(一)診斷要點(diǎn)與治療原則

陣發(fā)性室上性心動過速是指起源于心房或房室交界區(qū)的心動過速,大多數(shù)是由于折返激動所致,少數(shù)由自律性增加和觸發(fā)活動引起。心電圖連續(xù)3次以上室上性期前收縮稱為陣發(fā)性室上性心動過速,包括房性和房室交界區(qū)性心動過速,有時(shí)二者心電圖上難以鑒別,則統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速?？梢娪跓o器質(zhì)性心臟病者,各個年齡組均可見到,以青少年居多,也可見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心肌炎、心肌病、預(yù)激綜合征、低血鉀和強(qiáng)心苷中毒。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀:包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈等。

(2)體檢:心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定,心律絕對規(guī)則。

2.心電圖表現(xiàn)

(1)心率150～250/min,節(jié)律規(guī)則。

(2)QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常,但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來存在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí),QRS波形可寬大畸形。

(3)逆行P波(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置),常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分,P波與QRS波群保持恒定關(guān)系。

(4)起始突然,通常由一個房性期前收縮觸發(fā),下傳的P-R間期顯著延長,隨之引起心動過速發(fā)作。

【治療原則】

1.興奮迷走神經(jīng)的方法　適用于青年人。

(1)患者深吸氣后屏氣,再用力做呼氣動作。

(2)刺激咽部誘導(dǎo)惡心。

(3)按摩頸動脈竇,患者取仰臥位,先行右側(cè)5～10s,如無效再行左側(cè)5～10s,切勿雙側(cè)同時(shí)按摩,以免引起大腦缺血。此方法必須由醫(yī)師操作。

2.抗心律失常藥物　終止急性發(fā)作時(shí)應(yīng)靜脈注射藥物,可選維拉帕米、三磷腺苷、去乙酰毛花苷、間羥胺,但注意嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證、禁忌證及劑量個體化。對于反復(fù)發(fā)作的患者給予口服藥物預(yù)防復(fù)發(fā),可選用美托洛爾、維拉帕米。

3.直流電復(fù)律　當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛、心肌缺血、低血壓或心力衰竭時(shí),應(yīng)立即進(jìn)行電復(fù)律。

4.射頻消融　對于旁路折返引起的陣發(fā)性室上性心動過速,射頻消融治療具有安全、迅速、有效且能治愈心動過速的優(yōu)點(diǎn),可優(yōu)先考慮應(yīng)用。

(二)經(jīng)典處方及用藥解析

處方1

5%葡萄糖注射液　40ml

維拉帕米注射液　5mg

用法:緩慢靜脈注射

【適應(yīng)證】　無器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性室上速發(fā)作患者。

【用藥解析】　維拉帕米使房室結(jié)有效不應(yīng)期延長,抑制房室結(jié)傳導(dǎo),從而消除室上性心動過速。適用于伴有預(yù)激綜合征者。維拉帕米首次5mg靜脈注射,無效時(shí)隔10min再靜脈注射5mg。靜脈注射過快或量大可引起心動過緩、房室阻滯、心臟停搏、血壓下降、誘發(fā)心力衰竭等。禁用于低血壓、病竇綜合征、傳導(dǎo)阻滯、心源性休克患者。

處方2

0.9%氯化鈉注射液　5ml

注射用三磷腺苷　10mg

用法:靜脈快速注射

【適應(yīng)證】　無器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性室上速發(fā)作患者。

【用藥解析】　三磷腺苷是腺苷類抗心律失常藥,具有降低竇房結(jié)自律性及房室結(jié)傳導(dǎo)作用。作用機(jī)制是阻滯或延緩房室結(jié)折返途徑中的前向傳導(dǎo),亦與短暫增強(qiáng)迷走神經(jīng)功能有關(guān)。適用于治療快速型室上性心律失常,包括預(yù)激綜合征。作用特點(diǎn)是代謝迅速、起效快,但作用短暫,復(fù)律快,短期內(nèi)可重復(fù)使用等。三磷腺苷10mg、2s內(nèi)靜脈注射,2min內(nèi)無反應(yīng),15mg、2s內(nèi)再次靜脈注射。用藥中可出現(xiàn)頭暈、頭脹、胸悶、低血壓、心律失常等不良反應(yīng),但均在數(shù)分鐘內(nèi)消失。嚴(yán)重的不良反應(yīng)有竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等,故有竇房結(jié)和(或)房室傳導(dǎo)功能障礙的患者禁用。三磷腺苷1次靜脈注射劑量>15mg,不良反應(yīng)發(fā)生率增高。

處方3

5%葡萄糖注射液　20ml

去乙酰毛花苷注射液　0.4mg

用法:緩慢靜脈注射

【適應(yīng)證】　伴心力衰竭的陣發(fā)性室上速發(fā)作患者。

【用藥解析】　去乙酰毛花苷因具有增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力和心肌對乙酰膽堿作用的敏感性,延長心房肌、房室結(jié)細(xì)胞有效不應(yīng)期,減慢傳導(dǎo),正性肌力等作用而對抗心律失常。去乙酰毛花苷0.4mg,稀釋后緩慢靜脈注射,2h后無效,再緩慢靜脈注射0.2mg,24h總量不超過1.2mg。

處方4

5%葡萄糖注射液　40ml

間羥胺注射液　10mg

用法:緩慢靜脈注射

【適應(yīng)證】　發(fā)作時(shí)血壓低的陣發(fā)性室上速患者。

【用藥解析】　間羥胺為α腎上腺素受體激動藥,因激動α受體升高血壓,通過壓力感受器反射興奮迷走神經(jīng)而轉(zhuǎn)復(fù)心律。作用特點(diǎn)是作用較持久,升壓作用可靠,不良反應(yīng)少,可產(chǎn)生快速耐受性等。用藥過程中可出現(xiàn)心悸、少尿等不良反應(yīng)。禁用于有腦血管病者。

處方5

維拉帕米片　40mg×21片

用法:40mg　3/d　口服

【適應(yīng)證】　陣發(fā)性室上速發(fā)作頻繁者。

【用藥解析】　口服維拉帕米可預(yù)防陣發(fā)性室上速發(fā)作。