深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究_對中國經(jīng)濟(jì)社會改革發(fā)展的若干思考

2009年4月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《改革意見》）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）的通知》（以下簡稱《實施方案》）公開發(fā)布。《改革意見》的主要內(nèi)容是“一個目標(biāo)、四大體系、八項支撐”。一個目標(biāo)，即建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。四大體系，即建設(shè)公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系，構(gòu)建我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。八項支撐，則是完善醫(yī)藥衛(wèi)生管理、運行、投入、價格、監(jiān)管、科技與人才體制機(jī)制、信息、法律的建設(shè)，保障四大體系有效規(guī)范運轉(zhuǎn)。《實施方案》主要內(nèi)容是“四項基本”和“一個試點”，即加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化和推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點。抓好五項重點改革，將使公共衛(wèi)生服務(wù)基本普及，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有效減輕居民醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，切實緩解“看病難、看病貴”問題。目前，各地各部門都在抓緊組織實施，一些省市已經(jīng)出臺深化醫(yī)改方案，中央有關(guān)部門也正在抓緊研究制定配套政策和實施細(xì)則。

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究仍具有重要的現(xiàn)實意義。新醫(yī)改及其實施方案是針對當(dāng)前城鄉(xiāng)廣大群眾“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀而制定的，在注重政策的連續(xù)性、互補(bǔ)性與增益性的基礎(chǔ)上，充分體現(xiàn)科學(xué)發(fā)展觀和以人為本的新思想、新理念。新醫(yī)改的實施將有助于推動為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使老百姓真正做到平時少得病、得病有保障、看病更方便和治病少花錢。這次醫(yī)改方案在很多方面都比過去有了很大的進(jìn)步和改善，特別是在體現(xiàn)以人為本和親民惠民的宗旨上有了不小突破。當(dāng)然，任何一項改革方案都需要在實踐中根據(jù)情況變化和事業(yè)發(fā)展作適當(dāng)調(diào)整和不斷完善。新醫(yī)改方案在實施中也發(fā)現(xiàn)一些需要進(jìn)一步研究解決的問題。有些方面理論上講清了，但操作性還不強(qiáng)。例如，提出“三改并舉”，但沒有明確醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革中“三改并舉”的具體措施。又如，雖然明確提出建立醫(yī)保定點醫(yī)院，改革國有醫(yī)院，但對營利醫(yī)院和非營利醫(yī)院的分割和定位并沒有清晰的界限和標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)藥改革方面，提出在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的基礎(chǔ)上嚴(yán)格限定醫(yī)院的收入比例，但如何使醫(yī)院在擺脫以藥養(yǎng)醫(yī)的情況下做到自我維持和自我發(fā)展卻沒有明確的工作思路，等等。目前，新醫(yī)改方案只是原則性和框架性的，還需要有關(guān)部門拿出相應(yīng)的更加具體、可操作性強(qiáng)的實施細(xì)則，許多問題還有待深化研究和提出進(jìn)一步完善的方案。因此，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究仍是必要而迫切的。本課題將在此方面作進(jìn)一步的深入研究，并主要側(cè)重研究和解決醫(yī)藥體制改革的實施對策建議問題，為下一步新醫(yī)改方案的具體實施提供參考。

一、社會各界對新醫(yī)改方案給予高度評價

新醫(yī)改方案公布以來，社會各界高度關(guān)注，專家學(xué)者和業(yè)內(nèi)人士給予了充分肯定。主要有以下幾點：

（1）方案強(qiáng)調(diào)了政府責(zé)任、社會公平，強(qiáng)調(diào)了公益性，這是最大亮點。新醫(yī)改“四梁八柱”，完善了過去改革中政策不配套的問題，特別是“覆蓋全民”的提法具有里程碑意義。方案給“看病誰埋單”的問題提出了明確的答案：政府埋單，實現(xiàn)人人享有的全民醫(yī)保。新方案中最重要的是在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)保的“全覆蓋”和“四個分開”，這是前所未有的。最難解決的農(nóng)民醫(yī)保、城市非就業(yè)人口醫(yī)保問題都將被全面覆蓋。

（2）基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為公共產(chǎn)品，實現(xiàn)了重大理念創(chuàng)新。把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，這為深化改革明確了方向和目標(biāo)，為解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，使人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供了制度上的保證。這一制度強(qiáng)調(diào)保障基本、加強(qiáng)基層、扎實基礎(chǔ)，既體現(xiàn)了初級階段的國情，又體現(xiàn)了衛(wèi)生工作追求“社會公平”的重要原則，很有針對性。建立政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，回歸公益性，這不但符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本屬性固有特點，也是絕大多數(shù)發(fā)達(dá)市場經(jīng)濟(jì)國家和多數(shù)發(fā)展中國家的其他人口大國的通行做法。

（3）實行全民醫(yī)保，是有效緩解“看病貴”頑疾的良藥。建立覆蓋全民的醫(yī)保制度，目的在于實現(xiàn)醫(yī)藥費用的合理分擔(dān)，這是解決老百姓“看病貴”最核心的措施。如果人人都有醫(yī)療保障，個人付費比例大幅度降低或者不付，就沒有人會喊“貴”。同時，醫(yī)保覆蓋全民也是實現(xiàn)社會公平的重要手段。健全醫(yī)療保障體系確實抓住了問題的癥結(jié)。因為醫(yī)療費用高，往往是一個人生病全家都被拖垮，如果有比較好的醫(yī)療保障體系，“看病貴”就能有所緩解。這項制度給老百姓吃了一顆“定心丸”?！?/p>

（4）建立基本藥物制度，有利于遏制虛高藥價。國外很多國家都建有基本藥物制度，推進(jìn)這一制度旨在降低費用，是保證老百姓有藥可用，用得起藥，能合理用藥的重要手段。以前我國有醫(yī)保藥物目錄，沒提出過基本藥物制度，具有劃時代的意義，但“基本”是動態(tài)的，隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展其內(nèi)涵也會有變化。建立國家基本藥物制度，實行招標(biāo)定點生產(chǎn)或集中采購，這將規(guī)范藥品的生產(chǎn)，保障基本藥物的供應(yīng)，同時還將減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，有利于擠掉藥價中的水分。

（5）增設(shè)藥事服務(wù)費，有利于推行醫(yī)藥分開。藥事服務(wù)費主要用于補(bǔ)償其向患者提供藥品處方服務(wù)的合理成本，與銷售藥品的金額不直接掛鉤。這將從體制機(jī)制上切斷醫(yī)院收支與藥品銷售的聯(lián)系，規(guī)范用藥行為，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。對于看病就醫(yī)的患者來說，雖然增加了幾元錢的藥事費支出，但卻大大減輕了醫(yī)院以往多開藥、開高價藥帶來的負(fù)擔(dān)。而調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，使其真正反映醫(yī)療服務(wù)成本，將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞務(wù)價值，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

（6）實行管辦分開，有利于轉(zhuǎn)變政府職能。改革方案將明確醫(yī)院所有者和監(jiān)管者的責(zé)權(quán)，解決政府衛(wèi)生行政部門既辦醫(yī)院又管醫(yī)院的問題，有利于多元化辦醫(yī)和加強(qiáng)對公立醫(yī)院的監(jiān)管。國內(nèi)很多行業(yè)沒有實行管辦分開，應(yīng)當(dāng)及早加以解決。從政府轉(zhuǎn)變職能來看，政府部門不能既當(dāng)運動員，又當(dāng)裁判員。

（7）改革醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度，有助于促進(jìn)人才合理流動。新醫(yī)改方案提出“研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”，這意味著我國醫(yī)師制度將發(fā)生重大變革，是醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度的重大改革，其意義和影響重大而深遠(yuǎn)。我國醫(yī)療人才管理是封閉式的，醫(yī)師為醫(yī)院所有，人才流動受制約。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)一方面可以增加醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)收入，而且自身價值也得到社會認(rèn)可；另一方面也使得基層群眾能就近得到較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

二、我國現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制存在的主要問題和新醫(yī)改方案出臺后需要解決研究的突出問題

（1）目前醫(yī)藥衛(wèi)生體制中存在的主要問題

新中國成立以來，我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展經(jīng)歷了計劃經(jīng)濟(jì)和改革開放兩個時期，積累了豐富的經(jīng)驗，也存在著不少體制機(jī)制性矛盾和問題。經(jīng)過上世紀(jì)90年代以來特別是近年來的改革和發(fā)展，我國已基本構(gòu)建起一個覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療制度的框架。建立社會醫(yī)療保險制度，由社保機(jī)構(gòu)為居民購買基本醫(yī)療服務(wù)，是上世紀(jì)90年代以來我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的基本方向，也已被大多數(shù)城鄉(xiāng)居民接受和認(rèn)可。目前已經(jīng)初步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，城市居民基本醫(yī)療保險制度也已開始試點。這些制度將為建設(shè)國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度奠定基礎(chǔ)。此外，還有城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度、商業(yè)健康保險制度。不斷發(fā)展和完善這些制度，就可以為城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療提供越來越完善的保障。但是，群眾“看病難、看病貴”的矛盾仍然十分突出，存在的主要問題是：

一是在醫(yī)療服務(wù)方面：國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不明確，其經(jīng)營權(quán)、使用權(quán)和剩余索取權(quán)等權(quán)力歸屬不清晰，費用籌措存在嚴(yán)重問題，導(dǎo)致醫(yī)院創(chuàng)收壓力增大，公益性作用下降。同時，非公有醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展嚴(yán)重滯后，影響了整個醫(yī)療體制改革的進(jìn)程。加之醫(yī)療資源分布的不平衡，公共醫(yī)療資源主要集中在大城市和大醫(yī)院，而城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)院萎縮和發(fā)展嚴(yán)重滯后，造成廣大群眾“看病難”。一些基層醫(yī)院形同虛設(shè)，幾天等一個病人，而城市大醫(yī)院卻是幾天也排不上號。可謂大醫(yī)院門庭若市，社區(qū)醫(yī)院則門可羅雀。在廣大農(nóng)村，農(nóng)民缺醫(yī)少藥的狀況還沒有真正改變，不少群眾長途跋涉，異地就醫(yī)，增加了就醫(yī)困難，也加大了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。更多的人是小病不看，釀成大病才看，既費線，又毀了身體。

二是在醫(yī)療保障體系方面：由于有效的財政支持機(jī)制和強(qiáng)制參保機(jī)制尚未建立，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險面臨國有困難企業(yè)和關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保資金難以落實；就業(yè)流動性強(qiáng)的農(nóng)民工難以保持連續(xù)參保；個體、私營企業(yè)及靈活就業(yè)人員存在有病時參保、無病就退保的“逆向選擇”等問題，導(dǎo)致還有1.2億就業(yè)人口沒有參保。新農(nóng)合尚有不少農(nóng)民沒有參合，既面臨進(jìn)一步擴(kuò)大實施范圍的問題，也面臨制度籌資水平低，受益面窄，補(bǔ)償水平不高，農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍較重的問題。醫(yī)療救助由于資金局限，目前受益面還比較窄，救助水平也很低，實際救助對象與需要救助的貧困人口和家庭相比差距很大。此外，各項醫(yī)療保障制度由于分屬不同部門管理，缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。目前突出的問題是大量農(nóng)村勞動力在城鄉(xiāng)之間雙向流動，在城鎮(zhèn)參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和在農(nóng)村參加新農(nóng)合之間缺乏有效的制度銜接。此外，還有農(nóng)場、林場、漁場等職工參合政策也不明確。同時，商業(yè)健康產(chǎn)品提供與各項社會保障制度在保障范圍上有交叉，相互之間缺乏有機(jī)銜接，沒有形成對健全醫(yī)療保障體系的有效補(bǔ)充。

三是在藥品供應(yīng)保障方面：藥品生產(chǎn)的市場準(zhǔn)入機(jī)制不健全，監(jiān)管措施不力，藥品生產(chǎn)設(shè)施建設(shè)也程度不同地存在著低水平重復(fù)的問題；部分基本藥物的生產(chǎn)和市場供應(yīng)短缺，尤其是西部地區(qū)農(nóng)村這一問題較為嚴(yán)重；藥品市場流通秩序經(jīng)過近年的治理，已有較大改善，但某些地方的局部混亂仍然存在，價格管制失靈的問題也時有發(fā)生，致使藥品費用持續(xù)上漲，超過居民可承受能力；藥品不合理使用現(xiàn)象普遍，藥價虛高成為群眾反映強(qiáng)烈的問題之一。成本只有幾十元錢的藥品，經(jīng)過定價、銷售等環(huán)節(jié)后，到患者手里可以高達(dá)幾百元。據(jù)了解，2007年，在醫(yī)藥糾風(fēng)專項治理工作中全國分3批降低了726個品種藥品價格，降價金額達(dá)100億元。盡管多次降價，但老百姓感覺并不明顯。

