【臨床表現(xiàn)】

腦內(nèi)原發(fā)淋巴瘤十分少見,占原發(fā)性腦腫瘤的1%~3%,這主要與腦實質(zhì)內(nèi)沒有淋巴組織有關(guān),常出現(xiàn)在有免疫缺陷的病人,如艾滋病患者。但近年來在無免疫系統(tǒng)缺陷的人群中,腦內(nèi)原發(fā)淋巴瘤也有增多的趨勢。任何年齡均可發(fā)病,國內(nèi)資料顯示50歲以下青壯年及兒童多見,男女患病率無明顯差別。臨床表現(xiàn)無特征性,但病程較短,如不治療多在癥狀發(fā)生后3~ 5個月死亡。

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤是指原發(fā)于腦和脊髓以及腦膜的淋巴瘤,占原發(fā)性腦腫瘤的患病率不足2%。其中絕大多數(shù)為非霍奇金惡性淋巴瘤,又以B細(xì)胞起源的淋巴瘤占大多數(shù)。原發(fā)性淋巴瘤多發(fā)生于大腦實質(zhì)內(nèi),而繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤多位于腦膜或蛛網(wǎng)膜下腔。

【影像學(xué)診斷與鑒別診斷】

1.CT

(1)平掃時腫瘤多呈稍高密度或等密度,且密度較為均勻。

(2)腫瘤邊緣欠清,形態(tài)不規(guī)則,這可能與腫瘤細(xì)胞沿血管周圍浸潤性生長有關(guān)。

(3)腫瘤周圍水腫及占位效應(yīng)一般較輕,即占位效應(yīng)與腫瘤大小不成比例。

2.MRI

(1)T 1 WI序列呈稍低信號,T2 WI序列上可呈與灰質(zhì)相同或略高于周圍水腫灶信號,即類似腦膜瘤信號,少數(shù)淋巴瘤也可以在T 2 WI序列上呈很高的信號,由于腫瘤細(xì)胞密度較高,細(xì)胞間隙較正常組織減少,DWI序列多呈高信號。

(2)腦內(nèi)原發(fā)病灶通常血供不豐富,但由于腫瘤以周圍血管間隙為中心向四周浸潤生長容易破壞血-腦屏障及造成造影劑滲漏,故增強(qiáng)掃描無論原發(fā)淋巴瘤及繼發(fā)淋巴瘤均成明顯強(qiáng)化。

(3)發(fā)生免疫缺陷的病人可呈環(huán)形強(qiáng)化,彌漫浸潤性淋巴瘤可呈部分強(qiáng)化或不強(qiáng)化(圖2-27)。

3.鑒別診斷

圖2-27 左側(cè)顳頂葉淋巴瘤

MRI增強(qiáng)掃描病變呈明顯強(qiáng)化,占位效應(yīng)較輕

(1)腦膜瘤:位于大腦凸面靠近腦表面的原發(fā)淋巴瘤需要與腦膜瘤相鑒別。①腦膜瘤有廣泛的基底部,腫瘤周圍皮層受壓、移位、變形及相鄰腦白質(zhì)扭曲變形;②腦膜瘤內(nèi)可有鈣化,而原發(fā)淋巴瘤內(nèi)沒有鈣化;③MRI氫質(zhì)子波譜檢查對兩者區(qū)別有重要價值,腦膜瘤屬腦外腫瘤,腦外腫瘤不含有神經(jīng)元,波譜檢測不到NAA,腦膜瘤Cho波顯著升高,出現(xiàn)Ala(丙氨酸)波(1.47ppm)是腦膜瘤的特征。

(2)轉(zhuǎn)移瘤:多灶性淋巴瘤需要與轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。①轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫通常較為顯著,占位效應(yīng)明顯,而淋巴瘤占位效應(yīng)較輕;②腦膜瘤多呈環(huán)狀強(qiáng)化而淋巴瘤通常呈均質(zhì)強(qiáng)化;③轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于大腦中動脈供血范圍的皮髓交界區(qū),而淋巴瘤好發(fā)于近中線腦室周圍或靠近腦表面。

(3)病毒性腦炎:浸潤性淋巴瘤主要于病毒性腦炎鑒別。①病毒性腦炎呈彌漫性分布時,常有灰質(zhì)受累較嚴(yán)重或以腦回侵犯為主;②T2 WI序列呈彌漫性腦回樣高信號是其特征,這種腦回樣高信號也可見于皮質(zhì)腦梗死和MELAS綜合征,但淋巴瘤不會表現(xiàn)為腦回樣高信號;③淋巴瘤CT平掃時多呈等密度或稍高密度,而病毒性腦炎呈低密度,病毒性腦炎一般不強(qiáng)化,或僅有輕度線樣強(qiáng)化。

(4)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤:累及胼胝體而侵犯對側(cè)半球的原發(fā)淋巴瘤需要與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤區(qū)別。①原發(fā)淋巴瘤CT密度和MRI信號較均質(zhì),而膠質(zhì)母細(xì)胞瘤CT密度和MRI信號不均質(zhì);②膠質(zhì)母細(xì)胞瘤常呈不均質(zhì)、不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化;③膠質(zhì)母細(xì)胞與原發(fā)淋巴瘤鑒別困難時,MRI氫質(zhì)子波譜可能提供重要的鑒別診斷信息,腫瘤實質(zhì)部分出現(xiàn)明顯的脂質(zhì)波,提示可能為淋巴瘤。

