案例2.10　手術(shù)之后發(fā)生并發(fā)癥，醫(yī)院都不承擔(dān)賠償責(zé)任嗎?

?案情簡(jiǎn)介

某甲，因妊娠40周伴腹痛于1998年2月26日到某鎮(zhèn)衛(wèi)生院待產(chǎn)，因子宮收縮乏力，兩天后在局麻+強(qiáng)化麻醉下選擇子宮體部行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，術(shù)中順利。3月7日出院。4月2日某甲因腹部手術(shù)切口紅腫、疼痛和化膿到該鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療。衛(wèi)生院給予紅霉素口服，幾天后收入住院，給予靜注青霉素等抗感染治療，同時(shí)行“切口敞開引流和清刮”術(shù)治療。其間，眾醫(yī)生對(duì)采取治療的措施意見不一致，治療無效果，反而使病情加重，4月27日在患者的要求下轉(zhuǎn)區(qū)人民醫(yī)院住院治療。入院后即被診斷為“腹壁切口感染”和“腹壁子宮切口瘺”。區(qū)人民醫(yī)院5月9日行“剖腹探查和腹壁子宮瘺管切除術(shù)”，術(shù)中因發(fā)現(xiàn)子宮50天孕大小，未能進(jìn)入盆腔，與腹前壁廣泛粘連無法分離，少部分與網(wǎng)膜粘連(術(shù)中分離)，子宮因嚴(yán)重感染糜爛，呈蜂窩狀，無法修補(bǔ)，故行“子宮次全切除”和“瘺管切除”術(shù)，手術(shù)順利。經(jīng)治愈于6月2日出院。

某甲向區(qū)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)申請(qǐng)鑒定。鑒定認(rèn)為:手術(shù)時(shí)子宮切口吻合不好，引起感染;由于子宮復(fù)舊不好，未進(jìn)入盆腔，造成子宮腹壁粘連，形成腹壁子宮切口瘺。第二次入院后由于醫(yī)院內(nèi)部意見不一致，未及時(shí)手術(shù)切除瘺管采用保守治療，延誤治療時(shí)間，最后造成患者子宮次全切除。結(jié)論為:三級(jí)甲等醫(yī)療技術(shù)事故。某甲以此鑒定結(jié)論向區(qū)人民法院提起人身?yè)p害賠償訴訟。該區(qū)法院委托市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定。1999年5月28日市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定認(rèn)為:某甲術(shù)后形成腹壁子宮切口瘺，原因是多方面的;區(qū)人民醫(yī)院僅以“腹壁子宮切口瘺”行子宮次全切除術(shù)，手術(shù)指征不充分，切除子宮欠嚴(yán)謹(jǐn)。結(jié)論:三級(jí)甲等醫(yī)療技術(shù)事故;區(qū)人民醫(yī)院負(fù)主要責(zé)任，鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)次要責(zé)任。區(qū)人民醫(yī)院不服市鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，申請(qǐng)省醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定。2000年2月16日省鑒定委員會(huì)鑒定認(rèn)為:產(chǎn)婦術(shù)后一月形成腹壁子宮切口瘺，感染嚴(yán)重導(dǎo)致切除子宮，屬產(chǎn)后并發(fā)癥。結(jié)論為:不屬醫(yī)療事故。

?審判結(jié)果

區(qū)法院于2000年3月22日委托某司法鑒定機(jī)構(gòu)作法醫(yī)學(xué)鑒定。法醫(yī)鑒定結(jié)論為:被告鎮(zhèn)衛(wèi)生院為某甲行剖宮產(chǎn)手術(shù)，對(duì)發(fā)生的并發(fā)癥和子宮切除有過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)責(zé)任;區(qū)人民醫(yī)院的治療行為無過錯(cuò)，不承擔(dān)責(zé)任。

?案例分析

限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療主要包括由于當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平有限而發(fā)生的誤診、誤治，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者診療護(hù)理過程中已經(jīng)盡到了合理注意義務(wù)，但由于不能預(yù)見或雖可預(yù)見卻因不能完全抗拒、完全避免的原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)不良后果的情況。如前文所述:診療債務(wù)的手段性是指不管是診療的全過程還是各個(gè)具體的診療行為，一般都不是達(dá)成特定結(jié)果的“結(jié)果債務(wù)”，而只能是作為治療疾病的手段。這一方面是因?yàn)樵\療行為具有不確定性，另一方面也是因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)還不能征服所有的疾病。要評(píng)價(jià)診療是否適當(dāng)，不能僅僅考慮各個(gè)診療行為本身，而必須是對(duì)診療全過程進(jìn)行考察和評(píng)價(jià)。而由于人體組織機(jī)能的復(fù)雜性及患者行為的不可預(yù)測(cè)性，導(dǎo)致了診療行為的不確定性，使得在診療全過程中所進(jìn)行的各個(gè)具體的診療行為，都不是一開始就能具體地加以預(yù)定，醫(yī)師只能根據(jù)某個(gè)時(shí)點(diǎn)、某個(gè)局部的實(shí)際情況，有選擇地實(shí)施適當(dāng)?shù)脑\療行為。

