動脈硬化性腎動脈狹窄（atherosclerotic renal　artery　stenosis，ARAS），臨床常表現(xiàn)為難治性高血壓和進(jìn)展性腎功能衰竭，當(dāng)腎動脈狹窄程度＞50%伴有腎小球濾過率（GFR）明顯下降和（或）腎臟縮小時，臨床可診斷為缺血性腎病。

（一）發(fā)病率

整個人群發(fā)病率未見報道。

冠心病合并ARAS：冠脈和腎動脈造影示，冠心病或可疑冠心病患者中合并ARAS的患病率為14%～30%。多元回歸分析顯示，年齡、女性、高血壓、蛋白尿、腎功能不全、冠脈病變嚴(yán)重程度、心力衰竭和周圍血管病是其高危因素（Jean　WJ．Cathet　Cardiovas　Diagn，1994；Uzn　T．Kidney　Dis，1997；崔　煒，1999）。

周圍血管疾病合并ARAS：經(jīng)血管造影診斷的動脈瘤和下肢動脈閉塞性疾病者中，ARAS發(fā)病率約占5%～28%。高血壓、輕度腎功能不全、存在心肌梗死、有冠脈病史是其高危因素（Valentine　RJ．J　Vasc　Surg，1993；Von　Kemp　K．J　Int　Angiol，1997；Macdowall　P．J　Lancet，1998）。

充血性心力衰竭合并ARAS：核素腎圖和MRA示約34%的高齡（＞70歲）充血性心力衰竭患者合并ARAS（Macdowall　P，J Lancet，1998）。

慢性腎衰竭合并ARAS：占12%～24%。老年腎衰竭、心臟病、周圍血管病、高血壓、充血性心力衰竭等為高危因素（O′Neil EA．J　Am　Surg，1992；Mailloux　LU．Am　J Kidney　Dis，1994）。

（二）ARAS病變特征

70%為單側(cè)腎動脈狹窄；30%為雙側(cè)腎動脈狹窄。

好發(fā)部位為：49%為主干狹窄；48%為起始部狹窄；3%為一級分支以下狹窄。

ARAS自然病程：Zierler對76例ARAS患者，132支腎動脈血管病變程度進(jìn)行平均32個月觀察，隨訪。1、2和3年時，腎血管從正常進(jìn)展為≥60%，ARAS分別為0、0和8%；1、2和3年時，腎血管從＜60%進(jìn)展為≥60%，ARAS分別為30%、44%和48%；1、2和3年時，腎血管從≥60%進(jìn)展為腎動脈閉塞分別為4%、4%和7%。

ARAS腎功能損害的機(jī)制：患側(cè)腎小球基膜缺血性皺縮和缺血性硬化，腎小管萎縮、壞死和再生，腎間質(zhì)纖維化；腎素－血管緊張素活化，引起高血壓性腎損傷；應(yīng)用的ACEI或ATⅡ受體拮抗藥可加劇缺血性腎損害；腎內(nèi)血管硬化和腎臟膽固醇栓塞引起腎實質(zhì)損傷。

（三）ARAS的藥物治療

ARAS的藥物治療包括降脂、抗血小板、降壓，其指征如下：

1．單側(cè)ARAS給予降壓藥后，血壓控制滿意［舒張壓＜12．8kPa（96mmHg）］和（或）腎功能穩(wěn)定者。

2．有外科手術(shù)或介入治療禁忌者。

Losito的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，腎臟5年存活率為65%；患者5年生存率為60%。

（四）ARAS的介入治療

目前尚無ARAS介入治療指南。

對于≥50%ARAS有以下情況者，可考慮經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)（PTRA）或經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)＋支架術(shù)（PTRA＋S）治療：

