做永久性人工肛門。②經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)(Dixon手術(shù))，適用于腹膜反折以上，即癌腫距肛門10cm以上的高位直腸癌。可保留肛門，但有吻合口瘺、出血、狹窄及復(fù)發(fā)等并發(fā)癥(圖6－32)。

2．化學(xué)藥物治療　多采取全身化療。亦可進(jìn)行腫瘤腸腔內(nèi)化療或直腸癌術(shù)前灌腸給藥，可阻止癌細(xì)胞擴(kuò)散。

3．放射治療　通常作為手術(shù)和化療的輔助治療，以減少腫瘤復(fù)發(fā)的概率。

圖6－31　經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)及人工肛門

圖6－32　經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)

活動4　大腸癌護(hù)理實踐能力知識

【護(hù)理評估】

1．健康史

(1)詳細(xì)詢問患者年齡、營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣。有無飲酒等不良嗜好。

(2)了解有無潰瘍性結(jié)腸炎、多發(fā)性息肉等病史。

(3)詢問有無大腸癌家族史。

2．身體狀況

(1)腹部腫塊的部位、大小。有無腹痛、腹膜刺激征及其部位、程度與范圍。

(2)有無排便習(xí)慣及糞便性狀的改變。

(3)了解血常規(guī)、大便常規(guī)和血生化、直腸指診等檢查結(jié)果。

3．心理社會狀況　大腸癌是普外科常見病癥，由于腫瘤治愈率低，患者多伴焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。當(dāng)需行人工肛門造瘺時，患者不易接受。應(yīng)評估患者和家屬對大腸癌相關(guān)知識的了解程度。

【護(hù)理診斷及問題】

1．焦慮　與對癌癥治療缺乏信心及擔(dān)心結(jié)腸造口影響生活和工作有關(guān)。

2．營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量　與癌癥慢性消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、放化療反應(yīng)有關(guān)。

3．自我形象紊亂　與人工結(jié)腸造口后排便方式改變有關(guān)。

4．知識缺乏　缺乏有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備知識及結(jié)腸造口術(shù)后的護(hù)理知識。

5．潛在并發(fā)癥　切口感染、吻合口瘺、泌尿系損傷及感染、造口并發(fā)癥及腸粘連等。

【護(hù)理措施】

1．手術(shù)前護(hù)理

(1)腸道準(zhǔn)備:是大腸癌術(shù)前護(hù)理的重點。傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方法有以下3種。①控制飲食:術(shù)前2～3d流質(zhì)，術(shù)前1d禁食;②服用藥物:術(shù)前3d口服腸道不易吸收的抗菌藥，同時肌內(nèi)注射維生素K;③清潔腸道:術(shù)前3d每晚番瀉葉泡飲或口服，術(shù)前2晚肥皂水灌腸，術(shù)前晚清潔灌腸。

(2)女性患者癌腫侵及陰道壁，術(shù)前3d每晚陰道沖洗。

2．手術(shù)后護(hù)理

(1)一般護(hù)理

1)體位　血壓平穩(wěn)后如無禁忌可采取半臥位。

2)飲食　禁食至肛門排氣后或結(jié)腸造口開放后，給予靜脈補液。

(2)嚴(yán)密觀察病情變化　觀察生命體征及術(shù)后局部出血情況。

(3)會陰部切口的護(hù)理　注意保持切口外敷料的清潔干燥，可采用肛門坐浴，注意骶前引流管的護(hù)理，骶前引流管于術(shù)后1周拔出。

(4)結(jié)腸造口(人工肛門)的護(hù)理　造口開放后拔出胃管。

1)造口開放時間及體位:造口開放前用凡士林或生理鹽水紗布外敷造口，及時更換敷料，發(fā)現(xiàn)造口出血、壞死和回縮等及時報告醫(yī)師;2～3d待腸蠕動恢復(fù)后開放，宜取左側(cè)臥位。

2)保護(hù)腹部切口皮膚:用塑料薄膜將腹部切口與造瘺口隔開，用氧化鋅軟膏涂抹造口周圍皮膚。

3)造口與皮膚愈合后改用人工肛門袋盛接糞便:糞袋及時更換與清洗。

4)建立定時排便的習(xí)慣。

5)必要時，造瘺口可用示指定期擴(kuò)張，以免狹窄。

知識鏈接

大腸癌歌訣

直腸癌，最常見，

排便習(xí)慣性狀變。

直腸指診常先行，

內(nèi)窺鏡來可病檢。

Miles手術(shù)7cm內(nèi)，

人工肛門護(hù)理好。

Dixon手術(shù)留肛門，

腹腔內(nèi)來根治癌。

健康教育

1．患者出院時應(yīng)再次詳細(xì)指導(dǎo)患者如何正確使用人工肛袋，如何保持皮膚不受損。

2．囑患者穿著的衣服要柔軟、寬松、舒適，以免壓迫、摩擦造瘺口，影響血液循環(huán)。

3．合理調(diào)節(jié)飲食，多食新鮮水果、蔬菜，多飲水，飲食盡量定時，少食油膩、不易消化及刺激性的食物。

4．保持心情舒暢，多參加社會活動及力所能及的運動，但避免劇烈的運動及重體力勞動，以免造成造口旁疝或造口脫垂等。

5．每3～6個月定期到醫(yī)院門診復(fù)查。

任務(wù)八　肝病護(hù)理

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，50歲，有慢性肝炎史20年，肝區(qū)隱痛3個月，食欲減退，消瘦乏力。體檢:貧血貌，肝右肋下緣可觸及，質(zhì)硬，輕度壓痛。實驗室檢查甲胎蛋白升高，B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉5cm×3cm占位，肝腎功能基本正常。

問題引入

1．患者目前出現(xiàn)何種問題，為什么?

2．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

3．患者需要手術(shù)，手術(shù)前后的護(hù)理措施有哪些?

4．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1　肝病的認(rèn)知

(一)原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌。我國以東南沿海地區(qū)多見。

男女發(fā)病比例為(3～5)∶1。中青年發(fā)病率高，平均年齡43．7歲。近年來發(fā)病率有增高趨勢，年死亡率居我國惡性腫瘤的第二位。

【病因】

一般認(rèn)為與病毒性肝炎、肝硬化、攝入含有黃曲霉素的霉變食物及亞硝胺類致癌物質(zhì)、長期酗酒、環(huán)境污染等有關(guān)。

【病理】

1．按大體形態(tài)分　結(jié)節(jié)型，最常見，多伴有肝硬化、腫塊型、彌漫型。

2．按組織學(xué)類型分　肝細(xì)胞型(我國約占91．5%)、膽管細(xì)胞型、混合型。

3．胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移　通過門靜脈系統(tǒng)的肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見。肝外血行轉(zhuǎn)移多轉(zhuǎn)移至肺部，其次為骨、腦等。淋巴轉(zhuǎn)移以肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，晚期可轉(zhuǎn)移至胰周、腹膜后、主動脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。此外，癌腫也可向鄰近器官直接蔓延或發(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移。

【臨床表現(xiàn)】

1．肝區(qū)疼痛　為最常見的主要癥狀，半數(shù)以上的患者以此為首發(fā)癥狀，呈持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，可反射至右肩背部。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。

2．全身和消化道癥狀　早期不易引起重視，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，部分患者可有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)。

3．肝大　為中晚期肝癌最常見的體征，約占95%，肝進(jìn)行性腫大，導(dǎo)致右側(cè)膈肌抬高、肝濁音界上升。在部分患者，肝區(qū)包塊及肝大為首發(fā)癥。

4．并發(fā)癥

(1)上消化道出血　肝癌常因合并肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓致門靜脈高壓，引起食管－胃底靜脈曲張破裂出血。

(2)肝性腦病　常為肝癌終末期的并發(fā)癥，約占1/3的患者因此而死亡。

(3)肝癌結(jié)節(jié)破裂出血　約10%的肝癌患者因癌結(jié)節(jié)破裂出血致死。

【輔助檢查】

1．癌腫標(biāo)記物的檢測　甲胎蛋白(AFP)的測定:AFP是肝癌的特異性指標(biāo)，是肝癌的定性檢查，陽性率約為70%，是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。放射免疫法測定AFP≥400μg/L，排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。

2．影像學(xué)檢查

(1)B型超聲檢查　可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓等，診斷正確率可達(dá)90%，能發(fā)現(xiàn)直徑為2～3cm或更小的病變，是目前肝癌定位的檢查首選。結(jié)合AFP檢測，已廣泛用于普查肝癌。

(2)CTCT具有較強分辨率，可檢出直徑1．0cm左右的小肝癌，有助于制訂手術(shù)方案，應(yīng)用增強掃描有助于與血管瘤鑒別。對肝癌的診斷符合率可達(dá)90%以上。

(3)核磁共振成像　診斷價值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面、矢狀面圖像，對良性、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無須增強即可顯示肝靜脈和門靜脈。

(4)肝血管造影　能顯示直徑1cm以上的癌結(jié)節(jié)，對小肝癌的定位診斷準(zhǔn)確率最高，可達(dá)95%左右。

3．肝穿刺活組織檢查　在B超或CT引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)，對肝癌具有確診意義。但有導(dǎo)致出血、腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險。

【治療原則】

1．手術(shù)治療:手術(shù)切除是肝癌治療首選和最有效的方法。主要手術(shù)方式有:肝葉切除、半肝切除、肝三葉切除或局部肝切除等。

2．B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或無水乙醇注射治療。

3．肝動脈化療栓塞(TACE)是肝癌非手術(shù)療法中的首選方法。

4．其他治療，如放射治療、化學(xué)治療、肝移植等。

知識鏈接

肝癌歌訣

五十歲，好發(fā)病，

病理標(biāo)本分三型。

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝區(qū)疼，

肝大乏力伴消瘦。

甲胎蛋白常陽性，

術(shù)前保肝防腦病。

(二)肝膿腫

肝膿腫以細(xì)菌性肝膿腫最常見，是指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。最常見的致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。

【病因】

病原菌入侵肝的途徑最常見的是經(jīng)膽道系統(tǒng)，其次可經(jīng)肝動脈、門靜脈、淋巴系統(tǒng)、肝開放性損傷等途徑。

【臨床表現(xiàn)】

1．全身癥狀　起病急，全身感染癥狀明顯，寒戰(zhàn)高熱、多汗、脈率增快、乏力等。

2．肝區(qū)疼痛　持續(xù)脹痛或鈍痛。

3．胃腸道癥狀　常伴惡心、嘔吐、食欲減退。

4．體征　常見為肝區(qū)壓痛和肝大。

【輔助檢查】

1．實驗室檢查　白細(xì)胞計數(shù)與分類、膿液檢查、肝功能、血培養(yǎng)等。

2．影像學(xué)檢查　X射線、B超、核素掃描、CT、MRI、肝動脈造影等有助于診斷。

【治療原則】

1．非手術(shù)治療　應(yīng)用抗生素、全身支持治療、膿腫穿刺引流、中醫(yī)中藥治療。

2．手術(shù)治療　膿腫切開引流術(shù)、肝葉切除術(shù)等。

活動2　肝病護(hù)理實踐能力知識

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．如何評估患者的病情?

2．根據(jù)護(hù)理評估，該患者存在哪些護(hù)理問題?

3．如何為患者制訂術(shù)前術(shù)后護(hù)理計劃?

