糖尿病腎病

糖尿病在全世界以及中國(guó)的發(fā)病率逐年上升，2000年統(tǒng)計(jì)在美國(guó)有1800萬(wàn)糖尿病患者，據(jù)報(bào)道新發(fā)現(xiàn)的糖尿病中已有5%的患者已存在糖尿病腎病，在10年后又有30%～40%的患者出現(xiàn)糖尿病腎病。在歐美，糖尿病腎病是終末期腎衰竭的主要原因。在我國(guó)，隨著糖尿病人越來(lái)越多，糖尿病腎病的發(fā)生也越來(lái)越多。

【定義】糖尿病是一種人體糖和淀粉、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝出現(xiàn)了問(wèn)題，而以慢性高血糖為特征的疾病。一般將由糖尿病并發(fā)的腎小動(dòng)脈硬化、腎小球硬化及腎盂腎炎，統(tǒng)稱(chēng)為糖尿病性腎臟病變，而其中由糖尿病小血管病變引起的腎小球硬化就是我們常講的糖尿病腎病。

【病因】糖尿病的發(fā)生原因是我們身體內(nèi)處理血糖的胰島素產(chǎn)生少了（這是Ⅰ型糖尿病），或者是胰島素處理血糖的能力變差了或反應(yīng)遲鈍，吃飯以后血糖已經(jīng)升高，體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的高峰時(shí)間往后延遲了（這是Ⅱ型糖尿?。?。糖尿病腎病是如何發(fā)生的呢？糖尿病腎病的發(fā)生與其他慢性并發(fā)癥一樣，是多種因素綜合作用所致，包括遺傳因素、血糖控制不佳、攝入過(guò)量的蛋白質(zhì)、高血壓、生長(zhǎng)激素和胰高糖素分泌過(guò)多、脂肪代謝異常、血小板功能亢進(jìn)、腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常、結(jié)構(gòu)異常及吸煙等。

【臨床特點(diǎn)】

⑴糖尿病表現(xiàn)：典型病例有多尿、多飲、多食、消瘦等癥狀，嚴(yán)重者可有糖尿病并發(fā)癥，如動(dòng)脈硬化、冠心病、視網(wǎng)膜病變，多發(fā)性周?chē)窠?jīng)炎等。

⑵糖尿病腎病根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為5期

Ⅰ期：又稱(chēng)腎小球高濾過(guò)期。其特點(diǎn)為腎體積增大，腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）、肌酐清除率增加，但生化和尿微量蛋白多陰性。

Ⅱ期：又稱(chēng)靜息期。其特點(diǎn)為腎小球基底膜增厚，腎高血流量、高濾過(guò)仍存在，尿微量蛋白多正常，但運(yùn)動(dòng)后也可在尿中出現(xiàn)。

Ⅲ期：又稱(chēng)隱性期。其特點(diǎn)為持續(xù)微量蛋白尿，血壓開(kāi)始時(shí)正常，GFR升高。后期血壓漸升高，GFR下降。

Ⅳ期：又稱(chēng)臨床糖尿病腎病期。其特點(diǎn)為：①蛋白尿。開(kāi)始多為間歇性，后漸呈持續(xù)性。當(dāng)尿蛋白總量超過(guò)3.0g/24小時(shí)時(shí)，提示腎小球病變進(jìn)一步加重。②高血壓。約75%的患者出現(xiàn)高血壓，其血壓升高程度與24小時(shí)尿蛋白排泄量及糖尿病腎?。―N）發(fā)展速度呈正相關(guān)。③GFR進(jìn)行性降低。GFR進(jìn)行性減低而蛋白排泄率并不減低為其特點(diǎn)。④水腫。多從眼瞼開(kāi)始漸波及全身，嚴(yán)重者可發(fā)生多發(fā)性漿膜腔積液。

Ⅴ期：又稱(chēng)終末期腎衰期。是糖尿病腎病的終末階段，特點(diǎn)為GFR下降至正常1/3以下，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，蛋白尿、高血壓進(jìn)一步加重，貧血、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、代謝性酸中毒、高血鉀、尿毒癥性腦功能障礙相繼出現(xiàn)，最終死于尿毒癥昏迷、繼發(fā)感染或心血管意外。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

