閱讀醫(yī)案，必須細心認真，切忌走馬觀花。但還須掌握方法，掌握竅門，方能讀深讀透，正確理解，領會要旨。閱讀時主要應注意以下幾點。

1．注意分析醫(yī)案的體例特點　關于醫(yī)案的體例特點，前已作了專門論述。學習閱讀醫(yī)案時，會看到不同寫作手法、不同風格、不同體例類型的醫(yī)案，應仔細分析，加以研究?？梢哉f，每類醫(yī)案，各具特點，各有千秋。讀案時，要像畫家賞畫一樣，需要用心揣摩，仔細體會，理出頭緒，明了旨意，方能達到學習目的。

實際上，每種體例已經(jīng)反映了醫(yī)家一定的旨意。如全面記述式的醫(yī)案，旨在詳述案情及診治經(jīng)過，其中至理留給讀者研究分析；夾敘夾議式的醫(yī)案，醫(yī)者已融醫(yī)話、醫(yī)案為一體，其思想、觀點已洋溢其間，明曉透徹，學者反復體會其旨趣，定會樂在其中；直言辨治要點的醫(yī)案，其識證根據(jù)、治療關鍵已明確昭示，只需讀者留心研究，日久定會提高臨床辨證施治能力；以案證理的醫(yī)案，目的在于以醫(yī)案闡明醫(yī)學理論，讀這類醫(yī)案，對于提高中醫(yī)理論水平很有幫助，讀案時要注意將已有的基本理論知識聯(lián)系起來，加以強化和深化認識；再如形象比喻類、詩詞駢文類醫(yī)案，融生活現(xiàn)象、哲理、文理于醫(yī)案之中，妙趣橫生，讀者在陶冶思想文化情操、享受其中旨趣意義時，更應廣泛聯(lián)想，啟發(fā)思維，深化對中醫(yī)學的認識；至于突出病因、病機、病證、脈象、辨證、治法以及體質(zhì)等醫(yī)案，其重點突出，旨意昭然，讀案時尤當注意醫(yī)家所明顯突出的內(nèi)容，加以仔細研究；對于較長的醫(yī)案，應耐心閱讀，尤其是復診病案；廖廖數(shù)語的醫(yī)案，常需讀者反復揣摩，悟出所省略的內(nèi)容，體會醫(yī)家要旨，千萬不可草草讀過，不求甚解，否則將一無所獲；當代中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)案甚多，閱讀此類醫(yī)案，既要注意避免中西醫(yī)對號入座，又要積極吸取現(xiàn)代醫(yī)學檢驗診斷內(nèi)容，從思維方法上進行中西醫(yī)結(jié)合，提高中醫(yī)微觀辨證水平。

2．注意悟出醫(yī)家的學術思想　醫(yī)家的學術思想，不僅體現(xiàn)在醫(yī)論著作當中，而且常常從醫(yī)案中可反映出來。透過醫(yī)案，可以悟出醫(yī)家的學術思想。

如錢乙醫(yī)案：東都張氏孫九歲，病肺熱，他醫(yī)以犀、珠、龍、麝、生牛黃治之，一月不愈。其證嗽喘悶亂，飲水不止，全不能食。錢氏用使君子丸、益黃散。張曰：本有熱，何以又行溫藥？他醫(yī)用涼肺藥攻之，一月尚無效。錢曰：涼藥久則寒不能食，小兒虛不能食當補脾，候飲食如故，即瀉肺經(jīng)，病必愈矣。服補脾藥二日，其子欲飲食，錢以瀉白散瀉其肺，遂愈。張曰：何以不虛？錢曰：先實其脾，然后瀉肺，故不虛也。（引自：小兒藥證直訣 ．卷中）

此證喘嗽悶亂，飲水不止，肺經(jīng)早有蘊熱，若投以瀉肺清熱之藥，本可熱退喘平，其病向愈。奈何先以犀、珠、龍、麝等重墜耗真之藥，誅伐無辜，反傷脾氣。脾氣一虛，則輸布失職，肺無所養(yǎng)。肺津不足，郁熱更加，欲借水自救，所以飲水不止。于此可見，此時此證，脾胃氣虛，已成為病機的關鍵所在。錢氏先用使君子丸、益黃散補脾，候其脾氣來復，飲食既進，再以瀉白散瀉其肺家蘊熱，而竟全功?？芍渥R見老到，處理井然，充分顯示了錢乙“小兒虛不能食當補脾”及“先實其脾，然后瀉肺”的學術思想。