【護(hù)理評估】

1．健康史

(1)詳細(xì)詢問患者年齡、營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣。有無吸煙等不良嗜好。

(2)了解有無膽道疾病病史、乙型肝炎、肝硬化等病史。

(3)詢問有無肝癌家族史。

2．身體狀況

(1)有無腹痛、腹膜刺激征及其部位、程度與范圍，有無發(fā)熱及程度、熱型。

(2)是否伴嘔吐、嘔吐的性質(zhì)和量。

(3)了解血常規(guī)、大便常規(guī)和生化等實驗室檢查結(jié)果。

3．心理社會狀況　肝癌和肝膿腫是普外科常見病癥，由于病情較重，患者多伴煩躁、焦慮等心理反應(yīng)。當(dāng)需手術(shù)時，更易產(chǎn)生恐懼，應(yīng)評估患者和家屬對肝病相關(guān)知識的了解程度。

【護(hù)理診斷及問題】

1．預(yù)感性悲哀　與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)。

2．疼痛　與腫瘤迅速生長或膿腫導(dǎo)致肝包膜張力增加及放療、化療后的不適有關(guān)。

3．營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量　與化療的胃腸道反應(yīng)及腫瘤、感染消耗有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　包括肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性腦病等。

【護(hù)理措施】

1．手術(shù)前護(hù)理

(1)心理護(hù)理　根據(jù)不同的心理類型給予疏導(dǎo)和鼓勵。安慰和關(guān)心家屬，在有限時間內(nèi)，多給患者親情、溫情，使患者積極配合治療和護(hù)理。

(2)病情觀察　注意觀察病情的變化，警惕肝癌破裂出血、肝性腦病、上消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

(3)改善肝功能及全身營養(yǎng)狀況　為患者創(chuàng)造舒適、安靜的進(jìn)食環(huán)境，增進(jìn)食欲。給予高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食。有低蛋白血癥、貧血者應(yīng)及時糾正。對肝功能不良伴腹水者，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，每日觀察、記錄體重及腹圍變化。

(4)疼痛的護(hù)理　明確診斷疼痛原因并做出評估。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，協(xié)助采取舒適臥位。教會患者正確使用鎮(zhèn)痛泵，鼓勵參加娛樂活動分散注意力。按照癌癥患者三級止痛階梯原則進(jìn)行治療。

(5)防治感染　手術(shù)前2d使用抗生素，預(yù)防手術(shù)后感染的發(fā)生。

(6)術(shù)前準(zhǔn)備

1)術(shù)前3d起補充維生K，改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。

2)術(shù)前3d應(yīng)進(jìn)行必要的腸道準(zhǔn)備。給予0．9%的氯化鈉溶液灌腸，以減血氨生成，避免誘發(fā)肝性腦病，同時還可減輕術(shù)后腹脹。

3)術(shù)前1d做好各種常規(guī)準(zhǔn)備。

2．手術(shù)后護(hù)理

(1)體位與活動　術(shù)后24h內(nèi)臥床休息，避免劇烈咳嗽，以免引起術(shù)后出血。病情平穩(wěn)后宜半臥位，為防止術(shù)后肝斷面出血，一般不鼓勵患者早期活動。

(2)病情觀察　監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓。密切觀察神志，注意有無嗜睡、煩躁不安等肝性腦病前驅(qū)癥狀。注意患者有無腹痛、腹脹和腹膜刺激征，以判斷有無膽瘺發(fā)生。

(3)飲食與輸液　術(shù)后禁食，胃腸減壓，輸液支持。禁食期間應(yīng)靜脈給予葡萄糖液，防止發(fā)生低血糖。開始進(jìn)食后，應(yīng)給予高蛋白、適當(dāng)高熱量、富含維生素的飲食，必要時提供腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。

(4)保肝措施　采取保肝措施，防治肝性腦病。

(5)使用抗生素　使用抗生素，防治肝創(chuàng)面、腹腔及胸部等各種術(shù)后感染。

(6)引流管護(hù)理?、偻咨乒潭ㄒ鞴?，保持引流通暢;②詳細(xì)觀察并記錄引流液的量、顏色、性狀，警惕內(nèi)出血發(fā)生(肝癌多有肝硬化，術(shù)后因誘發(fā)門靜脈高壓，食管靜脈曲張破裂出現(xiàn)上消化道大出血，應(yīng)注意胃管引流情況);③肝葉切除術(shù)后肝周的引流管一般放置3～5d，滲液時顯減少時應(yīng)及時去除引流管。

(7)肝動脈插管化療患者的護(hù)理　①向患者及家屬解釋肝動脈插管化療的目的、方法及注意事項;②妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管，嚴(yán)格無菌操作，每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用無菌紗布包扎，防止發(fā)生逆行感染;③保持導(dǎo)管通暢，每次注藥后用肝素稀釋液2～3mL(25U/mL)沖洗導(dǎo)管，防止導(dǎo)管堵塞;④治療期間應(yīng)注意觀察有無劇烈腹痛、惡心、嘔吐及白細(xì)胞計數(shù)下降，血白細(xì)胞＜3×109/L時，暫?；?⑤拔管后，穿刺部位壓迫止血15min后再加壓包扎，沙袋壓迫6h，保持穿刺側(cè)肢體伸直狀態(tài)24h，防止局部血腫形成。

健康教育

1．有肝炎、肝硬化病史者和肝癌高發(fā)區(qū)人群應(yīng)定期體格檢查，做AFP測定、B超檢查，早期發(fā)現(xiàn)，及時診斷。

2．飲食指導(dǎo):多吃高熱量、高蛋白、高維生素的食物和新鮮蔬菜、水果。食物以清淡、易消化為宜。

3．防治肝炎，不吃霉變食物。

4．保持大便通暢，防止便秘，可適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑，預(yù)防血氨升高。

5．注意休息，適當(dāng)活動。

6．自我觀察、定期復(fù)查，堅持后續(xù)治療等。

任務(wù)九　門靜脈高壓癥護(hù)理

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，46歲。因嘔血、黑便6h入院。既往患肝硬化病史3年。查體:貧血貌，前胸可見2個蜘蛛痣，腹平坦，腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，上腹部輕度壓痛，無反跳痛、肌緊張，叩診移動性濁音(+)，腸鳴音弱。

問題引入

1．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

2．患者需要手術(shù)，手術(shù)前后的護(hù)理措施有哪些?

3．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1門靜脈高壓癥的認(rèn)知

門靜脈收集脾靜脈和腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈的血流。門靜脈壓正常為1．28～2．35kPa(13～24cmH2O)。當(dāng)門靜脈血流受阻、血液瘀滯，造成門靜脈系統(tǒng)壓力持續(xù)＞2．35kPa(24cmH2O)時，所引起的臨床綜合征，稱門靜脈高壓癥。

【病因】

肝炎后肝硬化或血吸蟲性肝硬化引起的肝內(nèi)型門靜脈高壓癥，在我國最常見。其次為肝外門靜脈栓塞、血栓形成，先天畸形等。

【病理】

1．脾大、脾功能亢進(jìn)。

2．交通支擴(kuò)張。門靜脈與腔靜脈之間有4條主要交通支(圖6－33)。①胃底、食管下段交通支:門靜脈高壓可致胃底、食管下段靜脈曲張，甚至破裂出血(最重要)。②直腸下端交通支:部分門靜脈高壓病可發(fā)生痔瘡。③前腹壁交通支:臍周可見放射排列的曲張靜脈。④腹膜后交通支:在手術(shù)過程中如有傷及，可引起大出血。

3．腹水。

圖6－33　門靜脈與腔靜脈之間的交通支

【臨床表現(xiàn)】

1．脾大、脾功能亢進(jìn)　早期質(zhì)軟，可活動，到晚期則質(zhì)硬，與周圍組織粘連。巨脾多見于晚期血吸蟲病、肝硬化患者。脾功能亢進(jìn)患者表現(xiàn)為貧血、出血傾向，血常規(guī)顯示全血細(xì)胞減少。

2．嘔血、黑便　食管、胃底曲張靜脈破裂出血，是門靜脈高壓癥最兇險的并發(fā)癥，一次出血量較大，且難自止，極易引起休克，也易誘發(fā)肝性腦病。

3．腹水　表示肝功能嚴(yán)重受損，多見于肝內(nèi)型門靜脈高壓癥。

4．其他　黃疸、消化道癥狀、消瘦，另有肝掌、蜘蛛痣、女性月經(jīng)失調(diào)等內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)。

【輔助檢查】

1．血象和肝功能檢查　可了解脾功能亢進(jìn)和肝功能損害的程度。

2．食管吞鋇X射線檢查和食管內(nèi)窺鏡檢查　可了解食管靜脈和胃底靜脈曲張情況。

3．B超檢查　可對肝、脾、腹水、門靜脈直徑及血流方向等做出判斷。

【治療原則】

外科治療的主要目的是制止急性食管、胃底曲張靜脈破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾大、脾功能亢進(jìn)癥狀。

1．非手術(shù)治療　對肝硬化或肝功能明顯損害的患者且并發(fā)食管胃底靜脈曲線破裂大出血時，應(yīng)采用非手術(shù)治療?；敬胧┌?①臥床休息、禁食、給氧、保持呼吸道通暢及防止血液誤吸;②擴(kuò)充血容量;③應(yīng)用止血和保肝藥物;④使用雙氣囊三腔管壓迫止血;⑤注射硬化劑。

2．手術(shù)治療　適應(yīng)證為食管胃底靜脈曲線破裂大出血，但無黃疸或明顯腹水，脾大、脾功能亢進(jìn)，肝硬化頑固性腹水。

(1)分流術(shù)　選擇門靜脈和腔靜脈的主要血管相互吻合，使壓力較高的門靜脈系統(tǒng)的血流分流到腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)，從而降低門靜脈壓力，間接制止出血。分流術(shù)后，門靜脈向肝的血供減少，加重肝功能損害，又因從腸道吸收來的氨部分或全部未經(jīng)肝處理，直接進(jìn)入體循環(huán)，易致肝性腦病，故僅適用于無活動性肝病變及肝功能代償良好的患者。

(2)斷流術(shù)　以阻斷門、奇靜脈間的反常血流來達(dá)到制止出血目的。術(shù)中切除脾，同時行賁門周圍血管離斷，即在不影響門靜脈向肝供血的情況下，較好地制止出血，消除脾功能亢進(jìn)，臨床較常用。

(3)脾切除術(shù)　主要用于脾功能亢進(jìn)的患者。

(4)腹腔－頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)　用于肝硬化所致的頑固性腹水。

知識鏈接

門靜脈高壓癥歌訣

門脈血流阻力增，

肝前內(nèi)后分三型。

脾腫大，功能亢，

嘔血黑便腹部脹。

忌煙忌酒忌刺激，

休息保肝心情暢。

活動2　門靜脈高壓癥護(hù)理實踐能力知識

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．如何評估患者的病情?

2．根據(jù)護(hù)理評估，該患者存在哪些護(hù)理問題?

3．如何為患者制訂術(shù)前術(shù)后護(hù)理計劃?

