患者一旦安裝了起搏器，醫(yī)師就得負責終生監(jiān)測，盡管起搏器的設計及功能不斷改進，但仍然難以避免起搏系統(tǒng)功能失調。此外，現(xiàn)代起搏器的功能及自動化程度越來越高，生理性起搏不斷普及，起搏器更加接近自身竇房結及傳導系統(tǒng)功能，除起搏之外的功能如抗房顫、治療心力衰竭及抗暈厥等作用不斷增多，這就要求術后醫(yī)師必須根據患者的具體情況隨時調節(jié)起搏器，以最大程度地滿足患者的病情需要。

一、起搏器的隨訪

【隨訪目的】

（1）檢查起搏器功能，及時發(fā)現(xiàn)并糾正因起搏系統(tǒng)功能故障而引起的并發(fā)癥。

（2）測試起搏及感知閾值以及其他參數(shù)。

（3）評價起搏器電池消耗情況，預計起搏器使用壽命以備擇期更換起搏器。

（4）了解起搏及感知比例，患者自身心率比例，有無發(fā)生心律失常及心律失常的類型、持續(xù)時間等。

（5）根據病情調節(jié)各起搏參數(shù)，并注意個體化，確保每個患者的各種起搏參數(shù)在最佳工作水平。

（6）評價起搏器治療效果，患者的生活質量、心功能及癥狀的改善情況。

（7）治療原發(fā)病，防止并處理并發(fā)癥。

（8）加強對起搏器患者及家屬有關起搏器知識的宣傳及教育。

【隨訪時間及方式】

應根據患者的原發(fā)病、心功能狀態(tài)及起搏器的類型制定隨訪日程。原則上是原發(fā)病越重，心功能越差則隨訪間隔時間越短。雙腔及三腔起搏器由于出現(xiàn)問題的概率比單腔起搏器多，因此，應增加隨訪次數(shù)。植入起搏器早期及晚期估計電池快要耗竭時加強隨訪，通常分為3個階段。

（1）植入起搏器最初半年內，應每個月檢查1次，主要是評價起搏器的效果及患者癥狀改善情況。檢查有無新的并發(fā)癥，并測試起搏器閾值，調整各參數(shù)，檢查有無電極移位等。

（2）植入起搏器半年后，如病情穩(wěn)定可每3個月或半年隨訪1次。主要是加強對原發(fā)病及其他并發(fā)癥的治療，同時檢查起搏系統(tǒng)功能，調整各項參數(shù)。

（3）預計快到起搏器工作壽命電池耗竭時，應加強隨訪，可每月1次。

隨訪的方式包括門診隨訪及電話隨訪。植入早期、晚期以及病情有變化需要檢查及調節(jié)起搏器參數(shù)時則必須要求患者到門診來，如病情穩(wěn)定可以電話隨訪。

【隨訪內容】

1．詳細了解病史　了解起搏器安裝前后癥狀的變化，區(qū)別由于原發(fā)病或起搏器本身引起的癥狀。

2．仔細查體　除一般查體外，應重視與起搏系統(tǒng)有關的特殊檢查。在植入初期，應注意檢查切口及起搏器囊袋局部皮色、溫度、皮膚張力及有無觸痛。

3．心電圖及動態(tài)心電圖　每次門診隨訪都應做心電圖，以了解起搏及感知功能。如患者完全是自主心律，應放置磁鐵后記錄心電圖，這是判斷起搏功能的重要方法。

動態(tài)心電圖比常規(guī)心電圖更敏感，它可檢查出常規(guī)心電圖不能發(fā)現(xiàn)的心律失常、起搏及感知功能障礙，尤其對那些間歇性或短陣性起搏系統(tǒng)功能失調具有重要意義。

4．胸部X線檢查　患者安裝起搏器后應常規(guī)行后前位及側位X線胸片檢查，觀察起搏器的位置、電極的位置以及電極有無移位、斷裂。

5．起搏器測試及程控　主要包括起搏功能測試、感知功能測試、導線阻抗測試、電池消耗情況檢測，其他檢測包括起搏器型號、工作方式、起搏頻率、輸出能量、感知敏感度、不應期、起搏與自主心率比例、起搏器模式轉化、心律失常的發(fā)生及類型等。起搏器的程控見下文。

二、起搏參數(shù)的程控

現(xiàn)代起搏器如同一小型智能化電腦，其內儲存有許多信息。這些信息可以通過體外改變及調整，這就是起搏器的程控功能。

【程控目的】

程控的主要目的是通過體外改變起搏器各參數(shù)，以最大限度地滿足不同患者的生理需要。了解起搏器的工作狀態(tài)，診斷及處理與起搏器相關的一些并發(fā)癥，延長起搏器的使用壽命等。近年來臨床應用的一些起搏器具有許多自動化功能，即起搏器能夠自動檢測人體生理及病理改變，根據這些變化自動調整工作參數(shù)，通過程控，合理使用各種自動化功能。

