在臨床上轉(zhuǎn)移下頜對(duì)與上頜的位置關(guān)系通常分兩步進(jìn)行,首先確定個(gè)體的生理性垂直距離,然后在此基礎(chǔ)上確定水平的生理性頜位關(guān)系。分步進(jìn)行頜位關(guān)系記錄可為醫(yī)師提供較充裕的操作時(shí)間,也使患者能夠較為從容地配合完成所要求的動(dòng)作,從而取得較理想的結(jié)果。

一、生理性垂直距離的確定

(一)臨床常見(jiàn)需要確定垂直距離的病例類(lèi)型

在臨床看到的病例,其垂直距離可分為以下三種情況:

1.牙列完整或大部分完整,接觸關(guān)系基本正?；蛭匆?jiàn)明顯異常,面下部高度外觀(guān)協(xié)調(diào),此種類(lèi)型病例的垂直距離應(yīng)被判斷為可以接受。

2.因牙列缺損或缺失,接觸關(guān)系喪失或不明確、不穩(wěn)定,此種類(lèi)型病例不能得到天然牙列垂直距離的參考,需要由醫(yī)師確定生理性垂直距離。

3.雖然天然牙列大部存在并且有明確、穩(wěn)定的接觸關(guān)系,但因牙列錯(cuò)畸形、重度磨耗、面下部高度外觀(guān)不協(xié)調(diào)等原因,使醫(yī)師認(rèn)為有必要檢驗(yàn)現(xiàn)存垂直距離的生理性,并有可能需要重新確定垂直距離。

這三種情況中容易處理的是第一種,難度最大的是第三種,因其需要先行評(píng)價(jià)現(xiàn)存垂直距離是否可以接受。對(duì)于第二、三種類(lèi)型的病例,由醫(yī)師確定的垂直距離都應(yīng)被視為試驗(yàn)性的,其生理性還需要經(jīng)過(guò)后續(xù)治療步驟及修復(fù)體在功能狀態(tài)下使用的時(shí)間考驗(yàn)。

(二)垂直距離的生理意義

回顧第5章的內(nèi)容,曾述及垂直距離的兩個(gè)概念,一為下頜處于牙尖交錯(cuò)位狀態(tài)下的垂直距離,一為下頜處于姿勢(shì)位時(shí)的息止垂直距離。當(dāng)前者喪失或被認(rèn)為不可靠時(shí),就需要利用后者作為參照對(duì)前者作評(píng)價(jià)或重建。

(三)臨床改變垂直距離的可行性

臨床上“抬升垂直距離(俗稱(chēng)升高咬合)”曾經(jīng)很流行,采用這一措施的理由包括:①緩解顳下頜關(guān)節(jié)的紊亂;②減輕顳下頜關(guān)節(jié)的負(fù)荷;③在牙齒嚴(yán)重磨耗的情況下重建“喪失”的垂直距離;④去除使面部顯得衰老的皺紋。這些說(shuō)法雖然在臨床醫(yī)師心目中普遍被接受為常識(shí),卻沒(méi)有得到可靠的證據(jù)支持。盲目地進(jìn)行“升高咬合”可能導(dǎo)致咀嚼肌功能紊亂和（或）咬合關(guān)系紊亂。所以應(yīng)牢記的一條守則就是:如果患者剩余的牙齒還能明確地顯示垂直距離,就不要為了獲得一定的修復(fù)空間而隨意改動(dòng)。

當(dāng)然,臨床上也會(huì)遇到一些病例,升高咬合幾乎成為惟一的可能,或是與其他選擇相比較更容易被接受,例如:①全牙列重度磨耗,如不升高咬合就得將許多牙齒做牙髓-根管治療后才可能修復(fù);②從美觀(guān)角度需要增加前牙的臨床冠高度,這就要在“升高咬合”和對(duì)牙周組織作冠延長(zhǎng)術(shù)之間作出選擇;③對(duì)于一些正畸病例,不可能在不升高咬合的情況下達(dá)到理想的治療效果;④對(duì)于一些牙弓形、平面形態(tài)存在嚴(yán)重問(wèn)題的修復(fù)病例,同樣地也不可能在不升高咬合的情況下達(dá)到理想的治療效果。雖然比較少見(jiàn),但也不要忽視臨床上也有需要降低垂直距離的情況,例如通過(guò)正畸或修復(fù)關(guān)閉前牙的開(kāi)等。