【護(hù)理評估】

1．健康史

(1)詳細(xì)詢問患者年齡、營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣。有無吸煙等不良嗜好。

(2)了解有無膽道疾病病史、乙型肝炎、肝硬化等病史。

2．身體狀況

(1)有無腹痛、腹膜刺激征，有無移動性濁音，有無肝掌、蜘蛛痣等。

(2)是否伴嘔吐、嘔吐的性質(zhì)和量。

(3)了解血常規(guī)、大便常規(guī)和生化等實驗室檢查結(jié)果。

3．心理社會狀況　門靜脈高壓癥是普外科常見病癥，由于病程較長，患者多伴煩躁、焦慮等心理反應(yīng)。當(dāng)伴發(fā)上消化道出血時，更易產(chǎn)生恐懼，應(yīng)評估患者和家屬對門靜脈高壓癥相關(guān)知識的了解程度。

【護(hù)理診斷及問題】

1．體液不足　與胃底食管下端曲張靜脈破裂出血有關(guān)。

2．體液過多　與肝功能障礙導(dǎo)致的清蛋白合成減少、抗利尿激素和醛固酮滅活減少有關(guān)。

3．活動無耐力　與脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的貧血有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　肝性腦病。

【護(hù)理措施】

1．手術(shù)前護(hù)理

(1)保證充分休息　以減輕肝代謝負(fù)擔(dān)，提高對手術(shù)的耐受能力。

(2)增進(jìn)營養(yǎng)及保肝　①給予低脂、高熱量、高維生素、易消化飲食，根據(jù)肝功能決定飲食中蛋白質(zhì)的含量;②營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者，給清蛋白、血漿、支鏈氨基酸等;③貧血、凝血機(jī)制障礙者，輸全血、用維生素K;④給予保肝藥物和多種維生素，避免使用對肝有損害的藥物。

(3)預(yù)防出血　消除任何能增加腹內(nèi)壓的因素(如咳嗽、便秘);避免進(jìn)食干硬或刺激性食物，飲食不宜過熱;藥片應(yīng)研磨后服用;術(shù)前一般不插胃管，如必須，應(yīng)充分涂以石蠟油，輕巧地插入。

(4)預(yù)防感染　預(yù)防性使用抗生素2d。

(5)分流術(shù)前　除上述準(zhǔn)備外，尚須在術(shù)前2～3d服用腸道不吸收的抗生素及甲硝唑，以抑制腸道細(xì)菌，減少氨的產(chǎn)生，防止術(shù)后肝性腦病;術(shù)前1d晚清潔灌腸，以避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口;脾－腎靜脈分流術(shù)前，還應(yīng)檢查腎功能。

2．手術(shù)后護(hù)理　除腹部外科手術(shù)后一般護(hù)理外，應(yīng)重點注意:

(1)分流術(shù)后，觀察有無吻合口出血、肝性腦病等并發(fā)癥;平臥48h，翻身動作應(yīng)輕緩，保持大小便通暢，1周后方可下床活動，以防止血管吻合口破裂。

(2)脾切除術(shù)后，2周內(nèi)定期檢查血小板，當(dāng)血小板＞60×109/L，應(yīng)給予抗凝治療，以防止靜脈血栓形成;觀察體溫，有時可出現(xiàn)發(fā)熱，且持續(xù)時間較長，應(yīng)查明原因。

(3)膈下引流管必須接負(fù)壓吸引，保持通暢，觀察引流液的性狀和量。

(4)腸蠕動恢復(fù)后，可進(jìn)流質(zhì)飲食，以后過渡到普食;分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)飲食。

(5)繼續(xù)手術(shù)前的保肝和預(yù)防感染措施。

健康教育

1．飲食　進(jìn)食高熱量、豐富維生素飲食。

2．活動　避免勞累和過度活動，保證充分睡眠。

3．避免引起腹內(nèi)壓增高的因素。

4．保持樂觀、穩(wěn)定的心態(tài)。

5．注意自身防護(hù)。

任務(wù)十　膽道外科護(hù)理

案例導(dǎo)學(xué)

患者，女，41歲。于晚餐后突然出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性劇烈疼痛，向右肩、背部放射，伴腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。體檢:體溫38．3℃，脈搏118次/min，血壓14．9/11．7kPa (112/88mmHg)。右上腹部有壓痛、肌緊張、反跳痛，Murphy征陽性。實驗室檢查:白細(xì)胞11×109/L，中性粒細(xì)胞0．83。B超檢查示:膽囊腫大，囊壁增厚，膽囊內(nèi)可見強光團(tuán)伴聲影。

問題引入

1．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

2．如患者需要手術(shù)，手術(shù)前后的護(hù)理措施有哪些?

3．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1　膽道疾病的認(rèn)知

(一)膽道疾病的特殊檢查與護(hù)理

1．B超(B－us)檢查　是普查和診斷膽道疾病首選的檢查方法。特點是安全、無創(chuàng)、簡便、診斷率高。常用于膽管結(jié)石、炎癥、膽管腫瘤、膽道蛔蟲、膽管畸形和梗阻性黃疸的診斷和鑒別診斷。檢查膽囊時，須禁食12h、禁飲4h以上，前1d晚餐宜進(jìn)清淡素食。檢查時多取仰臥位;左側(cè)臥位有利于顯示膽囊頸及肝外膽管病變。

2．經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)和經(jīng)皮肝穿刺置管引流(PTCD)主要用于梗阻性黃疸的鑒別診斷和治療。在X射線透視或B超引導(dǎo)下，用特制穿刺針經(jīng)皮膚穿入肝膽管，再將造影劑直接注入膽道使整個膽道系統(tǒng)迅速顯影的一種順行性膽管造影方法。本方法可清晰顯示肝內(nèi)外膽管和梗阻部位，是當(dāng)前膽道外科的一項重要診斷手術(shù)。

注意事項:PTC為有創(chuàng)檢查，有可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥，故術(shù)前應(yīng)檢查凝血功能和注射維生素K2～3d;必要時應(yīng)用抗生素;做好剖腹檢查的準(zhǔn)備，及時處理膽汁性腹膜炎、出血等緊急并發(fā)癥。術(shù)后平臥4～6h，嚴(yán)密觀察腹部情況。經(jīng)皮肝穿刺置管引流可引流膽汁，緩解黃疸，注意觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)。

檢查體位:經(jīng)肋間穿刺時患者取仰臥位;經(jīng)腹膜外穿刺時取俯臥位，指導(dǎo)患者保持平穩(wěn)呼吸，避免屏氣或做深呼吸。

3．經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)應(yīng)用纖維十二指腸鏡通過十二指腸乳頭部插管至膽管或胰管內(nèi)，進(jìn)行逆行直接造影，可了解十二指腸乳頭情況，清晰顯示膽胰管系統(tǒng)，鑒別肝內(nèi)外膽管梗阻的部位和病變范圍。

注意事項:ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎、膽管炎、腸穿孔等并發(fā)癥。檢查前15min常規(guī)注射地西泮5～10mg、東莨菪堿20mg。檢查后2h方可進(jìn)食;由于檢查可能誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎等并發(fā)癥，故造影后3h內(nèi)及第2日晨各檢測血清淀粉酶1次，嚴(yán)密觀察患者體溫和腹部情況。

檢查體位:檢查時患者取仰臥位，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸并放松，造影過程中若發(fā)現(xiàn)特殊情況應(yīng)及時終止操作并做相應(yīng)處理。

4．術(shù)中和術(shù)后經(jīng)T形管膽管造影　手術(shù)中可經(jīng)膽囊通過膽囊頸插管至膽總管或經(jīng)T形引流管做膽管造影，術(shù)后拔除T形管前常規(guī)經(jīng)T形管做膽管造影。

注意事項:T形管造影檢查一般于術(shù)后2周進(jìn)行，檢查前囑患者排便，必要時給予灌腸。檢查后將T形管連接引流袋，開放引流24h以上，以排出造影劑。

檢查體位:檢查時患者取仰臥位，左側(cè)軀干抬高15°，將裝有造影劑的注射器與T形管連接，借助重力的作用使造影劑自行流入膽管，造影劑流入后立即攝片。

5．CT、MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP)能清楚顯示肝、膽、胰的形態(tài)和結(jié)構(gòu)。了解膽管病變情況。

(二)常見膽道疾病

膽道疾病常見的是膽石癥和膽道感染，二者常同時發(fā)生，互為因果。40歲以上女性多見，發(fā)病率比男性高2～3倍。

【病因】

1．膽石的成因　膽石成因是多種因素綜合作用的結(jié)果，主要與膽道感染、代謝異常、膽道梗阻、肥胖等因素有關(guān)。

(1)膽道感染　膽汁淤積、細(xì)菌或寄生蟲入侵等引起膽道感染時，細(xì)菌產(chǎn)生的β葡萄糖醛酸酶和磷脂酶能水解膽汁中的脂質(zhì)，使可溶性的結(jié)合性膽紅素水解為游離膽紅素，后者與鈣鹽結(jié)合，形成膽紅素結(jié)石。細(xì)菌及壞死組織易形成結(jié)石核心，形成結(jié)石。

(2)代謝因素　肝每天分泌膽汁800～1000mL，其中膽固醇、膽鹽、卵磷脂、膽色素是按照一定比例組成的微膠粒溶液。由于膽道阻塞、感染、飲食不當(dāng)，導(dǎo)致膽汁理化性質(zhì)改變，其中過量的成分析出而形成結(jié)石。

2．膽石分類　膽石按成分不同可分為三類。

(1)膽固醇結(jié)石　以膽固醇為主要成分，約占結(jié)石總數(shù)的50%(其中80%位于膽囊內(nèi))，色淡黃，表面光滑，質(zhì)硬，大小不一，可呈多面體、球形或橢圓形，切面呈放射狀排列紋路，X射線檢查多不顯影。

(2)膽色素結(jié)石　含膽色素為主，占所有膽石的37%(其中75%發(fā)生在膽總管)，色棕褐或棕黑，大小不一，可為粒狀或長條狀，質(zhì)軟易碎，松軟不成形者稱為泥沙樣結(jié)石，剖面呈層狀，可有或無核心，X射線檢查常不顯影。

(3)混合性結(jié)石　由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成，占所有膽石的6%(其中60%發(fā)生在膽囊)，切面呈多層狀或中心放射狀，外周層狀，含鈣較多，X射線檢查可顯影。

【病理生理】

1．急性膽囊炎的病理分三型

(1)急性單純性膽囊炎　炎癥初期，病變局限于黏膜和黏膜下層，膽囊壁充血、水腫，腔內(nèi)有少量炎性滲出液。

(2)急性化膿性膽囊炎　炎癥擴(kuò)散到膽囊的全層，黏膜層有散在的潰瘍和壞死，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物沉積。

(3)壞疽性膽囊炎　炎癥進(jìn)一步加重，膽囊內(nèi)壓力增高，囊壁血運障礙，引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。

2．慢性膽囊炎　急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作或膽囊結(jié)石持續(xù)存在，導(dǎo)致膽囊壁纖維化，結(jié)締組織增生，膽囊萎縮。

3．急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)亦稱重癥膽管炎(ACST)，是由各種原因引起的膽道完全梗阻，繼發(fā)感染，大量膿性膽汁經(jīng)肝吸收，常形成膽源膿毒癥或感染性休克。

【臨床表現(xiàn)】

1．膽囊結(jié)石與膽囊炎

(1)癥狀　單純膽囊結(jié)石常無明顯癥狀，多數(shù)患者在進(jìn)食油膩食物后或夜間平臥發(fā)病。當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部時常出現(xiàn)典型的膽絞痛，表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加重并向右肩背部放射;伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。

(2)體征　右上腹壓痛和肌緊張，墨菲征(Murphysign)陽性，右上腹可能觸及腫大的膽囊。大部分患者無黃疸。穿孔者可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎征象。B超檢查，顯示膽囊腫大、膽囊壁水腫，可有結(jié)石影像。

(3)其他表現(xiàn)　慢性膽囊炎多與膽囊結(jié)石同時存在，臨床表現(xiàn)不典型，可有厭油膩、腹脹，右上腹隱痛不適，消化不良，常被誤診為“胃病”。體檢時右上腹膽囊區(qū)有輕度壓痛及不適感。

2．肝外膽管結(jié)石與膽管炎　當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時可致典型的查科三聯(lián)征(Charcottriad)，即右上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。

(1)腹痛　劍突下或右上腹部呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。

(2)寒戰(zhàn)、高熱　膽道梗阻繼發(fā)感染導(dǎo)致膽管炎，細(xì)菌及毒素逆行經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇及肝靜脈，再進(jìn)入體循環(huán)引起全身性感染。約2/3的患者可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫可高達(dá)39～40℃。

(3)黃疸　膽道梗阻后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽道梗阻的程度、部位和有無并發(fā)癥感染。多呈間歇性和波動性變化。不少患者可出現(xiàn)皮膚瘙癢。

