【概要】　膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定不可缺少的結(jié)構(gòu)，它和膝內(nèi)、外側(cè)副韌帶，髕韌帶，膝部伸屈肌群和關(guān)節(jié)囊，以及半月板共同維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷

【發(fā)病病因】　單獨(dú)的前交叉韌帶損傷比較少見(jiàn)，大多并發(fā)內(nèi)側(cè)副韌帶嚴(yán)重?cái)嗔?、膝關(guān)節(jié)囊撕裂、脛骨平臺(tái)和股骨外側(cè)髁骨折。常見(jiàn)的損傷機(jī)制有以下幾點(diǎn)：

（1）脛骨急劇外展和外旋時(shí)，可以發(fā)生內(nèi)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)撕裂傷。當(dāng)暴力破壞了這道穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)外翻的第一道防線時(shí)，外力繼續(xù)作用就可以作用于前交叉韌帶，將其拉傷。

（2）當(dāng)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，脛骨向前發(fā)生超生理范圍的運(yùn)動(dòng)時(shí)，先撕裂前交叉韌帶的前部纖維束，相繼也使前交叉韌帶的全部發(fā)生損傷。

（3）在特殊情況下，當(dāng)屈膝90°時(shí)，暴力由前向后作用于股骨遠(yuǎn)端，或由后向前作用于小腿后方?；蛘弑┝σ鹈劰莿×业膬?nèi)旋時(shí)，都可以發(fā)生前交叉韌帶的單獨(dú)損傷。

前交叉韌帶損傷，若并發(fā)有內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)半月板、關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)及骨和軟骨的損傷，其病理變化常?？梢匝谏w前交叉韌帶的病理變化和臨床癥狀，所以在對(duì)以上組織發(fā)生損傷進(jìn)行診斷時(shí)，極易造成對(duì)前交叉韌帶損傷的漏診。由于漏診和未得到及時(shí)恰當(dāng)治療，最后就可能產(chǎn)生終生不能逆轉(zhuǎn)的后遺病癥，造成不良后果。這點(diǎn)在診治膝關(guān)節(jié)傷病時(shí)，一定要給予足夠的注意。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀與體征

（1）前交叉韌帶損傷大都同時(shí)有其他組織的損傷，所以都有明顯的急性外傷史，并在受傷當(dāng)時(shí)可以聽(tīng)到韌帶斷裂的響聲。

（2）傷后膝部會(huì)立即出現(xiàn)劇烈的、難以忍受的撕裂樣疼痛和嚴(yán)重的功能障礙，很快發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹。

（3）晚期患者除有以往受傷史外，多數(shù)患者以膝發(fā)軟、不穩(wěn)定、走路的跛行和活動(dòng)功能障礙為就診的原因。單純的前交叉韌帶損傷的發(fā)病機(jī)制和癥狀，與急性的前交叉韌帶聯(lián)合損傷大致相同，只是臨床表現(xiàn)比較輕，有其他并發(fā)傷病者，可有其繼發(fā)病損的癥狀和體征。

檢查時(shí)，可見(jiàn)脛骨結(jié)節(jié)向前突出。關(guān)節(jié)腫脹明顯，做膝關(guān)節(jié)的前抽屜試驗(yàn)比對(duì)側(cè)活動(dòng)度要大（具體做法見(jiàn)圖3-12）。

2．輔助檢查

（1）X線片：拍攝X線平片要將正常情況下與推拉情況下的平片進(jìn)行比較，其移動(dòng)度相差超過(guò)0．5cm者，就有診斷的意義。

（2）膝關(guān)節(jié)內(nèi)的碘水造影：做膝關(guān)節(jié)內(nèi)的碘水造影據(jù)其充盈缺損的陰影，可以看到前交叉韌帶是部分?jǐn)嗔堰€是全部斷裂。這對(duì)前交叉韌帶損傷的確切診斷和及時(shí)判斷，以及是否要采用手術(shù)治療，有決定性的意義。

（3）CT和MRI檢查：CT和MRI檢查對(duì)前交叉韌帶斷裂可做到明確診斷，但費(fèi)用昂貴，不易推廣。

應(yīng)該注意的是臨床見(jiàn)到的單純性部分前交叉韌帶損傷的病人，癥狀不典型者，就容易漏診。如果前交叉韌帶損傷并發(fā)其他軟組織損傷者，它的表現(xiàn)可以掩蓋前交叉韌帶損傷的癥狀和體征，也會(huì)給診斷造成困難。但是只要檢查時(shí)仔細(xì)認(rèn)真，還是可以做到早期明確診斷的。

