區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診的制度設(shè)計(jì)與路徑優(yōu)化_國(guó)家基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革在長(zhǎng)寧的探索

嚴(yán) 緯1江 萍2洪春榮1喬莉華1繆棟蕾3吳 瓊2

（1．上海市長(zhǎng)寧區(qū)華陽(yáng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；2．上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生和

計(jì)劃生育委員會(huì)；3．上海市長(zhǎng)寧區(qū)江蘇街道衛(wèi)生服務(wù)中心）

摘要：本文基于對(duì)長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)現(xiàn)有的雙向轉(zhuǎn)診體系的總結(jié)，從全科醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生及社區(qū)患者三個(gè)維度，闡述長(zhǎng)寧雙向轉(zhuǎn)診工作的制度建設(shè)、路徑設(shè)計(jì)、信息化平臺(tái)支撐及改革后取得的成果。研究表明：長(zhǎng)寧區(qū)通過(guò)一系列的改革，形成了有長(zhǎng)寧特色的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)流程和運(yùn)行機(jī)制，有助于引導(dǎo)形成患者社區(qū)首診、分級(jí)診療的有序就醫(yī)秩序。

關(guān)鍵詞：雙向轉(zhuǎn)診 制度設(shè)計(jì) 路徑優(yōu)化

伴隨上海市長(zhǎng)寧區(qū)推動(dòng)家庭醫(yī)生制度建設(shè)的進(jìn)程，雙向轉(zhuǎn)診體系建設(shè)也同步推進(jìn)，雙向轉(zhuǎn)診的有效運(yùn)行是建立有序的分級(jí)診療服務(wù)機(jī)制的基礎(chǔ)。由于政策、轉(zhuǎn)診路徑及制度設(shè)計(jì)，近年來(lái)，針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與區(qū)內(nèi)外二三級(jí)醫(yī)院在雙向轉(zhuǎn)診存在合作障礙、專(zhuān)科醫(yī)生和全科醫(yī)生對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的使用感受度有待提高、社區(qū)患者對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診的滿意度不高等問(wèn)題，長(zhǎng)寧區(qū)充分考慮全科醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生和患者三個(gè)主體，從政策制定、路徑設(shè)計(jì)、體系建設(shè)等方面進(jìn)行了有針對(duì)性的改進(jìn)。

一、長(zhǎng)寧區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的制度設(shè)計(jì)

（一）雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議的簽訂

在長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)計(jì)委的牽頭下，區(qū)內(nèi)外多家二三級(jí)醫(yī)院與區(qū)內(nèi)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂了雙向轉(zhuǎn)診的協(xié)議，組織下屬專(zhuān)科門(mén)診的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)搭建平臺(tái)，設(shè)立微信群與專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)通訊錄。衛(wèi)計(jì)委組織專(zhuān)科醫(yī)生與全科醫(yī)生的沙龍，增加交流機(jī)會(huì)。專(zhuān)科醫(yī)生下沉社區(qū)設(shè)立咨詢(xún)門(mén)診，吸引社區(qū)患者上轉(zhuǎn)就診，待病情穩(wěn)定后，下轉(zhuǎn)回社區(qū)。

（二）雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范的優(yōu)化

2015年，在總結(jié)長(zhǎng)寧區(qū)前幾年分級(jí)診療工作的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)寧區(qū)在制度上對(duì)雙向轉(zhuǎn)診工作規(guī)范作了優(yōu)化，需遵循以下原則：一是居民自愿，科學(xué)引導(dǎo)。以居民自愿為前提條件，提供合理、有效、便捷的醫(yī)療服務(wù)為導(dǎo)向，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺(tái)建設(shè)等手段，引導(dǎo)合理有序就醫(yī)。二是分級(jí)管理，有序診療。常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療為主，急危重癥、疑難疾病患者在二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，康復(fù)期的患者回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療。三是專(zhuān)病專(zhuān)治，發(fā)揮特色。利用區(qū)域內(nèi)二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科、專(zhuān)病特色，提高轉(zhuǎn)診的針對(duì)性和有效性，為社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。四是資源共享，降低成本。建立有效、暢通的轉(zhuǎn)診程序，利用信息化手段實(shí)現(xiàn)資源共享和無(wú)縫銜接，并實(shí)行區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果通用；各區(qū)屬二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)家應(yīng)當(dāng)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供會(huì)診、疑難危重病人的診治指導(dǎo)、定期的醫(yī)療或教學(xué)查房、業(yè)務(wù)知識(shí)講課、專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)、疑難讀片、特殊檢查資料的研讀等業(yè)務(wù)支持；鼓勵(lì)區(qū)內(nèi)二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置全科，為社區(qū)全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)和進(jìn)修提供平臺(tái)。

