北京市在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上取得了明顯的成就，但存在的問(wèn)題也很多。

1.財(cái)政用于醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重還比較低

從國(guó)際上來(lái)看，OECD（經(jīng)合組織）國(guó)家衛(wèi)生支出占國(guó)民生產(chǎn)總值的比重逐年增長(zhǎng)。美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占國(guó)民生產(chǎn)總值的比重，由1980年的9.2%增加到1990年的12.1%；OECD其他各國(guó)的該比重也由7.1%增加到7.6%。

據(jù)世界銀行《2010年世界發(fā)展指標(biāo)》，低收入國(guó)家和中等收入國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生支出占國(guó)民生產(chǎn)總值的百分比均達(dá)到54%，高收入國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生支出占國(guó)民生產(chǎn)總值的百分比達(dá)到11.2%。

表2-43　2007年部分國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生支出情況　單位：%

我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重，不但低于高收入國(guó)家，也低于低收入國(guó)家和中等收入國(guó)家水平。

表2-44　中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重

2011年1月20日《人民日?qǐng)?bào)》報(bào)道，由北京市衛(wèi)生局、北京市財(cái)政局、總后衛(wèi)生部、武警總隊(duì)以及北京市政府相關(guān)委辦局組成的項(xiàng)目組，委托北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院歷時(shí)8個(gè)月的研究，2010年底完成了北京地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用的首次全行業(yè)總費(fèi)用核算。

北京地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用的核算包括中央在京、部隊(duì)、高校、廠礦等各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？鄢?cái)政對(duì)軍隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，2007—2009年北京地區(qū)衛(wèi)生費(fèi)用籌資總額分別為554.7億元、705.9億元、733.6億元。2009年北京地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資，政府、社會(huì)、個(gè)人籌資構(gòu)成分別為29.1%、44.7%、26.2%。2009年北京地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)民生產(chǎn)總值比重為6.0%。

北京地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用的核算包括中央在京、部隊(duì)、高校、廠礦等各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖然在總費(fèi)用中扣除了財(cái)政對(duì)軍隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，但還包括中央財(cái)政等相關(guān)投入，如果扣除這部分內(nèi)容，北京市衛(wèi)生總費(fèi)用的數(shù)額可能會(huì)低些，雖然達(dá)到了中等發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，但與發(fā)達(dá)國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)還有較大差距。在北京地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用，政府籌資只占291%，遠(yuǎn)低于中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平；社會(huì)和個(gè)人籌資高達(dá)71.9%，遠(yuǎn)高于中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平。

表2-45　北京市醫(yī)療衛(wèi)生支出情況

2.醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)亟待進(jìn)一步完善

從北京市的醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)來(lái)看，以2009年為例，用于“醫(yī)療保障”的支出占據(jù)了醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重最大，但其中也有相當(dāng)大的比重用于“醫(yī)療衛(wèi)生管理事務(wù)”，此外，在“醫(yī)療服務(wù)”“疾病預(yù)防控制”“衛(wèi)生監(jiān)督”“婦幼保健”等支出項(xiàng)目中，也有相當(dāng)一部分用于“機(jī)構(gòu)支出”，而用于“農(nóng)村衛(wèi)生”項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)則只占較小的比重，農(nóng)村公共衛(wèi)生體系仍舊脆弱，城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生的差距依然很大。

表2-46　2009年北京市醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)

資料來(lái)源：《北京市財(cái)政年鑒（2010）》。

3.個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用比例較大

從國(guó)際水平看，2000年，世界平均個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用比例為382%，發(fā)達(dá)國(guó)家平均個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用比例為27%，轉(zhuǎn)型國(guó)家平均個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用比例為30%，最不發(fā)達(dá)國(guó)家平均個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用比例為40.7%。

北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療自負(fù)率遠(yuǎn)高于國(guó)際平均水平。以“新農(nóng)合”為例，2007年至2010年，北京市“新農(nóng)合”的參合率和受益面不斷擴(kuò)大，但參合人員門診和住院的實(shí)際補(bǔ)償率較低，門診實(shí)際補(bǔ)償率分別為38.46%、33.16%、34.19%、36.54%。2004年至2010年，北京市“新農(nóng)合”住院實(shí)際補(bǔ)償率分別為33.66%、29.53%、31.67%、44.5%、48.39%、47.59%、49.25%。“新農(nóng)合”門診和住院實(shí)際補(bǔ)償率均未達(dá)到50%，就是說(shuō)，參合農(nóng)民就醫(yī)個(gè)人門診負(fù)擔(dān)在60%以上，個(gè)人住院負(fù)擔(dān)在50%以上。

表2-47　世界各國(guó)衛(wèi)生支出的主體結(jié)構(gòu)比較（2000年）　單位：%

表2-48　2004—2009年北京市“新農(nóng)合”保障水平和受益面

資料來(lái)源：北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理中心。

4.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割突出

北京與全國(guó)一樣，按不同的人群和城鄉(xiāng)建立不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在城鎮(zhèn)，按不同人群分別建立了公費(fèi)醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度等，在農(nóng)村，則建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。不同的制度之間封閉運(yùn)行，不同制度之間和不同區(qū)域之間的制度接轉(zhuǎn)不暢。

以北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度為例，2010年，北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度就有16個(gè)之多，城鎮(zhèn)居民有3個(gè)“新農(nóng)合”有13個(gè)，加上有的區(qū)實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌，具體政策制度更多。13個(gè)涉農(nóng)區(qū)縣的“新農(nóng)合”制度各不相同，且各區(qū)縣每年都要重新制定和發(fā)布“新農(nóng)合”實(shí)施方案，不斷調(diào)整具體政策。全市13個(gè)區(qū)縣制訂籌資標(biāo)準(zhǔn)27個(gè)，除朝陽(yáng)區(qū)、海淀區(qū)以外的11個(gè)區(qū)縣各負(fù)責(zé)制訂本轄區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)，朝陽(yáng)、海淀兩個(gè)區(qū)的基本醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)由所屬各鄉(xiāng)鎮(zhèn)制訂，兩個(gè)區(qū)26個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共制訂了16個(gè)籌資標(biāo)準(zhǔn)，最高人均籌資900元，最低人均籌資520元。農(nóng)民個(gè)人籌資最高的為160元，最低的為35元。

2010年，北京市“新農(nóng)合”門診報(bào)銷政策共有35種，除朝陽(yáng)區(qū)、海淀區(qū)以外的11個(gè)區(qū)縣分別制訂了11種門診報(bào)銷政策，朝陽(yáng)區(qū)19個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)制訂了15種門診報(bào)銷政策，海淀區(qū)7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)制訂了9種門診報(bào)銷政策，海淀鎮(zhèn)又針對(duì)退休、沒(méi)退休、個(gè)人基金賬戶總額不同，分別制訂了4種政策。在同一區(qū)縣，又針對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同的起付線、封頂線、報(bào)銷比例，在同一級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，又分段設(shè)立報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

此外，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均衡、城鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員待遇差距較大等問(wèn)題也比較突出，不容忽視。