【功能鍛煉】　不論是單純性前交叉韌帶損傷，還是并發(fā)有其他組織的損傷。也不論在繼續(xù)治療之中，還是在基本治愈以后，加強(qiáng)股四頭肌力量的練習(xí)，對(duì)增加肌肉力量來(lái)提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，彌補(bǔ)由于前交叉韌帶損傷造成的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的減小都極有好處，具體鍛煉方法可參考第6章膝踝部功能鍛煉部分。

【治療】

1．保守治療　前交叉韌帶斷裂后，由于失去其正常張力，血運(yùn)阻斷，2周內(nèi)開(kāi)始發(fā)生變性，3～6個(gè)月斷裂韌帶會(huì)完全自溶，故應(yīng)及早治療為宜。過(guò)去主張對(duì)單純前交叉韌帶斷裂或不全斷裂，采用長(zhǎng)腿石膏固定，股四頭肌鍛煉?，F(xiàn)在只有不全斷裂才這樣治療，而完全斷裂均應(yīng)早期手術(shù)。

2．手術(shù)治療　單純性前交叉韌帶斷裂傷一經(jīng)確診后，就應(yīng)立即手術(shù)修復(fù)（方法是縫合斷端）。對(duì)于并發(fā)其他組織損傷者，也要及時(shí)給予處理（手術(shù)方法是縫合較小的撕脫骨折片，或用螺絲釘固定較大的撕脫骨折片，修補(bǔ)斷裂的內(nèi)側(cè)副韌帶，縫合破裂的關(guān)節(jié)囊，切除撕裂的半月板等）。手術(shù)越早越好，以免延誤病期，造成不良后果。

陳舊性前交叉韌帶斷裂，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，應(yīng)做韌帶重建手術(shù)，重建材料可用部分髕韌帶、半腱肌腱、髂脛束（圖11-13）、股二頭肌腱以及人造材料等。若股四頭肌代償功能良好，能有效地控制患者脛骨不穩(wěn)，患者工作強(qiáng)度不大者，可暫時(shí)不做手術(shù)。理療、中藥熏洗、推拿按摩等都有緩解癥狀、促進(jìn)損傷組織修復(fù)的作用，可以靈活選用。

圖11-13　髂脛束前交叉韌帶重建手術(shù)

后交叉韌帶損傷

【發(fā)病病因】　后交叉韌帶損傷遠(yuǎn)比前交叉韌帶損傷少見(jiàn)。二者之比為1∶10。它是膝關(guān)節(jié)韌帶中最強(qiáng)大者，當(dāng)遭受強(qiáng)大暴力時(shí)才會(huì)造成該韌帶損傷?？煞謫为?dú)損傷及聯(lián)合損傷，后者常見(jiàn)于合并前交叉韌帶損傷、后關(guān)節(jié)囊損傷、腘斜韌帶損傷或脛骨平臺(tái)后緣骨折等，很少伴半月板損傷，但常伴有股骨內(nèi)髁的關(guān)節(jié)軟骨損傷。

后交叉韌帶損傷的機(jī)制有以下幾點(diǎn)：

（1）行走、站立或奔跑時(shí)受到來(lái)自前方的撞擊，高速行駛車輛急剎車或踢足球時(shí)屈膝位被對(duì)手從前向后踢撞小腿上段時(shí)，膝關(guān)節(jié)伸直或屈曲90°，脛骨上端受到由前向后的暴力作用，小腿上段突然后移，使處于緊張狀態(tài)的后交叉韌帶斷裂。脛骨上段繼續(xù)后移，還可導(dǎo)致膝后關(guān)節(jié)囊破裂。

（2）膝部受到過(guò)伸暴力迫使膝關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，首先導(dǎo)致后交叉韌帶斷裂，若暴力繼續(xù)使膝過(guò)伸繼而前交叉韌帶也遭到損傷。也有人認(rèn)為膝過(guò)伸暴力先損傷后關(guān)節(jié)囊，然后才損傷后交叉韌帶。

（3）后旋暴力，當(dāng)足部固定，脛骨上端受到來(lái)自前方的暴力并同時(shí)旋轉(zhuǎn)，這種損傷常造成復(fù)合損傷，脛骨向后半脫位，比單純后交叉韌帶損傷嚴(yán)重。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀與體征

