盡管，心衰患者有很高的血栓栓塞事件發(fā)病率，大量的實(shí)驗(yàn)研究資料對(duì)心衰時(shí)凝血系統(tǒng)的病理生理改變也進(jìn)行了廣泛的探索，抗凝治療的臨床價(jià)值已經(jīng)得到了初步肯定，但是目前心衰抗凝治療的應(yīng)用仍然不普遍。主要有兩個(gè)方面的原因：①至今為止，尚無設(shè)計(jì)周密的大規(guī)模、隨機(jī)、多中心、安慰藥對(duì)照的臨床研究，在不同嚴(yán)重程度的心衰患者，證實(shí)抗凝治療的安全性和有效性，尤其是針對(duì)竇性心律心衰患者的臨床研究更不充分。②對(duì)抗凝治療安全性的顧慮。雖然抗凝治療可以減少血栓栓塞事件的發(fā)生，但引起嚴(yán)重出血的年發(fā)病率高達(dá)2．3%～6．8%，而且需要頻繁監(jiān)測(cè)INR，尤其在合并肝或腎功能不全、老年患者?？鼓委煹馁M(fèi)用－效益比也是人們關(guān)注的問題。

Ambarus等在NYHAⅢ～Ⅳ的心衰患者回顧性分析了抗凝和抗血小板治療，在5年觀察期間對(duì)年病死率的影響，在150例沒有接受抗凝或抗血小板治療的患者，年病死率為4%，而在325例接受Acenocumarol抗凝（75例）和阿司匹林（250例）治療的患者，年病死率為1．2%，提示抗凝或抗血小板治療使死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性降低70%。盡管該研究中沒有分別分析抗凝和抗血小板治療的效果，且抗凝治療組病例很少，但仍然提示血栓栓塞并發(fā)癥在心衰患者的死亡中可能占重要地位。

Fuster等對(duì)未接受抗凝治療的特發(fā)性、擴(kuò)張性心肌病患者的觀察結(jié)果顯示，卒中事件每年每100人中有3．5人發(fā)生；而在104例接受抗凝治療的患者，無一例發(fā)生卒中。SAVE研究證明在心肌梗死后心功能不全患者，卒中的危險(xiǎn)性與LVEF成負(fù)相關(guān)，LVEF每降低5%，卒中的危險(xiǎn)性增加18%，而華法林和阿司匹林治療分別使卒中的危險(xiǎn)性降低80%和56%。EPICAL（epidemiologie de insuffisance cardiaque avancee en lorraine）研究采用觀察性、以人群為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)庫，旨在了解對(duì)心衰患者進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療對(duì)長(zhǎng)期存活率的影響，該研究前瞻性人群417例重度心衰患者［至少有一次因心功能失代償入院、NYHAⅢ～Ⅳ、LVEF≤30%或心胸比≥60%，和動(dòng)脈低血壓和外周和（或）肺水腫］，平均隨訪5年，接受口服抗凝藥、阿司匹林、調(diào)脂藥物和β受體阻滯藥治療的患者5年存活率明顯改善。

WATCH（warfarin and antiplatelet therapy in chronic heart failure trial）研究是目前惟一一個(gè)隨機(jī)、雙盲、在心衰患者評(píng)價(jià)抗凝和抗血小板藥物預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥療效的臨床研究。該研究入選LVEF＜35%的癥狀性心衰患者，接受包括ACEI在內(nèi)的心衰常規(guī)治療，原計(jì)劃設(shè)華法林、阿司匹林和氯吡格雷3個(gè)觀察組，每組入選1　500例患者，隨訪5年，但該研究因患者入選困難在2003年6月提前終止，僅入選了不足40%的患者，華法林治療組INR中位值為2．5。華法林、阿司匹林和氯吡格雷3個(gè)觀察組分別僅入選了540、523和524例患者，主要研究終點(diǎn)（死亡、非致命心肌梗死和非致命性卒中）和死亡率在3個(gè)治療組之間無差別，次要研究終點(diǎn)（死亡、非致命心肌梗死、非致命性卒中和因心衰、不穩(wěn)定心絞痛或栓塞住院）發(fā)生率在3個(gè)治療組之間也無差別。華法林治療與阿司匹林治療相比，因心力衰竭加重住院的相對(duì)危險(xiǎn)性降低27%（P＝0．01）。阿司匹林組與氯吡格雷治療組相比，各個(gè)分終點(diǎn)的發(fā)生率均無差別，但心衰加重入院在阿司匹林治療組有增高趨勢(shì)。嚴(yán)重出血發(fā)生率在華法林治療組較氯吡格雷組顯著增高，少量出血在華法林治療組較阿司匹林和氯吡格雷治療組均明顯增高。由于研究提前終止，入組患者數(shù)量較少，對(duì)3種藥物療效的差別不能做最終結(jié)論，但阿司匹林治療組因心衰加重住院高于其他兩組，可能與藥物抑制依前列醇合成、以及影響ACEI療效有關(guān)。研究者提出需要進(jìn)行進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來評(píng)價(jià)阿司匹林在心衰治療中的地位。

至今為止，僅有一項(xiàng)臨床研究在心衰亞組比較了急性期不同抗凝藥物對(duì)血栓栓塞的預(yù)防作用。Kleber等的研究共納入333例心衰患者，最終僅206例患者可供療效分析，其中接受依諾肝素治療者（40mg／d皮下注射）113例、普通肝素治療者（5　000U每日3次皮下注射）93例，療程僅10d。采用雙側(cè)靜脈造影除外或診斷下肢血栓形成，采用肺通氣和（或）血流掃描、肺血管造影或尸檢診斷或除外肺栓塞，依諾肝素治療組血栓栓塞事件發(fā)生率為9．7%，而普通肝素治療組為16．1%（等效性檢驗(yàn)P＝0．0139），因而得出依諾肝素至少與普通肝素同樣有效的結(jié)論。兩組嚴(yán)重出血發(fā)生率相同，少量出血在普通肝素治療組有增高趨勢(shì)（3．3%vs 1．2%，P＞0．05）。還有很多臨床研究是關(guān)于低分子肝素與普通肝素和安慰藥比較用于內(nèi)科系統(tǒng)疾病預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥，但在這些研究中心衰患者僅占受試者的小部分，也沒有專門針對(duì)心衰患者進(jìn)行亞組分析，因此無法就低分子肝素在心衰治療方面的優(yōu)勢(shì)下最終結(jié)論，但從Kleber等的研究以及以往低分子肝素與普通肝素的對(duì)照性研究，可以認(rèn)為作為心衰急性期對(duì)血栓栓塞的預(yù)防，低分子肝素至少和普通肝素同樣有效，兩者引起出血的發(fā)生率相似。