（三）雙向轉(zhuǎn)診的配套政策

一是家庭醫(yī)生簽約居民在長(zhǎng)寧區(qū)區(qū)域內(nèi)的二三級(jí)區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)可享有優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院、掛號(hào)費(fèi)減免等優(yōu)惠政策。

二是試點(diǎn)處方延伸工作，使得社區(qū)患者上轉(zhuǎn)進(jìn)入上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診就診后，配服一些原社區(qū)衛(wèi)生中心缺乏的藥品，可不需再次前往二三級(jí)醫(yī)院配服。

三是創(chuàng)新試點(diǎn)社區(qū)站點(diǎn)外配藥品工作，患者可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診后直接使用醫(yī)?？ńY(jié)算，并至就近的社會(huì)藥房取藥，大大便利了下轉(zhuǎn)患者社區(qū)內(nèi)服藥觀察、門(mén)診隨訪，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的利用率。

二、長(zhǎng)寧區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)路徑

（一）轉(zhuǎn)診路徑的信息化

長(zhǎng)寧雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)內(nèi)的一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一安裝雙向轉(zhuǎn)診的應(yīng)用軟件，可瞬時(shí)傳送轉(zhuǎn)診病人的基本信息、病歷資料和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查與社區(qū)內(nèi)健康檔案信息，使上級(jí)醫(yī)院接收處理上轉(zhuǎn)病人效率更高，患者持一卡就診，便捷性也大大提升。

（二）轉(zhuǎn)診流程的細(xì)節(jié)化

二是通過(guò)信息化改造，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生直接讀取區(qū)屬二三級(jí)醫(yī)院的各類(lèi)門(mén)診安排、專(zhuān)家特長(zhǎng)等信息，方便替簽約居民轉(zhuǎn)診預(yù)約；各區(qū)屬二三級(jí)醫(yī)院的熱門(mén)專(zhuān)家號(hào)也必須留一部分號(hào)源出來(lái)給社區(qū)轉(zhuǎn)診上來(lái)的患者；長(zhǎng)寧雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)內(nèi)的二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有專(zhuān)門(mén)窗口接待社區(qū)轉(zhuǎn)診患者。綜合以上3項(xiàng)措施，實(shí)現(xiàn)為患者進(jìn)行的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)轉(zhuǎn)診，可以做到精準(zhǔn)地進(jìn)入目標(biāo)醫(yī)院的專(zhuān)科、專(zhuān)病門(mén)診甚至是專(zhuān)科醫(yī)生。四是建立下轉(zhuǎn)回訪制度來(lái)約束專(zhuān)科醫(yī)生與上轉(zhuǎn)患者做好下轉(zhuǎn)工作。

（三）雙向轉(zhuǎn)診改革宣傳教育

對(duì)于全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生，通過(guò)培訓(xùn)，理解熟悉雙向轉(zhuǎn)診渠道、路徑。同時(shí)將雙向轉(zhuǎn)診政策宣傳納入社區(qū)健康教育，做到每責(zé)任網(wǎng)格每月健康教育兩個(gè)責(zé)任居委、每季度全部責(zé)任居委健康教育覆蓋，著重介紹簽約居民可獲得的雙向轉(zhuǎn)診優(yōu)先權(quán)益，區(qū)內(nèi)外雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診的特色，轉(zhuǎn)診的方法、掛號(hào)的標(biāo)示與預(yù)檢分診的識(shí)別，提高社區(qū)居民的簽約意愿。