⒈如何判斷得了糖尿??？

除了我們常說(shuō)的三多（吃得多，喝得多，尿得多）一少（體重減少），還要做血糖化驗(yàn)，正常血糖在3.9～6.1mmol/L。根據(jù)世界衛(wèi)生組織和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴空腹（未吃飯時(shí)）的血糖大于或等于7.0mmol/L；⑵經(jīng)口服葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)測(cè)血糖大于或等于11.1mmol/L；⑶在任意時(shí)間化驗(yàn)血糖大于11.1mmol/L超過(guò)一次。這三種情況都可以診斷糖尿病，須重復(fù)測(cè)定一次方能確診。

⒉什么是糖尿病前期？

我們有些病人化驗(yàn)血糖時(shí)空腹血糖超過(guò)血糖正常值范圍，但又在7.0mmol/L以下或餐后血糖超過(guò)7.8mmol/L但又在11.1mmol/L以下。這種情況下也會(huì)有終末器官損害的危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)飲食控制能防止糖尿病發(fā)生或延緩糖尿病出現(xiàn)。

【預(yù)防及治療】

⒈如何篩查糖尿病腎??？

Ⅰ型糖尿病患者5年以后就應(yīng)篩查糖尿病腎病。有糖尿病腎病進(jìn)展危險(xiǎn)因素，如蛋白尿、高血壓、血糖血脂控制不佳及吸煙的患者應(yīng)提早篩查,在青春期開(kāi)始時(shí)的Ⅰ型糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行糖尿病腎病篩查。Ⅱ型糖尿病一經(jīng)診斷，就應(yīng)該開(kāi)始篩查糖尿病腎病。如第一次篩查未發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，以后每年進(jìn)行篩查。

要做到早期診斷糖尿病腎病，要依靠尿微量白蛋白檢查。尿微量白蛋白是廣泛接受的糖尿病腎病的篩查實(shí)驗(yàn)。微量白蛋白尿的重要性在于它是糖尿病腎病最早的臨床診斷指標(biāo)，需要每年在糖尿病人群中篩查微量白蛋白尿，在腎病的最早階段將其檢查出來(lái)。也可以做任意時(shí)間尿白蛋白和肌酐比率，或做24小時(shí)或8小時(shí)尿白蛋白定量，但需注意準(zhǔn)確記錄尿量，從而準(zhǔn)確計(jì)算尿白蛋白排泄率。尿微量白蛋白排泄異常升高，目前廣泛采用的白蛋白尿的定義是尿白蛋白排泄率為20～200ug/min，相當(dāng)于尿白蛋白肌酐比率30～300mg/g。此外，尿白蛋白篩查不應(yīng)該在病人有急性病變狀態(tài)下進(jìn)行：如泌尿系感染、急性感染如發(fā)熱、近期有大強(qiáng)度鍛煉、高血壓很?chē)?yán)重、高血糖未控制等。

2.如何延緩糖尿病腎病進(jìn)展？

（1）血糖控制：血糖控制的目標(biāo)：采取多種措施干預(yù)使糖尿病患者的糖化血紅蛋白(HbAc1)水平控制在6.5%以下。對(duì)于糖尿病腎病患者而言胰島素治療是最具保護(hù)性的治療方式?？诜堤撬幬镏谐鸶窳心慰梢栽谖⒘康鞍啄驎r(shí)使用以外，其他口服降糖藥物均可以加重腎臟負(fù)擔(dān)，因此不適宜應(yīng)用。

（2）血壓控制：血壓升高在糖尿病患者中是非常普遍的，為什么大部分糖尿病患者血壓會(huì)升高？原因是患者體內(nèi)腎素血管緊張素Ⅱ醛固酮系統(tǒng)活性增高，精神緊張，吃太咸以致喝水太多，血糖過(guò)高，血里鎂離子水平下降等等。

3.控制血壓對(duì)糖尿病病人有何意義？

根據(jù)報(bào)道，合并糖尿病的高血壓患者血壓每升高10mmHg，增加以下危險(xiǎn)：糖尿病相關(guān)死亡1/4，心肌梗死13%，腦血管病13%，外周血管病30%，眼底病變和腎臟的問(wèn)題10%。所以嚴(yán)格降壓比強(qiáng)化降糖的意義更大。