四是在醫(yī)療衛(wèi)生投入、管理和監(jiān)督體制方面：籌資水平低于世界衛(wèi)生組織推薦的發(fā)展中國家水平；政府和社會籌資比例偏低，個人負(fù)擔(dān)較重；資金分配失衡，重城市、輕農(nóng)村，重醫(yī)療、輕預(yù)防，重高端、輕基層等現(xiàn)象普遍存在；資金使用效率不高，存在較嚴(yán)重的浪費現(xiàn)象；籌資渠道少，企業(yè)和社會個人捐資能力不足。隨之出現(xiàn)的是，政府投入不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利明顯，醫(yī)藥費用迅速上漲，老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)加重。據(jù)了解，我國衛(wèi)生總費用由1980年的143.2億元猛增到2006年的9843.3億元，增長了68倍，同期政府和社會投入由78.8%下降到50.7%，個人支出由21.2%增加到49.3%。政事不分、管辦不分，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理薄弱。一是政府醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理職能和公立醫(yī)院出資人職責(zé)不分，政府行政部門既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，難以實現(xiàn)嚴(yán)格監(jiān)管。二是不同層級衛(wèi)生行政管理部門職責(zé)分工不清，各級都在做相同性質(zhì)和內(nèi)容的工作，導(dǎo)致衛(wèi)生資源配置難以合理，資源利用效率也不高。三是舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任分散在財政、發(fā)改、人事、編制、組織、衛(wèi)生等行政部門，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的出資人代表不明確，缺乏合理的法人治理制度。四是監(jiān)管制度執(zhí)行不嚴(yán)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)力量薄弱，監(jiān)管手段落后，“重審批、輕監(jiān)管”的問題普遍存在。

五是在公立醫(yī)院體制和管理方面：公立醫(yī)院是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，卻面臨著經(jīng)費不足、需要千方百計自謀生路的壓力。據(jù)了解，目前政府每年投入僅占公立醫(yī)院經(jīng)費的15%，其余部分都得靠掙錢自籌。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然出現(xiàn)一些趨利行為，公益性因此大為弱化。一些公立醫(yī)院成為變相藥店，藥品收入占總收入的半壁江山。大處方、大檢查等現(xiàn)象屢見不鮮。而且醫(yī)院的趨利動機(jī)也在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的緊張。由于財政投入不足，醫(yī)院收入的大部分來自藥品收入，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象嚴(yán)重；財務(wù)不公開，醫(yī)院的收入和支出不明晰；過分重視營利性業(yè)務(wù)，社會評價低；政府社會服務(wù)效率低，缺乏監(jiān)督的有效性。醫(yī)藥不分、營利性與非營利性不分、成為公立醫(yī)院運行機(jī)制偏離公益性目標(biāo)的重要原因。一是在經(jīng)濟(jì)社會環(huán)境發(fā)生巨大變化的條件下，“以藥補(bǔ)醫(yī)”做法的弊端日益突顯，醫(yī)院運營和發(fā)展嚴(yán)重依賴藥品收入，導(dǎo)致過度用藥。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的相關(guān)政策不完善，措施不落實，難以有效糾正非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策待遇，兩者的服務(wù)功能都不能充分實現(xiàn)。三是公立醫(yī)院實行收支結(jié)余自行支配，醫(yī)務(wù)人員收入分配與“創(chuàng)收”掛鉤，一定程度上刺激了過度醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致診療行為扭曲，加重了患者負(fù)擔(dān)，也造成醫(yī)療資源浪費。實際上，形成了“發(fā)展市場化、運行商業(yè)化、行為利益化、管理分散化”的局面。大部分公立醫(yī)院仍受體制機(jī)制限制，管理能力消弱，運行效率不高，如用人機(jī)制和編制、服務(wù)項目及資本支出決策等都存在一些問題。

（2）新醫(yī)改方案出臺后需要進(jìn)一步深入研究和解決的突出問題

長期以來，社會各界對藥價高、看病難、個人負(fù)擔(dān)重、公立醫(yī)院現(xiàn)行機(jī)制弊端多等“痼疾”反映強(qiáng)烈。從各方面情況看，專家學(xué)者認(rèn)為新醫(yī)改方案在推行中和進(jìn)一步深化醫(yī)改研究中要準(zhǔn)確命中以下四大重點癥結(jié)：一是遏制高藥價，切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”鏈條，實現(xiàn)基本藥物“有效不貴”。醫(yī)改征求意見稿明確要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要實行藥品零差率銷售，公立醫(yī)院要通過多種方式逐步改革或取消藥品加價政策。二是基層醫(yī)院做好健康“守門人”，廣大患者不再都擠大醫(yī)院，切實緩解“看病難”。這次醫(yī)改提出，在城市，由社區(qū)醫(yī)院提供一般常見病、多發(fā)病、慢性病的初級診療服務(wù)，逐步承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)。在農(nóng)村，政府重點辦好縣級醫(yī)院，并在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院，支持村衛(wèi)生室建設(shè)。三是補(bǔ)上醫(yī)保網(wǎng)“縫隙”，提高報銷比例，真正減輕個人負(fù)擔(dān)。國務(wù)院常務(wù)會議決定，從2009年到2011年，3年內(nèi)使城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率提高到90%以上。2010年，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)提高報銷比例和支付限額。四是推動公立醫(yī)院改革，調(diào)動醫(yī)生積極性，防止重吃“大鍋飯”。醫(yī)改征求意見稿對公立醫(yī)院改革做試點安排。提出探索建立比較規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制和運行機(jī)制，采取有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，加大政府投入，規(guī)范收支管理，使藥品、檢查收入比重明顯下降。

此外，我們在調(diào)研中，社會各方面反映比較集中和突出的問題還有以下幾個方面：

一是在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理中的問題。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度雖然名稱不同，但制度設(shè)計和運行模式基本相同，都是政府主導(dǎo)、居民自愿參加、政府與居民共同出資。分別由社會保障和衛(wèi)生兩個部門管理，這在縣市以下產(chǎn)生的問題和矛盾較多。一是農(nóng)民工和進(jìn)城上學(xué)的農(nóng)村中小學(xué)生重復(fù)參保問題比較突出。由于他們可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，一些地方為了完成醫(yī)保擴(kuò)面的工作目標(biāo)，爭相把他們作為醫(yī)保擴(kuò)面對象，造成大量重復(fù)參保，既增加了政府財政支出，也增加了居民負(fù)擔(dān)。二是增加了管理和運行成本。兩個部門都要設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人員編制，都要有專門的工作經(jīng)費，大部分地區(qū)都是兩家各自建立信息網(wǎng)絡(luò)管理平臺，造成政府管理資源浪費。三是分頭管理不利于兩項制度的統(tǒng)籌規(guī)劃和政策銜接。

二是在基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)中的問題。建設(shè)和完善城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，是這次醫(yī)改的重要任務(wù)。但有些地方在建設(shè)中也存在一些問題：一是標(biāo)準(zhǔn)偏高。我們看到西部地區(qū)的一個山區(qū)鄉(xiāng)，只有1萬多人口，新建的鄉(xiāng)衛(wèi)生院是一幢四層大樓，有30個病房，都是2個人一間，共60張床位，每個病房都有空調(diào)、電視、衛(wèi)生間、陽臺。除診室、藥房、檢驗室、病房等外，還有許多閑置房間。從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和滿足覆蓋人口醫(yī)療需求看，即使在發(fā)達(dá)國家，這樣規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)也明顯偏高。據(jù)反映這種情況比較普遍。二是借貸建設(shè)。據(jù)了解，市縣及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)借貸建設(shè)現(xiàn)象普遍，有的數(shù)額還比較大。據(jù)廣東省衛(wèi)生廳統(tǒng)計，截止2008年底，全省縣及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)基建債務(wù)累計250億元；東莞市領(lǐng)導(dǎo)介紹，該市投資10億元新建一所公立醫(yī)院，除政府投入外，也要大量貸款。四川省一個市改建所屬醫(yī)院，共投入1.7億元，貸款1.2億元。重慶市一個鄉(xiāng)新建的衛(wèi)生院，建設(shè)費用280萬元，借貸180萬元。有些人擔(dān)心，這樣下去，幾年后將會形成大量債務(wù)，就像前些年學(xué)校建設(shè)的情況一樣，成為政府的沉重負(fù)擔(dān)和社會問題。借貸建設(shè)的原因，主要是各地普遍都想利用這次醫(yī)改機(jī)會改造、擴(kuò)建當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院，把公立醫(yī)院做大做強(qiáng)，因而進(jìn)行超規(guī)模、超標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，或是地方政府配套資金不到位。各商業(yè)銀行也都愿意為公立醫(yī)院建設(shè)貸款。

三是社會資本辦醫(yī)的問題。這次醫(yī)改一個很大的亮點是提出“基本”和“非基本”的概念，政府主要責(zé)任是“?；尽?，“基本”以外主要讓社會辦，“基本”以內(nèi)也要建立競爭機(jī)制，鼓勵民營資本舉辦非營利醫(yī)院。調(diào)查中，我們接觸到的民營醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員，對此表示贊同。他們都愿意按政府規(guī)定的服務(wù)價格向居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但也了解到，當(dāng)前我國民營資本辦醫(yī)的社會環(huán)境并不好，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)γ駹I資本進(jìn)入的實際限制還很多，進(jìn)去后的發(fā)展空間也受到多方擠壓；政府在醫(yī)療資源規(guī)劃布局方面，一說建醫(yī)院就是政府投入、政府建，基本不考慮甚至擠壓社會力量辦。許多醫(yī)療資源不足的地方，政府寧可舉債辦醫(yī)，也不愿意讓民營資本進(jìn)入；民營醫(yī)院購買大型診療設(shè)備，需經(jīng)衛(wèi)生部門審批，如果與公立醫(yī)院形成競爭，就禁止民營醫(yī)院購買。政府對民營醫(yī)院沒有任何投入，而且還要征稅。據(jù)了解，民營醫(yī)院的稅負(fù)約占醫(yī)療服務(wù)總收入的8—10%。

四是在執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)藥師制度建設(shè)中的問題。醫(yī)改方案提出鼓勵探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的辦法和形式，允許有資質(zhì)的醫(yī)師開辦診所和個體行醫(yī)。據(jù)我們調(diào)查，公立醫(yī)院的醫(yī)生對此普遍表示歡迎，認(rèn)為這是醫(yī)院人事制度改革的重大突破。大家認(rèn)為，我國現(xiàn)行醫(yī)療人力資源管理制度過于僵化，公立醫(yī)院與醫(yī)生之間還是行政隸屬關(guān)系，不能多點執(zhí)業(yè)、自由行醫(yī)。這種管理體制限制了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的充分合理利用，也造成公立醫(yī)院人才擁擠和智力浪費。據(jù)民營醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映，好醫(yī)生都集中、固化在城市較大公立醫(yī)院，他們聘不到優(yōu)秀醫(yī)生，這也是基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院難以發(fā)展的重要原因之一。另外大家還反映，我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入門檻過低。一些醫(yī)學(xué)專家說，境外取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格很難，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生，一般要做5年以上住院實習(xí)醫(yī)生后才能報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師。在美國拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)生一般都在35歲以上。而我國，從本科醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)一年后即可考執(zhí)業(yè)醫(yī)師，20歲出頭就可以拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；他們臨床經(jīng)驗少，很難獨立承擔(dān)行醫(yī)責(zé)任。這也是我國醫(yī)療事故和糾紛多的重要原因。允許執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、開辦診所和個體行醫(yī)，前提是必須建立更嚴(yán)格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核制度。執(zhí)業(yè)藥師承擔(dān)著監(jiān)督檢查醫(yī)生所開處方是否合理和指導(dǎo)病人安全用藥的責(zé)任，是必不可少的醫(yī)療和藥學(xué)服務(wù)。在西方國家，藥品零售、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)只能由執(zhí)業(yè)藥師承擔(dān)，執(zhí)業(yè)藥師與人口的比例大約為1∶1500，平均每個藥店有2名執(zhí)業(yè)藥師。目前我國執(zhí)業(yè)藥師僅為16萬人，而實際需求至少100萬人以上，缺口很大。另外我國執(zhí)業(yè)藥師分布極不合理，絕大多數(shù)集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)、批發(fā)企業(yè)，在藥品零售領(lǐng)域的數(shù)量很少，再就是他們大都集中在大中城市，縣城、鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)量極少，農(nóng)村幾乎沒有。