3．注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)家的診察技巧　中醫(yī)的療效是建立在辨證的基礎之上，而辨證的依據(jù)是病人的癥狀和體征。所以，詳細觀察病人的各種臨床表現(xiàn)、掌握與病情有關的一切資料是辨證是否正確的關鍵所在。古今著名醫(yī)家都有精深的望、聞、問、切功夫，這在醫(yī)案中有所體現(xiàn)，應加注意和運用。

如清代著名醫(yī)家王孟英醫(yī)案：里中張君雪沂令正，三十七歲。于乙巳年患經(jīng)行腹痛，醫(yī)進膠艾湯多劑，痛乃日盛，而加以嘔吐。迄今十載，諸藥備嘗，邇年輕至益頻，痛勢益劇，滿床亂滾，聲徹比鄰。乞余診之。脈弦滑而數(shù)。曰：巔痛口渴乎？帶多腰痛乎？汛色紫黑乎？病者驚以為神，慘容為之一展。余謂雪沂曰：此證不但溫燥膩補不可用，即四物湯亦在禁例，宜乎遍訪女科，而竟無一效也。與芩、連、梔、膽、茹、柏、蒿、薇、烏魚則、茅根、藕為劑。服至下月經(jīng)行，即不吐，痛亦大減。此等藥服逾半載，各恙悉蠲。（引自：王孟英醫(yī)案）

此案真令人拍案叫絕。痛經(jīng)之證，人但知瘀血、虛寒所為。本案經(jīng)行腹痛，久治不愈，王氏診其脈弦滑而數(shù)，巧加三問，終得其癥結(jié)所在。其切診之功、望診之神，精深而絕妙的診察技巧和功底盡顯其中，令人肅然起敬。

觀察細節(jié)、注意差異是著名生物學家達爾文的特點。英國科學家喬治說：“觀察者最好不僅注視，而且必須搜尋每一個細節(jié)。”巴甫洛夫說：“應當學會觀察、觀察。不學會觀察，你就永遠當不了科學家?！?/p>

現(xiàn)在有一個傾向性的問題是，近年來一些年輕的中醫(yī)工作者，不善于從中醫(yī)思維角度去觀察病人，去搜集臨床資料，甚至臨床不摸脈，不看舌，不是從中醫(yī)角度望、聞、問、切，取得臨床資料，而是片面依靠現(xiàn)代醫(yī)學的檢驗指標，結(jié)果難免辨證不準，方藥必誤。正如巴甫洛夫所批評地說：“你們沒有精心觀察，雖是長眼睛的人等于盲人，你雖然是看了，但并沒有看見?！碑斎?，我們也要注意應用現(xiàn)代各種檢查手段和檢驗方法，結(jié)合中醫(yī)思維，拿來為我所用，進行微觀辨證，但不可顧此失彼，丟掉中醫(yī)。

4．注意研究醫(yī)家的識證要點　中醫(yī)的基本特點之一為辨證論治，而辨證為前提。葉天士指出：“若識證不明，開口動手便錯矣?！比A岫云也說：“醫(yī)道在于識證、立法、用方，此為三大關鍵……然三者之中，識證尤為緊要?！北孀C關鍵在于反映疾病本質(zhì)特征的癥狀和體征，特別是在寒熱錯雜、虛實疑似之際，要識其假象，去偽存真。所以許多名醫(yī)在撰寫醫(yī)案時著力描述辨證心法、識證要點，學習醫(yī)案時要格外重視之。

如李中梓醫(yī)案：社友韓茂遠傷寒，九日以來口不能言，目不能視，體不能動，四肢俱冷，眾皆曰陰證。比余診之，六脈皆無，以手按腹，兩手護之，眉皺作楚，按其趺陽，大而有力。乃知腹有燥屎也。欲與大承氣湯，家屬惶懼不敢進。余曰：吾郡能辨是證者，惟施笠澤耳。延至診之，與余言若合符節(jié)。遂下之，得燥屎六七枚，口能言，體能動矣。故按手不及足者，何以救此垂絕之證耶？（引自：醫(yī)宗必讀·卷三）