(四)用姿勢(shì)位確定垂直距離的步驟

1.姿勢(shì)位的誘導(dǎo)　以往研究表明,頭頸軀干姿勢(shì)與下頜姿勢(shì)位有密切關(guān)系,因此在需要患者達(dá)到姿勢(shì)位時(shí)應(yīng)使其保持端坐體位,頭頸直立并在后方予以支撐,環(huán)境保持安靜以使其情緒盡量放松。在此環(huán)境下,要求患者松弛頭面的肌肉達(dá)到姿勢(shì)位。 此外還可以結(jié)合發(fā)音法(發(fā)“M”音)、舔唇和吞咽法輔助肌肉松弛達(dá)到下頜姿勢(shì)位。在20世紀(jì)末,Jankelson曾開(kāi)發(fā)了稱(chēng)為myo-monitor的儀器,可通過(guò)貼敷在面部的表面電極發(fā)放脈沖電流,刺激有關(guān)肌肉節(jié)律性收縮,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間肌肉可逐漸松弛達(dá)到生理性的姿勢(shì)位狀態(tài)。有研究報(bào)道稱(chēng),可以通過(guò)肌電圖檢測(cè)有關(guān)肌肉的活動(dòng)水平,作為監(jiān)控下頜是否達(dá)到姿勢(shì)位的客觀(guān)依據(jù),但此法不適合臨床廣泛使用。

2.息止垂直距離的測(cè)量　誘導(dǎo)患者下頜處于姿勢(shì)位狀態(tài)之后,測(cè)量鼻底到頦點(diǎn)(通常以在這兩個(gè)區(qū)域皮膚上畫(huà)的兩個(gè)標(biāo)志點(diǎn)為準(zhǔn),為減少誤差一般選擇皮下軟組織較薄可移動(dòng)性較小的鼻尖點(diǎn)和頦點(diǎn))的距離,所得數(shù)值為息止垂直距離。由于姿勢(shì)位穩(wěn)定性較差的特點(diǎn),臨床上通常采用多次重復(fù)測(cè)量,再計(jì)算測(cè)值平均值的方法減少誤差。

3.垂直距離的測(cè)量　囑患者咬合于牙尖交錯(cuò)位,測(cè)量上述兩個(gè)標(biāo)志點(diǎn)之間的距離,取得垂直距離數(shù)值。此操作對(duì)醫(yī)師和患者都容易完成,通常一次測(cè)量便可得到準(zhǔn)確的結(jié)果。

4.息止間隙的計(jì)算和評(píng)價(jià)　息止間隙的計(jì)算公式為:

正常情況下在前牙區(qū)的息止間隙為2～4mm, 息止間隙過(guò)大通常被判斷為因牙列重度磨耗等原因致使垂直距離變短,提示有必要(或有可能)通過(guò)修復(fù)等手段提升咬合高度。息止間隙過(guò)小通常被判斷為咀嚼肌興奮程度偏高(功能亢進(jìn)),需要進(jìn)一步尋找其原因并予以緩解(圖7-5)。

5.用MKG和myo-monitor測(cè)量分析息止間隙　MKG和myo-monitor都是由 Jankelson研發(fā)的,兩者可配合應(yīng)用于測(cè)量分析息止間隙。操作myo-monitor發(fā)出一個(gè)脈沖使下頜從姿勢(shì)位出現(xiàn)較大幅度躍升達(dá)到發(fā)生接觸,在監(jiān)視器上可清楚地看到掃描線(xiàn)的躍升并計(jì)量其幅度(圖7-6)。

圖7-5　用解剖標(biāo)志點(diǎn)測(cè)量確定生理性垂直距離

圖7-6　用MKG和myo-monitor通過(guò)下頜運(yùn)動(dòng)描記軌跡判定生理性垂直距離

(五)其他補(bǔ)充方法

除了最常用的姿勢(shì)位推算方法外,臨床上還有多種確定垂直距離的方法,大致可分為機(jī)械和生理兩大類(lèi)。

1.確定垂直距離的機(jī)械類(lèi)方法　主要包括那些利用解剖標(biāo)識(shí)或原有修復(fù)體的測(cè)量數(shù)據(jù)的方法,例如:

