(一)診斷要點(diǎn)與治療原則

【診斷要點(diǎn)】

確診心力衰竭應(yīng)同時(shí)具備兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。

1.主要標(biāo)準(zhǔn)　夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸;頸靜脈怒張;肺部啰音;心臟增大;急性肺水腫;舒張期奔馬律;靜脈壓增高(>16cmH2O);肝頸反流征陽(yáng)性;治療5d內(nèi)體重下降>4.5kg。

2.次要標(biāo)準(zhǔn)　踝部水腫;夜間咳嗽;肝大;胸腔積液;肺活量比最大值降低1/3;心動(dòng)過(guò)速(心率>120/min);勞力性呼吸困難。

【治療原則】

1.去除病因

(1)治療基礎(chǔ)心臟病:如高血壓性心臟病患者積極控制高血壓;甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病患者用抗甲狀腺藥物;風(fēng)濕性心臟病患者控制風(fēng)濕活動(dòng)等。

(2)去除誘因:包括及時(shí)控制感染,糾正缺氧、酸堿平衡失調(diào)、貧血、控制靜脈輸液量及速度,糾正心律失常,停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物等。

2.減輕心臟負(fù)荷

(1)休息、睡眠充足。

(2)控制攝入總熱量,限制鈉鹽攝入。

(3)減少循環(huán)血容量,合理應(yīng)用利尿藥。

(4)減輕心臟前后負(fù)荷,合理應(yīng)用血管擴(kuò)張藥。

3.增強(qiáng)心肌收縮力,改善心臟功能　使用強(qiáng)心苷、機(jī)械輔助循環(huán),糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),調(diào)整心率,糾正心律失常等。

(二)經(jīng)典處方及用藥解析

處方1

依那普利片　10mg×2片

用法:2.5mg　1/d　口服

【適應(yīng)證】　NYHA心功能Ⅰ級(jí)慢性心力衰竭患者。

【用藥解析】　血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)如依那普利、卡托普利等,目前已確定是治療慢性心力衰竭的基石和首選藥物。ACEI用于心力衰竭時(shí),其主要作用機(jī)制為:①抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS),除對(duì)循環(huán)RAS的抑制可達(dá)到擴(kuò)張血管,抑制交感神經(jīng)興奮性的作用,更重要的是對(duì)心臟組織中的RAS抑制,在改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵的作用。②抑制緩激肽的降解,使血中緩激肽含量增加,緩激肽可促進(jìn)具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增多,同時(shí)亦有抗組織增生的作用?？傊?通過(guò)ACEI除了發(fā)揮擴(kuò)血管作用改善心力衰竭時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)、減輕淤血癥狀外,更重要的是降低心力衰竭患者代償性神經(jīng)-體液的不利影響,限制心肌、小血管的重塑,以達(dá)到維護(hù)心肌的功能,推遲充血性心力衰竭的進(jìn)展,降低遠(yuǎn)期死亡率的目的。ACEI可用于治療臨床癥狀嚴(yán)重程度不同的各類心力衰竭患者,包括無(wú)癥狀左心室功能不全患者及重度心力衰竭患者。各種ACEI對(duì)心力衰竭患者的療效相同。應(yīng)用的基本原則是從很小劑量起始,逐漸遞增,直至達(dá)到目標(biāo)劑量。依那普利起始劑量2.5mg,1/d,目標(biāo)劑量為10mg,2/d;卡托普利起始劑量6.25mg,3/d,目標(biāo)劑量為25～50mg,3/d。一般每隔3～7d劑量倍增1次。一旦劑量調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量,應(yīng)終身使用。ACEI的良好治療反應(yīng)通常要到1～2個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間才顯示出來(lái),但即使癥狀改善并不明顯,仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。撤除ACEI有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化,應(yīng)予避免。ACEI的不良反應(yīng)有低血壓、腎功能一過(guò)性惡化、高血鉀及干咳。起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀,以后定期復(fù)查。無(wú)尿性腎衰竭、妊娠期婦女及對(duì)ACEI過(guò)敏者禁用本類藥物。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐水平明顯升高(>225μmol/L)、高血鉀(>5.5mmol/L)及低血壓者亦不宜使用本類藥物。

