(一)吸煙

吸煙是心血管病的主要危險因素之一。研究證明吸煙與心血管病發(fā)病和死亡相關(guān),并有明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系。被動吸煙也會增加患心血管病的危險。煙草燃燒時產(chǎn)生的煙霧中有致心血管病作用的兩種主要化學(xué)物質(zhì),即尼古丁和一氧化碳。這些物質(zhì)對心血管系統(tǒng)有以下幾方面的危害性:首先影響血脂代謝,使有益的高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低,對能維護動脈壁正常功能的內(nèi)皮細胞有損害作用(完整的內(nèi)皮細胞具有維護血管內(nèi)壁的光潔度、防止動脈粥樣斑塊形成、調(diào)節(jié)血管舒縮等功能),使心率與心排血量增加,還可促使血管收縮而使血壓升高,這些均使心臟負(fù)擔(dān)增加,使血小板聚集率增加及循環(huán)中纖維蛋白酶原增加而致血液黏滯性增加,以上種種改變均可促使或加速冠狀動脈或腦動脈的粥樣硬化形成。

另外,大量吸煙還可導(dǎo)致冠狀動脈痙攣,促使或加重心肌缺血的發(fā)生,已患冠心病者如繼續(xù)吸煙可使病情加速發(fā)展,易發(fā)生心肌梗死。

戒煙的益處已得到廣泛證實,且任何年齡戒煙均能獲益。臨床研究證據(jù)提示,戒煙是冠心病最有力的干預(yù)方法之一,且在冠心病患者中開展戒煙最有成效。戒煙治療所花費用遠遠低于藥物治療的費用,或者不花費用,因此戒煙是避免心血管病死亡最經(jīng)濟、有效的干預(yù)措施。WHO推薦的一類戒煙藥物包括:尼古丁替代治療、鹽酸安非他酮和伐尼克蘭。

(二)高血壓

血壓升高是腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等嚴(yán)重致死致殘性疾病的主要危險因素之一。高血壓會損傷血管內(nèi)皮,促使血管內(nèi)形成粥樣硬化斑塊,并會刺激斑塊破裂形成血栓,導(dǎo)致心肌梗死或腦卒中。當(dāng)3次非同日診室測量血壓的平均水平收縮壓≥140毫米汞柱和(或)舒張壓≥90毫米汞柱時,即可診斷為高血壓。高血壓一經(jīng)診斷應(yīng)立即進行全面的診斷評估和危險分層,在此基礎(chǔ)上根據(jù)血壓水平、伴隨疾病、靶器官損害及其他危險因素的情況,決定是否應(yīng)立即進行降壓治療。

正確測量血壓和選用何種血壓計十分重要。過去血壓測量的唯一依據(jù)是在診室里用水銀柱血壓計測量的結(jié)果。近30年來由于電子血壓計質(zhì)量的改進、推廣及動態(tài)血壓測量技術(shù)的出現(xiàn),家庭自測血壓和動態(tài)血壓成為一些特殊類型高血壓(如白大衣高血壓和隱蔽性高血壓)診斷的必需工具。

高血壓治療的基本原則和有關(guān)問題概括如下。

1.血壓水平在160/100毫米汞柱以上的患者應(yīng)立即開始服用降壓藥物,同時進行生活方式干預(yù)。

2.血壓水平在160/100毫米汞柱以下、140/90毫米汞柱以上者,如伴有心血管疾病、靶器官損害及危險因素而處于高心血管病危險狀態(tài)的患者,也應(yīng)及早開始降壓治療,同時進行生活方式干預(yù)。

3.血壓水平在160/100毫米汞柱以下,140/90毫米汞柱以上者,不伴有心血管疾病、靶器官損害及危險因素的患者,可以在密切監(jiān)測下先進行強有力的非藥物治療(生活方式干預(yù)),主要包括限制鈉鹽攝入(氯化鈉<6克)、減輕體重、減少飲酒、平衡膳食和加強體育鍛煉等。如非藥物治療效果不明顯,應(yīng)立即開始藥物治療。

4.大量研究顯示,藥物降壓治療可有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥,控制高血壓的疾病進程。

5.應(yīng)盡可能選擇每天服用1次,能控制24小時血壓的長效藥物。應(yīng)盡可能實現(xiàn)降壓達標(biāo),將血壓控制到140/90毫米汞柱以下。糖尿病患者,或伴有心血管疾病或明顯靶器官損害的患者,應(yīng)盡可能將血壓控制在130/80毫米汞柱以下。對于高心血管病風(fēng)險的患者,不僅要致力于降壓達標(biāo),還必須注意降壓達標(biāo)的過程。應(yīng)在數(shù)周內(nèi)(而非數(shù)天或數(shù)月內(nèi))將血壓控制到治療目標(biāo),冠狀動脈儲備功能不良的老年患者應(yīng)盡可能避免將血壓降低到120/70毫米汞柱以下。老年人應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)降壓,并注意監(jiān)測。