3．急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，并發(fā)膽道系統(tǒng)的急性化膿性感染，亦稱急性重癥膽管炎(ACST)。多數(shù)患者有較長膽道感染和膽道手術(shù)史。

典型癥狀是劍突下或右上腹持續(xù)性絞痛，繼而寒戰(zhàn)、高熱，進(jìn)行性阻塞性黃疸，感染性休克和神經(jīng)精神癥狀，即雷諾(Reynolds)五聯(lián)征。劍突下有明顯壓痛和肌緊張，可有腹膜刺激征，肝大并有壓痛和叩擊痛。白細(xì)胞計數(shù)增高，核左移并出現(xiàn)中毒顆粒。病情重，死亡率高，必須及時手術(shù)治療。

4．膽道蛔蟲病　因驅(qū)蟲不當(dāng)、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂等原因，使蛔蟲向上竄動，經(jīng)十二指腸乳頭鉆入膽道，使奧狄(Oddi)括約肌痙攣引起劇痛和繼發(fā)感染，如堵塞胰管開口易發(fā)生急性胰腺炎。

(1)癥狀　劍突下方陣發(fā)性“鉆頂樣”絞痛，可向右肩部放射。伴嘔吐，有時嘔吐出蛔蟲。絞痛發(fā)作時十分劇烈，但間歇期可平息如常。如繼發(fā)感染則有畏寒發(fā)熱，血白細(xì)胞計數(shù)增高。B超檢查可顯示蛔蟲。

(2)體征　體征輕微，腹軟，僅有劍突右下方輕度深壓痛，“癥狀重而體征輕”是膽道蛔蟲病的特征。有梗阻和繼發(fā)感染時，肝大并有黃疸。

【輔助檢查】

1．實驗室檢查　血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù)升高，可超過20×109/L，中性粒細(xì)胞比例明顯升高，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。凝血酶原時間延長;血生化檢查可見肝功能損害、電解質(zhì)紊亂和尿素氮增高等;血氣分析檢查可提示血氧分壓降低和代謝性酸中毒的表現(xiàn)。尿常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)蛋白及顆粒管型。

2．影像學(xué)檢查　B超可顯示肝和膽囊腫大，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張及膽管內(nèi)結(jié)石光團(tuán)伴聲影。必要時可行CT、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、磁共振胰膽管造影、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影等檢查，以了解梗阻部位、程度、結(jié)石大小和數(shù)量等。

【治療原則】

解痙止痛、控制感染、排石取石、驅(qū)蟲祛黃。

1．非手術(shù)治療

(1)解痙止痛　膽絞痛發(fā)作的患者，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50～100mg、阿托品0．5mg肌內(nèi)注射;但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。

(2)利膽驅(qū)蟲　一般在癥狀消失后進(jìn)行。可用中藥烏梅、阿司匹林、食醋等使蛔蟲靜止，減少其活動。

(3)控制感染　應(yīng)用有效抗生素。

(4)輸液支持　補充所需液體，以糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

2．手術(shù)療法　主要目的是解除梗阻、膽道減壓，挽救患者生命。手術(shù)力求簡單而有效。主要采用膽囊切除術(shù)，近年來首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，膽總管切開外加T形管引流術(shù)。術(shù)中應(yīng)注意肝內(nèi)膽管是否引流通暢，以防形成多發(fā)性肝膿腫。

知識鏈接

重癥膽管炎歌訣

起病突然癥狀重，

發(fā)展迅速愈后兇。

腹部絞痛伴黃疸，

血壓下降神不清。

活動2　膽道外科護(hù)理實踐能力知識

膽囊炎膽石癥歌訣

膽囊炎，膽石癥，

互為因果兩個病。

右上絞痛肩放射，

墨菲氏征常陽性。

多數(shù)不伴有黃疸，

油脂飽餐后發(fā)病。

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．如何評估患者的病情?

2．根據(jù)護(hù)理評估，該患者存在哪些護(hù)理問題?

3．如何為患者制訂術(shù)前術(shù)后護(hù)理計劃?

【護(hù)理評估】

1．健康史

(1)詳細(xì)詢問患者年齡、性別，腹痛發(fā)作前有無進(jìn)食油膩食物。

(2)了解有無腹部手術(shù)、腫瘤、損傷、炎癥等病史。

2．身體狀況

(1)有無腹痛、腹膜刺激征及其部位、程度與范圍。

(2)是否伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。有無血壓、精神等改變。

(3)了解血常規(guī)、大便常規(guī)和肝功能等實驗室檢查結(jié)果，腹部B超結(jié)果。

3．心理社會狀況　膽道疾病往往起病急驟，常有劇烈疼痛，嚴(yán)重者有休克等情況，患者常常焦慮不安。護(hù)士應(yīng)該在術(shù)前和術(shù)后根據(jù)患者具體心理狀況，適當(dāng)解釋病情，解除或盡量緩解患者的心理壓力，使其主動配合手術(shù)治療以及進(jìn)行相關(guān)護(hù)理，以取得理想的效果。

【護(hù)理診斷及問題】

1．焦慮　與膽道疾病反復(fù)發(fā)作，復(fù)雜的檢查和擔(dān)心治療效果有關(guān)。

2．體溫過高　與膽道感染有關(guān)。

3．營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量　與食欲減退、高熱、嘔吐和感染中毒有關(guān)。

4．皮膚完整性受損　與梗阻性黃疸、引流液的刺激及創(chuàng)傷性檢查有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥　感染性休克、膽道出血等。

【護(hù)理措施】

1．非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理

(1)心理護(hù)理　給予心理支持，介紹疾病的相關(guān)知識，實施健康指導(dǎo)以提高患者對手術(shù)和術(shù)后康復(fù)的適應(yīng)性和自理能力。

(2)病情觀察　若出現(xiàn)生命體征改變，如體溫明顯增高、呼吸急促、脈搏增快、血壓下降及意識障礙等，應(yīng)警惕感染性休克;若腹痛加重，伴腹膜刺激征，出現(xiàn)黃疸或黃疸加深，提示感染嚴(yán)重;動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)及有關(guān)生化指標(biāo)，也有助于病情判斷。

(3)體位　取平臥位，有腹膜炎者宜取半臥位。

(4)解痙止痛　給予阿托品、硝酸甘油等;禁用嗎啡，因嗎啡可引起Oddi括約肌收縮，增加膽道內(nèi)壓力。

(5)改善凝血機(jī)制　肌內(nèi)注射維生素K及保肝藥物。

(6)飲食與輸液　膽道疾病患者對脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能損害，故應(yīng)給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。肝功能較好者可給富含蛋白質(zhì)的飲食。對病情較重，伴有急性腹痛或惡心、嘔吐者，應(yīng)暫禁飲食，注意靜脈補液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

(7)抗感染　給予抗生素和甲硝唑等。

(8)手術(shù)前護(hù)理　做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。

2．術(shù)后護(hù)理

(1)體位　術(shù)后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。

(2)病情觀察　神志、生命體征、尿量、黃疸消退情況等。記錄腹腔引流液的量、性質(zhì)、顏色的變化，觀察傷口情況。

(3)飲食護(hù)理　禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持，腸蠕動恢復(fù)后開始經(jīng)口飲食。

(4)T形管引流的護(hù)理　患者實施膽總管探查術(shù)后，常規(guī)放置T形管引流(圖6－34)。T形管引流的目的:引流膽汁和減壓、引流殘余結(jié)石、支撐膽道。

1)妥善固定　T形管接一次性引流袋，一般還應(yīng)在皮膚上加膠布固定。連接管不宜太短，嚴(yán)防因翻身、起床活動時牽拉而脫落。

2)保持引流管通暢　注意檢查T形管是否通暢，避免引流管因受壓、折疊、扭曲而阻塞，應(yīng)經(jīng)常向遠(yuǎn)端擠捏。如有阻塞，應(yīng)用無菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。

圖6－34　T形管引流

3)預(yù)防感染　嚴(yán)格無菌操作。每天更換引流袋，平臥時引流袋應(yīng)低于腋中線。

4)觀察并記錄引流液的色、質(zhì)和量的變化　注意觀察膽汁顏色、性狀，有無鮮血、結(jié)石及沉淀物。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無沉淀物。顏色過淡或過于稀薄，說明肝功能不佳;混濁表示有感染;有泥沙樣沉淀物，說明有殘余結(jié)石。膽汁引流量一般每日300～700mL，量少可能因T形管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應(yīng)考慮膽總管下端不通暢。

5)T形管周圍皮膚的護(hù)理　保持引流口周圍皮膚清潔干燥，每日消毒T形管周圍皮膚一次，有膽汁滲漏時，局部皮膚涂氧化鋅軟膏保護(hù)。

6)拔管　T形管引流一般手術(shù)后14d拔除。拔管前試夾管1～2d，無腹痛、發(fā)熱、黃疸等，膽汁引流量減少至200mL，清亮，T形管造影或膽道鏡證實無狹窄、結(jié)石、異物，膽道通暢可拔管，必要時可在拔管前行T形管造影，如發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)仍有病變，T形管可暫不拔出，讓患者帶管出院。

健康教育

1．指導(dǎo)患者進(jìn)行低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食，忌油膩食物及飽餐。

2．帶T形管出院者，指導(dǎo)其學(xué)會自我護(hù)理。應(yīng)避免舉重物或過度活動，防止T形管脫出。盡量穿寬松柔軟衣物，避免盆浴。淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處。敷料一旦濕透應(yīng)更換。保持置管皮膚及傷口清潔干燥。指導(dǎo)患者及家屬每天同一時間傾倒引流液，觀察記錄引流液量和性狀。若有異常如T形管脫出或突然無液體流出時，應(yīng)及時就醫(yī)。

3．對經(jīng)非手術(shù)緩解治療的膽道疾病，如有病情變化應(yīng)及時復(fù)診。

任務(wù)十一　胰腺癌護(hù)理

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，46歲。以“中上腹鈍痛伴皮膚黃染兩周”入院。兩周前患者出現(xiàn)中上腹部偏右鈍痛，無惡心、嘔吐，未在意。后逐漸出現(xiàn)皮膚黃染伴瘙癢。體檢:體溫37℃，脈搏70次/min，血壓17．3/11．3kPa(130/85mmHg)，皮膚鞏膜黃染。右上腹輕度壓痛，無反跳痛、肌緊張，未觸及腫塊，肝臟下界未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音(－)。白細(xì)胞8．6×109/L，尿糖(++)，血糖5．6mmol/L，血淀粉酶300U/L，B超提示胰頭部可見一腫塊陰影，約3cm×1．6cm，肝膽脾未見異常。

問題引入

1．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

2．患者需要手術(shù)，手術(shù)前后的護(hù)理措施有哪些?