1．合并復(fù)發(fā)性肺水腫。

2．表現(xiàn)為ACEI相關(guān)性腎衰竭，但又需要繼續(xù)服用ACEI或ATⅡ受體拮抗藥。

3．重度難治性高血壓。

4．單側(cè)ARAS＋腎小球濾過率（GRF）＜50ml／min＋病變側(cè)GRF＞10ml／min。

5．雙側(cè)ARAS＋GRF＜50ml／min。

6．雙側(cè)ARAS腎血管狹窄＞75%。

7．表現(xiàn)為進(jìn)行性腎功能惡化的ARAS。

ARAS的藥物治療與PTRA比較：隨機(jī)、前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)科藥物治療相比，單獨PTRA治療并不比藥物的降壓作用好（Plouin　PF，1998；Webster　J，1998；Van Jaarsveld　BC，2000）。

單純PTRA對ARAS的近期療效好，但術(shù)后再狹窄率高達(dá)15%～48%；且對起始部腎動脈狹窄療效相對較差。

始部腎動脈狹窄者應(yīng)給予PTRA＋S治療，技術(shù)成功率97%～100%；術(shù)后3～5年一次治療通暢率為74%～79%，再次治療通暢率為85%～98%；50%～80%患者術(shù)后高血壓治愈或好轉(zhuǎn)、20%～50%術(shù)后血壓無變化或惡化、4%～33%腎功能持續(xù)惡化；3年生存率為74%。

（五）ARAS的手術(shù)治療

ARAS的手術(shù)治療包括主腎動脈搭橋、腎動脈內(nèi)膜切除術(shù)和自體腎移植術(shù)等。

手術(shù)適應(yīng)證：①合并主動脈瘤或腎動脈瘤等復(fù)雜性主腎動脈疾病者；②出現(xiàn)急性腎動脈閉塞者；③孤立腎嚴(yán)重ARAS；④慢性腎動脈閉塞，腎臟長徑＜8cm，手術(shù)效果不好。

術(shù)后近期（30d內(nèi)）死亡率為2．2%～8%；術(shù)后50%～72%患者高血壓可以治愈或易于控制；72%～93%患者腎功能明顯好轉(zhuǎn)或保持長期穩(wěn)定；7%～28%患者腎功能惡化；5年生存率為52%～81%；10年生存率可達(dá)53%。

術(shù)前血清肌酐（SCr）＞265μmol／L（3．0mg／dl）者，術(shù)后腎功能恢復(fù)困難；術(shù)前SCr＜115μmol／L（1．3mg／dl）者，術(shù)后腎功能可長期保持穩(wěn)定。

ARAS外科治療后高血壓改善情況：Gregory　S．C報道一組477例腎動脈硬化性疾病外科治療的病例中，12%治愈，73%血壓明顯改善，只有15%的患者血壓沒有變化。

ARAS外科治療后腎功能改善情況：根據(jù)Gregory　S．C的報道所有外科治療后的患者，術(shù)后EGFR（estimated　GFR）水平較術(shù)前明顯改善［術(shù)前EGFR，41．1±23．9ml／（min·m2）；術(shù)后EGFR，48．2±25．5ml／（min·m2），P＜0．000　1）。其中，43%腎功能改善，47%無變化，10%外科治療后腎功能惡化。28例術(shù)前被評估為需要腎移植手術(shù)的患者，接受腎動脈外科治療后，已無需透析治療。術(shù)前血清肌酐逐漸升高或腎功能維系于透析者，術(shù)后腎功能得到極大改善。

ARAS的手術(shù)治療與PTRA比較：另一項隨機(jī)、前瞻性研究顯示，PTRA術(shù)后患者首次治療的開通率和再次治療的開通率分別為75%和95%，傳統(tǒng)手術(shù)治療后分別為96%和97%。PTRA組，83%患者高血壓治愈或改善，手術(shù)治療組為89%。因此，建議如果PTRA的成功率能≥80%，或者首次治療的開通率能≥75%，或者血壓、腎功能的改善率能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)后的效果，則對于單側(cè)動脈硬化性腎血管?。╝therosclerotic　renovascular　disease，ASO－RVD）引起腎血管性高血壓者，應(yīng)首先推薦進(jìn)行介入下的PTRA治療。