通常,降壓藥物需長期甚至終身服用。在藥物治療血壓達標(biāo)后不要突然減少用藥量或停藥,這會引起血壓反跳及其他癥狀(降壓停藥綜合征)。因此,降壓治療過程中換藥、減藥、減劑量和停藥一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。

(三)血脂異常

血脂是人體中一種重要的物質(zhì),有許多非常重要的功能,但是不能超過一定的范圍。如果血脂過多,容易造成“血稠”,在血管壁上沉積,逐漸形成小斑塊(就是我們常說的“動脈粥樣硬化”),這些“斑塊”增多、增大,逐漸堵塞血管,使血流變慢,嚴(yán)重時血流被中斷,更可怕的是高血脂會引起一系列的心、腦、腎損害。高血脂是導(dǎo)致冠心病、腦血管病、高血壓、糖尿病、脂肪肝、代謝綜合征的“罪魁禍?zhǔn)住薄４送?高血脂還可誘發(fā)膽結(jié)石、胰腺炎,加重肝炎,導(dǎo)致男性性功能障礙、老年癡呆等疾病。

調(diào)脂治療最根本的目的是預(yù)防延緩冠心病、腦中風(fēng)等疾病的發(fā)生。當(dāng)通過合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、改變不良生活習(xí)慣、加強體育鍛煉后,仍不能使血脂降至理想水平時,就必須用藥物治療,治療高脂血癥必須長期服藥。

1.血脂異常的診斷　血脂是血漿中脂類物質(zhì)[主要包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)和類脂等]的總稱。他們必須與特殊的蛋白質(zhì)(載脂蛋白)結(jié)合形成脂蛋白才能被運送到組織進行代謝。與臨床密切相關(guān)的血脂是TC、TG、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。此四項指標(biāo)是目前臨床上推薦的基本檢測項目。血脂異常通常指血漿中TC和TG升高,也稱為高脂血癥。但臨床上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂異常。血脂異常分類較為繁雜,歸納起來有四種:①高膽固醇血癥(僅TC增高);②高TG血癥(僅TG增高);③混合型高脂血癥(TC、TG均增高);④低HDL-C血癥(HDL-C降低)。早期發(fā)現(xiàn)血脂異常并采取干預(yù)措施十分重要。由于血脂異常一般沒有癥狀,必須通過血液檢驗才能發(fā)現(xiàn)。故推薦20歲以上的成年人至少每5年測量1次空腹血脂。已患缺血性心血管病或心血管病高危人群應(yīng)每3～6個月測定1次血脂。

2.血脂異常治療原則　飲食治療和改變不良生活方式是治療的基礎(chǔ)措施(一線治療),適用于任何血脂異常患者,必須長期堅持。

藥物調(diào)脂治療應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。

結(jié)合血脂水平和其他危險因素,綜合評估心血管病總體危險,以決定開始藥物調(diào)脂治療及擬定達到的目標(biāo)值。

他汀類降脂藥是目前降脂治療的主流藥物。應(yīng)根據(jù)TC或LDL-C水平與目標(biāo)值間的差距,按不同他汀類藥物的特點(作用強度、安全性及藥物相互作用)和患者的具體條件選擇合適的他汀類藥物。如估計一種他汀的標(biāo)準(zhǔn)劑量不足以達到治療要求,可以選擇他汀與其他降脂藥聯(lián)合治療。需要聯(lián)合治療的常見情況如LDL-C不能達標(biāo)、混合性高脂血癥和合并嚴(yán)重高TG或低HDL-C血癥等。其他降脂藥有貝特類、煙酸、膽酸螯合劑、膽固醇吸收抑制藥、普羅布考等。

藥物治療開始后4～8周復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶(谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶)和肌酸激酶。如血脂能達到目標(biāo)值,逐步改為每6～12個月復(fù)查1次,如開始治療3～6個月復(fù)查血脂仍未達到目標(biāo)值,則調(diào)整劑量或藥物種類,或聯(lián)合藥物治療,再經(jīng)4～8周后復(fù)查。達到目標(biāo)值后延長為每6～12個月復(fù)查1次。

