第四節(jié)　國外醫(yī)療保險制度及其改革

由于各個國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、傳統(tǒng)文化、價值觀念等不同，因此實行醫(yī)療保險制度的國家，形式多樣。

一、部分國家現(xiàn)行的醫(yī)療保險模式

（一）英國

英國是最早實行全民醫(yī)療保健制度的國家。1911年英國頒布《國民保險法》，其中規(guī)定，所有工資收入者都應(yīng)參加醫(yī)療保險，在指定的醫(yī)院就醫(yī)。1944年，英國政府提出了“國家衛(wèi)生服務(wù)”的口號和建議，提出要對每個人提供廣泛的醫(yī)療服務(wù)。1948年，英國通過了《國民醫(yī)療保健服務(wù)法》，實行了對所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國有化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員是國家衛(wèi)生工作人員。1964年，英國頒布《國家衛(wèi)生服務(wù)法》，對所有公民提供免費(fèi)醫(yī)療。該法規(guī)定：凡是英國公民，無論其有多少財產(chǎn)，均可免費(fèi)享受公立醫(yī)院的醫(yī)療，患者只需付掛號費(fèi)。在英國醫(yī)療總費(fèi)用中，來自政府稅收的費(fèi)用約占79%，其他費(fèi)用來自社會保險繳費(fèi)、患者自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用和其他收入。

為滿足人們對醫(yī)療服務(wù)的不同需要和增加醫(yī)療服務(wù)，20世紀(jì)中期開始，英國政府開始允許私立醫(yī)院和私營保險公司為部分人提供服務(wù)。1979年又進(jìn)一步修改了私人開業(yè)行醫(yī)的有關(guān)法律措施，促進(jìn)了私人醫(yī)院的發(fā)展。與公立醫(yī)院相比，私人醫(yī)院的收費(fèi)往往非常昂貴。在私人醫(yī)院就醫(yī)的費(fèi)用一般要由個人負(fù)擔(dān)，如果不借助于私人醫(yī)療保險，個人很難承擔(dān)。

（二）美國

美國是實施商業(yè)醫(yī)療保險模式的典型代表，至今沒有建立面向全民的公共醫(yī)療保險體系，形成了社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險并行的醫(yī)療保險體系，但仍有約15%的人口沒有任何醫(yī)療保險。

美國的社會醫(yī)療保險由政府舉辦，包括醫(yī)療照顧制度、醫(yī)療救助制度和少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療制度。美國的醫(yī)療照顧制度是根據(jù)1965年制定的《老年醫(yī)療保險法》實施的，保險對象是65歲以上的老人，所需資金主要來自雇主和雇員繳納的社會保險稅中的1.45%，醫(yī)療保險待遇分為兩種：住院和療養(yǎng)院康復(fù)費(fèi)用；就診和在家接受專職護(hù)士服務(wù)的康復(fù)費(fèi)用。承保對象第一天的住院費(fèi)用由自己負(fù)擔(dān)，以后的費(fèi)用由社會保險基金支付。美國的醫(yī)療救助制度根據(jù)《安全法》建立起來，各州政府根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件確定貧困線，對低收入者、失業(yè)者和殘疾人群等提供程度不等的、部分免費(fèi)的醫(yī)療保險服務(wù)。醫(yī)療救助制度的基金來源于所得稅，由預(yù)算確定支出數(shù)額。此外，美國政府還向印第安人和阿拉斯加州的少數(shù)民族提供免費(fèi)醫(yī)療保險，經(jīng)費(fèi)實行單獨列支，受益者大約有100萬人。

美國的商業(yè)醫(yī)療保險分為非營利性和營利性兩種，前者在稅收上可以享受優(yōu)惠待遇，后者不享受相關(guān)待遇。藍(lán)盾和藍(lán)十字是美國最大的兩家非營利性民間醫(yī)療保險公司，創(chuàng)立于1930年，目前，它們的覆蓋對象為10700萬人。藍(lán)盾由醫(yī)生組織發(fā)起，承保范圍主要是門診服務(wù)。藍(lán)十字由醫(yī)院協(xié)會發(fā)起，承保范圍主要是住院醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險基金主要來源是參加者繳納的保險費(fèi)，藍(lán)盾和藍(lán)十字的保險基金可免繳2%的保險稅。藍(lán)盾按照常規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)生，但有一個上限；藍(lán)十字根據(jù)投保者的醫(yī)療情況向醫(yī)院支付住院費(fèi)用，但享有平均14%的折扣待遇。一般情況下，投保人看病不再自己支付醫(yī)療費(fèi)用。得克薩斯州的藍(lán)十字和藍(lán)盾醫(yī)療保險費(fèi)用的支付方式是：門診的費(fèi)用，藍(lán)盾負(fù)擔(dān)80%，個人負(fù)擔(dān)20%，但個人全年最多負(fù)擔(dān)1500美元，超過的部分由藍(lán)盾支付。住院的費(fèi)用，第一天個人負(fù)擔(dān)66美元，以后的費(fèi)用均由藍(lán)十字負(fù)擔(dān)。

