一、疾病特點(diǎn)

高血壓（hypertension）是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病。

【分類(lèi)】　按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。病因不明的高血壓，稱(chēng)之為原發(fā)性高血壓（primary hypertension），占總高血壓病人的95%以上；在不足5%病人中，血壓升高是由于某些疾病導(dǎo)致的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因，稱(chēng)為繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）。按照血壓的增高程度又有以下分類(lèi)（表3－1）。

表3－1　按血壓增高程度分類(lèi)

【治療要點(diǎn)】　輕中度的高血壓病人通常采用單一或聯(lián)合口服藥物即可治療，但對(duì)于一些重度高血壓或特殊類(lèi)型的高血壓病人，由于其血壓急劇升高會(huì)引起身體其他器官的損傷，故需采用注射藥物聯(lián)合治療的方法以達(dá)到迅速降壓的目的。須采用注射藥物聯(lián)合應(yīng)用治療的高血壓包括下列幾種類(lèi)型：

（1）惡性高血壓。發(fā)病急驟，多見(jiàn)于青、中年。臨床特點(diǎn)為血壓明顯升高，舒張壓持續(xù)在130mmHg（17．3kPa）以上。眼底出血、滲出或視盤(pán)水腫，出現(xiàn)頭痛、視力迅速減退。腎臟損害明顯，持續(xù)的蛋白尿、血尿及管型尿，可伴有腎功能不全。本病進(jìn)展快，如不給予及時(shí)治療，預(yù)后差，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。

（2）高血壓危象。在高血壓病程中，由于血管阻力突然上升，血壓明顯增高，收縮壓達(dá)260mmHg（34．7kPa）、舒張壓120mmHg（16kPa）以上，病人出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視物模糊等癥狀。伴靶器官損害病變者可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫或高血壓腦病?？刂蒲獕汉蟛∏榭裳杆俸棉D(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。其發(fā)生機(jī)制是交感神經(jīng)興奮性增加導(dǎo)致兒茶酚胺分泌過(guò)多。高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥（hypertensive emergencies）的特點(diǎn)是血壓嚴(yán)重升高（＞180／120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥須立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。高血壓危象的患者應(yīng)進(jìn)入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和盡快應(yīng)用適合的降壓藥。降壓目標(biāo)是靜脈輸注降壓藥，1h使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過(guò)25%，在以后的2～6h血壓降至160／100～110mmHg。

（3）妊娠高血壓。妊娠高血壓（pregnancy induced hypertension，PIH）是指妊娠20周后，孕婦發(fā)生高血壓，伴有或不伴有蛋白尿及水腫［高血壓：血壓升高達(dá)≥140／90mmHg，或血壓較孕前或孕早期升高≥25／15mmHg，至少2次，間隔6h；蛋白尿：?jiǎn)未文虻鞍讬z查≥30mg，至少2次，間隔6h，或24h尿蛋白定量≥0．3g；水腫：每周體重增加＞0．5kg為隱性水腫。按水腫的嚴(yán)重程度可分為：局限踝部及小腿（＋）；水腫延及大腿（++）；水腫延及會(huì)陰部及腹部（）］。

聯(lián)合用藥原則：?jiǎn)为?dú)使用一種降壓藥的有效降壓率為50%～60%，這說(shuō)明還有40%～50%的患者需用兩種或更多藥物。聯(lián)合用藥可使療效相加、用劑量減少和減輕不良反應(yīng)。臨床上將2種、3種甚至4種藥物合用治療高血壓很常見(jiàn)。一般先用一種降壓藥物，效果不理想時(shí)加用另一種降壓物，必要時(shí)采用三聯(lián)或四聯(lián)用方式，以減少單一藥物因劑量過(guò)大所致的藥物不良反應(yīng)及發(fā)揮聯(lián)合用藥的協(xié)同作用。

二、聯(lián)合用藥

（一）二氮嗪、呋塞米聯(lián)合

【組方】　二氮嗪　　　　　　　50～100mg

　　　　　呋塞米　　　　　　　40mg或80mg

　　　　　50%葡萄糖注射液　　　20～40ml

【用法】　經(jīng)靜脈推注二氮嗪50～100mg（1～15mg／kg，劑量≤100mg），每5～10min　1次直至血壓達(dá)到理想水平，同時(shí)將40mg或80mg呋塞米加入20～40ml　50%葡萄糖注射液中靜脈注射。