3．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1　胰腺癌的認(rèn)知

胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，我國發(fā)病率有逐年上升趨勢。好發(fā)年齡為40歲以上。

【病因病理】

吸煙是胰腺癌發(fā)生的高危因素。慢性胰腺炎、糖尿病會增加患胰腺癌的風(fēng)險。高蛋白、高脂肪、高熱量食品可增加胰腺對致癌物質(zhì)的敏感性。胰腺癌中，最常見的是胰頭癌，其次為胰腺體、尾癌。組織學(xué)類型最常見的是導(dǎo)管細(xì)胞癌。胰腺癌的轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移和直接浸潤為主，晚期可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺，可有腹腔種植轉(zhuǎn)移。

【臨床表現(xiàn)】

1．上腹飽脹不適及上腹痛　是最常見也是最早出現(xiàn)的癥狀。3/4以上的患者可以出現(xiàn)上腹部不適及隱痛、鈍痛。多位于中上腹和左季肋部，可向背、前胸及肩胛放射。中、晚期可出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛，常在仰臥位及夜間加劇。

2．體重減輕　約90%的患者有迅速而明顯的體重減輕，其中部分病例可不伴黃疸或腹痛。因此，對不明原因出現(xiàn)進(jìn)行性體重下降者，特別是40歲以上的男性，要警惕胰腺癌的可能。晚期患者則常出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。

3．黃疸　是胰頭癌患者的主要癥狀和體征，早期胰體、胰尾癌多無黃疸，一般呈進(jìn)行性加重，伴皮膚瘙癢，個別病例亦有暫時減輕或消退現(xiàn)象。

4．其他癥狀

(1)消化道癥狀　包括食欲減退、厭油膩、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等，若癌腫侵及胃腸，也可出現(xiàn)嘔血或黑便。

(2)發(fā)熱　多數(shù)表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性低熱，如伴發(fā)膽道感染或肺部感染可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。

(3)腹部包塊　胰腺癌的中、晚期可在腹上區(qū)捫及包塊，包塊可能是腫大的膽囊、肝或是癌腫本身。

【輔助檢查】

1．血液檢查　血清膽紅素呈進(jìn)行性增高主要為直接膽紅素含量增高、空腹血糖增高、血清癌胚抗原(CEA)可有升高、消化道癌相關(guān)抗原(CA19－9)陽性被認(rèn)為是診斷胰腺癌的較特異性指標(biāo)。

2．影像學(xué)檢查

(1)B型超聲波檢查　屬無創(chuàng)傷性檢查，是胰腺癌的首選檢查項目。超聲檢查發(fā)現(xiàn)的胰腺癌大都在2cm以上，小腫瘤則常難以查出;B超還可發(fā)現(xiàn)胰管擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張、膽囊腫大以及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶等。

(2)CT檢查　CT是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。增強掃描則能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。CT能夠較準(zhǔn)確地判斷有無肝轉(zhuǎn)移及腫大淋巴結(jié)。

(3)逆行膽胰管造影(ERCP)對胰腺癌的診斷有一定價值，可發(fā)現(xiàn)主胰管中斷、狹窄、管壁僵硬、擴(kuò)張或移位，均提示有胰體尾部腫瘤的可能。

3．穿刺病理學(xué)檢查　在體表超聲或超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，對病變部位行穿刺活檢，取得的標(biāo)本做組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，可有助于確定胰腺癌的診斷。

【治療原則】

胰腺癌的治療主要包括手術(shù)、放療、化療以及介入治療等。依據(jù)腫瘤部位的不同，可分為胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)及全胰切除術(shù)。對于癌腫已廣泛轉(zhuǎn)移，無法根治的患者，可行胃腸吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù)等。術(shù)后輔以化療、放療等。

活動2　胰腺癌護(hù)理實踐能力知識

【護(hù)理評估】

1．健康史

(1)了解有無酗酒、吸煙等不良生活習(xí)慣，飲食情況，有無糖尿病、慢性胰腺炎病史。

(2)詢問病情變化經(jīng)過。

2．身體狀況

(1)有無腹痛、腹膜刺激征及其部位、程度與范圍。

(2)近期是否明顯消瘦、乏力，有無黃疸。

(3)了解血常規(guī)、大便常規(guī)、尿常規(guī)和生化等實驗室檢查結(jié)果。

(4)觀察并發(fā)癥的發(fā)生，及時評價治療效果。

3．心理社會狀況　胰腺癌患者大多就診晚，預(yù)后差?；颊叨嗵幱?0～60歲，家庭責(zé)任較重，很難接受診斷，常會出現(xiàn)否認(rèn)、悲觀的情緒，對治療缺乏信心。當(dāng)需手術(shù)時，更易產(chǎn)生恐懼，應(yīng)評估患者和家屬對胰腺癌相關(guān)知識的了解程度。

【護(hù)理診斷及問題】

1．焦慮　與對癌癥的診斷、治療過程及預(yù)后的憂慮有關(guān)。

2．疼痛　與胰膽道梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

3．營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量　與食欲下降、嘔吐及癌腫消耗有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖異常。

【護(hù)理措施】

1．手術(shù)前患者的護(hù)理

(1)心理護(hù)理　應(yīng)以同情、理解的態(tài)度對待患者。講解與疾病和手術(shù)相關(guān)的知識;每次檢查及護(hù)理前給予解釋，幫助患者和家屬進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

(2)疼痛護(hù)理　對于疼痛劇烈的胰腺癌患者，及時給予有效的鎮(zhèn)痛劑止痛，并教會患者應(yīng)用各種非藥物止痛的方法。

(3)改善營養(yǎng)狀態(tài)　通過提供高蛋白、高糖、低脂和豐富維生素的飲食，腸外營養(yǎng)或輸注白蛋白等改善營養(yǎng)狀態(tài)。有黃疸者，靜脈補充維生素K。

(4)控制血糖　對合并高血糖者，應(yīng)調(diào)節(jié)胰島素用量。對胰島素瘤患者，應(yīng)注意患者的神態(tài)和血糖的變化。若有低血糖表現(xiàn)，適當(dāng)補充葡萄糖。

(5)控制感染　有膽道梗阻繼發(fā)感染者，遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染。

(6)做好腸道準(zhǔn)備　術(shù)前一天給流質(zhì)并口服抗生素，如新霉素或慶大霉素;術(shù)前晚灌腸，以減少術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。

2．手術(shù)后患者的護(hù)理

(1)病情觀察　觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓的變化;監(jiān)測尿量、血常規(guī)、肝腎功情況，注意意識和黃疸的變化;需監(jiān)測血糖、尿糖和酮體變化。

(2)靜脈補液　維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，記錄24h液體出入量。

(3)預(yù)防感染　遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素。餐后坐位15～30min，有利于胃腸內(nèi)容物引流，預(yù)防膽道逆行感染。

(4)管道護(hù)理　了解各種引流導(dǎo)管的引流部位和作用。觀察與記錄每日引流量和引流液的色澤、性質(zhì)，警惕胰瘺或膽瘺的發(fā)生。

(5)并發(fā)癥護(hù)理　手術(shù)后可能發(fā)生各種并發(fā)癥，如消化道出血、腹腔內(nèi)出血、切口感染或裂開、腹腔感染、胰瘺或膽瘺、繼發(fā)性糖尿病等。應(yīng)注意觀察和護(hù)理。

健康教育

1．40歲以上者出現(xiàn)腹脹、腹痛、發(fā)熱，甚至有糖尿病、胰腺炎、體重下降、黃疸等癥狀，應(yīng)對肝、膽、胰腺做進(jìn)一步檢查。

2．改掉不良生活方式，提倡健康的飲食習(xí)慣。

3．出院后適當(dāng)休息，加強鍛煉，增加營養(yǎng)。保持積極樂觀的心態(tài)。

任務(wù)十二　實訓(xùn)(11)普外科?？谱o(hù)理實踐能力知識

【實訓(xùn)目的】

1．掌握普外科?？谱o(hù)理程序和基本的護(hù)理措施。

2．能對普外科患者實施?？谱o(hù)理。

【實訓(xùn)準(zhǔn)備】

學(xué)生準(zhǔn)備:儀表端莊，衣帽整齊。

物品準(zhǔn)備:病床、聽診器、血壓計、體溫計等。

場地準(zhǔn)備:

1．環(huán)境　寬敞、安靜、有利于體格檢查。

2．“患者”準(zhǔn)備　模擬普外科患者的病情。

【實訓(xùn)方法】

案例引導(dǎo)

患者，男，32歲，間斷上腹痛2年，加重4h急診入院。4h前晚餐后突然出現(xiàn)劍突下偏左劇烈刀割樣絞痛，持續(xù)性，腹痛逐漸蔓延至全腹。查體:體溫38．1℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓14．7/10．7kPa(110/80mmHg)。一般狀況可，心肺(－)，腹部呈板狀，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以劍突下為重，叩診肝濁音界縮小，腸鳴音活躍，Murphy征(－)。實驗室檢查:白細(xì)胞17×109/L，中性粒細(xì)胞0．86，血紅蛋白130g/L。問

題引入

請同學(xué)們根據(jù)已學(xué)習(xí)的相關(guān)知識，完成任務(wù)十二的學(xué)習(xí)。

1．請你結(jié)合所學(xué)的知識為患者進(jìn)行護(hù)理評估。

2．如何為該患者制訂一份護(hù)理計劃?

3．怎樣運用所學(xué)知識為患者和家屬實施健康教育?

提示:急腹癥指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。根據(jù)其病因可分為炎癥、穿孔、空腔臟器梗阻、實質(zhì)性臟器破裂出血、絞窄性病變。其特點是起病急、病情重、發(fā)展迅速、易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。接診患者后，根據(jù)護(hù)理“工作過程”依次完成病情評估→急救→護(hù)理→健康教育等一系列措施。

活動1　入院護(hù)理

知識鏈接

接診常規(guī)工作

1．準(zhǔn)備工作　接到入院通知后，立即準(zhǔn)備床單元，備好氧氣、輸液裝置、監(jiān)護(hù)儀器、氣管切開包、胃管包。

2．接待安置　協(xié)助患者至病床，采取舒適的臥位。

3．宣教

(1)發(fā)放入科告知書，介紹入院注意事項。

(2)介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、護(hù)士及護(hù)士長。示范病房基本設(shè)施的使用方法，如床擋、搖床、呼叫器等。

(3)指導(dǎo)患者禁飲食，告知其目的。檢測生命體征，協(xié)助醫(yī)生查體，詢問病史，觀察患者一般情況。

【護(hù)理評估】

1．詢問患者起病情況和病情變化經(jīng)過，詢問有關(guān)家族史、遺傳病史和過敏史。

2．觀察患者生命體征，注意有無體液失衡及休克表現(xiàn)。觀察腹部癥狀和體征，如腹痛部位、范圍、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀(嘔吐、發(fā)熱、黃疸等)。觀察生命體征，查看各項輔助檢查報告單。

3．了解患者、家屬的心理和社會狀況:因病情需急診手術(shù)，患者多無心理準(zhǔn)備，而產(chǎn)生焦慮與恐懼，應(yīng)在積極術(shù)前準(zhǔn)備的同時，選擇性介紹病情，耐心解釋術(shù)前準(zhǔn)備的意義和目的，手術(shù)的必要性和安全性，使其充分理解，情緒穩(wěn)定并積極配合。

【護(hù)理診斷及問題】

1．腹痛、腹脹　與腹膜炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)。

2．體溫過高　與腹膜炎毒素吸收有關(guān)。

3．營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量　與禁食、消化液大量丟失、炎癥和創(chuàng)傷引起的機(jī)體高消耗有關(guān)。

4．體液不足　與禁食、腹腔內(nèi)大量液體滲出、高熱、胃腸減壓有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥　腹腔膿腫、切口感染、粘連性腸梗阻、休克等。

活動2　住院護(hù)理

活動引入

請同學(xué)們根據(jù)已學(xué)過的相關(guān)知識，帶著下列問題完成活動2的學(xué)習(xí)。

1．針對患者的護(hù)理問題，請你為患者制訂一份合理的護(hù)理計劃。

2．護(hù)理中應(yīng)注意觀察哪些內(nèi)容?