本項(xiàng)免責(zé)規(guī)定中不能預(yù)見的主要是醫(yī)療意外;而雖可預(yù)見卻不能完全抗拒、完全避免的主要是醫(yī)生未盡合理注意義務(wù)而發(fā)生的并發(fā)癥。

醫(yī)療意外是由于不能預(yù)見、不能抗拒的原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)難以預(yù)料和防范的不良后果的情況。所謂不能預(yù)見的原因，是指醫(yī)務(wù)人員沒有預(yù)見，而且根據(jù)當(dāng)時(shí)的條件、情況以及醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)能力也不能預(yù)見。醫(yī)療意外的發(fā)生，并不是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)務(wù)過失所致，而是患者自身體質(zhì)變化和特殊病種結(jié)合在一起突然發(fā)生的，且醫(yī)務(wù)人員本身和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)不能預(yù)見和避免的。醫(yī)療意外屬于意外事件，由于欠缺可預(yù)見性，所以不能苛求盡到注意責(zé)任，自然不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

目前醫(yī)療意外已經(jīng)出現(xiàn)濫用的傾向，成為一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了免責(zé)的一項(xiàng)主要抗辯理由?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究和法學(xué)研究觀點(diǎn)認(rèn)為，個(gè)體即使存在特異體質(zhì)和異常反應(yīng)素質(zhì)，其單獨(dú)也不會(huì)引起不良后果的發(fā)生。只有受到醫(yī)療刺激后才會(huì)出現(xiàn)不良后果。因此，醫(yī)療意外不能作為絕對(duì)免除法律責(zé)任的條件，這是因?yàn)?

(1)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)過大量的經(jīng)驗(yàn)積累，已經(jīng)對(duì)常見的易引起過敏反應(yīng)的藥物有充分的認(rèn)識(shí)，并從臨床治療上進(jìn)行了規(guī)范制定，在藥物說明書中予以了充分說明，以此引起醫(yī)療服務(wù)提供者在診療服務(wù)時(shí)的高度注意。例如，在磺胺類抗生素的說明書上，一般都會(huì)注明“腎臟功能不全者慎用”;對(duì)于青霉素過敏的患者如果改用頭孢類抗生素，應(yīng)注意頭孢類抗生素的說明書一般也標(biāo)有“青霉素過敏者慎用”。所以，對(duì)待腎功能不佳的患者要盡量回避使用磺胺類抗生素，而在給青霉素過敏者改用頭孢類抗生素時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行原液的試敏。

(2)經(jīng)過臨床醫(yī)療和社會(huì)生活活動(dòng)，不少患者已經(jīng)充分知曉自己對(duì)某些物質(zhì)存在過敏狀況，能夠?yàn)榕R床醫(yī)務(wù)人員判斷患者是否存在過敏體質(zhì)提供依據(jù)與警覺。因此，高度重視醫(yī)療服務(wù)中的問診成為醫(yī)療服務(wù)提供者重要的義務(wù)。

(3)一些過敏性物質(zhì)的出現(xiàn)是由于醫(yī)學(xué)試劑或藥物質(zhì)量存在不合格因素所致。如回收的廢舊注射器械、假冒偽劣藥物藥液。也有的醫(yī)療意外是屬于沒有正確按照醫(yī)學(xué)操作規(guī)范的要求所導(dǎo)致。