長(zhǎng)期應(yīng)用依那普利治療NYHA心功能Ⅰ級(jí)患者,能防止心室重塑,明顯推遲和減少臨床癥狀的出現(xiàn)。

處方2

氯沙坦片　50mg×7片

用法:50mg　1/d　口服

【適應(yīng)證】　NYHA心功能Ⅰ級(jí),不能耐受ACEI的慢性心力衰竭患者。

【用藥解析】　血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體阻滯藥如氯沙坦、纈沙坦等可阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ和AngⅡ1受體結(jié)合。AngⅡ受體阻滯藥治療心力衰竭有效,但未證實(shí)相當(dāng)于或是優(yōu)于ACEI。未應(yīng)用過(guò)ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用AngⅡ受體阻滯藥取代。可用于不能耐受ACEI不良反應(yīng)(如咳嗽、血管性水腫)的心力衰竭患者。少數(shù)患者用藥后可出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力等。妊娠期婦女及雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用。

長(zhǎng)期應(yīng)用氯沙坦治療NYHA心功能Ⅰ級(jí)患者,能防止心室重塑,明顯推遲和減少臨床癥狀的出現(xiàn)。

處方3

依那普利片　10mg×7片

用法:10mg　1/d　口服

氫氯噻嗪片　25mg×7片

用法:25mg　1/d　口服

美托洛爾片　25mg×4片

用法:6.25mg　2/d　口服

小檗堿片　0.1g×84片

用法:0.4g　3/d　口服

【適應(yīng)證】　NYHA心功能Ⅱ級(jí)慢性心力衰竭患者。

【用藥解析】　利尿藥通過(guò)抑制腎小管特定部位鈉和氯的重吸收遏制心力衰竭時(shí)的鈉潴留,減少靜脈回流而減輕肺淤血,降低前負(fù)荷而改善心功能。氫氯噻嗪為中效能利尿藥,主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端。所有心力衰竭患者,有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者,均應(yīng)給予利尿藥。應(yīng)用利尿藥后心力衰竭癥狀得到控制,臨床狀態(tài)穩(wěn)定,亦不能將利尿藥作為單一治療。一般應(yīng)與ACEI和β受體阻滯藥聯(lián)合應(yīng)用。氫氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者。利尿藥通常從小劑量開(kāi)始(氫氯噻嗪每日25mg)逐漸加量,氫氯噻嗪每日100mg已達(dá)最大效應(yīng)。一旦病情控制(肺部啰音消失,水腫消退,體重穩(wěn)定),即可以最小有效量長(zhǎng)期維持,一般需無(wú)限期使用。在長(zhǎng)期維持期間,仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿藥效果和調(diào)整利尿藥劑量的指標(biāo)。利尿藥用量不當(dāng)有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應(yīng)。如利尿藥用量不足致液體潴留可減弱ACEI的療效和增加β受體阻滯藥治療的危險(xiǎn)。反之,劑量過(guò)大引起血容量減少,可增加ACEI和血管擴(kuò)張藥的低血壓反應(yīng)及ACEI和AngⅡ受體阻滯藥出現(xiàn)腎功能不全的危險(xiǎn)。

在應(yīng)用利尿藥過(guò)程中,如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無(wú)液體潴留,則可能是利尿藥過(guò)量,血容量減少所致,應(yīng)減少利尿藥劑量。如患者有持續(xù)液體潴留,則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化、終末器官灌注不足的表現(xiàn),應(yīng)繼續(xù)利尿,并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺。

氫氯噻嗪在利尿排鈉的同時(shí),可引起低鉀血癥、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。并用ACEI和保鉀利尿藥螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀、鎂的丟失,較補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽更為有效,且易耐受。