【急救護(hù)理】

若患者病情尚穩(wěn)定，須保守治療，按非手術(shù)治療程序護(hù)理。若病情不穩(wěn)定，一般情況差，需急癥手術(shù)，應(yīng)立即執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑，按急癥手術(shù)護(hù)理。

1．立即吸氧，迅速建立1條以上靜脈通道，連接各種監(jiān)測儀器，遵醫(yī)囑急查各項常規(guī)和血生化、血氣分析等。備血，行胃腸減壓，留置尿管。

2．若為休克患者，應(yīng)按休克患者進(jìn)行護(hù)理。

(1)嚴(yán)密觀察病情變化　取中凹臥位即頭和軀干抬高15°～20°，下肢抬高20°～30°，以增加回心血量，或平臥位。每15～30min測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，觀察患者意識表情，皮膚溫度，末梢循環(huán)情況及尿量，做好記錄。

(2)遵醫(yī)囑，合理補液　按先晶后膠的原則，先快速輸入生理鹽水、復(fù)方氯化鉀、5%或10%葡萄糖溶液后再輸入全血、血漿等膠體液，迅速補充血容量，治療時觀察尿量變化。

(3)用藥護(hù)理　應(yīng)用升壓藥時，要從低濃度、慢速度開始，隨時監(jiān)測血壓。效果不佳，再逐漸加快速度，或增加濃度，血壓平穩(wěn)后，嚴(yán)格控制滴速，逐漸降低藥物濃度，防止藥物外滲。若出現(xiàn)局部紅腫，應(yīng)立即更換穿刺部位。

(4)呼吸道護(hù)理　若患者意識清醒，應(yīng)鼓勵患者咳嗽，并指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰，必要時霧化吸入或體位引流。

(5)體溫護(hù)理　若體溫較低，應(yīng)予以保暖，切勿用熱水袋和電熱毯，以防燙傷，若溫度較高，應(yīng)行物理降溫或藥物降溫。

(6)預(yù)防感染　嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作過程，按醫(yī)囑準(zhǔn)確及時足量應(yīng)用抗生素，保持床單清潔干燥，協(xié)助翻身，預(yù)防褥瘡。

(7)預(yù)防意外損傷　患者若煩躁不安，應(yīng)用床欄或約束帶加以保護(hù)。

(8)心理護(hù)理　對清醒患者，護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜的態(tài)度，護(hù)理操作迅速、準(zhǔn)確、及時，增強患者的信任感，并給予解釋、安慰，穩(wěn)定患者及家屬情緒，取得配合。

【手術(shù)前護(hù)理】

1．準(zhǔn)備　按常規(guī)監(jiān)測生命體征，要求患者禁飲食，指導(dǎo)各種標(biāo)本的留取方法。

2．病情觀察　觀察意識、表情、腹疼、腹脹、生命體征監(jiān)測結(jié)果，及時巡視病房，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，保證輸液點滴通暢，按醫(yī)囑行胃腸減壓和留置尿管，準(zhǔn)確記錄胃液量和尿量。

3．臥位　血壓穩(wěn)定可取半臥位。盡量少搬動患者。

4．心理護(hù)理　主動關(guān)心患者，選擇性介紹病情及相關(guān)的治療和護(hù)理知識，緩解其焦慮和恐懼，穩(wěn)定情緒。

5．對癥護(hù)理

(1)外科急腹癥患者在沒有明確診斷前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行四禁，即①禁用嗎啡類止痛劑:一般可給予針刺止痛，但在病情觀察期間應(yīng)慎用止痛劑;對診斷明確的單純性膽絞痛、腎絞痛等可給予解痙劑和鎮(zhèn)痛劑;凡診斷不明或治療方案未確定的急腹癥患者應(yīng)禁用嗎啡、哌替啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情;對已決定手術(shù)的患者，可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥，以減輕其痛苦。②禁飲食:以免增加消化道負(fù)擔(dān)或加重病情。③禁服瀉藥:以免引起感染擴(kuò)散或加重病情。④禁止灌腸:以免導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散或加重病情等。

(2)高熱需行物理降溫或藥物降溫，用藥后30s，然后測體溫，并觀察記錄用藥效果。

(3)嘔吐者按醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥。

6．術(shù)前準(zhǔn)備　保守治療期間，病情突然加重，或入院時病情緊急，需立即手術(shù)者，應(yīng)即刻做好術(shù)前準(zhǔn)備

(1)皮膚準(zhǔn)備:按手術(shù)部位充分清潔術(shù)野皮膚和剔除毛發(fā)。

(2)皮膚試驗:按醫(yī)囑做好皮膚試驗，填寫在病例上。

(3)備血:必要的時候抽血做血型鑒定，便于術(shù)中用血。

(4)禁飲食:按醫(yī)囑行胃腸減壓，留置尿管，禁飲食。

(5)備好手術(shù)用藥用物，取下眼鏡、發(fā)夾、手表、首飾、義齒等，遵醫(yī)囑應(yīng)用術(shù)前鎮(zhèn)靜藥及抗膽堿藥。

【手術(shù)后護(hù)理】

1．回房后接待安置患者，向麻醉師了解術(shù)中情況，用藥及病情變化等。

2．按麻醉種類取舒適臥位，連接監(jiān)護(hù)、設(shè)備，接通各種引流，并保持通暢。

3．監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，有異常及時處理，口腔護(hù)理每天兩次，尿管護(hù)理每天兩次，必要時，行霧化吸入。

4．注意觀察切口敷料，及時更換，保持清潔干燥。

5．保持各種引流通暢，觀察色、量并做好記錄。

6．切口疼痛處，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑，據(jù)體力恢復(fù)情況鼓勵定期下床活動，預(yù)防粘連性腸梗阻。

7．術(shù)后第2天若病情穩(wěn)定可取半臥位，以緩解腹肌減輕疼痛，協(xié)助或指導(dǎo)翻身、抬臀訓(xùn)練，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。

8．按醫(yī)囑指導(dǎo)飲食，術(shù)后禁飲食，腸功能恢復(fù)后遵醫(yī)囑停止胃腸減壓和導(dǎo)尿，根據(jù)手術(shù)類型指導(dǎo)相應(yīng)飲食，可由半量輕流質(zhì)開始逐漸到半流質(zhì)和普食。

9．并發(fā)癥觀察:注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，切口有無滲出液流出，引流液的顏色和量是否正常，有無腹疼腹脹等，警惕腹腔感染和腸瘺的可能，有異常時及時與醫(yī)生聯(lián)系，協(xié)助處理;指導(dǎo)協(xié)助患者有效咳痰，教會家屬正確叩背的方法，預(yù)防肺不張。

活動3　出院護(hù)理

健康教育

1．發(fā)放健康教育指導(dǎo)卡。

2．強化宣傳飲食和活動的注意事項，戒煙酒，盡量不到人群密集的公共場所，注意天氣變化，預(yù)防感冒，適當(dāng)體育鍛煉，保證充足睡眠。

3．復(fù)查:出院后若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、傷口紅腫等異常情況應(yīng)及時就診，出院后據(jù)病情3～6個月到門診復(fù)查。

【評價方法】

書寫實訓(xùn)報告，總結(jié)護(hù)理程序。結(jié)合模擬“患者”和“護(hù)士”的表現(xiàn)，評價本次課程教學(xué)目標(biāo)達(dá)成度。

任務(wù)十三　周圍血管疾病護(hù)理

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，46歲，教師。近兩年來出現(xiàn)兩小腿內(nèi)側(cè)蚯蚓狀團(tuán)塊，直立時更明顯，久站后常感下肢沉重、發(fā)脹、酸痛、易疲勞，近兩個月來出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚色素沉著。深靜脈通暢試驗陰性，大隱靜脈瓣膜功能試驗陽性，交通支瓣膜功能試驗陽性。靜脈造影示:雙側(cè)原發(fā)性下肢靜脈曲張。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，患者行雙側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)。術(shù)后靜脈曲張消失、出院。

問題引入

1．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

2．若需手術(shù)，術(shù)前必須做何檢查?手術(shù)前后的護(hù)理措施有哪些?

3．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1原發(fā)性下肢靜脈曲張的認(rèn)知

原發(fā)性下肢靜脈曲張是指下肢表淺靜脈因血液回流障礙而引起的迂曲、擴(kuò)張。多見于大隱靜脈及其屬支，晚期常并發(fā)小腿慢性潰瘍和感染。

【病因】

1．原發(fā)性下肢靜脈曲張　最多見，主要病因是:①先天性靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜發(fā)育缺陷。②后天性靜脈內(nèi)壓力增高，如長時間站立、重體力勞動、妊娠、習(xí)慣性便秘等致使靜脈管腔擴(kuò)大，靜脈瓣膜關(guān)閉不全，最終形成淺靜脈曲張。

2．繼發(fā)性下肢靜脈曲張　常繼發(fā)于下肢深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈阻塞及盆腔腫瘤等壓迫髂外靜脈等引起的下肢靜脈曲張。

【臨床表現(xiàn)】

原發(fā)性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張為主。小隱靜脈分布于小腿后外側(cè)，曲張較少見。早期在站立過久后感下肢酸脹沉重，逐漸出現(xiàn)淺靜脈迂曲、擴(kuò)張、隆起，似蚯蚓狀，直立時更明顯。病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)足靴區(qū)皮膚萎縮、毛發(fā)脫落、瘙癢、脫屑、色素沉著，甚至踝部腫脹。晚期可伴足靴區(qū)濕疹，慢性小腿潰瘍，血栓性靜脈炎，外傷后可引起曲張靜脈破裂出血(圖6－35)。

圖6－35　曲張靜脈和足靴區(qū)潰瘍

【輔助檢查】

對下肢靜脈曲張患者，須確定其深靜脈是否通暢和了解淺靜脈及交通支瓣膜功能，以決定治療方案。

1．深靜脈通暢試驗(Perthestest)(圖6－36)在阻斷淺靜脈的情況下，促進(jìn)下肢肌肉收縮，使淺靜脈的血流向深靜脈，可判斷深靜脈通暢情況。方法:檢查時，患者站立，大腿中部綁扎止血帶以阻斷下肢淺靜脈，然后囑患者用力屈伸膝關(guān)節(jié)活動20次，若曲張靜脈空虛萎陷或充盈度減輕，則表示深靜脈通暢;若靜脈充盈不減輕，甚至加重，或伴有患肢酸脹不適，表示深靜脈不通暢，則禁忌手術(shù)治療。

2．大隱靜脈及交通支瓣膜功能試驗(Trendelenburgtest)(圖6－37)　可判斷大隱靜脈及交通支瓣膜功能情況。方法:平臥，抬高患肢待曲張靜脈消失，大腿上1/3扎止血帶后站立，立即(10s內(nèi))放松止血帶，若曲張靜脈自上而下充盈，為大隱靜脈瓣膜功能不全，如站立后不放松止血帶，曲張靜脈在30s內(nèi)充盈，為交通支瓣膜功能不全。3．下肢靜脈造影檢查　是確診下肢靜脈疾病的最可靠、最有效的方法。

圖6－36　深靜脈通暢試驗

圖6－37　大隱靜脈和交通支瓣膜功能試驗

4．超聲多普勒檢查　可對深、淺靜脈及交通支靜脈功能狀態(tài)進(jìn)行定位、定性診斷。

【治療原則】

1．非手術(shù)療法　適用于病變局限，癥狀較輕者;妊娠期間發(fā)病，分娩后癥狀有可能消失者;癥狀雖然明顯，但不能耐受手術(shù)者。

(1)促進(jìn)下肢靜脈回流　避免久坐和久立，間歇抬高患肢，穿彈力襪或用彈力繃帶等可改善癥狀。

(2)硬化劑注射療法　常用5%魚肝油酸鈉注射后穿彈力襪或纏繞彈力繃帶，大腿維持壓迫1周，小腿維持壓迫6周左右。注意繃帶不可過緊，防止影響肢端血液運行。

2．靜脈曲張手術(shù)治療　凡深靜脈通暢，無手術(shù)禁忌證者，均可手術(shù)治療。常用術(shù)式:高位結(jié)扎大隱靜脈主干及其屬支、剝脫大隱靜脈主干及曲張靜脈、結(jié)扎功能不全的交通支靜脈。

3．慢性潰瘍治療　通過換藥控制局部感染后，盡早行曲張靜脈手術(shù)。如果潰瘍?nèi)噪y以治愈則可切除潰瘍，經(jīng)植皮后愈合。

知識鏈接

大隱靜脈曲張歌訣

大隱靜脈曲張癥，

靜脈瓣膜壓力升。

酸痛乏力易倦怠，

色素沉著潰瘍成。

活動2　原發(fā)性下肢靜脈曲張護(hù)理實踐能力知識

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．如何評估患者的病情?

