一、重視兒童用藥短缺問題

據(jù)統(tǒng)計，2007年全球約有1　000萬不足5歲的兒童因為沒有適合藥品，或因為藥品價格昂貴無法承受而死亡。我國常用的大約3　500種藥物制劑中，包括中成藥在內(nèi)的屬于兒童用藥劑型的只有60余種，僅占整個藥物制劑品種的1．52%。約80%的藥品說明書未記載小兒用藥劑量。90%以上藥物沒有適合兒童的劑型。我國醫(yī)師給小兒開出的部分處方，其劑量先按照小兒體重或體表面積或年齡等“公式”計算出來，然后將成人劑型分成幾份或十幾份使用，有時只是個大概，存在很多問題。兒童用藥的品種、劑型、劑量、適應(yīng)證和ADRs等問題長期困擾著臨床醫(yī)師和藥師。這種狀況不可避免地給患兒帶來藥源性傷害。

國內(nèi)外普遍缺少兒童藥物的原因是，國際倫理準則和藥物本身的安全性，限制了兒童藥物臨床試驗的進行，使得藥物安全性和有效性數(shù)據(jù)難以獲得；兒童用藥劑量小，規(guī)格多，劑型需求多，研發(fā)成本高，影響藥企開發(fā)兒童用藥的積極性?？梢妵液驼拇罅χС质遣豢扇鄙俚闹匾h(huán)節(jié)。

2007年WHO大會作出決議，號召各會員國采取行動，滿足兒童用藥需求。同時發(fā)起了“量體定制兒童藥物”行動，并提出了首份包括206種兒童用藥基本目錄，幫助解決所有15歲以下兒童方便、合理、安全使用藥物。我們期盼這一天早日到來。

此外，兒童期因病毒引起的普通感冒最為常見，特別是冬春季節(jié)，居所有兒科疾病之首。感冒是最容易被濫用抗微生物藥物和感冒藥的重災(zāi)區(qū)，是導(dǎo)致兒童ADRs的重要原因，也是醫(yī)務(wù)人員容易發(fā)生診療失誤的疾病。在目前醫(yī)患關(guān)系相對緊張的大環(huán)境下，如何正確處理好這種極為常見的普通感冒病，有時的確也是一件困難的事情。

2009年受美英等國有關(guān)感冒藥含有有毒成分報道的警戒，中國非處方藥物協(xié)會召開座談會，組織國內(nèi)權(quán)威專家進行兒童感冒藥安全用藥討論，但也只是專家的原則性表述，對癥治療究竟用些什么藥物為好，并未給出答案。2004年雖然衛(wèi)生部編寫完成包括兒科在內(nèi)的臨床診療指南，但已時隔6年，更新速度比較慢，尚不能滿足當前臨床要求。因此，與時俱進地盡快制定新的普通感冒的可操作性診療指南非常必要。

二、兒童藥物不良反應(yīng)及用藥注意事項

1．兒童藥物不良反應(yīng)　美國對12家兒童醫(yī)院調(diào)查，兒童ADRs發(fā)生率為11．1%，其中22%的事件是可以預(yù)防的，17．8%的事件是可以被早期發(fā)現(xiàn)的，16．2%的嚴重程度是可以被減輕的。北京大學(xué)第一醫(yī)院報告的ADRs中，兒童占了10．7%。我國藥物致兒童的嚴重傷害事件仍不時發(fā)生，特別是近些年來，新藥應(yīng)用增多，使用范圍拓寬，嚴重不良反應(yīng)有增加趨勢。分析國內(nèi)文獻報道，兒童ADRs中，抗菌藥物占60%以上，其次是中成藥，特別是靜脈使用的中藥制劑，約占20%。其他分別為退熱藥、中樞神經(jīng)用藥和抗腫瘤藥物?？咕幬镆l(fā)的ADRs以頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類占70%多，以皮膚損害占絕大多數(shù)，其次為消化系統(tǒng)不良反應(yīng)。嚴重的ADRs以過敏性休克多見。不同級別的醫(yī)療機構(gòu)由于用藥原則和習(xí)慣不同，ADRs發(fā)生率存在較大差異。