【作用機(jī)制】　二氮嗪能松弛小動(dòng)脈平滑肌，擴(kuò)張血管，降低外周阻力，使血壓下降，能對(duì)抗多種物質(zhì)收縮作用，還能反射性增快心率，增加心排血量，腦、腎、冠狀動(dòng)脈的血流量不變。呋塞米能增加水、鈉、氯、鉀、鈣、鎂、磷等的排泄，存在明顯的劑量－效應(yīng)關(guān)系，隨著劑量加大，利尿效果明顯增強(qiáng)，且藥物劑量范圍較大。本類(lèi)藥物主要通過(guò)抑制腎小管髓襻厚壁段對(duì)氯化鈉的主動(dòng)重吸收，結(jié)果管腔液Na＋、Cl－濃度升高，而髓質(zhì)間液Na＋、Cl－濃度降低，使?jié)B透壓梯度差降低，腎小管濃縮功能下降，從而導(dǎo)致水、Na＋、Cl－排泄增多。由于Na＋重吸收減少，遠(yuǎn)端小管Na＋濃度升高，促進(jìn)Na＋－K＋和Na＋－H＋交換增加，K＋和H＋排出增多。至于呋塞米抑制腎小管髓襻升支厚壁段重吸收Cl－的機(jī)制，過(guò)去曾認(rèn)為該部位存在氯泵，目前研究表明該部位基底膜外側(cè)存在與Na＋－K＋ATP酶有關(guān)的Na＋、Cl－配對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，呋塞米通過(guò)抑制該系統(tǒng)功能而減少Na＋、Cl－的重吸收。另外，呋塞米可能尚能抑制近端小管和遠(yuǎn)端小管對(duì)Na＋、Cl－的重吸收，促進(jìn)遠(yuǎn)端小管分泌K＋。呋塞米通過(guò)抑制髓襻對(duì)Ca2＋、Mg2＋的重吸收而增加Ca2＋、Mg2＋排泄。短期用藥能增加尿酸排泄，而長(zhǎng)期用藥則可引起高尿酸血癥。呋塞米還能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，從而具有擴(kuò)張血管作用。擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加，在呋塞米的利尿作用中具有重要意義。而且在腎小管液流量增加的同時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率不下降，這可能與流經(jīng)致密斑的氯減少，從而減弱或阻斷了球－管平衡有關(guān)。呋塞米能擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量減少，左心室舒張末期壓力降低，有助于急性左心衰竭的治療。

【適應(yīng)證】　高血壓急癥，高血壓危象。

【禁忌證】　妊娠，哺乳期婦女禁用。

【不良反應(yīng)】　常見(jiàn)者與水、電解質(zhì)紊亂有關(guān)，尤其是大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，如直立性低血壓、休克、低鉀血癥、低氯血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鈣血癥以及與此有關(guān)的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。少見(jiàn)者有變態(tài)反應(yīng)（包括皮疹、間質(zhì)性腎炎甚至心搏驟停）、視物模糊、黃視癥、光敏感、頭暈、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胰腺炎、肌肉強(qiáng)直等，骨髓抑制導(dǎo)致粒細(xì)胞減少，血小板減少性紫癜和再生障礙性貧血，肝功能損害，指（趾）感覺(jué)異常，高糖血癥，尿糖陽(yáng)性，原有糖尿病加重，高尿酸血癥。耳鳴、聽(tīng)力障礙多見(jiàn)于大劑量靜脈快速注射時(shí)（每分鐘劑量＞4～15mg），多為暫時(shí)性，少數(shù)為不可逆性，尤其當(dāng)與其他有耳毒性的藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)。在高鈣血癥時(shí)，可引起腎結(jié)石。

【注意事項(xiàng)】?、俳徊孢^(guò)敏。對(duì)磺胺藥和噻嗪類(lèi)利尿藥過(guò)敏者，對(duì)本藥可能亦過(guò)敏。②對(duì)診斷的干擾?？芍卵巧?、尿糖陽(yáng)性，尤其是糖尿病或糖尿病前期患者，過(guò)度脫水可使血尿酸和尿素氮水平暫時(shí)性升高，血Na＋、Cl－、K＋、Ca2＋和Mg2＋濃度下降。③下列情況慎用。無(wú)尿或嚴(yán)重腎功能損害者，后者因需加大劑量，故用藥間隔時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，以免出現(xiàn)耳毒性等副作用；糖尿??；高尿酸血癥或有痛風(fēng)病史者；嚴(yán)重肝功能損害者，因水電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)肝性昏迷；急性心肌梗死，過(guò)度利尿可促發(fā)休克；胰腺炎或有此病史者；有低鉀血癥傾向者，尤其是應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物或有室性心律失常者；紅斑狼瘡，本藥可加重病情或誘發(fā)活動(dòng)；前列腺肥大。④藥物劑量應(yīng)從最小有效劑量開(kāi)始，然后根據(jù)利尿反應(yīng)調(diào)整劑量，以減少水、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)的發(fā)生。⑤存在低鉀血癥或低鉀血癥傾向時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充鉀鹽。⑥注射時(shí)防止漏出血管外，以免引起疼痛和炎癥。