4.如何使糖尿病患者的血壓達(dá)到良好控制？

⑴首先改善生活行為：如低鹽飲食、戒煙、控制體重、運(yùn)動(dòng)。

⑵為了使血壓達(dá)到目標(biāo)水平，通常在改善生活行為基礎(chǔ)上，需要2種或2種以上降壓藥物聯(lián)合治療。血壓的控制目標(biāo)為130/80mmHg；伴有蛋白尿和（或）腎功能不全者，血壓的目標(biāo)為125/75mmHg。

⑶糖尿病高血壓治療藥物常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素能轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。

⑷如患者年齡高于55歲，合并高血壓，或沒(méi)有高血壓但伴有一個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，ACEI就應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用以降低心血管病的發(fā)生。

⑸Ⅰ型糖尿病高血壓合并蛋白尿患者：ACEI被證實(shí)可延緩腎病進(jìn)展，Ⅱ型糖尿病高血壓患者伴有微量白蛋白尿時(shí)，ACEI和ARB均可延緩進(jìn)展至大量蛋白尿，大量蛋白尿時(shí)ARB可延緩腎病進(jìn)展。

⑹若未達(dá)到血壓目標(biāo)值，可加用其他降壓藥物。

⑺無(wú)論血壓值是多少，Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病病人只要出現(xiàn)微量白蛋白尿就應(yīng)進(jìn)行降壓治療，特別是應(yīng)該及早使用腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑。

5.高脂血癥治療：應(yīng)用他汀類(lèi)降脂藥物治療使低密度脂蛋白膽固醇小于2.59mmol/L，有心血管疾病史的患者低密度脂蛋白膽固醇水平小于1.81mmol/L。

6.糖尿病腎病的全過(guò)程都必須治療，在剛出現(xiàn)微量白蛋白尿的早期即應(yīng)開(kāi)始治療。Ⅱ型糖尿病伴有高血壓、微量白蛋白尿推薦用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）或血管緊張素能轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），可延遲發(fā)展為臨床糖尿病腎病。而臨床蛋白尿者推薦用ARB或ACEI可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。Ⅱ型糖尿病伴高血壓、明顯白蛋白尿及腎功能不全(血清肌酐＞126 umol/L)，ARB可延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。早期、足量、長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB，是保護(hù)Ⅱ型糖尿病伴有微量白蛋白尿或臨床蛋白尿者腎功能的關(guān)鍵。

7.飲食療法：為了延緩腎功能的壞轉(zhuǎn)和減少尿蛋白的漏出，需要限制蛋白質(zhì)的攝入。具體多少蛋白質(zhì)尚需進(jìn)一步研究。另外，糖尿病腎病患者因高血糖口渴、飲食過(guò)咸等常常飲水過(guò)量，導(dǎo)致水鈉潴留，容量負(fù)荷過(guò)重不得不提前開(kāi)始透析治療。所以特別提醒糖尿病腎病患者低鹽飲食（每日鈉鹽攝入2克以?xún)?nèi)或食鹽攝入5克以?xún)?nèi)）、避免過(guò)量飲水（每日攝入總水量包括飲食中的含水量1000～1500ml）。

【預(yù)后】糖尿病腎病預(yù)后不良，由于其腎臟病變?yōu)槁赃M(jìn)行性損害，臨床癥狀出現(xiàn)較晚，一般出現(xiàn)尿蛋白時(shí)病程多在10年以上，現(xiàn)已肯定在糖尿病腎病早期有“隱匿期”，腎小球已有病變，但無(wú)任何臨床表現(xiàn)，唯一改變只是尿微量白蛋白增加。臨床糖尿病腎病一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，其腎功能將進(jìn)行性下降。約25%的病人在6年內(nèi)，50%病人在10年內(nèi)，75%病人在15年內(nèi)發(fā)展為終末期腎功能衰竭。從出現(xiàn)蛋白尿到進(jìn)展至尿毒癥平均間隔10年。糖尿病控制不佳，高血糖、高血壓和飲食蛋白能加速糖尿病腎病患者腎功能的惡化。

【生活指導(dǎo)】臨床上診斷出糖尿病腎病之后，病人的飲食必須在原有的糖尿病飲食的基礎(chǔ)上做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以適合病情發(fā)展的需要。與一般糖尿病病人的飲食相同，總熱量應(yīng)該維持日常生活和工作需要。

