一、咬合病的檢查和診斷

(一)病史采集

患者的主觀癥狀(主訴的或在醫(yī)師問診引導(dǎo)下敘述的)和既往病史記載中可以發(fā)現(xiàn)許多與咬合病有關(guān)的信息。

1.患者主訴中以下情況可能與咬合病有關(guān)

(1)顳下頜關(guān)節(jié)及其周圍區(qū)域在大開口、咬硬物、頜面受到外力打擊、戴入冠橋義齒等口腔修復(fù)體之后發(fā)生疼痛不適癥狀。

(2)牙齒、顳下頜關(guān)節(jié)及其周圍區(qū)域在大力咬時(shí)發(fā)生疼痛不適癥狀。

(3)感覺到牙齒的咬合出現(xiàn)明顯的變化并伴有疼痛不適癥狀。

(4)覺察到顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響或其他性質(zhì)的雜音。

(5)感覺開口或其他的下頜運(yùn)動(dòng)遇到障礙。

(6)覺察到夜磨牙、緊咬牙等口腔副功能。

2.從病歷復(fù)習(xí)中發(fā)現(xiàn)咬合病　患者以往就診記錄中可能包含關(guān)于咬合病的癥狀體征甚至診斷記錄,以及患者近期有過相關(guān)的咬合治療史可作為重要的參考。

(二)形態(tài)學(xué)的目測檢查

1.顱面形態(tài)及頜位關(guān)系　觀察患者的顱頜面形態(tài)相對于中線是否對稱；在垂直方向(面中1/3與面下1/3)是否諧調(diào)。

2.牙齒牙列形態(tài)　檢查牙列中是否存在體積形狀明顯畸形的牙齒；牙弓是否成對稱曲線；牙列有無擁擠、稀疏現(xiàn)象；有無多生牙或缺牙；有無明顯錯(cuò)位、傾斜的牙；牙齒的面上有無與年齡不相稱的磨耗。

3.全牙列關(guān)系　檢查上下牙列之間的對是否為中性關(guān)系并且形成正常的覆覆蓋；全牙列關(guān)系是否廣泛均勻并且穩(wěn)定。

4.顳下頜關(guān)節(jié)　檢查面容外觀是否對稱；顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌觸診是否有疼痛、運(yùn)動(dòng)受限、雙側(cè)運(yùn)動(dòng)不對稱以及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中伴有異常的聲音；患者的開口度和開口型是否異常等明顯的咀嚼系統(tǒng)異常情況。

通過上述的目測檢查首先宏觀地掌握患者咀嚼器官的基本情況,可通過照片、記存模型等記錄這些治療開始前的情況供參考對照。發(fā)現(xiàn)任何異常情況需要借助下面的技術(shù)手段作進(jìn)一步詳細(xì)檢查。

(三)觸診檢查

觸診系指用手指在口腔頜面按壓以發(fā)現(xiàn)痛點(diǎn),或是探查深部軟硬組織的狀態(tài),是臨床應(yīng)用已久的一種診斷方法,簡便易行并有較好的診斷意義。近年來數(shù)字化觸痛儀(digital algometer)的應(yīng)用使操作更易規(guī)范。

1.觸痛點(diǎn)的手法探查：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道, 咀嚼系統(tǒng)中具診斷意義的測點(diǎn)共有46個(gè)。其中多數(shù)在頜面部的表面,如顳肌、咬肌、關(guān)節(jié)前后區(qū)、二腹肌前后腹等,少數(shù)在口腔內(nèi),如翼內(nèi)肌等。對大部分測點(diǎn)用一個(gè)手指的端部壓迫探查,少部分測點(diǎn)(如咬肌淺層、胸鎖乳突肌、斜方肌等)需要用多個(gè)手指挾持探查(圖9-1)。

圖9-1　觸痛點(diǎn)的手法探查,圖中觸診部位以數(shù)字標(biāo)記

1.顳下頜關(guān)節(jié)外側(cè)；2.顳下頜關(guān)節(jié)后側(cè)；3.咬肌深層；4.咬肌淺層起端；5.咬肌淺層前緣；6.咬肌淺層中部；7.咬肌淺層止端；8.翼內(nèi)肌止端；9.顳肌前部；10.顳肌后部；11.二腹肌后腹；12.胸鎖乳突肌止端；13胸鎖乳突肌中部；14.胸鎖乳突肌起端；15.頭頂部；16.后頭部； 17.頸后部；18.肩部；19.顳肌在喙?fàn)钔簧系闹苟耍?0.翼內(nèi)肌前緣；21.翼外肌 ；22.口底；23.舌

