消化道息肉最常見的臨床表現(xiàn)是消化道出血，但消化道出血的原因很多，消化道息肉引起的消化道出血所占所有消化道出血的比例在臨床上較少見，而且同時(shí)合并有息肉者亦并非息肉所致出血，而是另有出血原因。不可否認(rèn)仍有潰瘍等消化道疾病引起消化道出血同時(shí)合并息肉出血之情況。和任何疾病的診斷一樣，對消化道出血的診斷同樣要依靠詳細(xì)的病史，臨床表現(xiàn)，化驗(yàn)和必要的輔助檢查，找出病因，出血病灶的部位與性質(zhì)，估計(jì)失血的量與速度，以便采取相應(yīng)的治療。特別提出的是，在急性大量出血時(shí)，來不及做更多的檢查，必須立即補(bǔ)充血容量，搶救休克，然后在搶救過程中爭取機(jī)會(huì)，完成必要的且有助于出血治療的檢查。

【病史】

詳細(xì)詢問病史極為重要，有時(shí)可作為最可靠的診斷依據(jù)。例如，過去曾患肝炎、黃疸、血吸蟲病或長期飲酒者，則要想到食管靜脈曲張破裂出血的診斷。此病嘔血往往突然發(fā)生，多呈噴射狀。酗酒之后、飽食之后和（或）頑固嘔吐之后發(fā)生嘔血，提示有食管－賁門部黏膜撕裂的可能。此種出血有時(shí)為致命性的，尤其要重視。膽道蛔蟲病或結(jié)石發(fā)生絞痛之后伴隨膽道化膿感染，往往是膽道出血的主要原因。伴有吞咽困難的嘔血，多為食管癌或食管潰瘍。有些疾病在藥物治療過程中發(fā)生消化道出血；可以引起消化道出血的藥物很多，例如服用阿司匹林者70%發(fā)生潛出血，有的病人服少量水楊酸就發(fā)生出血。繼發(fā)于重危病人的消化道出血多屬應(yīng)激性潰瘍。曾經(jīng)外科手術(shù)治療的病人，必須了解當(dāng)時(shí)手術(shù)的原因和手術(shù)的方式。如果過去因消化潰瘍手術(shù)切除者，則要想到是否為吻合口潰瘍或胃癌。原來脾切除者可能仍為食管靜脈曲張。在臨床工作中，往往遇到大量消化道出血之后，處于休克狀態(tài)的病人，難以獲得詳細(xì)病史，護(hù)送人員也無法提供更可靠的資料。因此，臨床醫(yī)師可以邊處理，邊觀察，掌握機(jī)會(huì)，循環(huán)穩(wěn)定時(shí)進(jìn)一步必要的檢查和補(bǔ)充病史。

【臨床表現(xiàn)】

1．直接表現(xiàn)　嘔血和黑糞（黑糞或不同程度的紅色血便，或潛血）是主要癥狀，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭而引起昏厥、休克及出現(xiàn)重度貧血。大量出血后常有低熱，持續(xù)3～5d。

2．間接表現(xiàn)

（1）反復(fù)嘔血或排稀薄黑糞、暗紅色血便。

（2）心率快、血壓下降、出冷汗，早期可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。

（3）中心靜脈壓下降，少尿或無尿。

（4）紅細(xì)胞、血紅蛋白與血細(xì)胞比容急劇下降。

（5）血漿尿素氮持續(xù)上升（＞17．8mmol／L）。

3．原發(fā)病表現(xiàn)　如消化性潰瘍、腫瘤、肝硬化等疾病的特有表現(xiàn)等。

（1）有慢性、節(jié)律性中上腹痛史，常提示潰瘍病出血。

（2）出血前有應(yīng)激因素者首先要考慮應(yīng)激病變出血。

（3）有慢性肝病、門靜脈高壓者多考慮食管、胃底靜脈曲張破裂出血。

（4）中、老年首次出血，且有厭食、體重下降者應(yīng)考慮腫瘤出血。

【輔助檢查】

1．實(shí)驗(yàn)室檢查　消化道出血之后，為了明確出血的直接影響和失血后引起全身各部分的反應(yīng)情況，特別是代謝方面的變化，必須作一些實(shí)驗(yàn)室檢查，以供治療參考。