五是公立醫(yī)院改革的問題。從調(diào)研情況看，地方對改革公立醫(yī)院現(xiàn)行體制機(jī)制既有迫切的要求和愿望，又有畏難情緒。有關(guān)管理人員和專家提出，公立醫(yī)院改革，核心是控制成本，把看病就醫(yī)費用控制到合理水平，要圍繞這個問題探索建立新的體制和機(jī)制。大家認(rèn)為，兩個醫(yī)改文件為公立醫(yī)院改革理清了思路、指明了方向。改革管理體制、運行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，推進(jìn)政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利和非營利分開；推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制改革，逐步取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制；探索建立由利益相關(guān)方和專家參與協(xié)商的醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制、質(zhì)量監(jiān)管和評價制度。大家提出，這些都真正抓住了公立醫(yī)院改革的要害，但現(xiàn)在還沒有具體的推進(jìn)措施。近年來不少地方進(jìn)行了一些改革探索，但由于利益不同和認(rèn)識不夠，有些管理部門仍疑慮重重，有些部門同志對此也多有議論和指責(zé)。大家認(rèn)為，公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的風(fēng)向標(biāo)，公立醫(yī)院改革如果不深入推進(jìn)，醫(yī)改的成效、政府的投入、群眾的實惠、公眾對醫(yī)改的評價都會大打折扣，甚至?xí)バ判摹?/p>

三、進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的對策建議

（1）進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系

在今后相當(dāng)長的時期內(nèi)，我國醫(yī)療服務(wù)體系的總體格局將是：以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重要補(bǔ)充，多種所有制衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)并存，實行有管理的競爭，促使共同發(fā)展。要真正使之成為功能完備的醫(yī)療服務(wù)體系，還需要在以下方面進(jìn)一步完善。

①建立健全農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

要以縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，建設(shè)縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。實施鄉(xiāng)村一體化管理，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室和個體醫(yī)生的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

要強(qiáng)化全科醫(yī)生教育，特別為農(nóng)村醫(yī)生提供專項培訓(xùn)。培訓(xùn)項目的設(shè)計應(yīng)考慮到農(nóng)村醫(yī)生的實際需要并且易于實施。比如，資助農(nóng)村醫(yī)生前往鄰近的縣市醫(yī)院學(xué)習(xí)臨床診療技能，由在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生中心臨時工作的城市醫(yī)生為他們提供在職培訓(xùn)，與培訓(xùn)機(jī)構(gòu)合作推出某些專項培訓(xùn)。城鄉(xiāng)資源調(diào)動，比如農(nóng)村醫(yī)生前往城市醫(yī)學(xué)院接受1—2年的系統(tǒng)化培訓(xùn)；城市醫(yī)生到農(nóng)村輪崗來傳授技能和知識；初級醫(yī)療中心與優(yōu)質(zhì)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)定向長期合作；以及為農(nóng)村醫(yī)生提供在線培訓(xùn)和遠(yuǎn)程教育。此外，還應(yīng)從農(nóng)村地區(qū)錄取更多的學(xué)生從事醫(yī)療事業(yè)，并制定激勵措施以鼓勵他們畢業(yè)后回農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，比如免除助學(xué)貸款，簽定服務(wù)期限合同等。

②改善城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

我國著名呼吸內(nèi)科專家、中國工程院醫(yī)藥與衛(wèi)生工程學(xué)部副主任鐘南山認(rèn)為，我國醫(yī)療改革的重點應(yīng)該放在發(fā)展社區(qū)醫(yī)療上?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》曾刊登一篇文章談到：一般來講，在一個1000人的社區(qū)里，約有750人經(jīng)常會患病，其中500人自己吃藥就能解決問題，240人到社區(qū)醫(yī)院就診就把問題解決了。只有9人應(yīng)去大醫(yī)院治療，1人必須看專家門診。這是發(fā)達(dá)國家的一個科學(xué)的“正三角形”醫(yī)療模式，而我國的現(xiàn)狀卻恰恰顛倒了。“倒三角形”的結(jié)果，就出現(xiàn)大部分病人都擁擠在大醫(yī)院，連感冒發(fā)燒也要排隊看專家門診，這樣勢必會出現(xiàn)看病難、看病貴。造成大醫(yī)院每天幾乎擠破頭，社區(qū)醫(yī)院卻門可羅雀。如果看不到問題的癥結(jié)所在，盲目投入再大，開辦的大醫(yī)院再多，也不能從根本上解決問題。

事實上，很多大的疾病，如心肌梗塞多源于高血脂癥，中風(fēng)則是因為長期的高血壓所致，這些常見疾病，早期一般及時在社區(qū)醫(yī)院初診就能夠解決。但問題是眼下人們初診不愿意到社區(qū)醫(yī)院。為什么呢？因為不放心，不放心社區(qū)醫(yī)院的設(shè)備，不放心社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平。而大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院也才剛剛起步，設(shè)備問題還好解決，人力資源是難點。群眾的擔(dān)心也不是沒有道理。

客觀地講，如今醫(yī)學(xué)院的學(xué)科是越分越細(xì)，每年畢業(yè)的專才不少，但合格的全科醫(yī)生太少，而數(shù)量有限的全科醫(yī)生愿意到社區(qū)醫(yī)院工作的就更是少的可憐。原因有兩方面：一是目前我國醫(yī)學(xué)院的培養(yǎng)模式、培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)內(nèi)容，都注重的是診斷和治療，基本是給大醫(yī)院培養(yǎng)后備人才的，而對常見病多發(fā)病的醫(yī)治、預(yù)防、衛(wèi)生保健、防疫等真正面對廣大人群的社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)知識傳授不夠，無法滿足社區(qū)醫(yī)院對全科醫(yī)生知識結(jié)構(gòu)的需求。二是現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)院缺乏應(yīng)有的待遇和應(yīng)有的舞臺，難以留住優(yōu)秀的全科人才，即所謂“廟小沒菩薩”。這是目前不良的循環(huán)所致。由此可見，“看病難”實質(zhì)反映的是社區(qū)醫(yī)院不強(qiáng)，人才缺乏，歸根結(jié)底是我們的醫(yī)學(xué)教育與社會的實際需求出現(xiàn)脫節(jié)。

要解決這個問題，首先，我國的醫(yī)療改革和醫(yī)學(xué)教育要樹立大衛(wèi)生的理念，面對整個社會需求，多培養(yǎng)全科醫(yī)生，培育強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療，使得許多疾病能在社區(qū)醫(yī)院內(nèi)得到有效的治療。醫(yī)學(xué)院校即使不一定都要有一個全科醫(yī)學(xué)系，但應(yīng)該在五年制里有一個全科醫(yī)學(xué)的方向。醫(yī)科生本科五年應(yīng)注重全科醫(yī)學(xué)的基本功訓(xùn)練，培養(yǎng)目標(biāo)即指向社區(qū)醫(yī)院。第二，對全科人才的培養(yǎng)實行相應(yīng)的優(yōu)惠政策。例如錄用分配優(yōu)先和學(xué)費減免等。目前學(xué)醫(yī)的學(xué)費比較昂貴，如果能參照“免費師范生”的方案，給定向到社區(qū)醫(yī)院的學(xué)生免費讀書機(jī)會，相信會有更多的學(xué)生愿意到社區(qū)醫(yī)院去工作。另外，學(xué)生畢業(yè)后，需要先在大醫(yī)院培養(yǎng)二至三年再到社區(qū)醫(yī)院工作，其間的費用不能依靠學(xué)生或醫(yī)院承擔(dān)，可以考慮由負(fù)責(zé)培養(yǎng)的大醫(yī)院擔(dān)負(fù)一些，更多的應(yīng)該由政府“埋單”。第三，建議政府提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生待遇，讓大家感到事業(yè)有前途、業(yè)務(wù)能發(fā)展。這需要從實際出發(fā)，有針對性地制定發(fā)展目標(biāo)和實施計劃，出臺一整套相應(yīng)的促進(jìn)落實的優(yōu)惠政策和保證措施。

提高城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平，目前最緊缺的是全科醫(yī)生。據(jù)麥肯錫（中國）咨詢有限公司估計，中國大約需要80萬—120萬名全科醫(yī)生（假定中國達(dá)到每千人2—3個醫(yī)生，其中30%是全科醫(yī)生，接近發(fā)達(dá)國家的水平），而中國現(xiàn)在僅有5萬名左右全科醫(yī)生（約占醫(yī)生總數(shù)的3%）。解決社區(qū)醫(yī)務(wù)人員短缺，首先是對醫(yī)生重新分類，并實施激勵措施引導(dǎo)合格的城市一線醫(yī)生加入到全科醫(yī)生行列。當(dāng)然，還可以邀請退休專家在社區(qū)衛(wèi)生中心兼職或提供咨詢。其次是強(qiáng)化全科醫(yī)生教育。培訓(xùn)既要面向在職醫(yī)生也要面向新畢業(yè)生。培訓(xùn)的目的是傳授最新的全科醫(yī)生技能。

此外，還要轉(zhuǎn)變社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式。服務(wù)對象從病人個體向社區(qū)群體轉(zhuǎn)變；服務(wù)內(nèi)容從醫(yī)療服務(wù)加預(yù)防保健服務(wù)向集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)“六位一體”的綜合衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)變；服務(wù)過程從斷續(xù)的醫(yī)院服務(wù)向連續(xù)的終生衛(wèi)生保健服務(wù)轉(zhuǎn)變；服務(wù)方式從被動等待病人向主動走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭轉(zhuǎn)變。

具體講，就是要建立兩個服務(wù)體系：一是在農(nóng)村，建設(shè)縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，形成三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)配合、有機(jī)銜接和互相轉(zhuǎn)診的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；二是在城市，建設(shè)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院兩級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，形成以社區(qū)為基礎(chǔ)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院協(xié)調(diào)配合、有機(jī)銜接和互相轉(zhuǎn)診的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。目前來看，這兩個服務(wù)體系形成的主要阻力是，城鄉(xiāng)基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱，保障運轉(zhuǎn)的體制機(jī)制還沒有真正建立?，F(xiàn)在一些城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不明確。為此，應(yīng)采取扎實有效措施，合理確定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，建立城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制度和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、互相轉(zhuǎn)診機(jī)制，達(dá)此目的還需要制定相關(guān)的政策加以推進(jìn)。

要明晰不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能，鼓勵人們充分利用社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在城市，可以由目前的社區(qū)衛(wèi)生中心和轉(zhuǎn)型后的一級醫(yī)院提供初級醫(yī)療服務(wù)。強(qiáng)制轉(zhuǎn)診制度和拉大收費差距都將有助于推進(jìn)初級醫(yī)療體系的發(fā)展。如果患者未經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診就直接前往二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，則需要負(fù)擔(dān)較高的自費費用。

目前人才短缺是制約城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的又一突出問題。根據(jù)各方面意見，主要應(yīng)當(dāng)采取以下措施：一是加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，年輕的可送去進(jìn)修，經(jīng)費主要由政府承擔(dān)。二是制定相關(guān)政策，鼓勵退休醫(yī)務(wù)人員到城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作或開設(shè)私人診所。三是加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，醫(yī)學(xué)院?？擅嫦虺青l(xiāng)基層定點定向招生，畢業(yè)后回原地工作，鼓勵醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層工作。第四，推進(jìn)公立醫(yī)院人事制度改革，鼓勵醫(yī)務(wù)人員兼職或分流到基層工作。

（2）加快建設(shè)醫(yī)療保障體系

①進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

要切實采取措施，擴(kuò)大城鎮(zhèn)從業(yè)人員的參保人數(shù)，對已有制度安排的城鎮(zhèn)從業(yè)人員和退休人員做到應(yīng)保盡保。重點是落實困難企業(yè)職工、破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保資金；采取靈活的參保政策，擴(kuò)大靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員的參保面；加強(qiáng)參保的強(qiáng)制性，將民營企業(yè)（尤其是外資企業(yè)）的雇員納入醫(yī)保。對于破產(chǎn)企業(yè)的雇員以及失業(yè)人士，失業(yè)保險可以承擔(dān)雇主的相應(yīng)繳費責(zé)任。對于失業(yè)保險金已經(jīng)領(lǐng)取完畢的無業(yè)人員，可以轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

要參照國際上的普遍做法，逐步把職工家屬納入保險范圍。這不僅有利于保障更多人口，而且能在很大程度上解決“一人看病、全家吃藥”等體制外人員侵蝕體制內(nèi)資源的矛盾，也有利于推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