(四)血糖異常

糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素共同參與及相互作用所致的一種慢性、全身性、代謝性疾病,主要特征是由于胰島素分泌不足和(或)胰島素作用障礙引起慢性高血糖,并伴有脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì),甚至酸堿代謝紊亂。糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者殘疾和死亡的主要原因,主要包括微血管并發(fā)癥(糖尿病視網(wǎng)膜病、腎病、神經(jīng)病變)和大血管并發(fā)癥(心、腦和周圍血管病變)。與糖耐量正常者相比,糖尿病患者心血管病發(fā)病和死亡是糖耐量正常者的2～4倍。糖尿病可分為1型、2型、其他類型及妊娠糖尿病4種。在我國,95%以上為2型糖尿病。糖尿病的診斷依據(jù)是空腹和(或)餐后2小時血糖,部分患者需要進行口服葡萄糖耐量試驗來確診。糖尿病的治療是個體化的綜合(生活方式改善加藥物)治療,強調(diào)多種危險因素的控制和治療的達標(biāo)。飲食調(diào)整是糖尿病患者的第一基本治療,原則是控制總熱量,糖類的熱量應(yīng)占總熱量的55%～65%;蛋白質(zhì)不多于總熱量的15%;限制飲酒;盡可能使體重控制在正常范圍內(nèi);在總熱量不變的情況下盡可能少食多餐,這樣更容易使血糖穩(wěn)定。運動是第二基本治療,原則是適量、經(jīng)常性和個體化。

對于血糖的控制,關(guān)鍵是多重危險因素的綜合控制和達標(biāo),即控制好血糖的同時,努力控制好血壓和保持血脂、體重正常。吸煙的患者必須戒煙。長期控制高血糖可降低糖尿病患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險和死亡率。中國糖尿病防治指南推薦糖化血紅蛋白(HbA1c)水平應(yīng)控制在≤6.5%。對于病程長、糖尿病并發(fā)癥多、并有心血管疾病的老年患者,過于積極的降糖治療反而增加其死亡率。因此對于所有糖尿病患者,都應(yīng)設(shè)立個體化治療的目標(biāo)和進行糖尿病并發(fā)癥的篩查,以便能安全有效地控制高血糖,防止和減緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

(五)超重和肥胖

身體脂肪(體脂)是指身體中的脂肪組織。超重和肥胖是指體脂超比例增加。衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標(biāo)是BMI(體重指數(shù))[計算公式為:體重(千克)÷身高(米)2]和腰圍。前者通常反映全身肥胖程度,后者主要反映腹部脂肪蓄積(中心型肥胖)的程度。兩個指標(biāo)都可以較好地預(yù)測心血管病的危險。成年人正常BMI為18.5～23.9千克/米2,BMI在24～27.9千克/米2為超重,提示需要控制體重;BMI≥28千克/米2為肥胖,應(yīng)開始減重。成年人正常腰圍<90/85厘米(男/女),如腰圍>90/85厘米(男/女),同樣提示需控制體重,如腰圍≥95/90厘米(男/女),也應(yīng)開始減重。減重可明顯降低超重肥胖患者心血管病危險因素水平,使罹患心血管病的危險降低?？刂颇芰康臄z入和增加體力活動是降低體重的有效措施。在飲食方面,除要減少總熱量的攝入外,還要遵循平衡膳食的原則,控制高能量食物的攝入,包括高脂肪食物、含糖飲料及酒類等,以及適當(dāng)控制主食量。另外,減慢進食速度也有減少進食量的效果。在運動方面,規(guī)律地、中等強度身體鍛煉是控制體重的有效方法。此外,超重肥胖患者還應(yīng)有意識地增加日常生活中的體力活動量。減重的速度因人而異,通常以每周減重0.5～1.0千克為宜。

缺乏體力活動也是心血管病的確定危險因素,約1/3缺血性心臟病患者的死亡與缺乏體力活動有關(guān)。適度的體力活動有明確的保護心血管的效應(yīng),主要反映在3個層面上:①直接保護作用,主要是維護血管內(nèi)皮功能和抗氧化;②間接保護作用,主要是增加心腦血流量、改善微循環(huán)、降低升高的血壓、降低血糖和胰島素抵抗,減輕血脂異常(降低LDL-C和TG水平,增加HDL-C水平)、減少體重和體內(nèi)脂肪等;③經(jīng)常參加體力活動可提高機體對突然缺血缺氧(一般由高強度運動引起)的耐受能力。

提倡有氧鍛煉活動。有氧代謝運動是指大群肌肉參與,需克服的阻力較小,有節(jié)奏的重復(fù)性運動。有氧代謝的能量利用效率最高,產(chǎn)生的廢代謝物質(zhì)最少。典型的有氧運動有步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非競賽性劃船等。應(yīng)選擇適合自己興趣的運動形式以能長期堅持。典型的體力活動計劃包括3個階段:①5～10分鐘的輕度熱身活動;②20～30分鐘的耐力活動或有氧運動;③放松階段,約5分鐘,逐漸減少用力,使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。

增加體力活動量應(yīng)循序漸進。體力活動應(yīng)根據(jù)個人的身體狀況而定,增加活動量一定要循序漸進。對于一些近期活動較少的人、心腦血管病患者或發(fā)病危險較高的人及年齡超過40歲者,初期耐力訓(xùn)練的強度和持續(xù)時間應(yīng)適當(dāng)減少。適應(yīng)一周后再根據(jù)耐力情況適當(dāng)增加運動量。