2．根據(jù)護(hù)理評估，該患者存在哪些護(hù)理問題?

3．如何為患者制訂術(shù)前術(shù)后護(hù)理計劃?

【護(hù)理評估】

1．健康史

(1)詳細(xì)詢問患者年齡、性別、工作性質(zhì)，有無長時間站立或重體力勞動。

(2)了解有無習(xí)慣性便秘、慢性咳嗽、盆腔腫瘤等病史。

(3)了解疾病進(jìn)展情況。

2．身體狀況

(1)曲張靜脈的程度與范圍。

(2)是否伴局部皮膚色素沉著、慢性潰瘍等并發(fā)癥。

(3)了解血常規(guī)、大便常規(guī)和生化等實驗室檢查結(jié)果。

3．心理社會狀況　此病青壯年患者居多，評估患者有無因靜脈曲張及其并發(fā)癥影響正常工作和生活，評估患者和家屬對下肢靜脈曲張相關(guān)知識的了解程度。

【護(hù)理診斷及問題】

1．皮膚完整性受損　與皮膚營養(yǎng)障礙、并發(fā)感染有關(guān)。

2．行走障礙　與患側(cè)下肢靜脈瘀血、感染有關(guān)。

3．潛在并發(fā)癥　血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成等。

【護(hù)理措施】

1．一般護(hù)理　加強營養(yǎng)，抬高患肢，指導(dǎo)患者下床活動時要穿彈力襪或用彈力繃帶。

2．病情觀察　注意觀察患者局部癥狀和體征的變化，選擇手術(shù)時機(jī)。了解有無患肢疼痛等不適，及時發(fā)現(xiàn)血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，并協(xié)助處理。

3．非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理

(1)抬高患肢:臥床時抬高患肢30°～40°，以利靜脈回流，減輕肢體腫脹。

(2)并發(fā)潰瘍者加強換藥，抬高患肢，促進(jìn)愈合，待炎癥消退后再安排手術(shù)。

(3)手術(shù)前嚴(yán)格備皮:需按患側(cè)腹股溝手術(shù)備皮并延至同側(cè)整個下肢，直至足趾。若需植皮，還要做好供皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。

(4)手術(shù)前用甲紫或記號筆畫出曲張靜脈的行徑。

(5)注射硬化劑的部位用無菌敷料覆蓋，彈力繃帶包扎。

4．手術(shù)后護(hù)理

(1)術(shù)后24～48h內(nèi)給予止痛劑，抬高患肢30°。注意觀察足背有無水腫，繃帶包扎的松緊度要適中。

(2)協(xié)助患者做足背部伸屈運動防下肢深靜脈血栓形成。

(3)手術(shù)后將患肢用彈力繃帶自足背向大腿方向加壓包扎，維持2周。

(4)術(shù)后24～48h鼓勵下地行走，避免久站、久坐。

(5)及時換藥，遵醫(yī)囑使用抗生素。

健康教育

1．平時應(yīng)保持良好的姿勢，避免站立過久。避免外傷，防止便秘。

2．抬高患肢，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強血管壁彈性。

3．持續(xù)應(yīng)用彈性繃帶或彈力襪1～3個月。

4．術(shù)后半年到1年，可能有下肢酸痛和麻木感，應(yīng)適當(dāng)鍛煉。

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，54歲，因右下肢疼痛10余年、右足趾發(fā)黑兩個月入院。疼痛初起和行走有關(guān)，常需要休息，疼痛減輕后才能繼續(xù)行走。近兩年來患者右下肢疼痛加重，夜間疼痛難忍，兩個月前出現(xiàn)右足拇趾發(fā)黑，疼痛劇烈。查體:右小腿皮溫較對側(cè)明顯降低，右足背動脈搏動未觸及。

問題引入

1．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

2．若需手術(shù)，手術(shù)前后的護(hù)理措施有哪些?

3．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動3　血栓閉塞性脈管炎的認(rèn)知

血栓閉塞性脈管炎:又稱Buerger病，是一種進(jìn)行緩慢的累及周圍血管的炎癥和閉塞性疾病。主要累及四肢中、小動靜脈，尤其是下肢動脈。好發(fā)于男性青壯年。

【病因病理】

病因尚未完全清楚，主要與長期大量吸煙、潮濕及寒冷的生活環(huán)境、慢性損傷和感染、前列腺素和性激素失調(diào)、自身免疫功能紊亂等因素有關(guān)。其中吸煙是本病發(fā)生和發(fā)展的重要因素。通常起始于動脈，病變呈節(jié)段性分布，早期以血管痙攣為主，活動期為血管全層非化膿性炎癥。后期炎癥消退，血栓機(jī)化并有側(cè)支循環(huán)形成。動脈周圍有廣泛纖維組織形成，常包埋靜脈和神經(jīng)。雖然有側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，最終動脈完全閉塞，肢體遠(yuǎn)端發(fā)生潰瘍和壞疽。

【臨床表現(xiàn)】

起病隱匿，進(jìn)展緩慢，常呈周期性發(fā)作，經(jīng)過較長時間后癥狀逐漸明顯和加重。按病變發(fā)展程度，臨床上可分為三期:

1．局部缺血期　患肢發(fā)涼、麻木、皮膚溫度較低，蒼白，足背或脛后動脈搏動減弱，典型表現(xiàn)為間歇性跛行，即在行走一定距離后出現(xiàn)小腿肌肉抽搐，被迫停下，休息后疼痛可緩解，但再行走后又可發(fā)作。少數(shù)患者可伴有游走性淺靜脈炎。

2．營養(yǎng)障礙期　主要癥狀是靜息痛，持續(xù)性劇烈疼痛?；颊咔プo(hù)足，輾轉(zhuǎn)不安，患肢被迫下垂位。此時，足與小腿皮膚蒼白、干冷，肌肉萎縮，趾甲增厚，足背及脛后動脈搏動消失。

3．組織壞死期　患肢動脈完全閉塞，發(fā)生干性壞疽。壞死組織脫落，在殘端留下經(jīng)久不愈的潰瘍創(chuàng)面。當(dāng)繼發(fā)細(xì)菌感染時，可轉(zhuǎn)為濕性壞疽，伴全身感染中毒。

【輔助檢查】

1．在室溫15～25℃條件下，測定雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮膚溫度，相差2℃有診斷意義。

2．記錄跛行距離和跛行時間、檢查肢體遠(yuǎn)端動脈的搏動情況。

3．肢體抬高試驗(Buerger試驗):患者平臥，抬高肢體(下肢抬高70°～80°，上肢直舉過頭)，持續(xù)60s，如存在肢體動脈供血不足，皮膚呈蒼白或蠟白色。下垂肢體后，皮膚顏色恢復(fù)時間由正常的10s延長到45s以上，且顏色不均呈斑片狀。肢體持續(xù)處于下垂位時，皮膚顏色呈潮紅或瘀紫色。提示患肢動脈供血不足。

4．超聲多普勒檢查、肢體血流圖和動脈造影等檢查:可以確定動脈阻塞的部位、范圍、側(cè)支循環(huán)等情況。

知識鏈接

血栓閉塞性脈管炎歌訣

勃格病，好診斷，

多見抽煙青壯年。

臨床病程分三期，

缺血間歇又跛行。

營養(yǎng)障礙靜息痛，

最后肢端要壞疽。

【治療原則】

1．一般療法　嚴(yán)禁吸煙，防止受潮、受冷、外傷感染，不做熱療。選擇有效的止痛方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行Buerger運動，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。

2．藥物治療

(1)血管擴(kuò)張劑　能改善血液循環(huán)，緩解血管痙攣。如妥拉蘇林、煙酸、硫酸鎂口服。

(2)改善微循環(huán)　如低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液靜脈滴注，能降低血液黏度，防止血栓形成。

(3)支持療法　如輸液、輸血，以增加機(jī)體抵抗力;應(yīng)用抗生素，以控制感染。

3．高壓氧療法　提高血氧含量，改善組織缺氧。

4．手術(shù)治療　目的是重建動脈血流通道，增加肢體血液供應(yīng)，改善因缺血引起的后果。手術(shù)方法主要有動脈重建術(shù)、腰交感神經(jīng)切除術(shù)、分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、大網(wǎng)膜移植術(shù)及截肢術(shù)。

活動4　血栓閉塞性脈管炎護(hù)理實踐能力知識

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．如何評估患者的病情?

2．根據(jù)護(hù)理評估，該患者存在哪些護(hù)理問題?

3．如何為患者制訂術(shù)前術(shù)后護(hù)理計劃?

【護(hù)理評估】

1．健康史

(1)詳細(xì)詢問患者年齡、性別，有無吸煙、飲酒等不良生活嗜好。

(2)了解有無長期在潮濕、寒冷環(huán)境中工作史及外傷史。

2．身體狀況

(1)肢端的顏色、溫度。

(2)是否伴肢體疼痛、足背動脈搏動是否減弱或消失，是否有肢端壞疽。

(3)了解血常規(guī)、大便常規(guī)和生化等實驗室檢查結(jié)果。

3．心理社會狀況　此病青壯年患者居多，評估患者有無因疼痛及肢端壞疽影響正常工作和生活，需截肢時對生活喪失信心，需要戒煙的理解和決心，評估患者和家屬對下肢靜脈曲張相關(guān)知識的了解程度。

【護(hù)理診斷及問題】

1．不舒適:疼痛　與肢端缺血有關(guān)。

2．周圍組織灌注量改變　與動脈閉塞性病變有關(guān)。

3．焦慮或悲哀　與對疾病缺乏正確認(rèn)識有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　感染性休克、肢端壞疽。

【護(hù)理措施】

1．一般護(hù)理　指導(dǎo)患者加強患側(cè)肢體運動和行走鍛煉。保護(hù)患肢，注意保暖，但不能局部加溫。注意營養(yǎng)，提高機(jī)體修復(fù)能力。

2．病情觀察

(1)測皮溫，觀察療效，患肢皮溫較正常側(cè)低2℃以上，定期測皮溫，兩側(cè)對照，并記錄，以觀察療效。

(2)密切觀察患肢遠(yuǎn)端的皮溫、色澤、感覺和脈搏等。行抗凝治療的患者，應(yīng)注意其出血傾向。

3．治療配合

(1)疼痛的護(hù)理　早期患者可遵醫(yī)囑給予血管擴(kuò)張藥物及中醫(yī)中藥治療。中晚期患者疼痛劇烈，常需使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)注意成癮性。疼痛難以解除者可實施患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)技術(shù)。

(2)防治感染　有足癬者及時給予治療，發(fā)生壞疽應(yīng)保持干燥，感染部位用抗生素濕敷。

4．術(shù)后患者護(hù)理

(1)血管重建術(shù)后患肢平置，靜脈重建術(shù)后臥床制動1周，動脈重建術(shù)后臥床制動2周。

(2)臥床期間做足背屈伸運動，密切觀察患肢，及時發(fā)現(xiàn)重建血管的痙攣和繼發(fā)性血栓形成。

健康教育

1．告誡絕對戒煙，避免濫用易成癮性止痛藥。

2．注意保護(hù)下肢，避免受寒，預(yù)防感染和組織受損。

3．指導(dǎo)患者做肢體運動:患者平臥，雙下肢抬高45°～60°，維持2～3min，然后坐起，雙足自然下垂，足跟置于地面上，踝部進(jìn)行屈曲和左右擺動的動作，足趾上翹并盡量伸開，再向下收攏?；颊咴俅纹脚P，休息2～3min后重復(fù)練習(xí)，5遍為1次，每日3～4次。達(dá)