②全面推開城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度

要通過社會保險實行互助共濟(jì)，保障城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求?？梢栽谠圏c的基礎(chǔ)上，全面推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。將未被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋的未成年人、無業(yè)人員和原來沒有工作的老人等城鎮(zhèn)居民納入覆蓋范圍，必要時也可實行強(qiáng)制性參保。要根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力恰當(dāng)確定籌資水平，醫(yī)療保險費實行以個人和家庭繳費為主、財政給予適當(dāng)補(bǔ)助的籌集辦法。明確醫(yī)療保險基金的支付范圍和保障標(biāo)準(zhǔn)，建立合理的費用分擔(dān)機(jī)制。政府要適當(dāng)加大對城鎮(zhèn)低保對象的醫(yī)保補(bǔ)貼力度，提高補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，吸引和鼓勵他們積極參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險可以與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行統(tǒng)一經(jīng)辦、統(tǒng)一管理。

③全面實施新農(nóng)合制度

目前新農(nóng)合的籌資水平還比較低，保障力度不足，也降低了新農(nóng)合的吸引力。需要繼續(xù)堅持自愿性參保的原則，通過增加政府補(bǔ)貼和加大保障力度，提高其對農(nóng)民的吸引力。要提高中央政府在整個新農(nóng)合中的籌資比重，并將其更多地投入較為貧困的省份和地區(qū)。盡快改變目前的平均主義“大鍋飯”的做法，真正做到政府投入向貧困省區(qū)傾斜。同時，加大省內(nèi)補(bǔ)貼的側(cè)重和省內(nèi)互助。省級政府應(yīng)該將新農(nóng)合補(bǔ)貼（包括中央和省的補(bǔ)貼）更多地給予較貧困的縣。各省還可以要求較富裕縣市和城鎮(zhèn)人口幫助貧困的農(nóng)村縣，如設(shè)立一個省級運行的“互助基金”等。

要調(diào)整支付方式。目前，絕大部分地區(qū)對新農(nóng)合參保人的費用保障方式都是由患者自己先墊付，然后再按規(guī)定審核報銷。這種做法不僅管理成本高，而且對很多家庭也形成了就醫(yī)門檻。要改變這種支付方式，可采取由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的辦法，參保人接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)時，只需支付個人分擔(dān)部分。

要建立健全地級市統(tǒng)一的新農(nóng)合補(bǔ)償方案和基本用藥目錄，加強(qiáng)新農(nóng)合基金監(jiān)管。完善參合農(nóng)民“在哪兒住院、在哪兒報賬，當(dāng)天出院、當(dāng)天報賬”的操作辦法，開展參合農(nóng)民在相鄰縣、鄉(xiāng)“當(dāng)?shù)貐⒑?、異地住院、同等直報”的探索工作?/p>

④盡快完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度

作為多層次醫(yī)療保障制度中的重要組成部分，醫(yī)療救助擔(dān)負(fù)著醫(yī)療保險不能惠及的一部分貧困人群的醫(yī)保，在整個醫(yī)療保障體系中發(fā)揮著“最后一道安全網(wǎng)”的重要作用。目前，一些急重癥患者家庭也因支付不起昂貴的醫(yī)藥費而“因病致貧”或“因病返貧”。因此，急需盡快完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。

對于沒有能力參加任何非基本醫(yī)療保障項目的困難群體，可通過政府補(bǔ)貼其個人繳費方式，使之能夠參加特定的保險項目。通過政府投入、社會捐助等多元籌資方式建立政府特別醫(yī)療救助基金，或成立衛(wèi)生（健康）慈善基金會，專項用于補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對沒有支付能力的急癥患者的緊急救治費用，使全社會所有人在生病時都能夠得到基本的醫(yī)療診治。通過稅收優(yōu)惠和宣傳表彰等多種方式，引導(dǎo)支持和鼓勵企業(yè)、個人等社會力量以不同方式對困難家庭的特殊醫(yī)療需求予以援助或捐助政府建立和擴(kuò)大特別醫(yī)療救助基金。

提高醫(yī)療救助水平，這是多層次醫(yī)療保障體系的底線，主要是為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以外的大病醫(yī)療提供幫助。目前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金主要是政府投入，救助水平尚不高。從長遠(yuǎn)看，發(fā)展醫(yī)療救助事業(yè)，應(yīng)當(dāng)與發(fā)展慈善事業(yè)結(jié)合起來，政府發(fā)揮引導(dǎo)作用，動員社會各方面廣泛參與。

⑤建立多種制度間的協(xié)調(diào)機(jī)制，逐步實行統(tǒng)一的管理體制

這是醫(yī)療保障管理體制改革的方向，是加快醫(yī)療保障制度協(xié)調(diào)發(fā)展的組織保證和運行基礎(chǔ)。目前一些地方已經(jīng)開始探索新農(nóng)合和城市醫(yī)保之間的多種聯(lián)合管理和銜接機(jī)制，有的是將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保合并管理，有的是將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保合并管理，有的是將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保合并管理。這種聯(lián)合管理和將某些功能的合并可以大幅度節(jié)省行政管理成本和衛(wèi)生服務(wù)提供成本。從各地的實踐經(jīng)驗看，可以考慮從以下幾方面探索：一是逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的制度融合，以“保大病”為重點，并延伸到也“保小病”?，F(xiàn)階段要以城鄉(xiāng)流動的農(nóng)民工為重點積極做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，以異地安置的退休人員為重點改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。二是建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，面對貧困群體和“因病致貧”或“因病返貧”人群，提供必要的醫(yī)療救助。三是注重加強(qiáng)商業(yè)健康醫(yī)療保險和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險等制度建設(shè)，著重解決特殊人群醫(yī)療保障，以及基本醫(yī)療保障制度之外部分群體較高的醫(yī)療保障需求，充分發(fā)揮商業(yè)保險在健全醫(yī)療保障體系中的作用。

要下決心解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分頭管理問題。分頭管理帶來的問題在基層比較突出，基層政府對解決這個問題的要求也比較強(qiáng)烈。我們認(rèn)為，在市縣一級，確實沒有必要由兩個部門、建兩套機(jī)構(gòu)分別管理。這種管理既浪費人力物力，也很難避免農(nóng)民工和進(jìn)城上學(xué)的中小學(xué)生重復(fù)參保?；鶎拥耐菊f，解決這個問題并不難，只是涉及兩個部門的一項職能調(diào)整，都是政府內(nèi)部的事，只要人隨事走，把職能歸并到一個部門，問題就解決了。目前有些地方已經(jīng)對兩個管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行了整合，建立統(tǒng)一的管理平臺，節(jié)約了成本、減少了人員，提高了效率，也比較有效地解決了重復(fù)參保問題。類似的經(jīng)驗值得總結(jié)推廣。建議在條件成熟的情況下，將新農(nóng)合基金轉(zhuǎn)由勞動與社會保障部門統(tǒng)一監(jiān)管。

此外，要進(jìn)一步提高統(tǒng)籌層次。對新農(nóng)合可以先在市級進(jìn)行統(tǒng)籌，然后逐步擴(kuò)大到省級；對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，要加快實行省級統(tǒng)籌。這既能增強(qiáng)互助共濟(jì)和抗風(fēng)險能力，也有利于促進(jìn)全國或省統(tǒng)一勞動力市場的形成。

⑥完善對醫(yī)療服務(wù)的購買機(jī)制

在推進(jìn)醫(yī)保人人覆蓋的同時，要采取“辦事不養(yǎng)人（或少養(yǎng)人）”的模式，完善醫(yī)療服務(wù)的購買機(jī)制。在國外，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的一個重要職責(zé)是代表參保者的利益，運用其強(qiáng)大的購買力和談判能力，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買合適的服務(wù)。實踐證明，讓保險機(jī)構(gòu)購買所有類型的醫(yī)療服務(wù)，可以很好地激勵供方（醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）提供優(yōu)質(zhì)和費用合理的服務(wù)。要改革現(xiàn)有醫(yī)保體系存在的問題，如病人事后報銷制、按項目付費制、只報銷大病醫(yī)藥費等，不斷完善相關(guān)規(guī)定和政策。具體講，一是以醫(yī)保預(yù)付制取代病人報銷制。參保者在看病時，只需支付規(guī)定的自付部分，且其比重還不應(yīng)太高；而其醫(yī)藥費用的大部分（70%—80%）應(yīng)該由醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。二是以綜合醫(yī)療服務(wù)包取代大病統(tǒng)籌。所謂醫(yī)?！胺?wù)包”，既包括大病醫(yī)療，也覆蓋普遍門診服務(wù)。三是以單病種付費方式取代按項目付費制，如急診、住院和?？漆t(yī)療服務(wù)等。要針對不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)，采用組合型付費方式，形成合理的經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行醫(yī)方式符合社會公益性，同時也能獲得更高的收入。

要增加政府對醫(yī)保的投入，大力發(fā)展各類、各層次醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，并由醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)除部分公立外，應(yīng)當(dāng)允許各種所有制形式創(chuàng)辦和經(jīng)營，以形成開放、競爭體制。這樣，既可以實現(xiàn)基本衛(wèi)生保健的人人覆蓋，也可以推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的能力建設(shè)。例如，以按人頭付費為核心建立的普遍門診制度，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)便自動喪失了通過增加服務(wù)提供和藥品出售而更多牟利的可能性，醫(yī)療費用上漲過快的現(xiàn)象可以得到遏制。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有可能通過維護(hù)社區(qū)居民健康而增加收入，預(yù)防為主的方針也可以得到落實，醫(yī)療資源會自動向社區(qū)下沉，中醫(yī)的發(fā)展也能獲得應(yīng)有的空間。

（3）建立健全藥品供應(yīng)保障體系

①完善國家基本藥物制度，健全基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)保障體系

建立安全、有效、價廉和保證供應(yīng)的基本藥品保障制度是藥物生產(chǎn)供應(yīng)前提建設(shè)的前提保證。世界衛(wèi)生組織曾于2005年提出了包括312種藥品的基本藥物目錄，并倡導(dǎo)各國建立基本藥物制度。按照安全、有效、價廉和保證供應(yīng)的原則，建立適合我國國情的基本藥物制度和制定基本藥物目錄，也是深化改革的應(yīng)有之意。我國目前已建立了社保藥品目錄，基本藥物目錄應(yīng)當(dāng)與社保藥品目錄相銜接或統(tǒng)一起來。要用制度來保證列入目錄的藥品具有良好的質(zhì)量、合理的劑型、能夠滿足需要的數(shù)量和合理的價格。用量較少的基本藥品，國家可以適當(dāng)?shù)姆绞浇M織生產(chǎn)和儲備，以保證供應(yīng)，滿足需求。

要充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，對相應(yīng)的生產(chǎn)企業(yè)給予一定財政補(bǔ)貼和稅收減免等優(yōu)惠措施，促進(jìn)基本藥物生產(chǎn)與供應(yīng)。對廉價經(jīng)典藥品和治療罕見病所需藥品實行定點生產(chǎn)。在省級范圍內(nèi)實行基本藥物招標(biāo)，招標(biāo)信息應(yīng)當(dāng)公開，委托社會組織統(tǒng)一采購和統(tǒng)一配送。特別要盡快建立欠發(fā)達(dá)地區(qū)的基本用藥保障機(jī)制。

在政府層面，要設(shè)立基本藥物采購管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)確定采購規(guī)劃、制訂采購政策、收集相關(guān)信息并對各個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督管理。在具體采購體系構(gòu)架方面，可通過對現(xiàn)有省級國有或國有控股的醫(yī)藥購銷和批發(fā)企業(yè)實行重組，形成若干區(qū)域性購銷機(jī)構(gòu)或以省為單位的購銷機(jī)構(gòu)。藥物購銷體系為政府公共服務(wù)體系的一部分，經(jīng)營范圍主要是國家基本衛(wèi)生制度所確定服務(wù)包內(nèi)的基本藥物，不以營利為目的，在必要的領(lǐng)域政府應(yīng)給予財政補(bǔ)貼。形成完善的決策機(jī)制，嚴(yán)格的財務(wù)管理，全面實施信息公開，完善采購技術(shù)手段，強(qiáng)化責(zé)任追究和懲戒制度，防范腐敗及其他各種不良行為的發(fā)生。倉儲、運輸?shù)瓤沙浞职l(fā)揮一般市場主體作用，委托社會力量以競爭方式參與服務(wù)。

②建立科學(xué)合理的藥品價格形成機(jī)制

目前我國的藥品流通是一個不斷淘汰低價藥品、引導(dǎo)藥價上揚的扭曲機(jī)制。必須探索建立一種不斷淘汰高價藥品、引導(dǎo)藥品價格下降、日益趨向合理（符合價值規(guī)律）的流通體制和價格機(jī)制，并促使企業(yè)通過科技創(chuàng)新、講求質(zhì)量、加強(qiáng)管理來降低成本、提高競爭力，而不是目前這樣不惜利用各種手段在“推銷”上下功夫。這就要充分相信和尊重市場機(jī)制的作用。在這樣的背景下，政府同樣可以大有作為，同樣可以對藥品的生產(chǎn)流通和價格形成進(jìn)行有效組織、引導(dǎo)和管理。建議利用市場機(jī)制重建藥品價格形成機(jī)制，引導(dǎo)藥品產(chǎn)生和流通。