三、長(zhǎng)寧區(qū)雙向轉(zhuǎn)診改革成效

（一）轉(zhuǎn)診方式多樣化

長(zhǎng)寧區(qū)雙向轉(zhuǎn)診不僅可以進(jìn)行區(qū)內(nèi)321的全科對(duì)專(zhuān)科的轉(zhuǎn)診，也可以轉(zhuǎn)診至區(qū)外華東醫(yī)院的專(zhuān)科專(zhuān)病門(mén)診。為滿足區(qū)域內(nèi)家庭醫(yī)生簽約病人的實(shí)際需求，長(zhǎng)寧區(qū)還在不斷推進(jìn)市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院和區(qū)域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心321聯(lián)動(dòng)模式的協(xié)同服務(wù)。目前，與家庭醫(yī)生簽約居民還可以轉(zhuǎn)診至華東醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院、中山醫(yī)院等三甲醫(yī)院的專(zhuān)家專(zhuān)科。以華東醫(yī)院為例，長(zhǎng)寧區(qū)與復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院簽署“建立縱向醫(yī)療資源整合機(jī)制，全面進(jìn)行技術(shù)合作”框架協(xié)議已經(jīng)到了第五輪，雙方的合作已經(jīng)整整10年。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2015年年底，長(zhǎng)寧區(qū)已有5637人次的患者通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診到華東醫(yī)院就診，華東醫(yī)院也專(zhuān)門(mén)為長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)的簽約患者轉(zhuǎn)診開(kāi)通“綠色通道”，社區(qū)簽約的轉(zhuǎn)診患者在排隊(duì)付費(fèi)、住院安排、診療費(fèi)優(yōu)惠方面也享受到了實(shí)實(shí)在在的便利與優(yōu)惠。另外，長(zhǎng)寧區(qū)居民還可通過(guò)社區(qū)全科轉(zhuǎn)診至中山醫(yī)院全科門(mén)診，轉(zhuǎn)診選擇多樣，依從性提高。

（二）全科醫(yī)生綜合能力提升

社區(qū)患者首診在社區(qū)，這就需要社區(qū)全科醫(yī)生具有非常高效且準(zhǔn)確的首診辨診能力。辨的是社區(qū)患者首診疾病的輕重緩急。遇到急癥患者，在做到快速聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)診的同時(shí)，必須立即就地處理，穩(wěn)定患者的生命體征，再行轉(zhuǎn)診。而緩癥慢病，則需做到全科和專(zhuān)科的結(jié)合，充分利用全科醫(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生的溝通對(duì)接，在社區(qū)內(nèi)先行處置觀察，如發(fā)生病情變化，可再按需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診請(qǐng)各區(qū)屬二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)家進(jìn)行診治。社區(qū)全科醫(yī)生在參與雙向轉(zhuǎn)診工作中，獲得大量進(jìn)入二三級(jí)醫(yī)院的進(jìn)修、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、教學(xué)查房的機(jī)會(huì)，不斷完善自身的綜合業(yè)務(wù)能力。

（三）區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診數(shù)量遞增

2015年雙向轉(zhuǎn)診制度優(yōu)化后，截至2016年5月，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診至各區(qū)屬二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就達(dá)到了9372人次（不含四醫(yī)聯(lián)動(dòng)及居保轉(zhuǎn)診），其中上海市同仁醫(yī)院轉(zhuǎn)入社區(qū)病人7200人次，光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院226人次，天山中醫(yī)醫(yī)院925人次，長(zhǎng)寧區(qū)精衛(wèi)中心724人次，長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院297人次。

（四）助力家庭醫(yī)生預(yù)約門(mén)診和轉(zhuǎn)診工作

以華陽(yáng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，雙向轉(zhuǎn)診的上轉(zhuǎn)率、上轉(zhuǎn)到位率及下轉(zhuǎn)回訪率，社區(qū)定點(diǎn)就診率均得到顯著提高。（見(jiàn)圖1至圖3）

四、結(jié)論

圖1 華陽(yáng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診率

圖2 華陽(yáng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診到位率

圖3 華陽(yáng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)約門(mén)診率

雙向轉(zhuǎn)診可進(jìn)一步提升社區(qū)全科醫(yī)生的綜合業(yè)務(wù)能力及處置分辨疑難病例的技巧，開(kāi)拓了轉(zhuǎn)科醫(yī)生在社區(qū)內(nèi)的資源，使社區(qū)居民具有良好的獲得感。長(zhǎng)寧區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診工作通過(guò)制度改革、路徑設(shè)計(jì)、平臺(tái)搭建及信息化的建設(shè)，采取全方位的措施來(lái)改善雙向轉(zhuǎn)診工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，使轉(zhuǎn)診渠道有了政策、軟硬件和技術(shù)上的有力保障，經(jīng)過(guò)雙向轉(zhuǎn)診改革措施，使得社區(qū)患者在社區(qū)定點(diǎn)就診率及雙向轉(zhuǎn)診率、下轉(zhuǎn)回訪率方面都得到顯著提高，這些核心指標(biāo)的提升，促進(jìn)社區(qū)患者社區(qū)首診、有序就診，并逐漸形成了有長(zhǎng)寧特色的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)流程和運(yùn)行機(jī)制。

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