此案是“至實有羸狀”的絕好見證。病人臨床表現(xiàn)似為一派陰證虛象，然李氏根據(jù)趺陽脈大而有力，正是張景岳所謂的“獨處藏奸”，斷為腹有燥屎，用大承氣湯下之而愈。其識證要點顯然在脈。

再如喻昌醫(yī)案：徐國楨傷寒六七日，身熱目赤，索水到前復置不飲，異常大躁，將門扉洞啟，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，更求入井。一醫(yī)洶洶，急以承氣與服。余診其脈，洪大無力。謂曰：此用人參、附子、干姜之證。奈何認為下癥耶……于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)，嗄齒有聲，以重綿和頭覆之，縮手術不肯與診，陽微之狀始著。再與前藥一劑，微汗熱退而安。（引自：寓意草）

本案為真寒假熱、真虛假實之證，喻氏識證關鍵在脈洪大無倫，重按無力。

5．注意觀察復診轉(zhuǎn)方之變化　在連續(xù)復診病案中，不但可以反映前診的療效，而且可以看出醫(yī)家對疾病傳變規(guī)律的認識，更能通過轉(zhuǎn)方之法掌握醫(yī)家的臨床應變能力。所以秦伯未云：“凡醫(yī)案觀其變化處，最耐尋味?！币虼?，在讀案時對醫(yī)案中治法的辨證和藥物增減，要十分留心體會，以追尋名醫(yī)思維歷程。

如尤在涇醫(yī)案：胃虛氣熱，干嘔不便。橘皮竹茹湯，加蘆根、粳米。再診：嘔止熱退。石斛、茯苓、半夏、廣陳皮、麥冬、粳米、蘆根、枇杷葉。三診：大便不通。生首烏、玄明粉、枳殼。四診：大便通，脈和。惟宜滋養(yǎng)。石斛、當歸身、秦艽、白芍、牡丹皮、炙甘草、茯苓、廣陳皮。（引自：柳選四家醫(yī)案·尤在涇醫(yī)案）

證隨機轉(zhuǎn)，方隨證變，這是轉(zhuǎn)方的基本原則，即以病機證候的變化而變更治法方藥。本案初診見發(fā)熱、干嘔不便，為胃虛氣逆，通降失司之證，方用參、粳補胃虛，蘆、茹清胃熱，姜、橘開痰氣，藥后逆氣即平。二診嘔止熱退，仍須養(yǎng)胃降逆。三診因胃津未能即刻來復，腸腑燥熱，見大便不通，脈實，推想癥情較急，非甘寒濡潤所能奏效，故取大承氣湯法。不過大黃易生首烏，清熱通便尚能生津；枳實易枳殼，意取降逆氣，去厚樸之辛燥。四診大便通，脈亦緩和，故惟滋養(yǎng)和調(diào)為宜。

6．認真分析辨治失誤的原因　學習醫(yī)案，不僅要學習成功的驗案，也要學習那些失敗的或者在治療過程中走了彎路的醫(yī)案。通過分析其辨治失誤的原因，從中吸取經(jīng)驗教訓，對提高辨治能力同樣會起到促進作用。

如明代醫(yī)家薛立齋曾治一男，“素不善調(diào)攝，唾痰口干，飲食不美，服化痰行氣之劑，胸滿腹脹，痰涎愈甚；服導痰理脾之劑，肝腹膨脹，二便不利；服分氣利水之劑，腹大脅痛，不能睡臥；服破血消導之劑，兩足皆腫，脈浮大不及寸”。后經(jīng)薛氏朝用金匱腎氣丸，夕用補中益氣湯送腎氣丸，服藥三月，并用大補湯、還少丹調(diào)理半載而康。此案初由脾腎兩虛所致，本屬虛損，卻先后用多種攻邪之法，一誤再誤，犯了“虛虛實實”之戒，遂致病劇。薛氏抓住病機，準確辨證，治以溫補，守方久服，終使病痊。細讀此類醫(yī)案，認真分析辨治失誤的原因，使人受益匪淺。