要改變藥品定價方法。采用以成本和療效為基礎(chǔ)的作價辦法。鼓勵首仿，對先后申報的同品種仿制藥，按申報順序遞減定價。納入醫(yī)療保險目錄的藥品，以同類藥品中成本最低而效果最優(yōu)的品種作為償付基準(zhǔn)，實行參考定價。

要進(jìn)一步完善對藥品價格的管理。一是嚴(yán)格控制基本藥物價格。通過集中招標(biāo)、采購控制出廠價。政府對國家基本衛(wèi)生保健制度所確定服務(wù)包內(nèi)的基本藥物予以補(bǔ)貼，并直接確定低于采購價的零售價，充分保障基本藥物的可獲得。二是探索更為有效的非基本藥物價格管理方式。引入成本核算和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價機(jī)制，實現(xiàn)價格控制和鼓勵創(chuàng)新相結(jié)合。對專利藥實行個別定價，已過專利保護(hù)期的原研藥優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，仿制藥遞減定價。

要采取“限高和保低相結(jié)合”的定價原則，形成藥品價格雙向調(diào)節(jié)機(jī)制。在對藥價虛高進(jìn)行控制的同時，要對用量大、價格低的臨床常用藥和罕用藥實行價格保護(hù)。針對藥品生產(chǎn)面臨的能源和原材料漲價、GMP標(biāo)準(zhǔn)提升等因素，及時調(diào)查和相應(yīng)調(diào)整價格。必要時，實行政府補(bǔ)貼采購或指定廠家生產(chǎn)的政策，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的市場供應(yīng)。要完善價格管理體制和辦法。對于廉價藥品要么由政府確定價格，招標(biāo)時不再重復(fù)定價；要么放開市場價格，在招標(biāo)中根據(jù)采購數(shù)量確定價格。

要積極探索醫(yī)療保障代表需方利益與供方進(jìn)行談判的醫(yī)藥價格形成機(jī)制。建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用。借鑒西方國家的辦法，社保機(jī)構(gòu)在付費前可以根據(jù)住院病歷對治療和用藥的合理性進(jìn)行評價。

要積極推進(jìn)建立由利益相關(guān)方和專家參與的醫(yī)療服務(wù)協(xié)商定價機(jī)制和監(jiān)管評價制度。這項改革可以促進(jìn)公立醫(yī)院管理和信息公開透明，方便人民群眾監(jiān)督，更有效地體現(xiàn)和維護(hù)利益相關(guān)方的權(quán)益。進(jìn)一步明確第三方對醫(yī)療服務(wù)的的監(jiān)管作用及地位，有助于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)及誠信水平的提高。

具體工作建議是：在政府（或社保機(jī)構(gòu)）主導(dǎo)下，利用國家基本藥物目錄或社保藥品目錄，通過市場機(jī)制來形成藥品進(jìn)入目錄的競爭機(jī)制，并以此重新構(gòu)建藥品價格形成機(jī)制。操作過程如下：首先，制定一個能夠滿足需要的基本藥品目錄。這個目錄可以國家基本藥物目錄或社保藥品目錄為基礎(chǔ)，但這只是確定一個范圍或框架，不是最終的目錄。第二，在政府（或社保機(jī)構(gòu)）主導(dǎo)下，成立一個由利益相關(guān)方和有關(guān)專家參加的目錄藥品價格管理機(jī)構(gòu)（委員會），可包括衛(wèi)生、社保部門和醫(yī)生、藥師、人民群眾代表（或人大代表和政協(xié)委員）、有關(guān)監(jiān)督部門和專家代表等。第三，由這個機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)就目錄藥品面向社會招標(biāo)。按照確保質(zhì)量、滿足需要的要求，每種藥品不管市場上有多少個品牌，只選擇價格最低的一個或幾個品牌的藥品進(jìn)入，讓企業(yè)充分競爭。這樣最終形成的目錄，不是由一般的藥品種類構(gòu)成，而是由某些品牌藥品構(gòu)成。第四，對進(jìn)入目錄的品牌藥品實行動態(tài)管理，建立淘汰機(jī)制。每年進(jìn)行一次招標(biāo)，市場上的藥品要進(jìn)入目錄，必須通過招標(biāo)，條件是在保證質(zhì)量的前提下，價格必須低于目錄中的同類藥品，同時將目錄中價格相對高的同類藥品替換出去。這樣既可以為市場上同類藥品進(jìn)入目錄不斷提供機(jī)會，同時也使目錄中的同類藥品始終面臨被淘汰的危機(jī)和壓力之下。被替換出去的藥品要再次進(jìn)入目錄，必須參加下一次招標(biāo)并把價格降下來。第五，將目錄向社會公布，充分公開目錄藥品的各種信息，包括每種藥品的名稱、規(guī)格、劑型、商標(biāo)、廠家名稱和地址等，特別是每種藥品的價格。每次招標(biāo)后要對目錄及時調(diào)整，及時重新公布，形成慣例。

通過這種辦法，實質(zhì)是利用市場競爭機(jī)制達(dá)到兩個目的：一是確保目錄中的藥品價格永遠(yuǎn)是相對最低的；二是對藥品價格形成一種倒逼機(jī)制，某種藥品要進(jìn)入目錄，就必須把偏高的價格適當(dāng)降下來。實行這種藥品選擇機(jī)制和價格形成機(jī)制，就能革除目前藥品流通中不斷淘汰低價藥品、不斷引導(dǎo)藥價上揚的價格機(jī)制扭曲現(xiàn)象，從而形成不斷淘汰高價藥品、不斷引導(dǎo)藥價下降、符合價值規(guī)律和供求關(guān)系的價格機(jī)制。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，基本藥物和社保藥品將日益成為主要的用藥領(lǐng)域，藥品生產(chǎn)企業(yè)會競相以相對更低的價格進(jìn)入這個領(lǐng)域；價格競爭的背后主要是質(zhì)量、管理、創(chuàng)新和控制成本的競爭，而不是“推銷”手段的競爭。利用這種藥品選擇機(jī)制和價格形成機(jī)制，來動態(tài)性地管理國家基本藥物目錄藥品或社保目錄藥品，實際上也是在政府主導(dǎo)下充分利用市場機(jī)制，對藥品生產(chǎn)和流通起到了有效的組織和引導(dǎo)作用。在利用這種辦法把國家基本藥物和社保藥品價格管住管好的情況下，目錄以外的藥品價格可以完全放開，由市場自行調(diào)節(jié)。用量較少的基本藥品，必要時可采取招標(biāo)定點生產(chǎn)和國家儲備的辦法來保證供應(yīng)。

③規(guī)范藥品生產(chǎn)流通，進(jìn)一步完善招標(biāo)采購制度

壓縮不必要的中間環(huán)節(jié)，縮短藥品從生產(chǎn)到使用的流程，建立運轉(zhuǎn)高效的藥品生產(chǎn)、流通、使用體系，是完善藥品管理的關(guān)鍵。

要成立一個部際協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，研究制定藥品生產(chǎn)流通行業(yè)的產(chǎn)業(yè)政策和產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，協(xié)調(diào)部門之間的政策，以鼓勵新藥的研發(fā)。國家應(yīng)當(dāng)加大對醫(yī)藥科研開發(fā)的投入，設(shè)立新藥研發(fā)專項基金，加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，制定鼓勵技術(shù)創(chuàng)新的投資、審批、價格、采購等政策，建立產(chǎn)學(xué)研相結(jié)合的科技創(chuàng)新激勵機(jī)制。振興民族醫(yī)藥企業(yè)，鼓勵傳統(tǒng)中醫(yī)藥業(yè)發(fā)展。調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，提高我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)競爭力。提高醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)準(zhǔn)入門檻，防止醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的過度進(jìn)入、無序競爭和低水平重復(fù)建設(shè)現(xiàn)象的發(fā)生。完善醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)組織政策，逐步消除各種體制障礙，通過破產(chǎn)、收購、兼并、重組等手段逐步解決低水平重復(fù)問題。強(qiáng)化對流通企業(yè)資質(zhì)和行為監(jiān)管，加強(qiáng)對不正當(dāng)競爭行為的處罰。完善藥品招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送的政策和措施，解決流通環(huán)節(jié)層層加價及不正當(dāng)競爭的問題。

要構(gòu)建藥品流通的現(xiàn)代物流體系。美國、日本等國都建立了信息化、自動化和標(biāo)準(zhǔn)化程度很高的藥品現(xiàn)代物流配送系統(tǒng)。隨著現(xiàn)代物流業(yè)的發(fā)展，我國醫(yī)藥流通體制改革和醫(yī)藥流通業(yè)發(fā)展的方向，也應(yīng)該是構(gòu)建醫(yī)藥流通的現(xiàn)代物流體系。根據(jù)我國實際，實現(xiàn)這一目標(biāo)，大體要分四步走：一是減少流通環(huán)節(jié)。比如取消大部分中小批發(fā)企業(yè)、實行藥品中央配送等，以有效節(jié)約流通成本和交易成本。鼓勵大型批發(fā)企業(yè)跨地區(qū)兼并市、縣級批發(fā)企業(yè)，同時將市、縣級批發(fā)企業(yè)改組為區(qū)域性基層配送中心。二是加快建設(shè)全國統(tǒng)一市場。大力推進(jìn)藥品市場的國內(nèi)開放，加快藥品價格的市場化進(jìn)程，促進(jìn)藥品在全國范圍內(nèi)自由流動和充分競爭。廢止一切妨礙公平競爭、設(shè)置行政壁壘、排斥外地產(chǎn)品和服務(wù)的各種分割市場的規(guī)定，打破行業(yè)壟斷和地區(qū)封鎖，形成全國統(tǒng)一的藥品流通大市場。三是構(gòu)建現(xiàn)代物流體系。以大型制藥和批發(fā)企業(yè)為軸心，構(gòu)建符合藥品特殊性的專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化的藥品現(xiàn)代物流體系或平臺，形成安全高效的藥品物流配送網(wǎng)絡(luò)。同時，推動藥品零售業(yè)的連鎖化經(jīng)營，促進(jìn)連鎖藥店、普通超市非處方藥柜臺及獨立門點等多種零售形式的發(fā)展。四是大力發(fā)展醫(yī)藥電子商務(wù)。從發(fā)達(dá)國家的情況看，醫(yī)藥電子商務(wù)發(fā)展很快，網(wǎng)上醫(yī)藥交易十分普遍。如美國政府積極支持電子商務(wù)的發(fā)展，僅此可使年銷售額830億美元的醫(yī)藥市場每年節(jié)約110億美元的費用。我國醫(yī)藥流通業(yè)要充分利用信息技術(shù)帶來的便捷，廣泛應(yīng)用醫(yī)藥電子商務(wù)的技術(shù)，為所有醫(yī)藥企業(yè)提供互聯(lián)網(wǎng)藥品數(shù)據(jù)交換服務(wù)；并大力發(fā)展網(wǎng)上藥品批發(fā)交易和零售買賣，以降低流通費用和提高經(jīng)營效率。