（三）德國

德國是世界上最早建立社會保險制度的國家。德國的醫(yī)療保險主要由兩個部分構(gòu)成：法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險。法定醫(yī)療保險的對象包括月稅前收入低于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的雇員、無固定收入的雇員配偶和子女、退休人員、失業(yè)者、自雇人員、義務(wù)兵、大學(xué)生和就業(yè)前的實習(xí)生。德國醫(yī)療保險的資金主要來源于雇主和雇員的繳費(fèi)，政府不撥款。由于醫(yī)療保險實行分開管理，全國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險繳費(fèi)率，費(fèi)率由各醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)收支預(yù)算自行確定，報監(jiān)督機(jī)關(guān)審批后實施。目前全國的平均繳費(fèi)率是13.5%，由雇主和雇員各負(fù)擔(dān)一半。

德國的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制是一種統(tǒng)一制度、分散管理、鼓勵競爭的管理體制，分為三個層次：第一個層次是聯(lián)邦衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)療衛(wèi)生管理，它的主要職能是制定和頒布衛(wèi)生、醫(yī)療保險方面的立法和政策，對全國衛(wèi)生和醫(yī)療保險運(yùn)行中的重大問題進(jìn)行研究和宏觀調(diào)控，制定衛(wèi)生防疫規(guī)劃等。第二個層次是各州的衛(wèi)生管理部門，負(fù)責(zé)對醫(yī)院的監(jiān)督和醫(yī)生的組織，并負(fù)責(zé)對醫(yī)院的規(guī)劃和建設(shè)等。第三個層次是州以下一級的地方，包括市、縣，共有500個衛(wèi)生局負(fù)責(zé)公共的醫(yī)療問題。

德國的醫(yī)生分為住院醫(yī)生和診所醫(yī)生，診所治療和住院治療是分開的，診所醫(yī)生必須是注冊醫(yī)生，病人看病首先要到診所就醫(yī)，醫(yī)院不能直接接受門診，只有診所醫(yī)生根據(jù)病人的病情開轉(zhuǎn)院單后，病人才能到醫(yī)院治療。

（四）芬蘭

芬蘭建立了議會和政府共同管理的強(qiáng)制性多層次公費(fèi)醫(yī)療制度，覆蓋了全體公民，1999年76%的人享受醫(yī)療保險補(bǔ)貼。雇主和雇員繳費(fèi)建立醫(yī)療補(bǔ)貼基金，補(bǔ)貼項目包括：病假補(bǔ)貼、藥費(fèi)補(bǔ)貼、門診和檢查補(bǔ)貼、護(hù)理補(bǔ)貼、特殊病補(bǔ)貼等。

對于公立醫(yī)院，政府補(bǔ)貼其大部分醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療成本是私立醫(yī)院的1/5～1/10；對于私立醫(yī)院，政府補(bǔ)貼很小一部分，直接對私立醫(yī)院支付；公司保健站，政府補(bǔ)貼50%，公司出資同私人醫(yī)生和醫(yī)院簽訂購買醫(yī)療服務(wù)的合同，對職工提供免費(fèi)治療和疾病預(yù)防。

（五）智利

在1981年養(yǎng)老保險改革時，智利建立了公共醫(yī)療保險管理體系和私營醫(yī)療保險管理體系，由受益人自己選擇，如果選擇了公共醫(yī)療保險可以再轉(zhuǎn)向私營醫(yī)療保險，一旦選擇了私營醫(yī)療保險不得再轉(zhuǎn)向公共醫(yī)療保險體系。其特點是政府提供了一個公立機(jī)構(gòu)與私營機(jī)構(gòu)平等競爭的平臺，公民有選擇權(quán)。