心力衰竭病理過(guò)程中,由于高水平兒茶酚胺對(duì)心肌β受體的持續(xù)性影響,導(dǎo)致心肌細(xì)胞β受體數(shù)目減少,此即β受體“下調(diào)”現(xiàn)象。β受體阻滯藥的應(yīng)用,保護(hù)心肌β受體免受兒茶酚胺的持續(xù)性興奮,有利于心肌β受體數(shù)目上調(diào),進(jìn)而恢復(fù)心臟對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的正常反應(yīng)功能。通過(guò)阻斷β受體,有利于遏制心力衰竭病理過(guò)程中高水平兒茶酚胺對(duì)β受體的持續(xù)興奮,進(jìn)而阻抑心肌細(xì)胞凋亡和心肌重構(gòu)的病理過(guò)程。選擇性β1受體阻滯藥美托洛爾、比索洛爾和非選擇性β兼α1受體阻滯藥卡維地洛均可用于慢性心力衰竭。所有慢性收縮性心力衰竭,NYHA心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者,病情穩(wěn)定者,均必須應(yīng)用β受體阻滯藥,除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)在ACEI和利尿藥的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯藥,地高辛亦可應(yīng)用。病情不穩(wěn)定的或NYHA心功能Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者,一般不用β受體阻滯藥。NYHA心功能Ⅳ級(jí)心力衰竭患者,需待病情穩(wěn)定(4d內(nèi)未靜脈用藥;已無(wú)液體潴留并體重恒定)后,在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。β受體阻滯藥不能應(yīng)用于搶救急性心力衰竭患者,包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。

禁忌證:支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩(心率<60/min)、二度及三度房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)。

臨床應(yīng)用注意點(diǎn):

(1)從極低劑量開(kāi)始,如美托洛爾7.25mg,2/d;比索洛爾1.25mg,1/d;卡維地洛3.125mg,2/d。如患者能耐受前一劑量,可每隔2～4周將劑量加倍,如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng),可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。

(2)起始治療前和治療期間患者必須體重恒定,已無(wú)明顯液體潴留,利尿藥已維持在最合適劑量。如患者有體液不足,易產(chǎn)生低血壓;如有液體潴留,則有增加心力衰竭惡化的危險(xiǎn)。

(3)達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持,不按照患者的治療反應(yīng)來(lái)確定藥量。應(yīng)避免突然撤藥,以防引起病情顯著惡化。

(4)必須監(jiān)測(cè)以下情況。①低血壓:可將ACEI或擴(kuò)血管藥減量或與β受體阻滯藥在每日不同時(shí)間應(yīng)用,一般不將利尿藥減量。②液體潴留和心力衰竭惡化:常在起始治療3～5d體重增加,如不處理,1～2周后常致心力衰竭惡化。應(yīng)告知患者每日稱體重,如有增加,立即加大利尿藥用量。③心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯:與β受體阻滯藥劑量大小成正比,如心率<55/min,或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)將β受體阻滯藥減量或停用。

小檗堿為黃連根莖中所含的一種主要生物堿,屬抗感染植物藥。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)小檗堿能使左心室舒張壓降低,外周阻力下降,心率減慢,心搏量增加,左心室功能獲得改善。治療慢性心力衰竭有效率達(dá)70%。

氫氯噻嗪可有效減輕肺循環(huán)和體循環(huán)淤血體征;依那普利能延緩心室重塑;美托洛爾能改善心臟舒縮功能,小檗堿能改善左室功能。以上藥物合用,能消除或緩解慢性心力衰竭的癥狀,提高運(yùn)動(dòng)耐力,改進(jìn)生活質(zhì)量,延緩心室重塑,降低病死率。