（二）丹參、東莨菪堿復(fù)合液聯(lián)合

【組方】　復(fù)方丹參注射液　　　　　20ml

　　　　　氫溴酸東莨菪堿注射液　　0．3～0．6mg

　　　　　5%葡萄糖注射液　　　　　500ml

【用法】　靜脈滴注，每日1次，15d為一療程。如治療后血壓仍不穩(wěn)定、回升，或伴腦血管病者，可休息10d后再進(jìn)行第2療程。

【作用機(jī)制】　東莨菪堿有解除血管痙攣、降低全身血黏度、減輕心臟容量負(fù)荷作用，并能對(duì)抗腎上腺素引起的升壓反應(yīng)，對(duì)中樞神經(jīng)有鎮(zhèn)靜和抑制作用。復(fù)方丹參具有活血化瘀、通脈養(yǎng)心的功能。實(shí)驗(yàn)表明，它有擴(kuò)張冠脈、增加血流量、增加心肌收縮力、改善心功能等作用。復(fù)方丹參注射液與氫溴酸東莨菪堿注射液合用，可增強(qiáng)降低血黏度，改善心肌收縮力作用，兩藥合用對(duì)高血壓的防治有一定的好處，是一種對(duì)癥處理療法。

【適應(yīng)證】　高血壓。

【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】　可出現(xiàn)口渴、視力調(diào)節(jié)障礙、嗜睡、心悸、面部潮紅、惡心、嘔吐、眩暈、頭痛等反應(yīng)，偶見(jiàn)過(guò)敏性休克?？刂蒲獕簳r(shí)應(yīng)注意個(gè)體化，高血壓的治療是否合理，應(yīng)以是否有利于減少心、腎和卒中等發(fā)病來(lái)衡量。但原則是在允許的條件下盡可能使血壓下降，直至達(dá)到正常水平。本復(fù)合液治療時(shí)應(yīng)注意防止東莨菪堿引起的病人煩躁不安、譫妄等癥出現(xiàn)。

（三）參麥注射液、脈絡(luò)寧注射液聯(lián)合

【組方】　參麥注射液　　　30ml

　　　　　脈絡(luò)寧注射液　　30ml

5%葡萄糖注射液250ml

【用法】　參麥注射液30ml和脈絡(luò)寧注射液30ml分別加入5%葡萄糖液250ml，靜脈滴注，每日1次，15d為一療程。

【作用機(jī)制】　參麥注射液源于古方生脈散，由紅參和麥冬組成，具有益氣養(yǎng)陰、斂陰止汗的功效。人參有擴(kuò)張血管的作用，大劑量有短暫降壓作用，其與麥冬合為制劑，更有安神、益氣養(yǎng)陰之效。用生脈注射液對(duì)麻醉犬的血流動(dòng)力學(xué)影響的實(shí)驗(yàn)研究表明其有明顯的降壓作用，而且降壓作用與用藥總量有明顯關(guān)系，降壓的同時(shí)心率無(wú)增快，說(shuō)明其對(duì)心肌有保護(hù)作用。脈絡(luò)寧注射液具有延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，提高纖溶活性，降低纖維蛋白原含量，縮短優(yōu)球蛋白溶降解時(shí)間，減少體外血栓形成的長(zhǎng)度和重量，擴(kuò)張血管，增進(jìn)血流，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，改善血液循環(huán)，糾正微循環(huán)障礙，調(diào)節(jié)免疫功能等作用。

【適應(yīng)證】　參麥注射液對(duì)高血壓（中醫(yī)辨證符合氣陰兩虛型）有明顯療效。

【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】　脈絡(luò)寧?kù)o滴速度快時(shí)偶有頭暈、惡心、心悸等癥狀出現(xiàn)，偶見(jiàn)變態(tài)反應(yīng)。孕婦及過(guò)敏體質(zhì)者慎用，使用前必須對(duì)光檢查，發(fā)現(xiàn)藥液出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、漏氣等現(xiàn)象時(shí)不能使用。