公共醫(yī)療保險覆蓋了70%以上的人口，被保險人要繳納個人工資的7%，根據(jù)個人經(jīng)濟(jì)狀況決定報銷50%～100%；公民可以到私營醫(yī)院就診，但必須自己付費(fèi)，并索取付款憑證。

智利有3個私營醫(yī)療保險公司占據(jù)主要市場份額，繳費(fèi)率是個人工資的8%～9%，報銷率在10%～40%。

（六）新加坡

新加坡的醫(yī)療保險制度可分為三個層次：在全國推行的、強(qiáng)制性的、以幫助個人儲蓄和支付醫(yī)療保險費(fèi)用的保健儲蓄計劃；非強(qiáng)制性的、對大病進(jìn)行保險的醫(yī)保雙全計劃；政府撥款建立保健信托基金，以幫助貧困國民支付醫(yī)療費(fèi)用的保險基金計劃。

1984年，在原有的公積金制度的基礎(chǔ)上，新加坡制定了保健儲蓄計劃。將個人儲蓄賬戶分為普通賬戶、保健賬戶和特別賬戶。從1976年開始，將工資的6%左右計入儲蓄保健賬戶，用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和重病醫(yī)療費(fèi)用。儲蓄保健的繳費(fèi)比例根據(jù)投保人年齡不同而不同，由雇主和雇員分?jǐn)偅嫒雮€人的保健儲蓄賬戶。保健儲蓄基金可以獲得平均利息率，最低利率為2.5%。保健儲蓄基金可用于支付本人及其家庭成員的住院和部分昂貴的門診檢查及治療費(fèi)用。

為彌補(bǔ)保健儲蓄計劃的不足，1990年，新加坡政府制定了醫(yī)保雙全計劃。這是一種非強(qiáng)制性的低價醫(yī)療保險計劃，帶有社會統(tǒng)籌性質(zhì)，其設(shè)立的目的是為了幫助參加者支付大病或慢性病的醫(yī)療費(fèi)用，是保健儲蓄賬戶計劃的補(bǔ)充。它由中央公積金局從參加這項保險計劃的會員賬戶中提取少量費(fèi)用，實行社會統(tǒng)籌，調(diào)劑使用。重病住院的醫(yī)療費(fèi)用，先按保健儲蓄計劃規(guī)定支付一定數(shù)額后，剩余部分再按醫(yī)保雙全計劃，從統(tǒng)籌基金中支付80%。

新加坡保健儲蓄基金建立于1993年，是由政府設(shè)立的救濟(jì)基金，為那些無錢支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人提供一個安全網(wǎng)。無力支付醫(yī)療費(fèi)用的人可以向保健基金委員會提出申請，由委員會批準(zhǔn)和發(fā)放基金。

（七）日本

日本從20世紀(jì)60年代起就建立了覆蓋全體公民的醫(yī)療保險制度，日本的醫(yī)療保險制度分為“雇員健康保險”和“國民健康保險”兩大類，此外，70歲以上老人及65～70歲的臥床老人，屬于老人保健制度的對象。

日本的醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi)主要來自于投保人的繳費(fèi)，各個保險機(jī)構(gòu)的保險費(fèi)率相同。1998年，日本的平均保險費(fèi)率是雇員工資收入的8.5%，雇主和雇員各擔(dān)一半。醫(yī)療保險基金的赤字部分由國家財政補(bǔ)貼。

參加醫(yī)療保險的人在就醫(yī)時，也要自己負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)藥費(fèi)用。不同的保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的保險待遇也不同。例如，雇員健康保險規(guī)定，被保險人本人在接受醫(yī)療服務(wù)時，本人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的20%，其家屬就醫(yī)、住院時自付醫(yī)療費(fèi)用的20%，門診自付醫(yī)療費(fèi)用的30%；國民健康保險規(guī)定，被保險人及其家屬在門診接受治療時，患者本人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的30%，住院時本人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的5%。

二、國外醫(yī)療保險制度的改革

20世紀(jì)80年代以來，西方國家的醫(yī)療保險制度出現(xiàn)了一系列的問題，主要反映在醫(yī)療保險費(fèi)用的支出過度膨脹、醫(yī)療能力浪費(fèi)嚴(yán)重以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下等方面。因此，各國普遍開始采取措施，改革各自的醫(yī)療保險制度。