要改革和完善醫(yī)藥招投標(biāo)制度。我國實行藥品招投標(biāo)制度本身沒有問題，之所以受到許多非議，是實施中出現(xiàn)了偏差。因此，各地醫(yī)療衛(wèi)生主管部門要在醫(yī)藥分家的新體制下設(shè)計和規(guī)制藥品招投標(biāo)活動，加強(qiáng)對集中招標(biāo)采購全過程的監(jiān)督管理，規(guī)范各個環(huán)節(jié)的運作，嚴(yán)厲打擊商業(yè)賄賂行為。一是完善制定藥品招投標(biāo)采購規(guī)則，嚴(yán)格界定招標(biāo)主體。按照目前相關(guān)的藥品招標(biāo)規(guī)定，醫(yī)療單位是招標(biāo)主體，但它實際上既是招標(biāo)規(guī)則的制定者，又是執(zhí)行者，醫(yī)藥制造企業(yè)是招標(biāo)中的被動接受者，兩者地位不對等，形成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)“單贏”的格局，背離了“公開、公平、公正”的原則?？梢姡母锖屯晟普袠?biāo)制度，首先就要將招標(biāo)規(guī)則的制定者與執(zhí)行者分開，使招標(biāo)與投標(biāo)兩者具有對稱的談判地位，真正實現(xiàn)“雙贏”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等作為招標(biāo)主體，是招標(biāo)規(guī)則的執(zhí)行者，可以自己組織招標(biāo)，也可以委托專業(yè)化的市場中介機(jī)構(gòu)招標(biāo)。在招標(biāo)中，務(wù)必嚴(yán)格堅持公開、公平、公正的原則，避免“暗箱”操作。也可引入美、日等國成功的醫(yī)藥電子商務(wù)經(jīng)驗，招投標(biāo)全程采用電子商務(wù)系統(tǒng)，進(jìn)行網(wǎng)上操作。嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的招標(biāo)收費項目和收費標(biāo)準(zhǔn)，建立健全監(jiān)督機(jī)制，切實減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)；要綜合考慮質(zhì)量、療效和價格，并將質(zhì)量放在首位，實行優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，而不應(yīng)把“低報價”作為評標(biāo)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。二是規(guī)范和發(fā)展專業(yè)化的市場中介機(jī)構(gòu)。由于目前的社會招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)存在形式五花八門，資質(zhì)條件參差不齊，有的甚至沒有資質(zhì)認(rèn)定，在招標(biāo)中又以多種方式設(shè)租，收取服務(wù)費用，大大增加了交易成本。為此，要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，對現(xiàn)有中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面清理和資質(zhì)重新認(rèn)定，并適當(dāng)提高準(zhǔn)入門檻，以進(jìn)一步規(guī)范招標(biāo)中介市場及其招投標(biāo)行為。同時，要培育和發(fā)展一定數(shù)量的同國際接軌的專業(yè)化招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)，以形成招標(biāo)中介市場的競爭格局。

（4）完善醫(yī)療衛(wèi)生投入、管理和監(jiān)督體制機(jī)制

①建立政府主導(dǎo)的多元醫(yī)療衛(wèi)生投入機(jī)制

根據(jù)國際一般經(jīng)驗和我國居民可支配收入水平，我國醫(yī)療衛(wèi)生籌資體制改革的基本方向應(yīng)該是：減輕個人負(fù)擔(dān)，建立以政府財政和社會資金為主體的衛(wèi)生籌資體制。一是逐步調(diào)整籌資結(jié)構(gòu)。增加政府預(yù)算和社會衛(wèi)生支出比重，每年提高政府預(yù)算衛(wèi)生支出占政府財政預(yù)算支出的比例。二是合理提高籌資水平，不斷提高全國衛(wèi)生總費用占GDP的比例。三是明確政府在衛(wèi)生籌資中的責(zé)任，即通過存量調(diào)整和增量投入，將政府用于衛(wèi)生事業(yè)的公共資金主要投向公共衛(wèi)生、預(yù)防保健、農(nóng)村衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障。中央財政資金主要向中西部地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)實行轉(zhuǎn)移支付，加大地方財政資金對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入力度，補(bǔ)貼困難人群的基本醫(yī)療保障。

要發(fā)揮財政投入的基礎(chǔ)性、引導(dǎo)性作用，更好地體現(xiàn)公益性、公平性。這幾年，政府大幅度增加投入，改善了醫(yī)療服務(wù)條件，但總的看直接受惠的主要還是城市大醫(yī)院。今后政府的財政投入要從主要支持醫(yī)療服務(wù)的“供方”轉(zhuǎn)向支持醫(yī)療服務(wù)“需方”，從主要支持“看病”轉(zhuǎn)向“看病”、“防病”支持并重，從主要支持公辦“大醫(yī)院”轉(zhuǎn)向大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民辦醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支持并重，使政府的投入能夠切實起到增強(qiáng)群眾醫(yī)療服務(wù)的支付能力、引導(dǎo)社會增加醫(yī)療服務(wù)資源的作用，達(dá)到緩解看病難看病貴的目的。

要轉(zhuǎn)變衛(wèi)生投入方式。一是政府投入應(yīng)當(dāng)從補(bǔ)助供方為主向補(bǔ)助需方為主轉(zhuǎn)變。在保留對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予必要補(bǔ)助的前提下，政府應(yīng)當(dāng)從補(bǔ)助衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主轉(zhuǎn)向補(bǔ)助醫(yī)療保障制度為主，加大對醫(yī)療保障制度的投入力度。二是對供方的補(bǔ)助從原有的“養(yǎng)人辦事”向“辦事養(yǎng)人”轉(zhuǎn)變。對于公立衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施、房屋修繕、設(shè)備購置等資本性支出，所需資金由政府足額安排，并加強(qiáng)招投標(biāo)和政府采購的管理。此外，為了推動“防治結(jié)合”，鼓勵基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院開展預(yù)防工作，還可以探索將公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費交由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一使用，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)將公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費與醫(yī)療保障經(jīng)費按照“人頭預(yù)付”、“總額預(yù)付”等方式向服務(wù)提供機(jī)構(gòu)“打捆”支付。

要合理劃分各級政府衛(wèi)生投入責(zé)任。中央和省級政府應(yīng)該承擔(dān)更多的衛(wèi)生支出責(zé)任。一是中央政府對計劃免疫以及跨地區(qū)的重大傳染病防控等承擔(dān)主要投入責(zé)任，并通過轉(zhuǎn)移支付對農(nóng)村和城鎮(zhèn)困難人群的基本醫(yī)療保障和中西部地區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)予以補(bǔ)助，支持中醫(yī)藥振興和食品藥品市場監(jiān)管。二是省級財政對轄區(qū)內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)主要責(zé)任，并對困難地區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)及困難人群的基本醫(yī)療保障予以支持。三是市、縣級財政直接承擔(dān)對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的補(bǔ)助支出以及困難群眾的醫(yī)療保障補(bǔ)助支出，所需資金通過上級轉(zhuǎn)移支付以及本級財政統(tǒng)籌安排。

②建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制

要實行屬地化和全行業(yè)管理。制訂和實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求，建立規(guī)模適當(dāng)、布局合理的公立醫(yī)院體系。規(guī)劃以外的其他公立醫(yī)院，可以實行國有民營或轉(zhuǎn)制為民營醫(yī)院。中央政府和省級政府除保留少量承擔(dān)醫(yī)學(xué)中心等特殊任務(wù)的醫(yī)院以外，其余醫(yī)院應(yīng)該下放所在市級政府管理。市級政府作為承擔(dān)醫(yī)院管理職責(zé)的主體，負(fù)責(zé)制定區(qū)域醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃并組織實施。區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院，包括高校醫(yī)院、部門所屬醫(yī)院、國有企業(yè)所屬醫(yī)院等，均應(yīng)由市級衛(wèi)生行政管理部門實行全行業(yè)管理。全行業(yè)屬地化管理，要求打破現(xiàn)有的以部門、資產(chǎn)歸屬和行政隸屬關(guān)系為劃分依據(jù)所形成的條塊分割、布局不合理的格局，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的總體要求，對區(qū)域內(nèi)所有的衛(wèi)生資源進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃、審批、調(diào)整、監(jiān)督、評價，依法進(jìn)行管理。

要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理。對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行不同的政策，以規(guī)范市場運作。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行政府指導(dǎo)性定價，享受稅收減免；營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行市場定價，依法納稅。為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平、有序競爭，民辦營利性和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)；政府或社會可采用購買服務(wù)的方式，根據(jù)服務(wù)類型、項目、數(shù)量和質(zhì)量對服務(wù)主體予以合理補(bǔ)償。

③建立嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制

監(jiān)管職能的確定和劃分至關(guān)重要。就醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域而言，監(jiān)管的主要領(lǐng)域是控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和藥品的市場準(zhǔn)入及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。具體而言，目前衛(wèi)生部門所屬的監(jiān)管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的市場準(zhǔn)入和質(zhì)量控制，而藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)藥品的市場準(zhǔn)入和質(zhì)量控制。

進(jìn)一步加大醫(yī)政監(jiān)管力度。要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)備、人員、技術(shù)等的準(zhǔn)入管理，加強(qiáng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的制定與實施，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)行為、財務(wù)和醫(yī)療收費進(jìn)行監(jiān)管，對藥品和衛(wèi)生材料在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的使用過程進(jìn)行監(jiān)管。在體制和法制上，加強(qiáng)對藥品和衛(wèi)生材料的生產(chǎn)和流通過程的監(jiān)管。建議將各級藥品監(jiān)督管理部門并入同級衛(wèi)生行政部門。同時，建立與衛(wèi)生相關(guān)的各政府監(jiān)管部門的統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)機(jī)制。以衛(wèi)生部門和勞動社會保障部門為主，會同國家發(fā)改委、財政、物價、工商、稅務(wù)、審計、保監(jiān)會等部門，建立國務(wù)院跨部門的衛(wèi)生發(fā)展部際協(xié)調(diào)機(jī)制，并明確各部門衛(wèi)生監(jiān)管職責(zé)和綜合管理職能。培育社會中介組織，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管。對衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障體系政府監(jiān)管和行業(yè)監(jiān)管職責(zé)的事權(quán)進(jìn)行有效地劃分。逐步將一部分過去由政府執(zhí)行的行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，轉(zhuǎn)移給行業(yè)性的社會中介組織和專業(yè)協(xié)會。必須防止行業(yè)性的社會團(tuán)體等中介組織的行政化傾向，并對其趨利行為進(jìn)行正確引導(dǎo)和必要的約束。加強(qiáng)對監(jiān)管部門的社會監(jiān)督，努力實現(xiàn)決策科學(xué)、管理規(guī)范和信息公開。建議盡快建立對衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障相關(guān)監(jiān)管部門的社會監(jiān)督機(jī)制和問責(zé)機(jī)制。

要實現(xiàn)各領(lǐng)域的監(jiān)督和管理分離。當(dāng)前，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保險藥品器材部門均存在監(jiān)督和管理不分的問題，主管部門自己制定目標(biāo)，自己執(zhí)行，自己評估。實際上，監(jiān)督缺位。在監(jiān)督不到位的情況下，應(yīng)通過分別設(shè)置相應(yīng)機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)構(gòu)的獨立地位。在統(tǒng)一的衛(wèi)生行政主管部門下，分別設(shè)業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)和行業(yè)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保險、藥品器材領(lǐng)域的業(yè)務(wù)辦理和行業(yè)監(jiān)督職能。

（5）推進(jìn)公立醫(yī)院體制改革

①改革公立醫(yī)院的管理體制和運行機(jī)制，實行政事分開、管辦分離

改革公立醫(yī)院的管理體制和運行機(jī)制，情況比較復(fù)雜。我們認(rèn)為要按照中央的要求，明確改革方向，針對公立醫(yī)院現(xiàn)行體制機(jī)制的弊端，區(qū)別輕重緩急，從亟需解決的問題入手，分步推進(jìn)，同時允許各地以多種方式進(jìn)行試點。

首先，解決政事分開和管辦分開問題?？梢钥紤]把醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門分離出來，成立獨立于衛(wèi)生行政部門的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)。衛(wèi)生行政部門和社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，都承擔(dān)著維護(hù)政府和老百姓權(quán)益的職能；醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供機(jī)構(gòu)，是另一個利益主體。分開后，公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)是代表政府舉辦醫(yī)院的機(jī)構(gòu)，主要履行辦醫(yī)職能；衛(wèi)生行政部門主要履行管理職能，對所有醫(yī)院一視同仁地實施行業(yè)管理，執(zhí)行國家法律法規(guī)，制定和執(zhí)行準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行監(jiān)管；社保部門承擔(dān)按規(guī)定付費的責(zé)任，參與服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和價格的制定，與醫(yī)院簽訂服務(wù)契約并監(jiān)督執(zhí)行；各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)平等地通過競爭，以與社保機(jī)構(gòu)簽訂契約的方式進(jìn)入社會醫(yī)療保險服務(wù)領(lǐng)域，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。如果公立醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)設(shè)在政府衛(wèi)生行政部門內(nèi)部，仍然存在行政隸屬和利益關(guān)系，與當(dāng)前的管理體制沒有什么本質(zhì)的區(qū)別?！肮堋焙汀稗k”不可能真正分開，政府行政部門還是難以公正地對整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行監(jiān)管職能。要真正實現(xiàn)管辦分開，就必須把“辦”的職能從衛(wèi)生行政部門分離出來，從機(jī)構(gòu)設(shè)置上把政府醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的主辦機(jī)構(gòu)分開。只有這樣才能保證衛(wèi)生行政部門對所有醫(yī)院一視同仁地進(jìn)行行業(yè)管理。