(四)接觸檢查

檢查患者的接觸是臨床最常用的診斷技術(shù)之一,但仍然需要重視每一個(gè)環(huán)節(jié),才能作出正確的判斷。

1.檢查前的準(zhǔn)備　患者的頜位關(guān)系與下頜運(yùn)動(dòng)受到臨床環(huán)境的微妙影響,需要盡量摒除干擾因素。

(1)患者取稍后傾的正坐位,頭頸肩背受到治療臺的充分支持,姿態(tài)放松。醫(yī)師位于患者右前方,能方便地以目光、言語、手勢等作交流誘導(dǎo)。

(2)用前牙夾板、在后牙放置棉卷等方法隔開咬合接觸約20分鐘作為“去程序化”。

(3)如采用咬合紙直接在牙面上記錄接觸點(diǎn),應(yīng)在檢查前將面清潔干燥。

2.咬合動(dòng)作　根據(jù)檢查目的需要患者做不同的咬合動(dòng)作,事先要解釋清楚并在“去程序化”步驟之前讓患者試做幾次確認(rèn)沒有誤解。常用的動(dòng)作包括:

(1)在正中位的輕咬:應(yīng)被安排為去程序化后的第一個(gè)咬合動(dòng)作,囑患者在剛剛能察覺上下牙列間發(fā)生接觸時(shí)就停止閉合。正中位輕咬的接觸往往能揭示肌正中與牙間交錯(cuò)之間的不協(xié)調(diào),由于力量輕咬合紙不能留下清楚的痕跡,最好用流動(dòng)性好的硅橡膠材料記錄并轉(zhuǎn)移到架上分析。

(2)在正中位的重咬:取得輕咬的接觸記錄后再做重咬動(dòng)作。這一動(dòng)作能留下清晰的接觸點(diǎn)記錄供分析其數(shù)量和分布。

(3)從正中位出發(fā)做各個(gè)方向(前伸和側(cè)方)的接觸滑動(dòng):可記錄到這些非正中運(yùn)動(dòng)中提供導(dǎo)的接觸部位。

一些患者需要醫(yī)師用手法誘導(dǎo)才能正確地完成指定的咬合動(dòng)作,有關(guān)誘導(dǎo)手法詳見第5章和第7章的內(nèi)容。

3.接觸點(diǎn)的記錄　如采用咬合紙記錄,需要選擇厚度適當(dāng)(天然牙齒接觸分析時(shí)應(yīng)選10μm左右的咬合箔),顏色不同者,用咬合紙夾挾持在雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行。不同顏色的點(diǎn)代表在不同力度或頜位狀態(tài)下產(chǎn)生的接觸,可對照分析。

4.脫離接觸的檢驗(yàn)　未留下接觸印跡、牙線或咬合紙可以拉動(dòng)通過的區(qū)域可視為脫離接觸部位。

5.轉(zhuǎn)移到架上做接觸檢查　與口腔內(nèi)的直接檢查相比,將模型轉(zhuǎn)移到架上做接觸檢查對于正中位輕咬的接觸、舌尖的接觸、脫離接觸的距離等情況能觀察得更清楚。但如轉(zhuǎn)移技術(shù)有誤或是架的重現(xiàn)性能不夠好也可能造成誤導(dǎo)。

6.與咬合病關(guān)系較密切的接觸　以往文獻(xiàn)報(bào)道以下的接觸特征與咬合病關(guān)系較為密切:①牙尖交錯(cuò)位在牙尖斜面上的接觸點(diǎn)多,的穩(wěn)定性差；②在牙尖交錯(cuò)位輕咬和重咬的接觸點(diǎn)有明顯差別；③牙尖交錯(cuò)位在兩側(cè)的接觸點(diǎn)分布明顯不對稱；④重度的深覆、閉鎖及其他妨礙功能運(yùn)動(dòng)的接觸；⑤下頜前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)在后牙出現(xiàn)的接觸；⑥下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)在非工作側(cè)出現(xiàn)的接觸；⑦發(fā)生在過長、傾斜牙齒上的接觸,明顯形成水平分力或妨礙下頜的前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)；⑧因牙列缺損使接觸集中在前牙或一側(cè)后牙。