標(biāo)檢測和評價

【A1型題】

1．急性腹膜炎的最重要體征是

A．腹脹　　　　　　B．腹膜刺激征

C．肝濁音界消失　　D．腸鳴音減弱

E．移動性濁音

2．腹膜炎術(shù)后半臥位的目的，不包括

A．有利于滲液引流至盆腔　　B．使腹肌松弛，減輕疼痛

C．減少毒素吸收　　　　　　D．預(yù)防褥瘡

E．有利于改善呼吸和循環(huán)

3．腹腔內(nèi)實質(zhì)性器官損傷最可靠的依據(jù)是

A．腹式呼吸消失　　B．腹肌緊張

C．肝濁音界縮小　　D．移動性濁音(+)

E．腹穿抽出不凝固血液

4．腹外疝最常見的病內(nèi)容物是

A．小腸和大網(wǎng)膜　　B．盲腸和大網(wǎng)膜

C．盲腸和闌尾　　　D．乙狀結(jié)腸

E．膀胱

5．胃及十二指腸潰瘍穿孔最有意義的依據(jù)是

A．上腹部壓痛　　B．上腹部反跳痛

C．板狀腹　　　　D．腹式呼吸消失

E．膈下游離氣體

6．對早期傾倒綜合征患者的護(hù)理不正確的是

A．少食多餐　B．增加甜食攝入

C．進(jìn)食后平臥30min　　D．進(jìn)較硬食物

E．增加蛋白質(zhì)攝入

7．胃癌診斷主要依靠

A．X射線鋇餐　　　　　　 B．胃鏡活檢

C．胃沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查　　D．CT

E．核磁共振

8．單純性機(jī)械性腸梗阻的臨床特點是

A．陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)　　B．持續(xù)性絞痛，頻繁嘔吐

C．持續(xù)性劇痛，腹脹不對稱　　D．持續(xù)性脹痛，腸鳴音消失

E．腹脹明顯，肛門停止排氣

9．腸梗阻非手術(shù)治療期間梗阻解除的標(biāo)志是

A．胃腸減壓后腹痛減輕　　B．嘔吐后腹脹減輕

C．輕度壓痛無肌緊張　　　D．肛門排便排氣

E．腸鳴音亢進(jìn)轉(zhuǎn)為消失

10．急性闌尾炎典型的癥狀是

A．腹瀉　　　　　B．便秘

C．惡心、嘔吐　　D．轉(zhuǎn)移性右下腹痛

E．發(fā)熱

11．急性闌尾炎的最重要體征是

A．右下腹固定的壓痛　　B．腰大肌試驗陽性

C．閉孔內(nèi)肌試驗陽性　　D．結(jié)腸充氣試驗陽性

E．右下腹有壓痛的包塊

12．肛裂三聯(lián)征是指

A．疼痛、便秘、出血　　　B．肛裂、出血、前哨痔

C．疼痛、出血、前哨痔　　D．便秘、出血、前哨痔

E．肛裂、前哨痔、齒狀線上相應(yīng)的肛乳頭肥大

13．內(nèi)痔的早期癥狀是

A．痔塊脫出　　B．疼痛

C．便秘　　　　D．便血

E．肛周瘙癢

14．左半結(jié)腸癌的最重要臨床表現(xiàn)是

A．全身癥狀　　B．貧血

C．腸梗阻　　　D．腹部包塊

E．便意頻繁

15．肛門坐浴不正確的是

A．坐浴的盆應(yīng)足夠大　　　　　　　　B．坐浴的盆事先應(yīng)消毒

C．將沸水降溫至28～32℃盛于盆中　　D．持續(xù)坐浴20～30min

E．術(shù)后患者可用0．02%高錳酸鉀坐浴，每日2～3次

16．普查早期原發(fā)性肝癌首選的檢查是

A．超聲檢查　　　　　B．甲胎蛋白(AFP)測定

C．堿性磷酸酶測定　　D．癌胚抗原(CEA)測定

E．腹腔鏡檢查

17．典型查科三聯(lián)征是指

A．腹痛、發(fā)熱、嘔吐

B．上腹部束帶狀劇痛、輕度黃疸、低血壓

C．右上腹絞痛、嘔吐、畏寒發(fā)熱　D．肝區(qū)悶脹痛、寒戰(zhàn)高熱、低血壓

E．劍突下偏右陣發(fā)性絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸

18．以下哪項不是急性膽囊炎的特征

A．右上腹絞痛　　B．疼痛向右肩胛部放射

C．墨菲征陽性　　D．可觸及腫大膽囊

E．寒戰(zhàn)和黃疸明顯

19．胰頭癌患者最主要的癥狀是

A．黃疸　　　　　B．腹痛

C．消化道癥狀　　D．乏力

E．體重下降

20．急腹癥患者，腹透見膈下游離氣體，提示病變性質(zhì)是

A．炎癥性　　B．梗阻性

C．出血性　　D．穿孔性

E．絞窄性

21．血栓閉塞性脈管炎營養(yǎng)障礙期的典型表現(xiàn)是

A．靜息痛　　　　　　　B．間歇性跛行

C．足背動脈搏動減弱　　D．患肢麻木發(fā)涼

E．足趾潰瘍壞死

22．決定下肢靜脈曲張能否手術(shù)治療的主要檢查是

A．Perthestest　　B．Trendelenburgtest

C．Buergertest　　D．腰交感神經(jīng)阻滯試驗

E．Pratttest

【A2型題】

1．患者，男，35歲。因急性闌尾炎并彌漫性腹膜炎行闌尾切除術(shù)。手術(shù)后第4天體溫再度升高，下腹脹痛，排黏液便，有里急后重感。最可能發(fā)生了

A．右髂窩膿腫　　B．痢疾

C．腸間隙膿腫　　D．盆腔膿腫

E．腸粘連

2．患者，男，26歲。腹部撞傷3h，左上腹疼痛伴惡心、嘔吐、心慌、出冷汗。查體:血壓10．6/8kPa(80/60mmHg)，脈搏120次/min。全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以左上腹為重，可叩及移動性濁音。腹穿抽出不凝血液7mL。該患者最可能的情況是

A．肝破裂　B．脾破裂

C．胰腺破裂　　D．胃穿孔

E．腸破裂

3．患者，男，78歲。站立或用力時腹股溝區(qū)突出腫塊，臥位時或用手輕推腫塊消失，推送時能聽到咕嚕聲，診斷為腹股溝疝。區(qū)別其為斜疝或直疝最有意義的依據(jù)是

A．患者的年齡　　B．回納疝塊壓迫深環(huán)

C．疝塊的大小　　D．疝塊的形狀

E．嵌頓的機(jī)會

4．患者，男，比爾羅特Ⅱ式吻合式胃大部切除術(shù)后3周，進(jìn)食后10～20min出現(xiàn)上腹飽脹、心悸、出汗、頭暈、嘔吐、腹瀉。以下處理正確的是

A．禁食、輸液　　B．胃腸減壓

C．流質(zhì)飲食　　　D．餐后平臥20～30min

E．使用鎮(zhèn)靜劑

5．患者，女，28歲。產(chǎn)后月余，每排便時有腫物自肛門脫出，便后可還納，時有大便表面帶血，無痛，該腫物最可能是

A．內(nèi)痔　　　　B．外痔

C．直腸息肉　　D．直腸癌

E．直腸肛周膿腫

6．患者，男，45歲。診斷為膽總管結(jié)石，擬行膽總管切開取石T形管引流術(shù)，放置T形管的目的不包括

A．引流膽汁　　　　B．引流殘余結(jié)石

C．引流腹腔滲液　　D．經(jīng)T形管造影

E．支撐膽道

7．原發(fā)性下肢靜脈曲張患者站立時，待下肢靜脈曲張明顯后，在大腿中部扎一止血帶，囑患者做下蹲起立動作10余次，如曲張靜脈的充盈度明顯減輕，表示

A．交通支瓣膜功能不全　　　B．交通支瓣膜功能正常

C．大隱靜脈瓣膜功能不全　　D．下肢深靜脈通暢良好

E．小隱靜脈瓣膜功能不全

【A3型題】

(1～2題共用題干)患者，男，轉(zhuǎn)移性右下腹痛2d，伴嘔吐。腹部檢查全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，以右下腹為甚，腸鳴音消失。

1．該患者目前情況是

A．闌尾炎合并右下腹局限性腹膜炎　　B．闌尾炎合并全腹彌漫性腹膜炎

C．胃穿孔合并右下腹局限性腹膜炎　　D．胃穿孔合并全腹彌漫性腹膜炎

E．膽囊炎合并全腹彌漫性腹膜炎

2．該患者目前最重要的護(hù)理措施是

A．急癥手術(shù)前準(zhǔn)備　　B．疼痛護(hù)理

C．安置半臥位　　　　D．輸液

E．胃腸減壓

(3～5題共用題干)患者，女，35歲，十二指腸潰瘍病史8年。近2周出現(xiàn)上腹飽脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為酸臭味宿食，不含膽汁。查體:可見上腹部膨隆、胃型及胃蠕動波，有振水音。

3．該患者可能發(fā)生了

A．粘連性腸梗阻　　　B．胃癌

C．瘢痕性幽門梗阻　　D．腸套疊

E．急性胃炎

4．該患者最可能發(fā)生的體液失衡是

A．低鈉、高鉀性酸中毒　　B．低鈉、低鉀性堿中毒

C．低鈉、高鉀性堿中毒　　D．低氯、低鉀性堿中毒

E．低氯、高鉀性酸中毒

5．該患者最佳的治療方法是

A．非手術(shù)治療　　　　　　　　　　　　B．比爾羅特Ⅰ式吻合術(shù)胃大部切除術(shù)

C．比爾羅特Ⅱ式吻合術(shù)胃大部切除術(shù)　　D．全胃切除術(shù)

E．腸切除術(shù)

(6～8題共用題干)患者，男，80歲，診斷為直腸癌，行直腸癌根治術(shù)。

6．直腸癌最重要而又簡單的檢查方法是

A．直腸指檢　　　B．直腸鏡

C．乙狀結(jié)腸鏡　　D．X射線鋇劑灌腸

E．影像學(xué)檢查

7．直腸癌最早出現(xiàn)的癥狀是

A．排便習(xí)慣和糞便性狀改變　　B．腹痛

C．腹部包塊　　　　　　　　　D．腸梗阻癥狀

E．全身中毒癥狀

8．術(shù)后第3天結(jié)腸造瘺開放，為防止結(jié)腸造瘺分泌物污染切口，應(yīng)采取的臥位是

A．仰臥位　　　B．俯臥位

C．右側(cè)臥位　　D．左側(cè)臥位

E．頭低足高位

(9～10題共用題干)患者，女，31歲。行膽總管切開取石、T形管引流術(shù)，目前為術(shù)后第14天，T形管引流液每日200mL左右。無腹脹、腹痛，手術(shù)切口已拆線。體檢:皮膚及鞏膜黃疸逐漸消退，體溫36．5℃，脈搏80次/min，血壓14/8kPa(105/60mmHg)。

9．根據(jù)患者術(shù)后時間及病情，可考慮

A．拔除T形管　　　　 　B．帶T形管出院

C．繼續(xù)保留T形管1周　　D．繼續(xù)保留T形管2周

E．繼續(xù)保留T形管6周

10．拔除T形管后應(yīng)重點觀察有無下列哪項并發(fā)癥

A．腸瘺　　B．胰瘺

C．膽瘺　　D．胃瘺

E．腹腔膿腫

(辛長海　李瑞霞　馮百玲)