其次，推進(jìn)公立醫(yī)院的營利型和非營利型分開。在市場經(jīng)濟(jì)體制下，國家沒有可能、也沒有必要把所有醫(yī)院的運行費用包下來。國外的實踐和近來年我國的經(jīng)驗教訓(xùn)表明，實行營利與非營利醫(yī)院的分離勢在必行。對此，醫(yī)院管理人員和衛(wèi)生行政人員都有較為清醒和一致的認(rèn)識。我國公立醫(yī)院數(shù)量、規(guī)模、優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源都占全國總量的96%以上，政府很難養(yǎng)得起。西方國家公立醫(yī)院一般只占50%左右。只有留下少數(shù)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由政府集中財力舉辦，才能使其成為名副其實的公益性醫(yī)院，為平民百姓提供優(yōu)質(zhì)、低價的基本醫(yī)療服務(wù)。為此，必須下決心調(diào)整布局、減少數(shù)量。這是深化我國醫(yī)療體制改革的前提和關(guān)鍵。要鼓勵各地抓緊研究和調(diào)整規(guī)劃，采取相應(yīng)政策措施，把超出政府義務(wù)和能力的公立醫(yī)院逐步“放”出去。新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先考慮民營資本進(jìn)入。通過制定和落實民營醫(yī)院在醫(yī)保定點等方面與公立醫(yī)院同等待遇等政策措施，統(tǒng)籌利用全社會的醫(yī)療資源，保障人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。在公立醫(yī)院調(diào)整的目標(biāo)定位上，應(yīng)“鞏固兩頭，放活中間”。一頭是少數(shù)的國有大型醫(yī)院，承擔(dān)著教學(xué)科研和示范任務(wù)，加強(qiáng)和鞏固這類醫(yī)院可以增強(qiáng)國家對醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的引導(dǎo)和調(diào)控能力；另一頭是基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括城市社區(qū)醫(yī)院和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，特別是地處偏遠(yuǎn)、人口較少、經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，加強(qiáng)和鞏固基層可以有效優(yōu)化資源配置，提高服務(wù)的公平性和可及性。對這“兩頭”之間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以轉(zhuǎn)變所有制，引進(jìn)社會資本，實行社會化、市場化經(jīng)營。也有學(xué)者提出，可將現(xiàn)有公立醫(yī)院一部分作為非營利性醫(yī)院，代表國家提供基本醫(yī)療服務(wù)；一部分改造為營利性醫(yī)院，其中政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)部分，由政府出資，其余部分參與醫(yī)療服務(wù)市場的平等競爭；一部分改造為公私合營醫(yī)院、中外合資醫(yī)院或私立營利性醫(yī)院，作為高端醫(yī)療服務(wù)的提供者，實行市場化運營。這三部分應(yīng)大約各為1/3。具體做法建議如下：一是把以提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)為主的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確定為非營利機(jī)構(gòu)，實行相應(yīng)的管理體制、運行機(jī)制和價格政策，由政府進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)貼。二是把納入社會醫(yī)療保險和新農(nóng)合支付范圍的服務(wù)項目，確定為非營利項目，實行相應(yīng)的價格政策，只面向參保人員提供服務(wù)。相同項目對其他人員的服務(wù)，價格由醫(yī)院自主確定，政府不再干預(yù)。三是對醫(yī)院病房實行分級管理。當(dāng)前醫(yī)院追求建設(shè)高檔住院大樓和高檔病房的現(xiàn)象十分普遍，這種現(xiàn)象雖然提高了服務(wù)檔次，但加重了政府和群眾負(fù)擔(dān)。應(yīng)當(dāng)對納入社?；鹬Ц斗秶牟〈矊嵭蟹旨壒芾恚烧ɑ蛲ㄟ^與醫(yī)院協(xié)商等方式）統(tǒng)一定價，對服務(wù)項目和藥品按病房等級差別定價，并實行不同的補(bǔ)貼比例，條件越好的病房補(bǔ)貼越少。高檔病房不納入社保支付范圍，價格由醫(yī)院自主確定，消費者自愿選擇，費用自理。這樣既可以遏制醫(yī)院建設(shè)高標(biāo)準(zhǔn)病房的沖動，又有利于對納入社保支付范圍的床位費和治療費進(jìn)行規(guī)范管理，同時也可以為醫(yī)院面向社會提供多樣化的服務(wù)和創(chuàng)收留出空間。

第三，加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點。我國絕大部分的醫(yī)療衛(wèi)生資源都集中在公立醫(yī)院，群眾反映的看病貴、看病難和當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的許多問題也主要反映在公立醫(yī)院，更重要的是各方面醫(yī)改措施的成效和人民群眾能否得到實惠，很大程度上也要通過公立醫(yī)院改革來實現(xiàn)。許多專家認(rèn)為，公立醫(yī)院改革的進(jìn)程和成效，最終決定醫(yī)改的進(jìn)程和成效，甚至決定醫(yī)改的成敗；公立醫(yī)院改革不能滯后，醫(yī)改的許多方面甚至需要公立醫(yī)院的改革來帶動；公立醫(yī)院體制機(jī)制不改，醫(yī)改的許多方面都難以切實推進(jìn)。當(dāng)前，中央對公立醫(yī)院改革的思路、原則和方向都已經(jīng)明確，要鼓勵地方解放思想，積極搞好試點，探索有效的途徑和辦法。對現(xiàn)有公立醫(yī)院，根據(jù)具體情況可采取產(chǎn)權(quán)出讓的方式轉(zhuǎn)制，也可以采取委托管理的方式交給社會機(jī)構(gòu)承辦，需要新建的醫(yī)院亦可采用政府投資建設(shè)后委托社會機(jī)構(gòu)承辦的方式運作，這也是世界許多國家通常采用的辦法?，F(xiàn)有公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制是醫(yī)療體制改革中最為棘手的問題。我們認(rèn)為，可以先從國有民營形式進(jìn)行改革，在此基礎(chǔ)上，通過產(chǎn)權(quán)調(diào)整進(jìn)行股份制、股份合作制或民辦民營形式實現(xiàn)改革。要成熟一個，轉(zhuǎn)制一個，切忌一刀切、一窩蜂，更不能一賣了之。要建立現(xiàn)有公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的多元化產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)和國有資產(chǎn)進(jìn)退機(jī)制。值得高度重視的是，在這一過程中，一定要堅持有序、公開、公平、公正的原則，在有關(guān)主管部門的嚴(yán)格監(jiān)督下，按照有關(guān)法規(guī)公開、透明進(jìn)行，堅決防止國有資產(chǎn)流失。要建立國有醫(yī)院出資人制度組建或明確衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域國有資產(chǎn)經(jīng)營管理機(jī)構(gòu)，由各級國資委授權(quán)，作為醫(yī)院國有資本出資人的代表，負(fù)責(zé)管理醫(yī)院國有資產(chǎn)的轉(zhuǎn)制出讓，防止轉(zhuǎn)制過程中的國有資產(chǎn)流失。國有醫(yī)院改革要與事業(yè)單位人事制度改革相配套，保障職工利益。在公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)的民營化過程中，政府必須在提高轉(zhuǎn)制透明度、國有資產(chǎn)評估、戰(zhàn)略投資者的引入、現(xiàn)有員工的妥善安置以及鼓勵員工民主參與等方面，扮演積極的、引導(dǎo)的角色。

第四，推動改革試點的公立醫(yī)院走向法人治理結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)人事和分配制度改革。要按照“科學(xué)管理、賬目透明、經(jīng)費保障、醫(yī)藥分開”的原則組織運行新型國有醫(yī)院（公立醫(yī)院），成立由理事會、管理層、監(jiān)事會組成的法人治理結(jié)構(gòu)，政府只負(fù)責(zé)實施監(jiān)督作用，具體運作由董事會（理事會）任命的醫(yī)院管理者負(fù)責(zé)。董事會是其核心，由機(jī)構(gòu)的重要利益相關(guān)者代表（包括投資方、從業(yè)者、消費者或公眾、供貨商等）組成。在法人治理結(jié)構(gòu)的制度環(huán)境下，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)同政府行政部門（尤其是衛(wèi)生行政部門）沒有任何上下級隸屬關(guān)系。這些機(jī)構(gòu)成為完整意義上的法人，對其所有活動，包括人員雇用、服務(wù)提供、資產(chǎn)購置、投資決策等，承擔(dān)所有法律（民事和刑事）責(zé)任。取消現(xiàn)有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政級別。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間只有規(guī)模大小、服務(wù)領(lǐng)域、服務(wù)水平的差別，而沒有行政級別的高低上下之分。醫(yī)院實行全員合同聘用制，建立公開、公正、公平的用人機(jī)制；實行崗位工資和績效工資相結(jié)合的分配制度，根據(jù)貢獻(xiàn)大小和績效優(yōu)劣，拉開分配檔次，以充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。同時，為優(yōu)化衛(wèi)生資源配置和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員配置，要逐步使醫(yī)生由“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣恕?。鼓勵有資質(zhì)的醫(yī)生開設(shè)私人診所，也可同時受聘于醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。醫(yī)生完全在某個醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，或一個星期、一個月出幾次門診等，均與醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以合同方式約定，明確雙方的責(zé)、權(quán)、利。這樣可以更充分地利用市場機(jī)制配置衛(wèi)生人力資源，也有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時可以推動相當(dāng)一批醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，有利于提高城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)水平。俄羅斯的醫(yī)院幾乎全部是公立的，但政府不養(yǎng)院長，醫(yī)院不養(yǎng)醫(yī)生；政府通過專家機(jī)構(gòu)聘用院長，院長聘用醫(yī)生，而且都沒有年齡限制。西方一些發(fā)達(dá)國家，醫(yī)院只養(yǎng)護(hù)士，不養(yǎng)醫(yī)生，好的醫(yī)生大都在社區(qū)或自開門診，醫(yī)院只是化驗、檢查、做手術(shù)的場所，醫(yī)院內(nèi)的儀器、設(shè)備、手術(shù)器械都是對外開放使用，這既節(jié)約了衛(wèi)生資源，也有效地將病人分流到基層。

第五，加快建立健全執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)藥師制度?？床【歪t(yī)事關(guān)人民群眾生命安危，要嚴(yán)格執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入制度，從源頭上把好準(zhǔn)入關(guān)，切實提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師的服務(wù)能力和水平。建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師合理流動機(jī)制，創(chuàng)造條件讓醫(yī)生自主擇業(yè)、自由流動，促進(jìn)多點執(zhí)業(yè)、開辦診所和個體行醫(yī)，使執(zhí)業(yè)醫(yī)師順暢地走出大醫(yī)院，到基層提供服務(wù)，使優(yōu)質(zhì)人力資源更加充分地發(fā)揮作用。要加快執(zhí)業(yè)藥師隊伍建設(shè)。充分發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師在醫(yī)療和藥學(xué)服務(wù)中的作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店必須嚴(yán)格按規(guī)定配備執(zhí)業(yè)藥師。優(yōu)化高等醫(yī)學(xué)教育專業(yè)設(shè)置，擴(kuò)大藥學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)模。