(1)參考在人群中通過(guò)大樣本調(diào)查統(tǒng)計(jì)得到的平均值參數(shù):在牙尖交錯(cuò)位上下頜牙槽嵴應(yīng)相互平行,下切牙切緣距切牙乳突的平均距離約為4mm,覆平均約為2mm,等等。

(2)利用在個(gè)體取得的記錄和（或）測(cè)量到的數(shù)據(jù),如拔牙前記錄(包括頭顱側(cè)位X線(xiàn)片、記存模型、側(cè)貌輪廓剪影、解剖標(biāo)志點(diǎn)間距離記錄數(shù)值等)。以往使用良好的舊可摘義齒,也可測(cè)量其占據(jù)的垂直距離數(shù)值作為參考。

2.確定垂直距離的生理類(lèi)方法　主要包括那些誘導(dǎo)患者達(dá)到生理性的特定頜位,再由此推導(dǎo)垂直距離的方法,上面重點(diǎn)介紹的姿勢(shì)位推算法也屬于此類(lèi)型,其他還有:

(1)發(fā)音法:發(fā)“ch”、“s”和“j”音時(shí),前牙近于接觸,此時(shí)的下頜高度近似于垂直距離。

(2)吞咽法:吞咽時(shí),牙齒發(fā)生輕微接觸,此時(shí)的下頜高度近似于垂直距離。

(3)美觀(guān)決定法:下頜高度處于生理性垂直距離范圍內(nèi)時(shí),面容較為自然美觀(guān),反之則對(duì)容貌有負(fù)面影響。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可據(jù)此近似地確定垂直距離。

(4)患者主觀(guān)的舒適感決定法:用暫基托將可調(diào)節(jié)高度的螺絲置于口腔中,通過(guò)螺絲升降改變頜間距離,由患者報(bào)告的舒適感覺(jué)程度確認(rèn)最佳的垂直高度。此方法僅適用于無(wú)牙頜病例。

目前臨床上尚無(wú)一種理想方法能確保得到正確的結(jié)果,上述方法往往被共同使用或相互檢查,但醫(yī)師仍應(yīng)對(duì)所得結(jié)果持懷疑態(tài)度，在隨后的治療步驟中反復(fù)加以驗(yàn)證。

二、生理性垂直距離的記錄和轉(zhuǎn)移

在無(wú)牙頜或少數(shù)余牙病例通常采用蠟記錄垂直距離,在多數(shù)牙存在但重度磨耗或錯(cuò)畸形的病例則多采用薄的樹(shù)脂墊作為記錄載體。用上述方法檢驗(yàn)和確定生理性垂直距離的過(guò)程當(dāng)中,增減蠟或樹(shù)脂的厚度直至達(dá)到確認(rèn)的垂直高度。

生理性垂直距離雖然與上下頜的正中水平對(duì)位關(guān)系分為兩步確定,但它們將被記錄在同一個(gè)載體上并且被同時(shí)轉(zhuǎn)移到架上。因此在確定了生理性垂直距離之后,需要將蠟或墊上削除一層作為承載水平正中關(guān)系記錄材料的空間,僅保留小面積與對(duì)頜牙(或蠟)接觸。這些用來(lái)記載垂直距離的小平面應(yīng)均勻分布在前牙和兩側(cè)后牙區(qū)域。在下一步確定和記錄上下頜的正中水平對(duì)位關(guān)系之后,其中也包含生理性垂直距離的信息并被一起轉(zhuǎn)移到架上。

蠟堤的體積較大,患者長(zhǎng)期處于無(wú)牙頜狀態(tài),在陌生的診所環(huán)境中心里較為緊張等因素會(huì)不利于取得正確的結(jié)果。因此在以后的治療程序步驟中,先前確認(rèn)的垂直距離仍需反復(fù)檢驗(yàn),并在必要時(shí)作校正。對(duì)那些需要重新確認(rèn)垂直距離的大面積固定修復(fù)病例,戴用過(guò)渡性可摘修復(fù)體一段時(shí)間以觀(guān)察機(jī)體在行使功能后的反應(yīng)是較為穩(wěn)妥的方法。