因此，在判斷醫(yī)療意外是否可以免除法律責(zé)任的時(shí)候，必須審查以下幾個(gè)方面:(1)有無充分履行預(yù)見危險(xiǎn)發(fā)生和防止危險(xiǎn)結(jié)果發(fā)生的義務(wù)。這些義務(wù)包含:醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療服務(wù)行為之前，是否對(duì)求醫(yī)者的身體健康狀況進(jìn)行了相應(yīng)檢查，特別是對(duì)求醫(yī)者的既往過敏狀況、特殊疾病狀況進(jìn)行全面的詢問、了解和記載;是否了解使用的藥物可能出現(xiàn)意外危險(xiǎn)性狀況以及對(duì)這種意外危險(xiǎn)性的程度了解如何;是否嚴(yán)格檢查使用的藥物、器械的形狀與品質(zhì);是否對(duì)可能出現(xiàn)的意外危險(xiǎn)性進(jìn)行了急救準(zhǔn)備，是否按照醫(yī)學(xué)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行過敏實(shí)驗(yàn)和觀察判斷結(jié)果。(2)有無充分履行告知危險(xiǎn)發(fā)生的義務(wù)?；颊呔哂羞x擇醫(yī)療方式和方法的權(quán)利。醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療行為前，有無充分向患者介紹采用的醫(yī)療服務(wù)藥物和方法、器械存在的危險(xiǎn)性，以及準(zhǔn)備的防范措施等;是否采用詳細(xì)書面說明的形式向患者告知并雙方簽字。(3)有無履行及時(shí)、充分地保留導(dǎo)致意外發(fā)生的有關(guān)藥物、醫(yī)療器械義務(wù)。醫(yī)療意外發(fā)生后，有無及時(shí)保留有關(guān)的藥物、藥液、器械，以及進(jìn)行尸體剖驗(yàn)，是否按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行證據(jù)保全。這些對(duì)于判斷是否屬于真正的醫(yī)療意外具有決定性的證據(jù)意義。如果一方有意毀損證據(jù)或拒絕提供鑒定，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律責(zé)任。(4)實(shí)施的醫(yī)療行為是否必須符合醫(yī)學(xué)診療的要求。如果患者或求醫(yī)者的病情根本沒有必要施行手術(shù)、麻醉、輸液治療等，而醫(yī)療服務(wù)提供者由于個(gè)人的目的以及誤診誤治的因素實(shí)施治療行為導(dǎo)致醫(yī)療意外，那么，這種醫(yī)療意外必須承擔(dān)民事責(zé)任而不屬于免責(zé)對(duì)象。

并發(fā)癥往往是可以預(yù)見的，但是卻難以完全避免和防范。有學(xué)者認(rèn)為:一般情況下，事前醫(yī)護(hù)人員會(huì)對(duì)病人及其家屬說明，使其心理上有一定準(zhǔn)備，當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，病員及其家屬也應(yīng)主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員采取有力措施，盡最大努力減少病人遭受的不良后果。我們認(rèn)為實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員往往會(huì)通過《知情同意書》履行對(duì)并發(fā)癥預(yù)見的告知義務(wù)，但是這只能證明醫(yī)務(wù)人員履行了預(yù)見義務(wù)。繼而，必須審查醫(yī)務(wù)人員是否以職業(yè)者的高度注意標(biāo)準(zhǔn)，盡到了避免義務(wù)。例如患者為糖尿病患者，醫(yī)生在《知情同意書》中履行了并發(fā)癥的告知，其中包括刀口感染。但是，如果是擇期手術(shù)的糖尿病患者，醫(yī)生就應(yīng)當(dāng)意識(shí)到此類患者比一般患者更容易發(fā)生感染。所以必須審查醫(yī)生是否針對(duì)患者的特殊性采取了積極主動(dòng)的措施降低感染發(fā)生幾率，例如積極用藥控制患者較高的血糖指標(biāo)，在手術(shù)期預(yù)防性使用效果更好的抗菌素。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展具有局限性，目前還不能達(dá)到100%的治愈率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，臨床醫(yī)療確診率也僅有70%左右。醫(yī)學(xué)作為發(fā)展中的科學(xué)，人們至今還在實(shí)踐中不斷探索并尋找解除疾病的辦法。即使醫(yī)學(xué)家開始從基因水平認(rèn)識(shí)疾病，人類對(duì)癌癥、艾滋病等疾病仍沒有根治手段。免責(zé)事由的規(guī)定也是出于鼓勵(lì)和促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的需要。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展必須以醫(yī)務(wù)人員積極探索、大膽創(chuàng)新為前提，同時(shí)，由于醫(yī)療行業(yè)高技術(shù)性、高風(fēng)險(xiǎn)性和未知性的特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員在診療措施上的探索和創(chuàng)新可能會(huì)成功，例如攻克頑疾為患者帶來生的希望;但也可能失敗，例如不僅未治愈疾病反而對(duì)患者肌體帶來新的侵害后果。對(duì)此，并不能以是否治愈的結(jié)果來判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中是否具有過錯(cuò)，如果醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。而該疾病限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于患者的損害不承擔(dān)賠償責(zé)任。^[17]

這里特別注意:不能用醫(yī)療行為實(shí)施后的醫(yī)療水平和診療規(guī)范去衡量過去的醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)。規(guī)定似乎只是規(guī)定了“當(dāng)時(shí)”，但是我們認(rèn)為司法實(shí)踐中也應(yīng)當(dāng)考慮前文闡述的“地理范圍的差異”作為輔助性標(biāo)準(zhǔn)。