（一）從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制

從各國的醫(yī)療保險的實踐看，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)作為第三方，在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按服務(wù)項目費(fèi)用多少進(jìn)行補(bǔ)償，是造成過去幾十年各國醫(yī)療費(fèi)用增長過快的制度原因之一。經(jīng)合組織（OECD）國家的衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比重，從20世紀(jì)50年代中期的3%～4.5%迅速攀升到2001年的8.1%。2001年，美國的醫(yī)療支出在1.4萬億美元以上，人均達(dá)5035美元。

縱觀世界各國的改革，不少國家的做法是向預(yù)付制或總額預(yù)算制轉(zhuǎn)變，目的是通過預(yù)付或預(yù)算約束，促使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，自覺規(guī)范醫(yī)療行為。同時，預(yù)付制也使醫(yī)療服務(wù)提供者獲得了一筆相對穩(wěn)定并且可以預(yù)見的周轉(zhuǎn)資金。由于把這部分資金的使用、管理權(quán)交給了醫(yī)院和醫(yī)生，可以調(diào)動供方合理使用醫(yī)療社會保險資源的積極性，從而能達(dá)到既控制費(fèi)用又保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。

為控制醫(yī)療費(fèi)用，德國采取了總額預(yù)算制。德國年度醫(yī)療費(fèi)用總額由疾病保險基金聯(lián)合會與保險醫(yī)師聯(lián)合會談判，依前一年度醫(yī)療費(fèi)用總額、物價指數(shù)、人口數(shù)、人口老齡化等因素，協(xié)商年度醫(yī)療費(fèi)用總額，保險醫(yī)師聯(lián)合會承擔(dān)全部門診服務(wù)的責(zé)任。醫(yī)院服務(wù)的費(fèi)用總額也以類似方式確定。荷蘭則采用社會保險下的按人頭付費(fèi)制，社會保險費(fèi)集中繳納到一個全國性基金會。這個基金會下屬若干個保險機(jī)構(gòu)。基金會按每個保險機(jī)構(gòu)登記的人數(shù)及患病風(fēng)險計算人頭費(fèi)，撥付給各保險機(jī)構(gòu)，再由保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者結(jié)算。法國近年來為了應(yīng)對醫(yī)療社會保險基金的巨額赤字，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入增長幅度進(jìn)行了嚴(yán)格控制，并按項目（住院、醫(yī)生、護(hù)理、檢查）把費(fèi)用增長指標(biāo)層層分解到各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）管理型醫(yī)療服務(wù)模式的興起

最初的醫(yī)療保險管理模式主要是預(yù)先儲蓄和事后按照一定比例分擔(dān)，但它們都不能控制醫(yī)療服務(wù)成本和促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，所以，管理型醫(yī)療應(yīng)需而生。

管理型醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)希望通過積極的、貫穿始終的醫(yī)療健康服務(wù)管理來控制成本。管理型健康計劃伴隨著許多不同的方面，也有許多不同的做法。下面就是幾種最常見的管理型醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)。

1.健康維護(hù)組織（HMOs）

健康維護(hù)組織的出現(xiàn)被很多人視為管理型醫(yī)療最初的實質(zhì)性嘗試。健康維護(hù)組織和傳統(tǒng)的健康計劃的各種形式的主要區(qū)別在于它更關(guān)注參與者的醫(yī)療保健和預(yù)防保健。它的目的在于保持參與者的健康，換言之，它更看重健康的維持而不是疾病的治療。由此，它大量提供醫(yī)療保健、預(yù)防保健、健康檢查和免疫接種等服務(wù)。同樣，經(jīng)濟(jì)激勵和成本控制手段也與上述計劃不盡相同。綜合健康計劃或者主要醫(yī)療保險都有前期成本共擔(dān)原則并且力圖阻止“過?！钡尼t(yī)療使用，而健康維護(hù)組織基本不采取前期成本共擔(dān)原則或者只是按照很低的比例收取程序性醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。理論上來說，健康維護(hù)組織是通過維持計劃參與者的健康狀況、更有效地管理保健服務(wù)以及控制專家轉(zhuǎn)診來控制成本的。絕大部分健康維護(hù)組織都會制定一個初級保健醫(yī)師（PCP），由其負(fù)責(zé)向計劃參與者提供程序性的日常醫(yī)療及保健服務(wù)，同時他還起一個“守門人”的作用，在向具體專家轉(zhuǎn)診病人時能保證適合而且費(fèi)用比較經(jīng)濟(jì)。