②改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，探索醫(yī)藥分開的多種有效形式

實行醫(yī)藥分家，是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點和難點之一。由于醫(yī)生與病人之間存在嚴(yán)重的信息不對稱，病人用藥只能聽醫(yī)生的，是被動消費，基本沒有選擇權(quán)。在現(xiàn)行體制下，醫(yī)院的利潤中心來自于藥品，而不是來自醫(yī)療服務(wù)，所以醫(yī)院不可能把主要精力放在醫(yī)療層面。如果不解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制問題，醫(yī)療體制改革還是治標(biāo)不治本。這是因為，以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的存在使醫(yī)生的處方藥費收入與科室收益、醫(yī)院效益掛鉤。藥費越高，從加價率中抽取的金額越多，醫(yī)生、醫(yī)院、藥企、藥商皆大歡喜，從而形成“利益同盟”。于是，這種藥價格降了，醫(yī)生會開另一種藥，來個“藥品替代”，使大處方、貴處方屢禁不止；藥企和藥商也有辦法，來個“改藥名”、“換劑型”，實在不行就干脆“放棄生產(chǎn)”、“不予經(jīng)銷”，使藥品招標(biāo)采購屢屢被扭曲。在“養(yǎng)醫(yī)”的掩護(hù)下，滋生出醫(yī)藥合謀抬高藥價、產(chǎn)生回扣提成等商業(yè)賄賂和腐敗現(xiàn)象。這就是為什么國家發(fā)改委曾經(jīng)19次明令醫(yī)藥降價而收效不理想的根本原因。只有切斷醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)系，才是改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和解決“藥價虛高”的治本之策，也是從源頭上治理醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)賄賂的有效之策。目前已有一些地區(qū)進(jìn)行了醫(yī)藥分家的試點，有效地抑制了藥價虛高。例如，2006年1月10日，武漢市江漢區(qū)民權(quán)醫(yī)院開始實施“醫(yī)藥分家”，將藥房交由平價藥品連鎖企業(yè)經(jīng)營。該市衛(wèi)生局表示，平價藥房取代醫(yī)院藥房的模式將在武漢市社區(qū)醫(yī)院全面推廣。據(jù)了解，自該市醫(yī)院藥房由平價藥店取代后，藥價平均降幅可達(dá)45%左右。此外，實行醫(yī)藥分家，也有利于促進(jìn)我國藥品零售市場的發(fā)育、成熟和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，有利于提高醫(yī)藥企業(yè)參與國際競爭的能力，并為完善醫(yī)療保險制度提供良好的醫(yī)藥環(huán)境。例如，現(xiàn)在很多醫(yī)院和醫(yī)生為了多賺錢、多拿回扣，大量使用進(jìn)口藥品（據(jù)統(tǒng)計，一些大醫(yī)院使用進(jìn)口藥品和“三資”企業(yè)藥品費用高達(dá)70%以上）和醫(yī)療器械。這些醫(yī)院和醫(yī)生就像是為外國醫(yī)藥公司打工，十分不利于我國醫(yī)藥制造企業(yè)的發(fā)展。醫(yī)藥分家后，最關(guān)鍵的是要保證醫(yī)生處方的流動性，即保證病人購藥的充分自由選擇權(quán)。醫(yī)生應(yīng)寫明病人的診斷情況及處方藥物的具體名稱，病人可以拿著處方到任何一家社會藥房去購藥。因同一藥品在不同的藥店里的價格往往有很大不同，病人可以去選擇價格較低藥房購買（當(dāng)然，要輔之以公費醫(yī)療和醫(yī)保的報銷制度改革）。由于社會上的藥房競爭比較充分，尤其是大量平價藥店的出現(xiàn)對降低藥品價格起到很大的推進(jìn)作用，從而通過有效的市場競爭使藥品價格降下來，以解決“藥價虛高”這一頑癥，并大大緩解“看病貴”問題。據(jù)有關(guān)部門調(diào)查表明，城市病人就醫(yī)費中藥品支出占62%以上，農(nóng)村更是高達(dá)70%—80%。

目前，有方案主張“實行醫(yī)藥收支分開管理”，即把藥房保留在醫(yī)院內(nèi)，只是在經(jīng)濟(jì)利益上相對獨立。我們認(rèn)為，要從根本上解決上述問題，必須對“醫(yī)”和“藥”進(jìn)行徹底分開。主要原因：一是醫(yī)藥分開是世界上大多數(shù)國家的選擇，它有效解決了醫(yī)生開大處方的問題。二是從國內(nèi)近幾年改革探索情況看，無論采取多大的監(jiān)管和保障措施，“不分”和“內(nèi)分”都不能從根本上切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員與藥品銷售商的利益聯(lián)系。只有從產(chǎn)權(quán)上把醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品銷售主體分開，才能有效地斬斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品經(jīng)營之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，保證醫(yī)生因病施治、對癥下藥。三是醫(yī)藥分開，醫(yī)藥收入主要來源于醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞務(wù)價值，有利于促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員把精力真正用在提高醫(yī)療服務(wù)水平上。具體設(shè)計上，可先取消以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，切斷醫(yī)和藥直接的利益關(guān)系，再逐步把門診藥房與醫(yī)院分開。至于住院用藥，還是由醫(yī)院負(fù)責(zé)提供，因為在患者住院病歷上有用藥記錄，只要病歷規(guī)范，付費方和患者都可以監(jiān)督。

現(xiàn)在的關(guān)鍵是，取消以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制后怎樣對醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償？我們建議采取以購買服務(wù)的方式，對住院床位費和治療費給予補(bǔ)貼，作為政府對醫(yī)院投入的主要方式和渠道。在這方面，新加坡的做法值得借鑒。新加坡政府醫(yī)療衛(wèi)生投入主要有兩個途徑：一是建設(shè)部分公立醫(yī)院。這是一次性投入，建成后醫(yī)院運行、儀器設(shè)備購置等主要依靠醫(yī)院自己解決，政府一般不再投入。這也是許多國家的通行作法。二是對患者住院的床位費和治療費給予補(bǔ)貼，直接補(bǔ)給醫(yī)院。這是政府醫(yī)療衛(wèi)生投入的主要方式和渠道。新加坡醫(yī)院的床位費和治療費均由政府規(guī)定，政府對病房實行分級管理，共分A、B1、B2、C四級，A級病房不補(bǔ)貼，對B1、B2、C級病房分別補(bǔ)貼20%、65%、80%。再加上其他方面收入，醫(yī)院就能正常運轉(zhuǎn)。德國的經(jīng)驗是，在國有醫(yī)院轉(zhuǎn)型為非營利醫(yī)院后，治理結(jié)構(gòu)上實行公司化管理，在成本補(bǔ)償方面，醫(yī)院的長期投入成本（如設(shè)備、建筑等）可以從政府財政獲得補(bǔ)償，具體由聯(lián)邦政府和州政府共同承擔(dān)；醫(yī)院的運營費用則由疾病基金補(bǔ)償。醫(yī)療服務(wù)的價格由醫(yī)院協(xié)會和疾病基金會共同商定。總之，要抓緊研究和積極探索新的補(bǔ)償機(jī)制，鼓勵各地探索科學(xué)合理、有利于調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性、提高服務(wù)質(zhì)量和效率的補(bǔ)償方式。

此外，值得高度關(guān)注的是，目前要嚴(yán)格規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制借貸建設(shè)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模大、標(biāo)準(zhǔn)高和借貸建設(shè)，必定會增加管理成本，最終都要轉(zhuǎn)嫁到政府和患者身上，增加政府負(fù)擔(dān)，加重了“看病貴”問題。市縣級公立醫(yī)院和基層公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的立足點，應(yīng)當(dāng)是為群眾的基本醫(yī)療需求提供保障，要堅持節(jié)約辦醫(yī)，重在為群眾看病提供適宜的環(huán)境、適宜的技術(shù)、適宜的設(shè)備、適宜的藥品，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計理念都應(yīng)當(dāng)符合這個要求，并不是規(guī)模越大、標(biāo)準(zhǔn)越高越好。要進(jìn)一步研究公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)考察，即使在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)也不是很高，只是能夠滿足提供基本醫(yī)療服務(wù)。例如香港、新加坡政府提供基本醫(yī)療服務(wù)的病房，多數(shù)都是大房間，有的可以容納十幾個甚至幾十個患者。這樣既可以減輕患者負(fù)擔(dān)，也可以減輕政府負(fù)擔(dān)，同樣的投入可以為更多的人提供服務(wù)。目前各地建設(shè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的熱情很高，我們調(diào)查所到的地方，政府都有大規(guī)模擴(kuò)建公立醫(yī)院的計劃。過去幾年各地在建設(shè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已經(jīng)積累了很多債務(wù)，這次醫(yī)改中如果不加以嚴(yán)格控制和規(guī)范管理和正確引導(dǎo)，勢必形成更多新的債務(wù)。對這個問題政府有關(guān)部門要進(jìn)一步深入調(diào)研，提出具體的管理辦法和限制措施。我們認(rèn)為，基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不應(yīng)借貸建設(shè)；市縣以上公立醫(yī)院建設(shè)，確需借貸的也要嚴(yán)格審批，嚴(yán)格控制借貸占投入的比例。

③鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院，加強(qiáng)對私立醫(yī)院的扶持和管理，加快形成多元化辦醫(yī)格局

大力促進(jìn)民營醫(yī)院發(fā)展，是構(gòu)建更加開放、更具活力的醫(yī)療衛(wèi)生體制的關(guān)鍵因素和根本動力。目前，我國民營醫(yī)院無論在數(shù)量上、規(guī)模上，還是衛(wèi)生資源占有量方面，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于公立醫(yī)院。社會上對發(fā)展民營醫(yī)院主要有兩個誤區(qū)：一是認(rèn)為只有政府辦的醫(yī)院才具有公益性，民營醫(yī)院以盈利為目的，缺乏公益性。其實，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性的標(biāo)準(zhǔn)不是看姓“公”還是姓“私”，而是靠政策規(guī)范和調(diào)控。政策到位，民營醫(yī)院也能夠承擔(dān)公益性服務(wù)，政策不到位，公立醫(yī)院也會以盈利為目的，失去公益性。二是認(rèn)為政府主導(dǎo)就是公立醫(yī)院要占大多數(shù)。政府在醫(yī)療服務(wù)體系中的主導(dǎo)地位，并不意味著公立醫(yī)院的數(shù)量必須占大多數(shù)，而應(yīng)是公立醫(yī)院在保障基本服務(wù)、維護(hù)衛(wèi)生服務(wù)公平性、實現(xiàn)政府目標(biāo)方面起主導(dǎo)作用。從國外醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展經(jīng)驗看，一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、醫(yī)療衛(wèi)生保障條件較好的國家，公立醫(yī)院的數(shù)量也不是占絕大多數(shù)。如美國公立醫(yī)院僅占10%，德國42%，加拿大43%，瑞士占46%。而我國公立醫(yī)院的總數(shù)占96%。總體上看，目前公立醫(yī)院以外的其他所有制醫(yī)院，不是發(fā)展的太多，而是很不夠，需要采取措施加快發(fā)展，逐步滿足群眾多層次的醫(yī)療保健需求。如日本私立醫(yī)院的住院條件和服務(wù)質(zhì)量普遍較好，能為患者提供優(yōu)質(zhì)個性化的服務(wù)，能吸引到20%的高端客戶。大力發(fā)展民營醫(yī)院有兩個方面的好處：一是有利于加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革。要通過發(fā)展民營醫(yī)院，打破公立醫(yī)院壟斷地位，引入市場競爭機(jī)制，“逼迫”公立醫(yī)院進(jìn)行改革。二是有利于快速增加醫(yī)療服務(wù)資源。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總體不足，光靠政府投入的單一渠道無法滿足人民群眾多樣的、多層次的和不斷發(fā)展變化的衛(wèi)生保健需求。目前，社會資本有投資醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的期望，只要我們加以正確引導(dǎo)，就能夠把更多的社會資本轉(zhuǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源。隨著公立醫(yī)院法人化和民營化的推進(jìn)，如果民營機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域能夠占據(jù)半壁江山，我國醫(yī)療服務(wù)業(yè)存在的問題將會有效緩解甚至大為減少。

因此，要出臺更為優(yōu)惠的政策鼓勵社會力量辦醫(yī)。在推進(jìn)由非營利性醫(yī)院轉(zhuǎn)向營利性醫(yī)院的改革過程中，要擴(kuò)大市場準(zhǔn)入范圍，鼓勵外資和民營資本進(jìn)入，既可以是“資產(chǎn)重組式”，參與國有醫(yī)院改組改造；也可以是“新增投資式”，直接投資建設(shè)新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括鼓勵創(chuàng)辦社區(qū)醫(yī)療門診和私人中小型醫(yī)院等。要出臺鼓勵政策，吸引社會資本進(jìn)入。建議在現(xiàn)有對衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域捐贈稅收優(yōu)惠的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大到對衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域投資環(huán)節(jié)稅收優(yōu)惠。所有企業(yè)法人投資建立私有非營利醫(yī)院，該投資部分享受免稅政策。私有非營利醫(yī)院享受國有非營利醫(yī)院財政稅收同樣支持政策，國家對所有非營利醫(yī)院政策應(yīng)該一視同仁。目前我國還沒有專門針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收政策。各地稅務(wù)部門都是比照餐飲等服務(wù)行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)向民營醫(yī)院征稅。國際上對營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般都是免征營業(yè)稅，所得稅率也明顯低于工商企業(yè)。建議加快研究制定專門針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收政策，免征民營醫(yī)院營業(yè)稅，降低所得稅率。同時，在加大公立醫(yī)院改革、推進(jìn)民營醫(yī)院發(fā)展的同時，要進(jìn)一步擴(kuò)大對外開放，以更大膽、更開放的心態(tài)，讓更多的外資進(jìn)入我國的醫(yī)療服務(wù)市場，以推動我國醫(yī)療服務(wù)業(yè)的充分競爭和技術(shù)、服務(wù)的上水平、上臺階。

總之，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，從中央的層面上講，最重要的是明確改革的基本方向，提出總體目標(biāo)、原則和要求。而在具體措施和做法上，各地不宜搞一刀切、強(qiáng)求千篇一律，特別要鼓勵地方從各自的實際出發(fā)，因地制宜地進(jìn)行試點和探索，以利于積累經(jīng)驗，相互比較，使改革不走彎路，使人民得到實惠。

（此文為中國經(jīng)濟(jì)學(xué)術(shù)基金2008年度資助國務(wù)院研究室課題的主報告）