7．注重總結(jié)處方用藥的獨特經(jīng)驗　清代名醫(yī)徐靈胎曾說：“一病必有一主方，一方必有一主藥?！敝t(yī)家岳美中說：“余謂中醫(yī)治病，必須辨證論治與專方專藥相結(jié)合，對于有確實療效的專病專方必須引起高度的重視。”

學習歷代醫(yī)案的過程中，常常會發(fā)現(xiàn)某醫(yī)家治某病喜用某方某藥。這是醫(yī)家多年來的寶貴經(jīng)驗和特色，必須認真總結(jié)，借鑒應用。

如藥王孫思邈善用甘草解毒；陳士鐸善用金銀花治瘡瘍，認為舍此無第二品也；張澤生善用生川烏治痛風；顏德馨重用車前降血壓；羅天益善用天麻治眩暈；劉惠民用馬錢子粉復方治胃下垂；王俊民則用馬錢子治重癥肌無力；張錫純重用山藥治虛喘；岳美中父子單用茯苓治脫發(fā)；朱仁康善用全蝎內(nèi)服治纏腰火丹；蒲輔周、朱良春善用全蝎止偏頭痛；姜春華善用半夏治失眠；張仲景、蒲輔周善用生姜治嘔吐；呂秉義外用硫黃治遺尿；龐安時、吳有性、余霖、張錫純等重用生石膏、大黃治溫疫；章次公用生石膏研末吞服治大葉性肺炎；張景岳善用熟地黃，認為實乃補精血第一要藥；葉天士則善用龜、鹿之藥，以補督任二脈之虛；李時珍善用土茯苓治梅毒；繆希雍、顧松園認為土茯苓治療頭痛頭風有神效；岳美中治療泌尿系結(jié)石，尤喜用金錢草，其用量常在120g左右；黃文東治療心律失常，則喜用茶樹根；謝海洲善用藏紅花治冠心病心絞痛；焦樹德對心絞痛偏于氣閉不通者，善用石菖蒲，以除悶止痛；朱良春善用劉寄奴治療前列腺肥大之溺癃；蒲輔周善用決明子治虛秘；繆希雍、董建華善用肉蓯蓉治老人虛秘；王執(zhí)中用單味王不留行治淋證；劉渡舟善用石斛清利咽喉；傅青主治療口舌生瘡，僅用石菖蒲、黃連水煎服，往往一劑而愈。

這些用法、用方、用藥的獨特經(jīng)驗，在一般的教科書中是學不到的，是醫(yī)家在長期臨床實踐中不斷探索而得的絕招，是他們一生心血的結(jié)晶。這些經(jīng)驗，在學習醫(yī)案時應予以足夠的注意和重視。但是，我們在學習這些獨特經(jīng)驗時，必須對他們的醫(yī)案進行全面的分析，注意“專方專藥治專病”與辨證論治相結(jié)合，不可盲目仿效。

8．注意掌握藥物劑型及劑量、用法　藥物劑型、劑量、用法等是中醫(yī)臨床治療學的重要方面，療效好壞常與之有關。歷代醫(yī)案中這方面的內(nèi)容十分豐富，反映了名醫(yī)們非常重視之。因此，在學習閱讀醫(yī)案時，要格外加以留心。

中藥的劑型很多，除湯劑外，丸、散、膏、丹等是中醫(yī)傳統(tǒng)的基本劑型，這在古今醫(yī)案中都有記述，應該總結(jié)繼承，發(fā)展創(chuàng)新。清代醫(yī)家陳修園說：“長沙當日必非泛泛而求，大抵人手工夫，即以伊圣之方為據(jù)……宜湯、宜散、宜丸，一劑分為三服、兩服、頓服、停后服、溫服、少冷服、少少咽之、服后啜粥、不啜粥、多飲水、暖水之類，而且久煮、微煮、分合煮、麻沸水之不同。宋元后諸書多略之，而不知圣人之心法在此?！保ㄒ裕洪L沙方歌括·小引）強調(diào)了醫(yī)者必須懂得各種劑型及其具體服用方法。