健康維護(hù)組織的形式多種多樣。獨立執(zhí)業(yè)者聯(lián)盟模式（IPA）就是其中一種，在這種模式下，一個健康維護(hù)組織和許多獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或者由獨立執(zhí)業(yè)醫(yī)師組成的協(xié)會簽約，并向計劃參與者提供相應(yīng)服務(wù)。團(tuán)體模式則是健康維護(hù)組織向某個獨立的由多種專業(yè)醫(yī)師組成的團(tuán)體批量采購相應(yīng)服務(wù)。網(wǎng)絡(luò)模式類似于團(tuán)體模式，但是有多個類似團(tuán)體參與計劃，提供服務(wù)。此外，另一種組織設(shè)計和提供服務(wù)的形式是員工模式的健康維護(hù)組織。這種模式下，醫(yī)師不再是獨立的，他們成為由健康維護(hù)組織支付薪水的員工，為計劃參與者提供服務(wù)。隨著許多健康維護(hù)組織的成長，各種模式之間的區(qū)別已經(jīng)逐漸淡化，當(dāng)前各種健康體系正在發(fā)生的戲劇性的變化之一就是各種原本獨立的模式之間的聚集整合。

健康維護(hù)組織和其他健康計劃的基本區(qū)別之一就是參與者得到服務(wù)的方式。在選擇了一個健康維護(hù)組織之后，計劃的參與者或其受撫養(yǎng)家屬需要選擇一個初級保健醫(yī)師（PCP），由這個PCP來提供大部分日常性醫(yī)療及保健服務(wù)。同時，這個PCP還負(fù)責(zé)向具體?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)診病人，并在必要的時候決定是否要提供特殊的醫(yī)療或保健服務(wù)。不同的健康維護(hù)組織在如何轉(zhuǎn)診病人這一點上的做法也不盡相同。比如說，有些健康維護(hù)組織會提供一個各科醫(yī)師組成的專家清單，然后由PCP按照自己的判斷將病人轉(zhuǎn)診到其中的某個醫(yī)師處。有些健康維護(hù)組織則將PCP的這個權(quán)利集中化，成立一個專門的部門來處理轉(zhuǎn)診事務(wù)，力圖提高效率。這種集約化的做法將病人轉(zhuǎn)診到相應(yīng)“最優(yōu)秀”的醫(yī)療服務(wù)提供者處，這些醫(yī)療服務(wù)提供者各有所長，處理某些特定疾病和傷情有獨到之處，從而為病人提供福利。

傳統(tǒng)的計劃并不包括醫(yī)療保健和預(yù)防保健，而這兩者正是健康維護(hù)組織（以及其他管理型健康計劃）提供的關(guān)鍵服務(wù)。下列項目就是傳統(tǒng)項目不包括的一些醫(yī)療服務(wù)：定期體檢；預(yù)防性檢查，以及為測試某些病的早期癥狀而進(jìn)行的檢查；產(chǎn)前和胎兒健康保??；預(yù)防某些疾病的免疫注射（尤其針對兒童）；視力及牙科檢查；成為健康俱樂部會員的費(fèi)用。

隨著對預(yù)防保健的理解不斷加深，美國有些州已經(jīng)通過立法，要求所有的健康計劃都必須提供某些預(yù)防保健服務(wù)，例如，兒童的免疫注射以及對一些早期發(fā)現(xiàn)能夠大幅度節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的疾病的檢查。在這種情況下，由于傳統(tǒng)計劃也必須提供法定的預(yù)防保健項目，各個不同計劃提供的服務(wù)的差距趨向模糊。

2.優(yōu)先醫(yī)療提供組織（PPO）

優(yōu)先醫(yī)療提供組織指的是一個醫(yī)療服務(wù)提供者團(tuán)體（例如醫(yī)院或者醫(yī)師）和雇主、保險公司或者其他出資者訂立合約，提供各類醫(yī)療服務(wù)。這種情況下的收費(fèi)水平往往是有優(yōu)惠的折扣價，因為采購的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量相當(dāng)可觀。醫(yī)療提供組織根據(jù)服務(wù)數(shù)量得到收入，但是由于協(xié)商機(jī)制的存在，價格水平低于傳統(tǒng)計劃。