(五)影像檢查

通過影像檢查可了解咀嚼器官軟硬組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài),對咬合病的診斷具有非常重要的價(jià)值。常用技術(shù)包括X線平片、體層片、造影檢查、CT掃描檢查、磁共振成像檢查等,細(xì)節(jié)請閱讀有關(guān)專著。

(六)Dawson提議的一組咬合病診斷測試

Dawson提出用一組共七項(xiàng)簡便易行的檢測方法判斷咀嚼系統(tǒng)的狀態(tài),其中“舒適性測試”和“美容測試”屬比較一般化的評價(jià)指標(biāo),“接觸滑動(dòng)測試”的內(nèi)容已在前面的“接觸檢查”項(xiàng)目中介紹,以下四項(xiàng)測試較具特色并有較高臨床實(shí)用性。

1.負(fù)荷測試(load test)　在臨床上負(fù)荷測試有多方面的意義,首先,它被用于確認(rèn)下頜的正中關(guān)系位,對咬合病患者做負(fù)荷測試可鑒別病變的性質(zhì),對咬合治療后的患者做負(fù)荷測試可判斷療效。

(1)用雙手誘導(dǎo)方法使患者的下頜達(dá)到正中關(guān)系位,醫(yī)師認(rèn)為患者髁突已進(jìn)入關(guān)節(jié)凹的最上最前位后,平緩地增加壓力驗(yàn)證髁突是否處于穩(wěn)定且舒適的位置。此時(shí)置于患者下頜頦部中央的兩個(gè)拇指形成向下的力,使患者牙列保持分開的狀態(tài),置于患者兩側(cè)下頜后緣的其他手指則形成向上向前的力,使髁突靠緊關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面。在此狀態(tài)下患者的關(guān)節(jié)區(qū)應(yīng)沒有疼痛或緊張不適的感覺。

(2)如患者感到疼痛不適,首先應(yīng)考慮下頜是否尚未達(dá)到正中關(guān)系位,重復(fù)誘導(dǎo)動(dòng)作,觀察所達(dá)到的頜位的穩(wěn)定重復(fù)性。許多病例在達(dá)到適當(dāng)?shù)恼嘘P(guān)系位后疼痛不適的感覺即消失。

(3)如證實(shí)患者已經(jīng)達(dá)到穩(wěn)定可重復(fù)的正中關(guān)系位但施加壓力時(shí)疼痛不適的感覺仍然存在,表明咀嚼肌或顳下頜關(guān)節(jié)存在異常。此時(shí)可通過“去程序化”加以鑒別。如果在隔開咬合數(shù)分鐘后再做負(fù)荷測試時(shí)疼痛不適的感覺消失,表明咀嚼肌功能異常的可能性較大。如果“去程序化”對負(fù)荷測試時(shí)疼痛不適感覺的改善效果不明顯,表明更有可能是顳下頜關(guān)節(jié)存在盤突結(jié)構(gòu)異常或器質(zhì)性病損(圖9-2)。

負(fù)荷測試可作出初步的鑒別診斷,通過反射檢查可進(jìn)一步確定病變性質(zhì)。

圖9-2　負(fù)荷測試結(jié)合去程序化可鑒別顳下頜紊亂的性質(zhì),在治療后可用以判斷療效

2.緊咬測試(clench test)　囑患者在空口狀態(tài)用最大力量將牙齒咬緊于牙尖交錯(cuò)位,此時(shí)如有個(gè)別牙齒出現(xiàn)明顯的疼痛不適,表明在這個(gè)(或數(shù)個(gè))牙齒可能存在干擾,并可能是顱頜面其他部位疼痛不適感的根源。

圖9-3　震顫測試可用以判斷存在干擾的牙位以及對牙周支持組織造成損害的程度

3.震顫測試(fremitus test)　醫(yī)師將一個(gè)手指甲邊緣輕貼在患者一個(gè)牙齒的唇頰面,囑患者做習(xí)慣開閉口(叩齒)和各方向的接觸滑動(dòng),指尖如果在某個(gè)或某些牙齒感覺到震顫,表明在這個(gè)牙存在干擾并已對牙周支持組織造成損害(圖9-3)。