（1）血紅蛋白、紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容：血紅蛋白和紅細(xì)胞開始出血時(shí)可沒有什么變化，血細(xì)胞比容也正常，出血后6～12h甚至于72h血液才稀釋。因而，第2天以后血紅蛋白、紅細(xì)胞和血細(xì)胞比容開始下降。如果出血72h之內(nèi)過分依賴血細(xì)胞比容值，就可能導(dǎo)致處理中的錯(cuò)誤。正確的方法是反復(fù)檢查血紅蛋白和血細(xì)胞比容，觀察其動(dòng)態(tài)變化。

（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞：網(wǎng)織紅細(xì)胞大約在出血后12～72h起增多，這主要是骨髓對大量失血的反應(yīng)。慢性失血者往往表現(xiàn)為缺鐵性貧血的特點(diǎn)，血漿蛋白也可減少。

（3）白細(xì)胞：急性大量消化道出血時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高。一組570例上消化道出血病人的血象變化，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)超過10　000者占11．9%，其中3例超過20　000，最高一例為24　000。白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)時(shí)，中性多核粒細(xì)胞超過78%者有117例（20．52%），39例超過85%。沒有發(fā)現(xiàn)這些病人有任何感染的證據(jù)。文獻(xiàn)記載白細(xì)胞總數(shù)在16　000～20　000者較多見，最高可達(dá)30　000～40　000者。白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，往往提示出血停止。因此，檢查白細(xì)胞總數(shù)，有助于觀察病情變化情況。

（4）血小板：消化道出血1～2d后，血小板計(jì)數(shù)也增加。

（5）血液尿素氮（BUN）：血液尿素氮（BUN）在胃十二指腸出血時(shí)升高。Lucio Sanguinetti首次報(bào)道了這種情況。

①出血量與BUN濃度的關(guān)系：Schiff和Stevens認(rèn)為在特定的時(shí)間內(nèi)，其他條件相等，則進(jìn)入腸道的血量，決定氮質(zhì)血癥的程度。腸腔內(nèi)血液的吸收引起B(yǎng)UN升高，認(rèn)為是與血液中所含蛋白質(zhì)有關(guān)，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)的消化與吸收同樣可使BUN升高。但血液比等量蛋白質(zhì)所引起的氮血癥程度較小，其原因不清楚。血液使腸蠕動(dòng)增加，腸吸收減少?？纱蚧虬⑼衅肥鼓c蠕動(dòng)減緩，可增加尿氮吸收，BUN升高。

②氮血癥：Moss認(rèn)為胃腸出血后的氮血癥乃繼發(fā)于腎臟對低血容量的生理性反應(yīng)。如飲血800ml之后，BUN升高，但不會(huì)超過3．57mmol／L。如果從手臂抽800ml，然后將血注入胃內(nèi)，尿素清除就受抑制，使BUN明顯升高。這種升高在飲血后24h最明顯。因而，證明在胃腸出血后腎血流量對BUN升高起重要的作用。老年人氮血癥比年輕人明顯，原有腎功能受損的病人，BUN升高最多。腎功能僅及正常60%時(shí)，由于氮的負(fù)荷增加，BUN大量增加。故認(rèn)為胃腸道出血的病人，決定氮血癥程度的主要因素為腎功能不全，而不是蛋白質(zhì)負(fù)荷。

③胃腸道出血時(shí)，如BUN正常，提示出血來源于較低的腸管。

④上消化出血后，BUN恢復(fù)正常，則出血已停止。

⑤如果氮血癥持續(xù)存在，則應(yīng)當(dāng)考慮還有出血存在，血容量不足或有慢性腎臟病等。尿排出量可反映腎血流的情況，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察，尿量低于20ml／h則提示血容量不足。