關于藥物的劑量，歷代醫(yī)家也頗為重視。“藥味要緊，而分量更要緊?！备骷裔t(yī)案中，藥物劑量不外乎重劑、輕劑和常規(guī)劑量。

重劑每超過常規(guī)劑量數(shù)倍，通常用于危急重癥。清代醫(yī)家王孟英說：“急病重癥，非大劑無以拯其危?！蓖趺嫌⒃委彾?，用金銀花六兩，生甘草一兩，皂角刺五錢，水煎和酒服之。一劑減其勢，再劑痛苦失。

輕劑低于常規(guī)用量，通常用于內(nèi)傷久病，體質(zhì)柔弱，老人、小兒等。王孟英說：“大人之病，亦須量其胃氣而權(quán)方劑。脆薄之人，竟與小兒同視可也?！逼演o周也說：“用藥劑量不宜大，我年輕時，讀葉天士《臨證指南》，看到他用藥甚輕，多年后才理解，人病了，胃氣本來就差，藥多了加重其負擔，反而影響吸收，這是很有道理的。”閱讀葉天士醫(yī)案和蒲輔周醫(yī)案，的確大多輕劑。程門雪曾說：“對于處方的分量，當如東垣法，宜輕不宜重。藥物的作用，是導引，是調(diào)整，是流通，所謂‘四兩能撥千斤’是也。東垣用每味數(shù)分至一二錢而取效，姑且不談。譬如熱病常用的至寶、紫雪、牛黃、玉雪等丹丸，不是僅用數(shù)發(fā)而效果很顯著嗎？以此例彼，即知用藥過重，完全是浪費的?！?/p>

關于藥物的炮制方法、煎法、服法，也頗有講究。徐靈胎曾說：“煎藥之法，最宜深講，藥之效與不效，全在乎此?！?/p>

以上內(nèi)容，在讀案時不可小視。

9．注意體會醫(yī)案評注提示　醫(yī)案評注，是作者或讀者對醫(yī)案的評論性文字。醫(yī)案評注是對醫(yī)案的一種獨特的鑒賞與研究方式，是學習醫(yī)案的重要方法。在眾多的醫(yī)案著作中，大都附有評注者的意見，或自評，或他人評注。對于難讀難懂的醫(yī)案，不仿先看醫(yī)案評注，讀了評注就容易領會和理解。評注的內(nèi)容范圍很廣，常涉及醫(yī)案作者的醫(yī)學思想、治學方法、理論術語、辨證、立法、處方、用藥以及醫(yī)案的文辭、編輯方法等，甚至借題發(fā)揮，闡述注者本人的見解和經(jīng)驗。具體可表現(xiàn)為提其要、鉤其玄、舉其善、道其短、知其疑、駁其誤、申其意、補其缺等。醫(yī)案的評注形式大致有眉批、夾注、按語、圈點、總評等。通過醫(yī)案評注，可通作者之意，開覽者之心，進行學術切磋，開展爭鳴，使讀者從中得到啟迪。

如尤在涇醫(yī)案：脈右大，舌黃不渴，嘔吐黏痰，神躁，語言不清，身熱不解。此勞倦內(nèi)傷，更感濕溫之邪，須防變端。

厚樸、茯苓、滑石、陳皮、竹葉、豆蔻、石菖蒲根汁。

鄧評：脈右大，舌黃，知肺胃受熱；不渴，知復多痰濕。用藥甚輕，而識見甚高。惟姜炒川連，何不加用？此為莫解。（引自：增評柳選四家醫(yī)案·尤在涇醫(yī)案）

再如尤在涇醫(yī)案：肝陽因勞而化風，脾陰因滯而生痰，風痰相搏，上攻旁溢，是以昏運體痛等證見也。茲口膩不食，右關微滑，當先和養(yǎng)胃氣，蠲除痰飲。俟胃健能食，然后培養(yǎng)陰氣，未為晚也。

半夏、秫米、麥冬、橘紅、茯苓。

鄧評：至理名言。再增姜汁、竹茹、菊花、石菖蒲根，似更完備。（引自：增評柳選四家醫(yī)案·尤在涇醫(yī)案）

本案鄧評則為鉤其玄、補其缺之舉。

正確的醫(yī)案評注對學習醫(yī)案會帶來很大的方便，但評注者也有評錯或評析不當之處，讀者應獨立思考，不可輕信。