（四）硝酸甘油、硫酸鎂注射液聯(lián)合

【組方】　硝酸甘油　　　　　　10mg

　　　　　25%硫酸鎂注射液　　　80ml

　　　　　5%葡萄糖注射液1　　　350ml

【用法】　硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，開(kāi)始用量每分鐘10滴（微量輸液泵，25μg／min），10min后若血壓不降，將硝酸甘油量增至每分鐘15滴，以后每隔10min觀(guān)察血壓，若血壓仍無(wú)有意義地下降（血壓下降幅度≥20／10mmHg），則在前次滴速的基礎(chǔ)上按每分鐘5滴遞增，當(dāng)血壓降至預(yù)期值即血壓下降至≤160／95mmHg或硝酸甘油用量達(dá)100μg／min后，將硝酸甘油調(diào)整至起始滴速維持，直至妊娠終止。為防止抽搐，同時(shí)建立另一通道，以靜脈用硫酸鎂，具體用法：5%葡萄糖注射液100ml加25%硫酸鎂20ml，靜脈滴注，1h內(nèi)滴完，而后5%葡萄糖注射液1　000ml加25%硫酸鎂60ml，靜脈滴注，以1．5g／h維持。

【作用機(jī)制】　硝酸甘油主要舒張靜脈容量血管，對(duì)動(dòng)脈的舒張效應(yīng)弱于靜脈，而對(duì)粗大的動(dòng)脈又強(qiáng)于小動(dòng)脈和微動(dòng)脈。對(duì)肺循環(huán)、冠狀血管及處于收縮的內(nèi)臟血管的舒張?zhí)貏e明顯。其機(jī)制現(xiàn)認(rèn)為硝酸甘油在體內(nèi)生成血管內(nèi)皮舒張因子一氧化氮自由基（即NO），NO激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶使cGMP量增加，cGMP可能與其他舒血管內(nèi)皮物質(zhì)聯(lián)合地使血管的肌球蛋白鏈?zhǔn)鎻垺Ｓ醒芯匡@示，硝酸甘油能通過(guò)胎盤(pán)，但對(duì)胎兒無(wú)不良作用，亦不影響子宮血流量。聯(lián)用硫酸鎂，除Mg2＋通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)阻斷抽搐外，也有助于增加硝酸甘油的降壓作用。其作用機(jī)制：Mg2＋作用于周?chē)苌窠?jīng)肌肉交接處，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的沖動(dòng)，減少乙酰膽堿的釋放，減少血管對(duì)升壓的反應(yīng)，使血管擴(kuò)張；Mg2＋可競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合Ca2＋，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，抑制平滑肌收縮；硫酸鎂降低腎素活力及血管緊張素活性，刺激血管內(nèi)皮釋放前列環(huán)素（PGI），抑制血栓素A2（TXA2），使血管擴(kuò)張。此外，還可松弛子宮血管平滑肌，增加胎盤(pán)血流量，改善胎兒血液供應(yīng)，并可緩解先兆早產(chǎn)、宮縮，有保胎作用。

【適應(yīng)證】　妊娠高血壓危象。

【禁忌證】　禁用于心肌梗死早期（有嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過(guò)速時(shí)）、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和已知對(duì)硝酸甘油過(guò)敏的患者。還禁用于使用枸櫞酸西地那非（萬(wàn)艾可）的患者，后者增強(qiáng)硝酸甘油的降壓作用。

