口腔科工作中最常遇到的也是比較緊急的一組問題是患者主訴牙痛。這類問題比較嚴(yán)重的，多數(shù)是由于牙髓病引起的，與牙體牙髓病學(xué)專業(yè)最為密切。解決牙痛，需要對各種相關(guān)疾病的深入與準(zhǔn)確理解，需要快速準(zhǔn)確的診斷能力，更需要掌握有效的治療方法與技術(shù)，快速為患者解決病痛。

（一）確定或排除牙髓源的牙痛

1. 與炎癥有關(guān)的牙痛　牙痛是指間歇性或持續(xù)的、反復(fù)發(fā)作的、自發(fā)性的來自牙齒本身的疼痛，多數(shù)是炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)。這里先要排除牙本質(zhì)敏感。牙本質(zhì)敏感是只有外來刺激才可以引發(fā)的酸疼癥狀，可以定義為牙本質(zhì)痛，是一種刺激性反應(yīng)，與炎癥狀況無關(guān)，不歸于炎癥性的牙痛。

根據(jù)發(fā)生的部位和來源，需要將主訴為牙痛的狀況大體劃分為牙源性的和非牙源性兩類。牙源性的疼痛，包括牙髓本身的炎癥和由牙髓感染發(fā)展而來的牙根尖周圍組織的炎癥和牙周組織的炎癥，牙體本身的損傷等。非牙源性的疼痛指患者主訴牙痛，并且具有部分牙源性疼痛的臨床特征，但客觀檢查的結(jié)果不支持牙齒及牙周組織存在可以引起疼痛的實(shí)際問題，而進(jìn)一步的檢查可以發(fā)現(xiàn)口腔周邊組織或神經(jīng)反射方面的原因可能導(dǎo)致出現(xiàn)牙痛的感覺。臨床上確有極少部分患者具有強(qiáng)烈的牙痛主訴，經(jīng)過認(rèn)真仔細(xì)全面的檢查之后，沒有發(fā)現(xiàn)牙科問題，也沒有其他方面的陽性發(fā)現(xiàn)。遇到此種情況，應(yīng)該請口腔醫(yī)學(xué)范圍的其他?？漆t(yī)師會診，以排除可能的牙科問題，或者根據(jù)需要轉(zhuǎn)診其他醫(yī)學(xué)方面的專家。轉(zhuǎn)診之前，要詳細(xì)記錄檢查的內(nèi)容與過程，不可在不建立診斷的情況下處理牙齒，也不可以在不排除牙科問題的前提下轉(zhuǎn)診。

2. 牙髓感染有關(guān)的疼痛　由于牙髓組織學(xué)（神經(jīng)無鞘膜）和解剖學(xué)（位于硬組織腔）的特征，牙髓原的疼痛極具特征。在急性期，疼痛劇烈，呈放散性，不易定位，冷和熱的刺激可以加重痛的程度，疼痛呈持續(xù)性、進(jìn)行性加重。炎癥變化的早期，即牙髓充血階段，可對冷熱酸甜的刺激，尤其是冷刺激，出現(xiàn)一過性的疼痛，但沒有持續(xù)性和自發(fā)的疼痛癥狀。

確定牙髓源的疼痛并不困難，但確診時需考慮以下三項(xiàng)內(nèi)容，亦即診斷牙髓炎的三部曲：①典型的疼痛癥狀；②臨床可以確定的導(dǎo)致牙髓炎癥的原因，如深齲、牙微裂、牙齒外傷等；③物理測試特別是溫度測試可以誘發(fā)疼痛。后面兩條非常重要，在確診時不可缺少。

3. 與根尖周組織炎癥有關(guān)的疼痛　多數(shù)可以歸于牙髓源。牙髓因炎癥或外傷壞死感染，根管成為感染源，感染侵入根尖周組織，導(dǎo)致局部的炎癥，炎癥的重要表現(xiàn)是疼痛。由于病原明確，定位明確，對于此類根尖周炎癥的診斷比較容易。另一類根尖周炎癥與創(chuàng)傷有關(guān)，如外傷和過載咬合力。當(dāng)創(chuàng)傷沒有影響牙髓的血供，創(chuàng)傷消除，局部的炎癥可以愈合。當(dāng)創(chuàng)傷影響了牙髓血供，則可出現(xiàn)牙髓的變性、壞死、感染，繼發(fā)感染性的根尖周炎。

4. 牙周組織感染導(dǎo)致的牙痛　牙周炎特別是在急性期可以有較為劇烈的疼痛，甚至逆行性感染牙髓，導(dǎo)致逆行性牙髓炎。當(dāng)牙髓感染與牙周病變匯合則稱為牙周、牙髓聯(lián)合病變，需要同時治療兩者。

（二）非牙髓源的牙痛

當(dāng)根據(jù)牙源性炎癥的診斷思路無法確定患牙的時候，應(yīng)該考慮非牙髓源的因素。

1. 牙齒支持組織炎癥及牙周組織創(chuàng)傷有關(guān)的疼痛　對于單獨(dú)牙周組織感染引起的牙痛，由于定位準(zhǔn)確，臨床特征明確，不難診斷。但個別病例由于皰疹病毒感染導(dǎo)致的牙齦炎癥也可以出現(xiàn)冷熱刺激時的疼痛，也可以沿同側(cè)神經(jīng)出現(xiàn)放射痛，需要與牙髓炎鑒別。

2. 顳下頜關(guān)節(jié)和周圍組織疾患的疼痛　顳下頜關(guān)節(jié)及周圍組織的功能性或炎癥性問題也可以出現(xiàn)同側(cè)牙的疼痛感覺，但持續(xù)時間長，不能定位，疼痛的位置較深，關(guān)節(jié)區(qū)可以有壓痛。

3. 三叉神經(jīng)痛　由于神經(jīng)通路同源，出現(xiàn)類似牙髓炎的嚴(yán)重疼痛并與牙齒相關(guān)聯(lián)是不少見的現(xiàn)象。但結(jié)合臨床檢查和三叉神經(jīng)痛的特征表現(xiàn)，一般不難鑒別。

4. 非典型性牙痛或面痛　患者主訴牙痛，并且定位明確。但是檢查時不能發(fā)現(xiàn)相關(guān)的疾患，溫度或其他檢查不能誘發(fā)或重復(fù)疼痛。

缺少客觀檢查的證據(jù)，僅根據(jù)患者主訴，或利用注射麻藥（診斷性處置）確定患牙的辦法，是非常不可靠的。而在沒有明確診斷下就開始治療（診斷性治療），更是不可取的。

5. 上頜竇炎　一般有上頜竇區(qū)的壓痛，或鼻塞癥狀。

6. 心絞痛時的牽涉痛　心絞痛可以同時伴有左下頜區(qū)牙齒的牽涉痛，有時疼痛類似牙髓炎的癥狀。這種情況在心血管疾病的教科書中有描述，口腔醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中也有報(bào)道，應(yīng)該引起口腔醫(yī)師的高度重視。臨床工作中一定要首先關(guān)注患者的全身狀況。對于不能確診的牙髓炎癥狀，一定要反復(fù)核對，請專家會診，在不確診的情況下不可“輕舉妄動”。任何干預(yù)性治療，都必須首先了解患者的全身狀況，都必須有明確的診斷和目的。

7. 病毒感染　單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹感染若累及三叉神經(jīng)，可以發(fā)生感染區(qū)牙齒的疼痛癥狀。一般可以隨皰疹的愈合而自愈，不需專門治療。