（1）外傷史：患膝受強(qiáng)大暴力損傷時(shí)，?？陕?tīng)到帛裂音，或自覺(jué)膝部有撕裂感，繼而膝部軟弱無(wú)力倒地。

（2）劇烈疼痛：膝部劇烈疼痛，疼痛不僅限于膝后，而且累及小腿后側(cè)，有的也不僅限于膝后側(cè)。

（3）迅速腫脹：?jiǎn)渭兘徊骓g帶損傷，腫脹多限于關(guān)節(jié)內(nèi)。當(dāng)后關(guān)節(jié)囊破裂時(shí)，腫脹可蔓延至膝后上下，并累及小腿后側(cè)，逐漸出現(xiàn)皮下瘀斑，表示關(guān)節(jié)內(nèi)出血溢漏于膝后及腓腸肌、比目魚(yú)肌間隙。由于膝周圍腫脹，可使肢體周徑增大，并壓迫腘血管，導(dǎo)致足背動(dòng)脈搏動(dòng)變?nèi)跎踔料В⊥扰c足部靜脈回流受阻而致凹陷性水腫。

（4）后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性：有時(shí)由于疼痛和肌肉痙攣，可能產(chǎn)生假陰性，要注意鑒別。

（5）腘窩區(qū)壓痛。

（6）浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性、后陷征可能陽(yáng)性、屈膝小腿后掉征陽(yáng)性：（圖11-14）

圖11-14　膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶斷裂的屈膝后掉征

2．輔助檢查

（1）X線檢查：顯示膝關(guān)節(jié)間隙增寬，后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折時(shí)可顯示脛骨髁后部有撕脫骨折塊。后推應(yīng)力位，拍膝側(cè)位X線片，比健側(cè)向后多移5mm以上者，為后交叉韌帶斷裂。

（2）關(guān)節(jié)穿刺：可抽出全血（早期）或血性液體（3～14d），血內(nèi)有油珠者為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。關(guān)節(jié)內(nèi)血液抽出后多不凝結(jié)。

【家庭保健護(hù)理】　鍛煉方法要合理。要掌握正確的鍛煉方法和運(yùn)動(dòng)技術(shù)，科學(xué)地增加運(yùn)動(dòng)量。對(duì)于不同性別、年齡、水平及健康狀況的人，鍛煉時(shí)在運(yùn)動(dòng)量的安排上應(yīng)因人而異、循序漸進(jìn)。準(zhǔn)備活動(dòng)要充分。注意間隔放松。為了更快地消除肌肉疲勞，防止由于局部負(fù)擔(dān)過(guò)重而出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)傷，間隔放松非常重要，加強(qiáng)保護(hù)。避免因劇烈碰撞，突然變向等造成交叉韌帶損傷。

【治療】

1．保守治療　部分?jǐn)嗔鸦騿渭兒蠼徊骓g帶斷裂屬于附著點(diǎn)撕脫骨折移位少于3mm者，可先用長(zhǎng)腿石膏固定患膝于屈曲30°，在石膏硬固前，應(yīng)注意將患側(cè)脛骨上端向前推至與正常膝部形態(tài)一致，固定6周。石膏固定3d后，開(kāi)始鍛煉股四頭肌，以免肌萎縮。可配合口服活血化瘀、消腫止痛或補(bǔ)養(yǎng)肝腎、舒筋活絡(luò)等藥物治療。

2．手術(shù)治療　后交叉韌帶完全斷裂，應(yīng)盡可能爭(zhēng)取早期手術(shù)縫合修復(fù)，一般不宜超過(guò)2周。附著點(diǎn)撕脫骨折，應(yīng)在骨床處鉆孔進(jìn)行固定。韌帶實(shí)質(zhì)部分?jǐn)嗔?，?yīng)采用Bunnell縫合法，縫線分別從股骨內(nèi)髁與股骨上端后側(cè)穿出固定。合并膝內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷，應(yīng)先縫合內(nèi)、外側(cè)副韌帶，最后牽緊后再行交叉韌帶固定。如合并半月板破裂，應(yīng)予修補(bǔ)或切除。術(shù)后用石膏外固定于屈膝5°～10°，若伴有后關(guān)節(jié)囊損傷應(yīng)固定于屈膝20°，6周后去石膏，鍛煉關(guān)節(jié)活動(dòng)。

陳舊性后交叉韌帶損傷，若患者年輕，癥狀不明顯，且無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可不予處理，也可考慮行后交叉韌帶重建術(shù)，重建術(shù)方法很多，效果多不太理想。因此有人建議陳舊性損傷以保守療法為主，以加強(qiáng)股四頭肌功能鍛煉，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力性穩(wěn)定為輔。