處方4

依那普利片　10mg×7片

用法:10mg　1/d　口服

氯沙坦片　50mg×7片

用法:50mg　1/d　口服

氫氯噻嗪片　25mg×7片

用法:25mg　1/d　口服

小檗堿片　0.1g×84片

用法:0.4mg　3/d　口服

【適應(yīng)證】　NYHA心功能Ⅱ級(jí)慢性心力衰竭患者,對(duì)β受體阻滯藥有禁忌證時(shí)。

【用藥解析】　心力衰竭患者對(duì)β受體阻滯藥有禁忌證時(shí),可將ACEI和AngⅡ受體阻滯藥(如氯沙坦)合用。

處方5

依那普利片　10mg×7片

用法:10mg　2/d　口服

氫氯噻嗪片　25mg×7片

用法:25mg　2/d　口服

美托洛爾片　25mg×4片

用法:6.25mg　2/d　口服

芪藶強(qiáng)心膠囊　0.3g×84粒

用法:1.2g　3/d　口服

【適應(yīng)證】　NYHA心功能Ⅱ級(jí),應(yīng)用處方3治療無(wú)效的慢性心力衰竭患者。

【用藥解析】　芪藶強(qiáng)心膠囊主要組成藥物有黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花等,首創(chuàng)運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論探討慢性心力衰竭的中醫(yī)病理機(jī)制,具有理論創(chuàng)新性。既有傳統(tǒng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管作用,又能明顯抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活,減少心室重構(gòu),體現(xiàn)中藥復(fù)方多環(huán)節(jié)、多途徑、多方位的治療優(yōu)勢(shì)。用于治療各種原因引起的慢性心力衰竭,可顯著緩解慢性心力衰竭患者的臨床癥狀;明顯提高心力衰竭患者射血分?jǐn)?shù),增強(qiáng)心臟的收縮功能,減輕心力衰竭程度;有效控制心力衰竭進(jìn)展,提高心力衰竭患者的生活質(zhì)量,改善長(zhǎng)期預(yù)后;有良好的安全性。

芪藶強(qiáng)心膠囊與依那普利、氫氯噻嗪、美托洛爾聯(lián)合應(yīng)用,作用協(xié)同,能明顯改善慢性心力衰竭患者的心功能。

處方6

依那普利片　10mg×7片

用法:10mg　2/d　口服

呋塞米片　20mg×7片

用法:20mg　1/d　口服

美托洛爾片　25mg×4片

用法:6.25mg　2/d　口服

地高辛片　0.25mg×7片

用法:0.25mg　1/d　口服

【適應(yīng)證】　NYHA心功能Ⅲ級(jí)慢性心力衰竭患者。

【用藥解析】　呋塞米為高效能利尿藥,主要作用于腎臟髓袢升支粗段髓質(zhì)部,利尿作用強(qiáng)大。有明顯液體潴留的心力衰竭患者,特別當(dāng)伴有腎功能受損時(shí)宜選用呋塞米。通常劑量每日20mg開(kāi)始,并逐漸增加劑量直至尿量增加,體重每日減輕0.5～1.0kg,呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系,故劑量不受限制。非甾體抗炎藥吲哚美辛能抑制呋塞米的利鈉作用,并促進(jìn)呋塞米的致氮質(zhì)血癥傾向,應(yīng)避免合用。呋塞米利尿排鈉的同時(shí),有可能導(dǎo)致血鉀水平降低。應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀,必要時(shí)可口服鉀鹽。呋塞米與螺內(nèi)酯、ACEI合用可預(yù)防低血鉀癥。

強(qiáng)心苷增強(qiáng)心肌收縮性能的直接作用及調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)功能、減慢心率的間接作用及降低衰竭心臟耗氧量的綜合效應(yīng),構(gòu)成其治療心力衰竭的藥理學(xué)基礎(chǔ)。地高辛目前應(yīng)用最為廣泛。不主張?jiān)缙趹?yīng)用地高辛,不推薦應(yīng)用于NYHA心功能Ⅰ級(jí)患者。應(yīng)與利尿藥、ACEI、β受體阻滯藥聯(lián)合應(yīng)用。不能用于竇房阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)永久起搏器保護(hù)的患者。地高辛常用劑量0.25mg/d。70歲以上及腎功能減退者宜用0.125mg,每日1次或隔日1次。

強(qiáng)心苷的不良反應(yīng)包括①心臟反應(yīng):期前收縮、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯;②胃腸道癥狀:厭食、惡心、嘔吐及腹瀉;③中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):頭痛、頭暈、疲倦、嗜睡、視覺(jué)障礙、色覺(jué)障礙(黃視或綠視癥)。低血鉀、低血鎂、心肌缺血、腎功能不全、老年人易促發(fā)強(qiáng)心苷毒性反應(yīng)。維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮與地高辛合用時(shí),可使血清地高辛濃度增加,從而增加地高辛中毒的發(fā)生率,此時(shí)地高辛宜減量。地高辛安全、耐受性良好,不良反應(yīng)主要見(jiàn)于大劑量時(shí),但大劑量對(duì)治療心力衰竭并不需要。