并發(fā)癥，是指在疾病治療過程中醫(yī)務(wù)人員雖然可以預(yù)見，但卻不能完全避免引起另一種疾病或癥狀的現(xiàn)象。如果醫(yī)務(wù)人員在預(yù)見并發(fā)癥后采取了積極避免措施，但還是發(fā)生了并發(fā)癥，醫(yī)院不承擔(dān)賠償責(zé)任;而如果醫(yī)務(wù)人員在預(yù)見并發(fā)癥后沒有采取積極避免措施，最終發(fā)生了并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是要承擔(dān)賠償責(zé)任的。

本案針對(duì)省鑒定委員會(huì)鑒定結(jié)論，絕不能理解為:所有的醫(yī)療并發(fā)癥都能成為醫(yī)院的免責(zé)事由。某甲剖腹產(chǎn)后出現(xiàn)腹部切口紅腫、疼痛和化膿以及腹壁子宮切口瘺和子宮嚴(yán)重感染，這些都是術(shù)后感染，屬醫(yī)療并發(fā)癥無錯(cuò);子宮切除則是這些醫(yī)療并發(fā)癥的最終損害結(jié)果，而子宮切除并不是剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥。某甲發(fā)生子宮被切除的所謂“并發(fā)癥”是“可以避免的并發(fā)癥”，不能免除民事責(zé)任。首先，某甲所發(fā)生的并發(fā)癥不是所有行“剖宮產(chǎn)”術(shù)的產(chǎn)婦都要發(fā)生子宮被切除?！捌蕦m產(chǎn)”術(shù)常見的并發(fā)癥是切口疼痛、感染或出血，以及麻痹性腸梗阻。子宮切除不應(yīng)是手術(shù)并發(fā)癥，是術(shù)中或術(shù)后處理不當(dāng)導(dǎo)致的嚴(yán)重惡果。其次，本案如果在手術(shù)切口的選擇上不選擇宮腔內(nèi)容物易進(jìn)入腹腔、容易發(fā)生感染和肌壁厚出血多的體部而選擇出血相對(duì)少的下段切口，可減少感染的機(jī)會(huì);如果在發(fā)生腹部切口紅腫、疼痛和化膿后的第二次入院治療中醫(yī)生間能及早統(tǒng)一意見，加大抗感染力度，敞開切口多次清刮或在術(shù)后一直流血性臭味惡露治療無效及腹壁瘺管形成的情況下及早剖腹探查，采取積極有效的措施，或者及時(shí)轉(zhuǎn)診到技術(shù)條件好的醫(yī)院治療等等，都有可能保住其子宮不被切除。因此，本案某甲所發(fā)生的子宮被切除并發(fā)癥是完全可以避免的“并發(fā)癥”。醫(yī)院對(duì)“可以避免的并發(fā)癥”應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任，絕不能籠統(tǒng)地以發(fā)生醫(yī)療并發(fā)癥而免除醫(yī)院的賠償責(zé)任。

?法條鏈接

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》

第六十條　患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任:

(一)患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療;

(二)醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù);

(三)限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

【注釋】

[1]Bryan Garner.BLACK'S LAWDICTIONARY，EDITION8.［Z］．WestGroup.

[2]薛波.元照英美法詞典［Z］．北京:法律出版社，2003:888.

[3]http://www.merriam-webster.com/dictionary/malpractices.

[4]B.S.Markesinis＆Hannes Unberath，The German Law of Torts:AComparative Treatise，4th.ed.，Hart Publishing，2002.80.

[5]《中醫(yī)師、士管理辦法(試行)》第三條、第二十三條。

[6]《護(hù)士條例》第二條。

[7]《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二條。

[8]《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條。

[9]Thomas A.Burns，WHENLIFE IS AN INJURY:ANECONOMICAPPROACHTOWRONGFUL LIFE LAWSUITS，Duke Law Journal［J］．February，2003:809.

[10]田野.“不當(dāng)出生”訴訟初探［J］．廣西大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)，2007(8):47.

[11]張學(xué)軍.錯(cuò)誤的生命之訴的法律適用［J］．法學(xué)研究，2005(4):29－39.

[12]徐愛國(guó).英美侵權(quán)行為法學(xué)［M］．北京:北京大學(xué)出版社，2004.:95.

[13]姚晨奕.構(gòu)建和諧關(guān)系是解決醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵——來自萍鄉(xiāng)市中級(jí)人民法院的調(diào)查［N］．人民法院報(bào)，2007.

[14]奚曉明.《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》條文理解與釋義［M］．北京:人民法院出版社，2010: 420.

[15]王勝明.《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》條文解釋與立法背景［M］．北京:人民法院出版社，2010:241.

[16]王勝明.《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》條文解釋與立法背景［M］．北京:人民法院出版社，2010:238.

[17]王勝明.《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》條文解釋與立法背景［M］．北京:人民法院出版社，2010:240.