【不良反應(yīng)】　硝酸甘油：①頭痛?？捎谟盟幒罅⒓窗l(fā)生，可為劇痛或呈持續(xù)性。②偶可發(fā)生眩暈、虛弱、心悸和其他直立性低血壓的表現(xiàn)，尤其在直立、制動(dòng)的患者。③暈厥、面紅、藥疹和剝脫性皮炎均有報(bào)告。硫酸鎂：①靜脈注射硫酸鎂常引起潮紅、出汗、口干等癥狀，快速靜脈注射時(shí)可引起惡心、嘔吐、心慌、頭暈，個(gè)別出現(xiàn)眼球震顫，減慢注射速度癥狀可消失。②腎功能不全，用藥劑量大，可發(fā)生血鎂積聚，血鎂濃度達(dá)5mmol／L時(shí)，可出現(xiàn)肌肉興奮性受抑制，感覺(jué)反應(yīng)遲鈍，膝腱反射消失，呼吸開(kāi)始受抑制；血鎂濃度達(dá)6mmol／L時(shí)可發(fā)生呼吸停止和心律失常，心臟傳導(dǎo)阻滯，濃度進(jìn)一步升高，可使心跳停止。③連續(xù)使用硫酸鎂可引起便秘，部分病人可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，停藥后好轉(zhuǎn)。④極少數(shù)血鈣降低，再現(xiàn)低鈣血癥。⑤鎂離子可自由透過(guò)胎盤(pán)，造成新生兒高鎂血癥，表現(xiàn)為肌張力低，吸吮力差，不活躍，哭聲不響亮等，少數(shù)有呼吸抑制現(xiàn)象。⑥少數(shù)孕婦出現(xiàn)肺水腫。

【注意事項(xiàng)】　雖硝酸甘油在用藥過(guò)程中未見(jiàn)嚴(yán)重低血壓發(fā)生，但考慮到妊娠時(shí)，孕婦對(duì)血流急劇改變的防衛(wèi)能力減低，為防止意外，仍應(yīng)嚴(yán)格控制靜脈滴速（最好用微量輸液泵），同時(shí)保持側(cè)臥位（避免仰臥位時(shí)，下腔靜脈被增大的子宮壓迫于脊柱上而致心排血量突然減少），嚴(yán)密觀(guān)察患者癥狀及血壓、心率（律）、胎兒心率的變化，并做好搶救準(zhǔn)備。

（五）黃芪注射液、復(fù)方丹參注射液聯(lián)合

【組方】　黃芪注射液　　　　　30ml

　　　　　復(fù)方丹參注射液　　　20ml

　　　　　5%葡萄糖注射液　　　250ml

【用法】　高血壓發(fā)病12～48h開(kāi)始采用黃芪注射液30ml和復(fù)方丹參注射液20ml，分別加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈輸注，每日1次，14d為一療程，觀(guān)察21d。

【作用機(jī)制】　黃芪注射液主要成分為微量元素、黃酮、黃芪皂苷和多糖等，具有益氣養(yǎng)元、扶正祛邪、養(yǎng)心通脈之功效?，F(xiàn)代藥理研究證明黃芪可擴(kuò)張外周血管、冠狀血管、腦血管，有效地降低血小板活化程度，抑制血小板內(nèi)5－羥色胺的合成和釋放，降低血小板聚集性減少血栓形成，從而達(dá)到穩(wěn)定血壓、利尿、降低出血后梗死及心腎并發(fā)癥的發(fā)生率等作用。還有研究證明黃芪注射液具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及安定作用，能減輕腦出血病人頭痛、煩躁等癥狀。復(fù)方丹參注射液主要成分是丹參、降香、二萜醌類(lèi)色素、丹參酮、隱丹參酮、異丹參酮、丹參素等多種物質(zhì)，能降低血黏度，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，并能調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)，促進(jìn)纖維蛋白降解及抗自由基等作用。可使側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，毛細(xì)血管網(wǎng)增加，出血部位血管壓力下降。有利于減輕腦出血后的缺血性損害，有利于血腫的吸收及防止再出血，減輕腦細(xì)胞的損傷，減輕周?chē)M織炎癥反應(yīng)及水腫，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)。可見(jiàn)，黃芪注射液與復(fù)方丹參注射液的部分藥理作用是相似的，而兩藥聯(lián)合應(yīng)用必然會(huì)取得協(xié)同或互補(bǔ)作用，而且在治療范圍內(nèi)未見(jiàn)明顯不良毒性反應(yīng)。

【適應(yīng)證】　急性期高血壓性腦出血。

【不良反應(yīng)】　偶見(jiàn)變態(tài)反應(yīng)、發(fā)熱、藥疹，有報(bào)道靜滴黃芪注射液致熱原反應(yīng)。

【注意事項(xiàng)】　凡屬過(guò)敏體質(zhì)，用藥應(yīng)慎重。首次用藥者，用藥時(shí)要注意觀(guān)察。對(duì)藥物的劑量、濃度要嚴(yán)格控制。久病、年老、體弱及肝腎疾病患者，劑量不宜過(guò)大；在輸液時(shí)，滴速切勿過(guò)快。

（唐秋實(shí)）