地高辛能增強(qiáng)心肌收縮力,與依那普利、呋塞米、美托洛爾聯(lián)合應(yīng)用,作用協(xié)同,能明顯改善慢性心力衰竭患者的心功能。

處方7

依那普利片　10mg×7片

用法:10mg　2/d　口服

呋塞米片　20mg×7片

用法:20mg　1/d　口服

地高辛片　0.25mg×7片

用法:0.25mg　1/d　口服

螺內(nèi)酯片　20mg×7片

用法:20mg　1/d　口服

【適應(yīng)證】　NYHA心功能Ⅳ級(jí)慢性心力衰竭患者。

【用藥解析】　充血性心力衰竭時(shí)血中醛固酮的濃度可明顯增高達(dá)20倍以上,大量的醛固酮除了保鈉排鉀外,尚有明顯的促生長(zhǎng)作用,特別是促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖,刺激蛋白質(zhì)與膠原蛋白的合成,引起心房、心室、大血管的重構(gòu),加速心力衰竭惡化。此外,它還可阻止心肌攝取去甲腎上腺素,使去甲腎上腺素游離濃度增加而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣和心律失常,增加心力衰竭時(shí)室性心律失常和猝死的可能性。螺內(nèi)酯是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥。臨床研究證明,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,加用螺內(nèi)酯可明顯降低充血性心力衰竭患者的病死率,防止左心室肥厚時(shí)心肌間質(zhì)纖維化,改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀。與ACEI合用可同時(shí)降低AngⅡ及醛固酮水平,既能進(jìn)一步減少患者的病死率,又能降低室性心律失常的發(fā)生率,效果更佳。

螺內(nèi)酯能阻斷醛固酮的有害作用,與地高辛、依那普利、呋塞米聯(lián)合應(yīng)用,作用協(xié)同,能有效治療慢性心力衰竭。

處方8

5%葡萄糖注射液　250ml

硝普鈉注射液　50mg

用法:靜脈滴注　50～200μg/min

【適應(yīng)證】　血壓高或正常的難治性心力衰竭患者。

【用藥解析】　硝普鈉為一種速效和短時(shí)作用的血管擴(kuò)張藥,對(duì)動(dòng)脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用,使心臟前、后負(fù)荷均減低。用于心力衰竭,能使衰竭的左心室排血量增加,心力衰竭癥狀得以緩解。最常見(jiàn)不良反應(yīng)為低血壓,治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率。其他有惡心、嘔吐、頭痛、出汗等。溶液須臨用前配制,并注意避光。開(kāi)始劑量一般是25μg/min,逐漸增量,根據(jù)血壓調(diào)整用量,維持收縮壓在100mmHg左右;對(duì)原有高血壓者血壓降低幅度(絕對(duì)值)以不超過(guò)80mmHg為度。平均滴速50～200μg/min。用藥不宜超過(guò)72h,停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量,并加用口服血管擴(kuò)張藥。妊娠期婦女禁用。腎功能不全及甲狀腺功能低下者慎用。硝普鈉可使難治性心力衰竭患者心臟功能、臨床癥狀明顯改善。

處方9

5%葡萄糖注射液　250ml

多巴酚丁胺注射液　250mg

用法:靜脈滴注　每分鐘2～5μg/kg

【適應(yīng)證】　血壓低的難治性心力衰竭患者。

【用藥解析】　多巴酚丁胺為選擇性心臟β1受體激動(dòng)藥,能增加心肌收縮力,增加心排血量,降低外周血管阻力,加快心率作用輕微。其改善左心室功能的作用優(yōu)于多巴胺。對(duì)難治性心力衰竭患者可應(yīng)用3～5d,不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。不良反應(yīng)有心悸、惡心、頭痛、胸痛。梗阻型肥厚性心肌病患者禁用。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率。多巴酚丁胺短期應(yīng)用有良好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),治療難治性心力衰竭有較好效果。