2．兒科用藥注意事項　兒科醫(yī)生和藥師需要注意，兒童感染性疾病特別是急性感染性疾病較常見，且病情變化較快，抗菌藥物自然較常用。但要嚴格掌握用藥指征和原則，不可濫用，以防止藥物對兒童造成傷害和增加耐藥菌特別是多耐藥菌出現(xiàn)的可能性。有研究顯示，新生兒及嬰幼兒應(yīng)用抗生素可致腸道菌群改變，增加哮喘發(fā)病風(fēng)險，有專家甚至認為使用抗生素是早期哮喘的獨立危險因素。

急性感染除特殊情況如出現(xiàn)嚴重毒血癥狀等情況外，應(yīng)避免濫用糖皮質(zhì)激素。一般＜3歲的患兒慎用激素，特別是＞6個月的嬰兒，因為不合理使用激素不但能降低小兒對感染性疾病的反應(yīng)性和免疫功能，或影響兒童計劃免疫抗體的產(chǎn)生，或使減毒活疫苗發(fā)生感染，甚而能掩蓋原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)，延誤正確診斷和治療。患水痘的兒童禁用激素，因為激素有時能使病情迅速擴散、惡化，甚至死亡。

目前抗菌藥物仍是發(fā)生兒童ADRs的主要藥物，單純由病毒引起的普通感冒仍有大量使用抗生素的現(xiàn)象。這既有醫(yī)生的責(zé)任，也有家長的原因。醫(yī)務(wù)人員要做好宣傳教育工作并告訴家長，普通感冒一般由病毒引起，只要預(yù)防其不發(fā)生并發(fā)癥是會痊愈的?；计胀ú《拘愿忻皶r，發(fā)熱對小兒來說是機體的一種正常防衛(wèi)功能，對抑制體內(nèi)病毒的繁殖有一定作用，同時對增強和完善小兒免疫系統(tǒng)功能亦有重要作用。一般情況下，若發(fā)熱不超過38．5C0，普通病毒感冒只需對癥處理，密切觀察病情，有變化隨診即可。病毒性感冒是一種自限性疾病，抗生素對病毒無效，反而有增加ADRs的風(fēng)險，帶來不應(yīng)有的損害。

現(xiàn)在兒科使用氟喹諾酮類藥物亦不夠謹慎，左氧氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星等易引起兒童腎損害、軟骨發(fā)育障礙和中樞損害如癲發(fā)作等，應(yīng)予以注意并盡可能不用于18歲以下的未成年人、妊娠和哺乳期婦女。耳毒性藥物如氨基糖苷類藥物致兒童耳聾的現(xiàn)象已極為少見，但仍須鞏固成績。秋季兒童腹瀉增多，包括抗生素、吸附劑、活菌制劑的使用仍存在問題。

3．感冒藥物的應(yīng)用　感冒藥物也是臨床醫(yī)生特別是部分兒科醫(yī)生使用最不規(guī)范的一類藥物。有些家長自作主張給兒童使用成人感冒藥，這是很危險的。使用感冒藥只是改善或緩解患兒諸如發(fā)熱、鼻塞、流涕、咳嗽等癥狀，并不能縮短病程。當然對待普通感冒，家長和醫(yī)師亦應(yīng)重視，因為許多嚴重傳染病早期的唯一表現(xiàn)就是上呼吸道感染，但隨著時間的推移，最后暴露出諸如手足口病、肺炎等疾病。小兒病情變化快，普通感冒合并肺炎時有可能迅速出現(xiàn)高熱、呼吸急促等癥狀，因此即使是普通感冒也應(yīng)密切觀察患兒病情變化，以便隨時獲得及時處理，不可麻痹大意。退熱藥一般選用對乙酰氨基酚或布洛芬，二者療效確切，相對安全，特別是布洛芬退熱鎮(zhèn)痛效果強，不良反應(yīng)小，但注意掌握好用藥劑量，不可過量使用。