(5)結(jié)核瘤:均質(zhì)的淋巴瘤有時要與結(jié)核瘤相鑒別。MRI氫質(zhì)子波譜對兩者的鑒別有重要意義,結(jié)核瘤和淋巴瘤均可在0.9~1.6ppm處出現(xiàn)明顯的Lip波,但結(jié)核瘤腦正常代謝物質(zhì)明顯降低或缺乏,包括MAA波、Cr波、Cho波和MI波,而淋巴瘤則為Cho波增高。

【病理學(xué)表現(xiàn)】

1.大體觀察 腫瘤大小不等,質(zhì)硬、脆、顆粒狀,切面呈灰紅色或棕褐色,腫瘤中心壞死、灶性出血,灰棕色或黃色。

2.組織病理學(xué) 組織學(xué)分型與淋巴造血系統(tǒng)淋巴瘤基本一致。所有原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤都顯示彌漫浸潤特點(diǎn),未見有濾泡形成的病例報道。低倍鏡下,早期瘤細(xì)胞主要局限于Virchow-Robin間隙,并浸潤血管壁,繼而彌漫浸潤于血管為中心的腦組織內(nèi),并腫瘤灶擴(kuò)大或融合,可發(fā)生地圖狀壞死。彌漫浸潤大腦實質(zhì)的惡性淋巴瘤細(xì)胞圍繞血管形成血管周圍袖套狀結(jié)構(gòu),瘤細(xì)胞位于網(wǎng)狀纖維內(nèi)。灶狀反應(yīng)性增生的星形細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞、CD68陽性的大巨噬細(xì)胞和以CD4陽性的小T細(xì)胞為主的淋巴細(xì)胞浸潤常見。高倍鏡下,原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤顯示不同形態(tài)的淋巴樣細(xì)胞。

(1)B細(xì)胞淋巴瘤:大約98%原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤是B細(xì)胞淋巴瘤,表達(dá)全B標(biāo)記物,如CD20或CD79α,其中大部分為大B細(xì)胞淋巴瘤,表達(dá)表面性或細(xì)胞質(zhì)性單克隆免疫球蛋白,最常見的是Ig M/κ。

(2)T細(xì)胞淋巴瘤:T細(xì)胞淋巴瘤占原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的2%,是外周(胸腺后或成熟)T細(xì)胞淋巴瘤。腫瘤表現(xiàn)為單個或多個腦實質(zhì)包塊,男性多發(fā),常位于顱后窩,特別是小腦,可能起源于軟腦膜。Ki-1淋巴瘤和淋巴母細(xì)胞樣顆粒細(xì)胞增生癥屬于T細(xì)胞淋巴瘤,需與富于T細(xì)胞的B細(xì)胞淋巴瘤鑒別。

(3)漿細(xì)胞瘤:純骨外型顱內(nèi)漿細(xì)胞瘤常表現(xiàn)為腦膜結(jié)節(jié)或斑塊狀包塊,不同程度地侵犯腦組織。有些學(xué)者認(rèn)為,該病變?yōu)槎嗫寺{細(xì)胞肉芽腫和非典型單克隆漿細(xì)胞增生譜系內(nèi)病變,屬多發(fā)性骨髓瘤的先驅(qū)病變。

(4)嗜血管性淋巴瘤:嗜血管性淋巴瘤亦稱血管內(nèi)淋巴瘤,累及機(jī)體多個器官,30%的病例累及中樞神經(jīng)系統(tǒng),包括整個神經(jīng)軸。主要為大B細(xì)胞淋巴瘤,T細(xì)胞淋巴瘤極罕見。大B細(xì)胞聚集在血管內(nèi)使血管阻塞形成散在小梗死灶。

(5)硬腦膜MALT淋巴瘤:低級別B細(xì)胞黏膜相關(guān)淋巴瘤(MALT)也可起源于顱內(nèi)硬腦膜。細(xì)胞學(xué)相當(dāng)于發(fā)生在其他典型部位的MALT,由伴漿樣細(xì)胞分化的小瘤細(xì)胞和中心細(xì)胞樣腫瘤細(xì)胞構(gòu)成。瘤細(xì)胞表達(dá)CD20和CD79(但不表達(dá)CD5、CD10或CD23)。與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤不同,該型腫瘤可形成淋巴濾泡。

(6)霍奇金淋巴瘤:該腫瘤在中樞神經(jīng)系統(tǒng)罕見,常是Ⅲ級或Ⅳ級全身性霍奇金淋巴瘤的一部分,但原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)霍奇金淋巴瘤也有報道。腫瘤大多位于腦膜,也有位于腦實質(zhì)內(nèi)的報道,質(zhì)硬,分界清楚。鏡下在非腫瘤性造血細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞)背景下可見Reed-Sternberg細(xì)胞或它們的變異型細(xì)胞。Reed-Sternberg細(xì)胞免疫組織化學(xué)染色CD30和CD15陽性,CD45RO常陰性,EB病毒(EBV)基因和蛋白可在腫瘤細(xì)胞內(nèi)查見。