每日總熱量20～35千卡/千克。對(duì)蛋白質(zhì)、脂肪、氨基酸、碳水化合物比例要做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。碳水化合物比例為50%，蛋白質(zhì)占總熱量到20%，再根據(jù)腎功能的情況酌情增減。

嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入量，否則會(huì)加重腎功能的損害。推薦攝入量每天每千克體重6克?？蛇x用麥淀粉飲食，蛋白質(zhì)僅0.4%～0.6%克，較大米的蛋白質(zhì)7.8%要少。在此基礎(chǔ)上選用高生物效價(jià)的蛋白，如雞、雞蛋、牛奶等。

限制攝入高磷的食物，如酵母、內(nèi)臟、全谷類(lèi)（全麥面，胚芽米等）、豆類(lèi)、堅(jiān)果類(lèi)、蛋黃、巧克力。

脂肪的攝入最好選用植物油。避免食用高膽固醇和高脂肪酸的食物，比如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、魚(yú)子、豬油、牛油等。

適當(dāng)限制鈉鹽。尤其是伴有浮腫和高血壓的病人，嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入（每日2～3克）?？蛇x用含鈉低的食物，比如牛肉、瘦肉、雞肉、大白菜、花菜、絲瓜、西紅柿等。有浮腫或高血壓的病人還要嚴(yán)格限制水分，每日攝入量小于等于1000ml。

忌煙、忌酒，有利于血糖的控制，同時(shí)可明顯降低蛋白尿發(fā)生的危險(xiǎn)。

【門(mén)診指導(dǎo)】

⒈當(dāng)確診為糖尿病腎病后，積極控制高血糖，是預(yù)防糖尿病腎病的前提。定期監(jiān)測(cè)血糖的變化，應(yīng)使血糖保持在較平穩(wěn)的水平，不要因?yàn)榕R床癥狀不明顯，就忽視了對(duì)血糖水平的控制。

⒉糖尿病腎病的病人，要積極控制高血壓以免加重腎臟損傷。對(duì)于Ⅰ型糖尿病病人來(lái)講，大部分病人，腎病都是繼發(fā)于糖尿病。Ⅱ型糖尿病腎病的病人大部分有高血壓與糖尿病同時(shí)并存，高血壓可以明顯使糖尿病腎病進(jìn)一步惡化。因此，患有糖尿病腎病時(shí)，嚴(yán)格控制血壓是非常重要的，目標(biāo)血壓≤125/75mmHg較好。尤其對(duì)Ⅰ型糖尿病病人，如果在腎病早期控制血壓，有可能將晚期腎功能衰竭的發(fā)展延緩10～20年以上。

⒊高血脂，是另一個(gè)促進(jìn)糖尿病腎病惡化的因素?；加懈哐牟∪艘e極治療高血脂，才能達(dá)到延緩糖尿病腎病進(jìn)展的目的。

⒋糖尿病腎病的病人抵抗力逐漸減退，容易合并各種感染。如腎盂腎炎會(huì)加重腎臟的損害。很多病人癥狀不典型，無(wú)發(fā)熱、無(wú)尿頻、尿急、尿痛，但是，表現(xiàn)為排尿不適，感到腰疼。此時(shí)，女病人要提高警惕，有上述癥狀時(shí)，及時(shí)到醫(yī)院檢查與治療。

⒌盡量避免腎毒性藥物的使用。由于很多藥物需經(jīng)過(guò)腎臟代謝，病人在使用各種藥物時(shí)，最好咨詢(xún)臨床醫(yī)生。對(duì)于有損害腎臟的藥物，應(yīng)盡量不用，如慶大霉素等。

⒍早期糖尿病腎病如果能得到積極的治療，是可以逆轉(zhuǎn)的。糖尿病腎病起病隱匿，有10年以上糖尿病的病人，應(yīng)該密切警惕腎病的發(fā)生。早期的糖尿病腎病，通過(guò)尿常規(guī)檢查看不出來(lái)，只能定期進(jìn)行尿微量白蛋白排泄率檢查確診。

⒎建議Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病病人每年都要進(jìn)行一次體檢。