⑥糞便潛血試驗(yàn)：糞便潛血試驗(yàn)的目的為觀察是否出血、少量出血或出血停止與否的辦法。因此，肉眼可見的血便（紅色或柏油樣）就不必作此試驗(yàn)。檢查潛血的方法眾多，主要是測定紅細(xì)胞的分解產(chǎn)物。分光光度法、氧化血紅蛋白結(jié)晶法、Rh抗體紅細(xì)胞法和放射性鉻51測定法等都比較復(fù)雜，需要特殊設(shè)備，不易進(jìn)行和推廣。臨床上常用簡易觸媒法，糞便在加入試劑后產(chǎn)生顏色反應(yīng)，所用的試劑有酚酞（顯紅色）、聯(lián)苯胺（藍(lán)）、聯(lián)甲苯胺（藍(lán)綠）、鄰聯(lián)茴香胺（藍(lán)）、二氨基聯(lián)苯胺（藍(lán)）、匹拉米洞（紫）、愈創(chuàng)木脂（藍(lán)綠）、無色孔雀綠（孔雀綠）、苯二胺（藍(lán)）和四甲基聯(lián)苯胺（藍(lán)）。以無色孔雀綠為最敏感的顯色劑，可以檢測到血紅蛋白0．6mg／100ml。常用的愈創(chuàng)木脂法和聯(lián)苯胺法，大約可檢測到糞便中含血量1～2ml。最近，Vellacott等推薦免疫熒光法，認(rèn)為非常準(zhǔn)確，沒有假陽性或假陰性，但這種方法要24h后才有結(jié)果。需要注意的是檢查潛血之前不可服鐵劑（產(chǎn)生假陽性反應(yīng)）和維生素C（可能抑制血紅蛋白的過氧化酶活性而產(chǎn)生假陰性結(jié)果）。至少在試驗(yàn)24h內(nèi)禁食動(dòng)物血、肝和肉，如胃腸道通過時(shí)間較慢，則應(yīng)限制3d。反復(fù)檢查潛血反應(yīng)陽性者，應(yīng)引起高度注意病人體征等方面的變化。

⑦感染性疾病：應(yīng)取血作培養(yǎng)病毒分離、抗原、抗體測定、嗜異凝集試驗(yàn)。

⑧結(jié)締組織及其系統(tǒng)性紅斑狼瘡：應(yīng)用作血沉、狼瘡細(xì)胞、抗核抗體、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”等檢測。

⑨腫瘤：應(yīng)作癌性指標(biāo)CEA、AFP、SF和蛋白蕊片等檢測。

2．影像學(xué)檢查

（1）胸部X線片：尋找肺部、胸膜腔及縱隔淋巴結(jié)和心臟情況，了解有無感染灶。

（2）胃腸道鋇餐檢查：對食管下端靜脈曲張、其他原因引起的出血，胃、十二指腸潰瘍、胃底靜脈曲張、胃黏膜脫垂、腸道憩室、腸狹窄等有診斷價(jià)值。

（3）B超檢查：①心臟B超：了解心內(nèi)結(jié)構(gòu)有無異常，有無心包積液或縮窄性心包炎；②肝膽脾胰B超：了解有無肝硬變，腹腔內(nèi)有無積液等。

（4）選擇性動(dòng)脈造影：作為內(nèi)鏡診斷未能確診時(shí)的補(bǔ)充檢查。

（5）腹部放射性核素掃描：靜脈注射555～740MBQ锝－99m標(biāo)記自體紅細(xì)胞（99mTc－RBC）后作上腹部掃描，以探測標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)，可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血病灶。

3．內(nèi)鏡檢查不僅有診斷價(jià)值，而且有內(nèi)鏡下治療價(jià)值。

4．上消化道出血量的估計(jì)

（1）每天出血量在5ml以上時(shí)，病人的大便潛血試驗(yàn)結(jié)果為陽性。

（2）每天出血量在60ml以上時(shí)，病人可出現(xiàn)黑便癥狀。

（3）若出血在胃腔內(nèi)積存到250～300ml以上時(shí)，病人表現(xiàn)為嘔血癥狀。

（4）出血量＜400ml時(shí)，不會(huì)引起病人的全身癥狀。

（5）出血達(dá)800ml左右時(shí)，病人除有嘔血、柏油樣便外，全身狀況良好，脈搏可增快，但不會(huì)超過100次／min。

（6）出血量達(dá)1500ml時(shí)，病人可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象，表現(xiàn)為輕度煩躁，脈搏大于100次／min，血壓正?；蛳陆?，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延遲，呼吸頻率可達(dá)30次／min，皮膚輕度蒼白、肢涼。

（7）出血量達(dá)2　000ml時(shí)，病人可表現(xiàn)為煩躁，意識模糊不清，脈搏大于120／次min，血壓下降，主要反映在收縮壓和脈壓差上，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，呼吸達(dá)40次／min，皮膚蒼白濕冷，少尿。