近幾年美英等國監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，兒童因服用治療感冒藥物導(dǎo)致死亡的病例增多。截止2006年9月，美國FDA已有54例小兒因使用含偽麻黃堿、鹽酸去氧腎上腺素或鹽酸麻黃堿的抗感冒藥而死亡；另有69例使用含抗組胺類藥物如苯海拉明、馬來酸溴苯那敏的感冒藥物而死亡。這些患兒多數(shù)為2歲以下嬰幼兒。為此，美國FDA就兒童使用感冒藥向家長提出以下建議：①不要給兒童服用藥品標簽上只適用于成人的藥品。②治療感冒咳嗽的非處方藥并不能治愈感冒，也不能縮短病程，只能用來減緩和控制如流涕、鼻咽部充血、發(fā)熱、疼痛等癥狀。③給兒童使用一種以上的感冒藥物時一定要小心，必須確認藥物間有無同類活性成分。如果使用的兩種藥物含有類似或同樣的活性成分，兒童可能因為某種成分過量而受到傷害。④嚴格按照藥品標簽說明用藥。超劑量使用或誤用此類藥品將導(dǎo)致嚴重甚至致命的有害反應(yīng)，如心搏加快、嗜睡、呼吸抑制、癲發(fā)作等。

隨后英國藥品和醫(yī)療產(chǎn)品管理中心對69種非處方感冒藥分析評估發(fā)現(xiàn)，多種兒童常用感冒藥和咳嗽藥不僅沒有效果，反而有可能帶來各種副作用，甚至威脅生命。英國至少已有5例2歲以下小兒因過量服用此類藥物死亡，有超過100例出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)而住院治療。為此英國藥品和醫(yī)療產(chǎn)品管理中心公布了15種該類藥品的危險成分：減充血藥麻黃堿、偽麻黃堿、去氧腎上腺素（新福林）、羥甲唑啉、噻洛唑啉；抗組胺藥溴苯那敏、氯苯那敏、苯海拉明、異丙嗪、苯茚胺、曲普利啶；鎮(zhèn)咳祛痰藥右美沙芬、福爾可定；祛痰藥愈創(chuàng)甘油醚、吐根劑，提請醫(yī)務(wù)人員和社會公眾注意。美國FDA為此召開兒科顧問委員會，一致同意治療感冒與止咳的非處方藥禁用于2歲以下的嬰幼兒，并建議6歲以下兒童亦不使用，6－11歲兒童慎用。

英國公布用于治療感冒的上述15種危險成分，在我國大部分治療兒童感冒的復(fù)方制劑中都存在。因此國內(nèi)專家同樣提醒并建議，12歲以下兒童盡量不用含有危險成分的感冒藥，6歲以下兒童避免使用，2歲以下禁止使用，12歲以上可以在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)和觀察下正常使用。特別需要強調(diào)的是：兒童感冒藥不能過量使用，避免誤用和錯用；不能同時服用多種感冒藥，因為多數(shù)感冒藥的組分相同或相似，極易使相同或相似的成分過量使用；有些中藥制劑里含西藥，一定要弄清楚藥物成分再酌情使用。美英發(fā)布的死亡病例基本上都是由于過量而引起的。不過量好掌握，但如果患兒有明顯鼻塞和咳嗽的感冒癥狀，兒科醫(yī)生如何用藥，用什么藥，看來又是一個新難題。因為目前常用的治療鼻塞咳嗽的感冒藥物就是專家建議禁止或慎重使用的藥物。

由于兒童結(jié)構(gòu)和生理特點，禁用的藥物還有：①抗菌藥磺胺類、硝基呋喃類、乙胺丁醇、桿菌肽（新生兒）、四環(huán)素類（8歲以下）、氟喹諾酮類（18歲以下）；②神經(jīng)系統(tǒng)苯丙胺、氟哌啶、羥嗪（嬰幼兒）、硫苯妥鈉（6個月以內(nèi)）、左旋多巴（3歲以下）；③其他藥物有苯海拉明、酚酞、甲氧氯普胺、噻嘧啶、依他尼酸（嬰幼兒）、丙磺舒（2歲以下）。慎用藥如易發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的阿司匹林、氯霉素、雙氯芬酸等。

兒童尤其是嬰幼兒對藥物的反應(yīng)不同于成年人，計算劑量時更需精確。兒童絕不是成人的小型化，絕不僅僅是把用藥劑量換算成兒童劑量就是合理安全用藥。對于新生兒用藥劑量和給藥間隔時間，目前多主張依據(jù)血藥濃度和藥物的半衰期來判斷，特別是使用風(fēng)險較高的藥物，既能保證有效治療濃度，又能減少或防止ADRs的發(fā)生。