【程控內容】

1．起搏方式的程控　單腔起搏器較簡單，雙腔起搏器的起搏方式比較多，根據患者實際情況可程控為DDD（R）、DVI、DOO、AAI（R）、VVI（R）及VDD等多種方式。

2．起搏頻率的程控　起搏器在出廠時多數(shù)頻率設置在60／min。但由于不同的患者病情不同，或同一患者在不同的時間及疾病階段對起搏頻率的需求有所不同，因此，需要改變基本起搏頻率。

（1）調高起搏頻率：常見于以下情況。①增加心臟排血量；②抑制異位節(jié)律，如頻發(fā)室性及房性期前收縮者，增加起搏頻率可以抑制這些期前收縮。③對長QT綜合征的患者，起搏頻率加快可以使QT間期縮短，并抑制異位期前收縮，從而防止尖端扭轉性室性心動過速的發(fā)生。

（2）調低起搏頻率：常用于以下情況。①對于病態(tài)竇房結綜合征患者，減慢起搏頻率可以使患者盡量保持自主心率及房室傳導，這不僅更符合生理要求，而且節(jié)約能量以延長起搏器使用壽命；②冠心病患者心絞痛發(fā)作時，降低起搏頻率，可以減少心肌耗氧量；③對于長期適應較慢心率的患者，起搏心率在60～70／min可能會不習慣，此時也要調低起搏頻率。

3．輸出能量的程控　起搏器的輸出能量是由電壓、脈寬及電流決定的。輸出電壓及脈寬可以體外程控。出廠時電壓一般在4．5～5V，而可程控范圍多數(shù)在2～7V。出廠時脈寬常在0．5ms，可程控范圍常在0．05～2ms。

（1）調高輸出能量：常用于各種原因引起的起搏閾值升高，如電極微脫位，植入起搏器早期局部心肌充血、水腫及炎癥反應等。

（2）調低輸出能量：常用于節(jié)約能源，以最大限度地延長起搏器壽命。起搏器出廠時的能量設置常高出實際需要的能量。在植入起搏器1個月左右，當起搏閾值穩(wěn)定后便可以降低輸出能量，一般設置實際輸出能量為閾值的2～2．5倍。

4．感知靈敏度的程控　感知靈敏度是指起搏器感知到最低自身R波及P波后抑制發(fā)放起搏脈沖的能力。當感知靈敏度設置過高時，可能出現(xiàn)感知心電以外的干擾電信號，出現(xiàn)不應有的抑制。反之，當感知靈敏度過低時，可能對心電信號不感知，從而出現(xiàn)競爭性心律。發(fā)生這些情況都需要重新調整感知靈敏度。

（1）調高感知靈敏度：常見于心內膜或心肌病變導致心內電信號很小時；電極微脫位時傳輸?shù)狡鸩鞯男碾娦盘柦档?；此外，藥物及代謝等因素使心內電位的振幅降低等。

（2）調低感知靈敏度：常見于感知到高大的T波；肌電位干擾；體外電磁場等干擾；感知到起搏脈沖刺激的后電位等。

5．雙腔起搏器常用參數(shù)的程控

（1）房室延遲間期（AV間期）：可程控范圍在25～250ms，一般情況下AV間期在150～180ms比較合適。在房室結傳導功能較好時，適當延長AV間期有利于自身的心室活動出現(xiàn)，這不但節(jié)能，而且更符合生理需要，可減少心力衰竭及房顫的發(fā)生。而縮短AV間期可用于肥厚型梗阻性心肌病患者，以減少自身心室活動，可減輕左室流出道壓差。

（2）心房不應期：雙腔起搏器的心房不應期包括房室延遲間期及心室后心房不應期（post ventricular atrial refractory period，PVARP）。PVARP在出廠時一般設定在300ms，可程控范圍在150～500ms。心房不應期與上限跟蹤頻率有關，心房不應期越長，上限跟蹤頻率越低。因此，如要保持較高的上限跟蹤頻率，則需要適當調短心房不應期。調長PVARP主要用于防治感知逆?zhèn)鱌波，以防治起搏器介導的心動過速（pacemaker mediated tachycardia，PMT）。