運動強度要適當(dāng)。每次運動持續(xù)時間、強度和鍛煉次數(shù)決定運動量的大小。研究證明,低至中等量的運動保護心血管的作用最強。過強的運動對心血管無保護作用,甚至有害。常用的運動強度有兩種:①低運動量,每周4～5次,每次耐力訓(xùn)練持續(xù)20～30分鐘;②中等運動量,每周3次以上,每次耐力訓(xùn)練持續(xù)40～60分鐘。運動強度可以主觀判定,但精確性較差。常用的較為可靠簡便的方法是通過檢測脈率來判定。在起始階段,達到各年齡段每分鐘最大脈搏率的60%就達到了訓(xùn)練目的。判斷運動量是否合適一般是通過主觀感覺和心率恢復(fù)正常所需的時間來判斷。在鍛煉時輕微的呼吸急促應(yīng)在休息后約4分鐘內(nèi)明顯減輕,心率恢復(fù)到正?；蚪咏?否則應(yīng)考慮運動量過大。心血管病患者或高危者鍛煉時的目標(biāo)脈率應(yīng)適當(dāng)降低。

注意運動時出現(xiàn)的不良反應(yīng):體力活動不當(dāng)可能會出現(xiàn)一些不良反應(yīng),如心慌、胸痛、頭暈、持續(xù)咳嗽或暈厥等,應(yīng)引起注意。對于一些心血管病高危者,年齡大于40歲且很少活動的人,應(yīng)在參加較大運動量鍛煉之前做心電圖運動試驗,以防出現(xiàn)意外。若活動時出現(xiàn)以下癥狀,應(yīng)立即停止運動,必要時及時就醫(yī):①心搏比平時明顯加快,有心律失常、心悸、心率先快爾后突然變慢;②運動中或運動后即刻出現(xiàn)胸痛、咽喉部疼痛或其他疑似心絞痛癥狀;③眩暈或頭痛、意識混亂、出冷汗或暈厥;④嚴(yán)重氣短、一過性失明或失語;⑤一側(cè)肢體突然明顯無力、身體的某一部位突然疼痛或麻木等。

(六)精神緊張

心理壓力引起心理應(yīng)激,即人體對環(huán)境中心理和生理因素的刺激做出的反應(yīng),如血壓升高、心率加快、激素分泌增加等。少量的可控制的心理應(yīng)激對人體無害,是人類適應(yīng)環(huán)境和生存所必需的生理功能。但過量的心理反應(yīng),尤其是負(fù)性的心理反應(yīng)會增加心血管病患病危險(是心血管病的危險因素)。引起心理壓力增加的原因主要有抑郁癥、焦慮癥、A型性格(一種以敵意、好勝和妒忌心理及時間緊迫感為特征的性格)、社會孤立和缺乏社會支持。

心理應(yīng)激增加心血管病危險的主要機制包括:①引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào);②誘發(fā)血壓升高和心律失常;③引起血小板反應(yīng)性升高等,這些都是促進動脈粥樣硬化和血栓形成的因素。另外,長期負(fù)性情緒或過度的情緒波動會誘發(fā)冠狀動脈收縮,粥樣斑塊破裂,從而引發(fā)心腦血管急性事件。對已有心血管病的患者,心理應(yīng)激會使病情惡化和容易再次引發(fā)心腦血管急性事件(復(fù)發(fā))。預(yù)防和緩解心理壓力是心血管病防治的重要方面。主要方法有:①避免負(fù)性情緒;②正確對待自己和別人,正視現(xiàn)實生活;③有困難主動尋求幫助;④處理好家庭和同事間的關(guān)系;⑤尋找適合自己的心理調(diào)適方法;⑥增強承受心理壓力的抵抗力,培養(yǎng)應(yīng)對心理壓力的能力;⑦心理咨詢是減輕精神壓力的科學(xué)方法;⑧避免和干預(yù)心理危機(一種嚴(yán)重的病態(tài)心理),一旦發(fā)生必須及時求醫(yī)。臨床醫(yī)生應(yīng)掌握一般的心理干預(yù)指導(dǎo)方法,如病情復(fù)雜應(yīng)及時轉(zhuǎn)專業(yè)機構(gòu)診治。

盡管心血管疾病的病因復(fù)雜,但醫(yī)學(xué)專家指出,近年來心血管疾病發(fā)病率的不斷上升,不良生活方式是其主要致病因素。因此,養(yǎng)成良好的生活方式,糾正不良的生活習(xí)慣是一種簡單易行,且十分有效的降低心血管疾病危險的方法。