（8）出血量在2　500ml以上時(shí)，病人意識模糊或昏迷，脈搏＞140次／min，血壓急速下降，毛細(xì)血管充盈不足，呼吸可達(dá)50次／min，無尿，皮膚發(fā)紺，濕冷；若不搶救將有生命危險(xiǎn)。

【治療】

1．常規(guī)處理

（1）臥床休息：平臥休息，若仍煩躁不安時(shí)，可給予地西泮（安定）10mg，肌內(nèi)注射。

（2）飲食管理：嘔血者應(yīng)禁食，一般病人診斷者可進(jìn)食溫和的流質(zhì)。

（3）給氧：病情嚴(yán)重者應(yīng)給氧。

（4）置胃管：分析沒食管靜脈曲張者放置胃管。吸出胃內(nèi)積血，了解出血情況，并可從胃管內(nèi)灌注止血?jiǎng)┗蚱渌幬?。有食管靜脈曲張者置三腔胃管壓迫止血。

（5）護(hù)理：加強(qiáng)護(hù)理，防止嘔吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。

2．搶救休克

（1）輸血：①輕度出血時(shí)以輸液為主，可暫不給予輸血；②中度出血需補(bǔ)充血液400～600ml；③重度出血需輸血900～1　200ml，甚至更多。

（2）輸液：原則上是量出為入?？筛鶕?jù)中心靜脈壓測定，調(diào)節(jié)輸液量及速度。液體可選用晶體液與右旋糖酐。

（3）糾正酸堿平衡和電解質(zhì)平衡。

3．止血?jiǎng)┲委?/p>

（1）肌肉靜脈給藥：可酌情選用卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）10～20mg，肌內(nèi)注射2或3次／d，或氨甲苯酸200～400mg，加入補(bǔ)液中靜脈滴注。亦可用冰鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg溶液分次口服或胃管注入。

（2）胃管給藥：冰鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg溶液分次胃管注入；或用5%孟氏液30～50ml胃管注入。

（3）內(nèi)鏡下止血：①噴灑止血?jiǎng)┯?%孟氏液、去甲腎上腺素或凝血酶；②注射止血?jiǎng)?，?mg腎上腺素加入10%氯化鈉注射液10ml，作分點(diǎn)注射；③微波止血；④高頻電凝止血；⑤激光止血；⑥硬化劑止血；⑦組織凝膠止血。

4．病因治療

（1）感染性疾?。孩偌?xì)菌性感染：需應(yīng)用抗生素治療；②腸結(jié)核：應(yīng)用抗結(jié)核藥治療，聯(lián)合用藥，療程不少于1年半；③螺旋體感染：用青霉素類治療有效；④立克次體感染：用氯霉素效果尚可，也可加用磺胺增效劑；⑤寄生蟲?。嚎汞懠仓委煟R床提倡聯(lián)合用藥，減少瘧原蟲出現(xiàn)抗藥性，減少復(fù)發(fā)。阿米巴痢疾治療的藥物主要為對滋養(yǎng)體、對包囊無作用，常用者為卡巴胂、喹碘方、依米丁，療程為7d。鉤蟲病治療目前常用藥為噻嘧啶（抗蟲靈）、甲苯咪唑（安樂士）等；⑥病毒感染：應(yīng)用抗病毒藥物治療；⑦真菌感染：需用抗真菌藥物治療。

（2）全身性出血性疾?。?/p>

①血小板減少癥及血小板無力癥：血小板減少癥有原發(fā)性和繼發(fā)性，前者病因不詳，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，對部分病例有一定效果，特別是對急性型，作用比較明顯，其止血機(jī)制尚不清楚。因?yàn)橛行┎±“鍞?shù)量并未見明顯上升。對反復(fù)出血、經(jīng)上述藥物治療無效的病例，可考慮做脾切除，但必須經(jīng)骨髓穿刺檢查，骨髓中巨核細(xì)胞總數(shù)不減少者，才能做脾切除。繼發(fā)性病例重點(diǎn)在治療原發(fā)病，原發(fā)病一旦控制或好轉(zhuǎn)，血小板即可隨之上升。血小板無力癥又稱為血小板衰弱癥，系先天性常染色體隱性遺傳性出血性疾病，多見于近親結(jié)婚夫妻所生子女，病因尚不清楚。無根治辦法，可臨時(shí)輸新鮮全血、含血小板較多的血漿或血小板濃縮制劑。腎上腺皮質(zhì)激素及脾切除對本癥無效。