（3）心室空白期：心室空白期是指在心房脈沖發(fā)放后心室感知電路完全不感知任何信號的時間間期。其目的是避免心室感知心房的刺激信號，即交叉感知（crosstalk）而導致抑制心室脈沖的發(fā)放。心室空白期的廠定值常在20ms，可程控范圍15～50ms。當心房脈沖能量過高或心室感知靈敏度過高時容易出現(xiàn)交叉感知，可適當延長心室空白期以避免交叉感知現(xiàn)象。但需注意，心室空白期太長時容易出現(xiàn)心室競爭性心律。

6．頻率應答性起搏器的程控　頻率應答性起搏器內的生理感知器能通過直接或間接感知人體活動或代謝的變化，如運動、呼吸、中心靜脈血溫度及心電圖的QT間期等自動調節(jié)起搏頻率。除以上常用的程控參數(shù)外，還有頻率適應性所特有的參數(shù)。

（1）下限頻率及感知器上限頻率的程控：下限頻率相當于休息狀態(tài)下的基礎頻率，與前已提及的頻率程控相同，通常為60／min，以保證基礎狀態(tài)下患者的需要；感知器上限頻率是指頻率應答時的最高起搏頻率，根據患者的具體情況而定。

（2）頻率應答閾值：指能夠引起頻率應答反應的最小生物指標強度，如體動感知型起搏器引起頻率加快的最小活動量。有高、中、低檔，通常設置在中檔。檔次越低，頻率應答反應靈敏度越高。

（3）頻率應答速度：指達到頻率應答閾值后，起搏器頻率增加的速度，有數(shù)檔可選，大多數(shù)有1～10檔，一般定在6～7檔。心力衰竭患者，需要運動后頻率上升速度快時，可適當調高檔次，反之冠心病心絞痛患者不宜頻率上升太快，因此應適當降低檔次。

（4）活動頻率加速時間及恢復時間：活動頻率加速時間是指由基礎頻率到達程控的感知器上限頻率所需要的時間。而恢復時間是指由最快頻率下降到基礎頻率所需要的時間?；顒宇l率加速時間可程控數(shù)據有15s、30s及1min，通常設定為30s。而恢復時間可程控數(shù)據有2．5min、5min及10min，通常設定為2．5min。

【故障識別及處理】

1．起搏異?！∑鸩惓０o輸出及失奪獲。

（1）常見原因：起搏器電池耗竭；電極導線折斷或絕緣層損壞；電極導線與起搏器連接不緊；電極導線脫位及心臟穿孔。

（2）起搏異常的識別及處理

①臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)植入起搏器前的癥狀，如乏力、頭暈、黑矇，甚至暈厥等；新出現(xiàn)的癥狀，如胸悶、氣短、心悸、肌肉跳動（囊袋刺激、膈肌刺激）、局部疼痛等。

②心電圖：常規(guī)心電圖能夠發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)起搏異常，而動態(tài)心電圖可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖不容易發(fā)現(xiàn)的間斷起搏異常。

③程控檢查：了解電池狀態(tài)，如是起搏器電池耗竭則應更換起搏器。了解導線阻抗，如阻抗異常增加可能是導線不全斷裂或接口問題，應及時手術處理；如阻抗異常降低可為絕緣層破裂，應及時手術更換導線。

④胸片：了解是否有導線移位、心肌穿孔、導線斷裂或絕緣層破裂及接口處松動等，這些如經程控證實后均應手術處理。

2．感知異常

（1）感知低下：表現(xiàn)為起搏器的感知器對自身的P波或QRS波群不能感知或間斷不能感知，在自身的P波或QRS波群內或其后的不同時間出現(xiàn)刺激信號，并與自主心律發(fā)生競爭。

（2）感知過度：當起搏器感知了患者自主心電信號之外的電信號時稱感知過度，可抑制起搏脈沖的發(fā)放，導致起搏頻率改變或心臟停搏，常見原因有體外電場、磁場等因素干擾，自身肌電干擾（主要見于使用單極電極導線的患者）及交叉感知。

（3）感知異常的識別及處理

①臨床表現(xiàn)：胸悶、氣短、心悸、乏力、頭暈、黑矇、暈厥等癥狀。

②心電圖：表現(xiàn)為競爭性心律或起搏頻率改變或心臟停搏。

③程控檢查：了解電池狀態(tài)，如電池耗竭，應及時更換起搏器；了解導線阻抗，阻抗異常增加提示導線不全斷裂或接口松動，異常降低提示絕緣層破裂，均需要手術更換導線；測試P波、R波高度，比較感知敏感度設置與測得的P波、R波高度，是否有足夠的感知安全范圍，如不合適，則進行程控調整。

④胸片：了解是否有導線移位，心肌穿孔，導線斷裂或絕緣層破裂及接口處松動等，這些如經程控證實后均應手術處理。