4.穩(wěn)定性測試(stability test)　上下牙列之間的牙尖交錯(cuò)位和下頜的正中關(guān)系位都應(yīng)該是明確、穩(wěn)定和可重復(fù)的。如果這兩個(gè)重要的頜位關(guān)系不穩(wěn)定不協(xié)調(diào),需要進(jìn)一步檢查確認(rèn)原因。牙尖交錯(cuò)位的不穩(wěn)定往往是因?yàn)榻佑|點(diǎn)少或分布不均勻,表現(xiàn)為在一些牙齒上出現(xiàn)過度磨耗、一些牙齒出現(xiàn)松動(dòng)或移位等。正中關(guān)系不穩(wěn)定表現(xiàn)為重復(fù)性差,有時(shí)在一次測試中難以斷定,需要連續(xù)戴用平面的墊并觀察接觸點(diǎn)的數(shù)量和分布變化。在許多病例,穩(wěn)定性測試要對患者定期復(fù)診,經(jīng)過一段時(shí)間的縱向比較后才能作出結(jié)論。

二、咬合治療的計(jì)劃

(一)“程序治療”及咬合治療在其中的作用

程序治療的常規(guī)步驟:

1.溫和的保守治療　包括患者教育、自行或（視聽反饋下）松弛、進(jìn)軟食、局部熱敷、口服鎮(zhèn)痛藥物等。

2.有針對性的保守治療　當(dāng)溫和的保守治療效果不顯著時(shí)采用,包括醫(yī)師指導(dǎo)下做肌能訓(xùn)練、局部的理療、氯乙烷噴霧治療、注射藥物封閉患區(qū)等。對于慢性疼痛為主訴的病例,可采用以放松肌肉為目的氣功、理療、藥物和心理治療等手段。面平坦的穩(wěn)定墊形成治療性(therapeutic occlusion)，不限制或誘導(dǎo)下頜達(dá)到特定的位置,主要起到松弛咀嚼肌和提供機(jī)體自身調(diào)節(jié)空間的作用,也是這一階段常用的治療方法之一（圖9-4）。

3.對癥治療　在能明確地認(rèn)定病變性質(zhì)及治療性頜位的情況下,可采用復(fù)位墊誘導(dǎo)并將下頜穩(wěn)定在恢復(fù)正常盤突關(guān)系的位置上。

4.不可逆的保守治療　在確認(rèn)干擾性質(zhì)和部位,并經(jīng)可逆的咬合治療證明有效的前提下,根據(jù)所需要的調(diào)整幅度通過調(diào)、固定修復(fù)、正畸等不可逆治療方法建立適宜的關(guān)系。類似的治療方法還有通過向關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射硬化劑以改善關(guān)節(jié)韌帶過度松弛等。

5.各種手術(shù)治療　通常作為最后選擇的方法。

圖9-4　TMD的肌能訓(xùn)練治療

A.閉口肌松弛訓(xùn)練;B.開口肌松弛訓(xùn)練;C.側(cè)方運(yùn)動(dòng)肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練;D.開口幅度肌能訓(xùn)練

合理有序地運(yùn)用這些技術(shù)進(jìn)行“序貫治療”可以迅速緩解癥狀,對機(jī)體的損傷較小。但上述的步驟順序也不是一成不變的,例如對于那些經(jīng)X線、磁共振等檢查確認(rèn)符合明顯手術(shù)指征的病例,也可以首選外科手術(shù)治療方案。

(二)個(gè)性化的咬合治療計(jì)劃

咬合病和咬合治療的復(fù)雜性不僅在于兩者都存在眾多的不確定因素,也不僅在于兩者間的聯(lián)系上不清晰明了,更復(fù)雜的因素是患者個(gè)體解剖生理、病變進(jìn)程、主觀癥狀、價(jià)值觀念傾向和主觀期望等方面的巨大差別。因此,醫(yī)師需要為每名患者精心地量身定做個(gè)性化的咬合治療方案。

如果確認(rèn)干擾性接觸需要通過不可逆性咬合治療予以解除,干擾發(fā)生的部位對選擇何種類型的不可逆性治療方法很重要。一般認(rèn)為,如將后牙的牙尖斜面從頰舌方向分為三等分,發(fā)生在斜面內(nèi)1/3的干擾適于用調(diào)選磨的方法予以解除。干擾發(fā)生在斜面中1/3時(shí)表明對頜牙的差距較大,需要用冠橋修復(fù)的方法全面修改牙冠外形予以解除。如果干擾發(fā)生在斜面外1/3時(shí)表明對頜牙的差距很大,需考慮用正畸的方法整體移動(dòng)牙齒的冠根才能予以解除(圖9-5)。

圖9-5　根據(jù)干擾發(fā)生部位選擇咬合治療方法的原則