②凝血障礙性疾?。耗蜃尤狈ΠY，有些為先天性遺傳病，如血友病甲、血友病乙及血友病丙。目前對此病無根治辦法，可輸新鮮血以止血。由維生素K不足而致獲得性凝血酶原缺乏癥在嬰兒較為常見，可影響多種凝血因子的合成。治療措施為盡快注射維生素K。纖維蛋白原制劑，后者初次用量為100～200mg／kg。第V因子缺乏癥可輸新鮮血液、血漿及凝血酶原復(fù)合物濃縮劑，后者含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子。

③血管因素：可見于過敏性紫癜，維生素C缺乏癥、先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。過敏性紫癜出現(xiàn)便血時(shí)，可用腎上腺皮質(zhì)激素。維生素C缺乏癥時(shí)，應(yīng)用大劑量維生素C制劑治療，可達(dá)到立竿見影的效果。毛細(xì)血管擴(kuò)張癥目前尚無有效的治療辦法。

（3）消化道非感染性疾?。翰∽冊l(fā)在腸道：包括腸道先天畸形，如美克爾憩室、多發(fā)性息肉等，應(yīng)手術(shù)處理。急性腸套疊發(fā)病在24h內(nèi)，病變急，有腹膜炎征象，或經(jīng)氣或鋇灌腸未能復(fù)位，小腸腸套疊等情況時(shí)，應(yīng)作手術(shù)治療。出血性壞死小腸炎、炎癥性腸病等先用保守治療，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療，靜脈點(diǎn)滴氫化可的松5～10mg／（kg·d）。如腸梗阻癥狀加重，或有明顯的腹膜刺激癥狀，疑有腸壞死、腸穿孔，巨結(jié)腸，X射線檢查見腸管擴(kuò)張失去張力、輪廓異常模糊而粗糙、腹腔滲液較明顯等腹膜炎表現(xiàn)，或有腸梗阻征象時(shí)，須手術(shù)治療。

（4）應(yīng)激性病變或潰瘍病出血：可選用：①H2受體拮抗劑：西咪替丁400～600mg或雷尼替丁150mg，或法莫替丁20mg靜脈滴注，10min～8h；②質(zhì)子泵阻滯劑：口服奧美拉唑（商品名洛賽克）20mg或蘭索拉唑30mg，或潘托拉唑40mg2～4次／d；③米索前列醇（cytotec）200μg口服4次／d；④生長抑素（施他寧）0．25μg靜脈慢速注射（3～5min），隨后0．25mg／h持續(xù)靜脈滴注，治療時(shí)間通常為48～72h，或奧曲肽（善得定）0．1mg靜脈注射，繼之25μg／h持續(xù)靜脈滴注72h。

（5）食管、胃底靜脈曲張破裂出血：①插置三腔管壓迫止血，一般于胃囊注氣200ml；壓力為37．6～52．6mmHg（5～7kPa），用0．5kg滑車牽引，24h后出血停止，可放氣再觀察24h；②垂體后葉素20U加入5%葡萄糖液100ml靜脈滴注，每3～4h重復(fù)1次；③生長抑素（施他寧）0．25mg靜脈慢速注射（3～5min），隨后0．25mg／h持續(xù)靜脈滴注，治療時(shí)間通常為48～72h，④奧曲肽（善得定）0．1mg靜脈注射，繼之25～50μg／h持續(xù)靜脈滴注24h；⑤內(nèi)鏡直視下注射硬化劑，一般選用1%乙氧硬化醇或5%魚肝油酸鈉，注入曲張靜脈內(nèi)及靜脈旁，引起栓塞而止血；⑥內(nèi)鏡直視下曲張靜脈皮圈套扎治療；⑦內(nèi)鏡直視下注射組織粘合劑N－丁基－2氰丙烯酸鹽。

（6）手術(shù)治療：①腫瘤出血；②內(nèi)科治療難以控制的良性病變大出血者。