優(yōu)先醫(yī)療提供組織提供的服務(wù)五花八門，總體而言，它由下面兩個因素決定：組織中醫(yī)療服務(wù)提供者的能力以及優(yōu)先醫(yī)療提供組織的總體規(guī)模。一個優(yōu)先醫(yī)療提供組織可能是某個企業(yè)員工唯一的醫(yī)療服務(wù)的來源，也可能是雇主提供的幾種選擇之一。而且，一個優(yōu)先醫(yī)療提供組織可能會通過網(wǎng)絡(luò)化的工作提供諸如定點服務(wù)的醫(yī)療保健服務(wù)。

3.定點服務(wù)計劃（POS）

定點服務(wù)計劃（POS）是另一類的管理型健康計劃。它可以視為是健康維持組織（HMO）和綜合主要醫(yī)療保險的混合產(chǎn)物。計劃要么和一些醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合約，要么和一個健康管理公司簽訂合約，通過一些優(yōu)先醫(yī)療提供組織向計劃參與者提供有成本效益的醫(yī)療服務(wù)。對于計劃參與者而言，他們可以選擇POS網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的優(yōu)先醫(yī)療提供組織來獲取醫(yī)療服務(wù)，也可以自己選擇網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)療服務(wù)提供者。但是如果他們選擇了后者，按照合約，他們將負(fù)擔(dān)更高的抵減額，抵減額之上費(fèi)用的自付比例也將提高，也就是支付更高的治療費(fèi)用。通過參加POS計劃，參與者可以自主選擇醫(yī)療服務(wù)的提供者，在保證得到廣泛覆蓋的醫(yī)療保健和治療服務(wù)的同時，依然擁有選擇不在POS網(wǎng)絡(luò)內(nèi)但自己更加信賴的醫(yī)師的權(quán)利。對于那些既不愿被嚴(yán)格約束，又希望得到普及性服務(wù)的人來說，這種計劃尤其有吸引力。對于醫(yī)療服務(wù)提供者而言，有些醫(yī)院和醫(yī)師不太愿意承擔(dān)HMO的風(fēng)險（在PPO模式中，保險人為每個參與者支付的費(fèi)用是相同的，并不會因為提供服務(wù)的數(shù)量而有不同給付標(biāo)準(zhǔn)），而寧愿通過提供優(yōu)惠的折扣價參與到諸如PPO計劃中來。然而，實際上具體的金融安排和醫(yī)療服務(wù)提供者是否面臨財務(wù)風(fēng)險可以從許多方面予以考察。

定點服務(wù)計劃實際上是一個混雜性的計劃，它通過網(wǎng)絡(luò)化的組織結(jié)構(gòu)，提供從治療到健康保健乃至預(yù)防保健等服務(wù)，同時還給予參與者選擇網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)療服務(wù)的彈性（前提是參與者愿意為了這種彈性而承擔(dān)更高比例的自付費(fèi)用）。我們從規(guī)定的抵減額和自負(fù)比例的差異中就能判斷某定點服務(wù)計劃在這方面的彈性——可以由此判斷參與者是否被限制在其網(wǎng)絡(luò)之內(nèi)或擁有較大的選擇能力。對于一個定點服務(wù)計劃而言，它可能有許多不同的理由來設(shè)定或嚴(yán)格、或?qū)捤傻囊?guī)定。同樣，這些差異也可能隨著不同的醫(yī)療科目而有所改變。比如說如果一個定點服務(wù)計劃的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不甚成熟而存在比較弱的醫(yī)療項目（比如說是小兒科醫(yī)師不足），那么計劃可能本身就缺乏提供足夠小兒科醫(yī)療服務(wù)的能力，因此在這方面它可以設(shè)定比較寬松的政策，允許計劃參與者選擇網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)療服務(wù)。還有可能隨著不同的醫(yī)療項目而有所不同，例如由于病情的特殊性，沒有必要讓計劃參與者一定要選擇計劃內(nèi)的醫(yī)師提供精神病治療方面的服務(wù)。這種情況在POS計劃剛剛成立時尤為常見，因為太嚴(yán)格的限制往往會導(dǎo)致許多治療進(jìn)程的中斷。實際上，許多機(jī)構(gòu)把定點服務(wù)計劃作為從傳統(tǒng)補(bǔ)償保險向健康維護(hù)組織過渡的手段。在這種情況下，它們會把剛開始的規(guī)定制定得比較寬松，使得網(wǎng)絡(luò)內(nèi)外的費(fèi)用差異比較小，之后隨著網(wǎng)絡(luò)內(nèi)服務(wù)的逐漸完善，相關(guān)規(guī)定也逐漸嚴(yán)格，從而促使參與者更多地使用定點服務(wù)計劃。