股骨頭缺血性壞死又稱股骨頭無菌性壞死,是由于股骨頭血供中斷或受損引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù),繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷,關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。

本病屬于骨蝕、骨痹、骨痿的范疇。

(一)西醫(yī)

【診斷要點】

1.病史 部分患者有外傷史、嗜酒史或是長期服用激素類藥物。

2.癥狀 最早出現(xiàn)的癥狀是髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)酸脹疼痛,常向腹股溝、臀后、股內(nèi)側(cè)、股前放射,癥狀逐漸加重。髖關(guān)節(jié)僵硬與功能受限,尤以內(nèi)、外旋受限明顯?？沙霈F(xiàn)跛行,早期多為間歇性跛行,隨著病情加重,可轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性跛行。

3.體征 在股骨大轉(zhuǎn)子周圍的臀中肌附著區(qū)及闊筋膜張肌、縫匠肌、內(nèi)收肌群等處局部深壓痛,部分患者軸向叩擊痛可呈陽性,早期因為疼痛原因,“4”字試驗及Thomas征陽性,晚期由于股骨頭壞死塌陷,患肢可見短縮畸形,Allis征可呈陽性。

4.檢查

(1)X線檢查:早期可見骨質(zhì)彌漫性稀疏,股骨頭無變形,關(guān)節(jié)間隙正常,有局限性骨密度增高、硬化。中期股骨頭輕度變形,關(guān)節(jié)面塌陷,正常的弧形曲線消失,出現(xiàn)囊樣破壞區(qū),周圍有新骨增生,關(guān)節(jié)間隙可變窄。晚期股骨頭明顯變形,塌陷、壓縮、密度不均、股骨頸粗短,髖臼受累,關(guān)節(jié)間隙變窄,伴有明顯增生。

(2)必要時CT、MRI、同位素掃描、骨髓血管造影、骨活檢等對提高明確診斷有重要意義。

【治療原則】

1.一般治療 注意休息,減少患處的活動以免加重局部癥狀。

2.藥物治療 由于股骨頭缺血性壞死發(fā)生的機(jī)制主要為血管痙攣、栓子形成、微循環(huán)障礙,因此解痙、溶栓、改善微循環(huán)是治療關(guān)鍵。藥物治療適用于早期股骨頭缺血性壞死,可采用非類固醇消炎鎮(zhèn)痛藥,針對高凝低纖溶狀態(tài)可采用低分子肝素;阿侖膦酸鈉等可防止股骨頭塌陷;擴(kuò)血管藥物也有一定療效。使用降脂藥物可調(diào)節(jié)血脂代謝,預(yù)防激素性股骨頭缺血性壞死。

【治療方案】

(二)中醫(yī)

【病因病機(jī)】 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病主要是由于各種原因所致“瘀”造成,或跌撲損傷,血行不暢,瘀血內(nèi)聚集;或因衛(wèi)陽不固,感受外邪,邪阻血運,瘀而生痹。其病機(jī)的核心為“瘀”。其主要病理是氣滯血瘀,肝腎功能失調(diào)。

【辨證論治】

1.氣滯血瘀證

(1)主癥:髖部疼痛,輕度跛行。舌質(zhì)紫暗或有瘀點,脈弦澀。

(2)治法:活血化瘀,通絡(luò)止痛。

(3)處方:身痛逐瘀湯。每日1劑,分2次煎服。組成:麻黃6g,獨活12g,羌活12g,桂枝9g,秦艽10g,威靈仙10g,當(dāng)歸10g,赤芍10g,乳香10g,沒藥10g,制川烏10g,香附10g,郁金10g,五靈脂10g,澤瀉10g,甘草6g。

2.肝腎虧虛證

(1)主癥:髖部疼痛,功能障礙,下肢乏力、酸軟。舌質(zhì)淡紅苔薄白,脈沉細(xì)弦。

(2)治法:補益肝腎,壯骨充髓。

(3)處方:六味地黃湯,每日1劑,分2次煎服。組成:熟地黃20g,山藥12g,山茱萸12g,澤瀉10g,茯苓10g,牡丹皮10g。

3.氣血兩虛證

(1)主癥:髖部間歇性疼痛,下肢乏力,關(guān)節(jié)屈伸不利,神疲氣短。舌苔薄白,脈弦滑。

(2)治法:固本培元,氣血雙補。

(3)處方:人參養(yǎng)榮湯,每日1劑,分2次煎服。組成:黃芪12g,當(dāng)歸9g,肉桂3g,炙甘草3g,橘皮6g,白術(shù)6g,人參6g,白芍18g,熟地黃9g,五味子4g,茯苓4g,遠(yuǎn)志6g。

【中成藥處方】

1.傷濕止痛膏,外用,貼于患處。組成:傷濕止痛膏流浸膏50g,水楊酸甲酯15g。功效:溫通經(jīng)脈,散寒止痛。主治:關(guān)節(jié)腫痛,肌肉疼痛。

2.三七傷藥片,口服,每片0.35g,3片/次,3次/d,本品藥性強烈,應(yīng)按規(guī)定量服用;孕婦忌用,有心血管疾病患者慎用。組成:三七、草烏、雪上一枝蒿、冰片、骨碎補、紅花、接骨木、赤芍。功效:舒筋活血,散瘀止痛。主治:跌打損傷,風(fēng)濕瘀阻,關(guān)節(jié)痹痛。

3.壯骨關(guān)節(jié)丸,口服,濃縮丸10丸/次,水丸6g/次,2次/d,早、晚飯后服用。組成:狗脊、淫羊藿、骨碎補、獨活、續(xù)斷、補骨脂、桑寄生、雞血藤、熟地黃、木香、乳香、沒藥。功效:補益肝腎,養(yǎng)血活血,舒筋通絡(luò),理氣止痛。主治:肝腎不足,血瘀氣滯,脈絡(luò)痹阻所致的骨關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損。

6.狗皮膏,外用。用生姜擦凈患處皮膚,將膏藥加溫軟化,貼于患處或穴位。組成:生川烏、生草烏、羌活、獨活、青風(fēng)藤、香加皮、防風(fēng)、威靈仙、蒼術(shù)、蛇床子、麻黃、高良姜、小茴香、肉桂、當(dāng)歸、赤芍、木瓜、蘇木、大黃、油松節(jié)、續(xù)斷、川芎、白芷、乳香、沒藥、冰片、樟腦、丁香。功效:祛風(fēng)散寒,活血止痛。主治:用于風(fēng)寒濕邪、氣血瘀滯所致的痹病,癥見四肢麻木、腰腿疼痛、筋脈拘攣,或跌打損傷、閃腰岔氣、局部腫痛,或寒濕瘀滯所致的脘腹冷痛,行經(jīng)腹痛、寒濕帶下、積聚痞塊。

7.骨松寶膠囊,口服,每粒0.5g,1粒/次,治療骨折及骨關(guān)節(jié)炎,3次/d,預(yù)防骨質(zhì)疏松,2次/d,30天為1個療程。組成:淫羊藿、續(xù)斷、赤芍、川芎、知母、莪術(shù)、三棱、熟地黃、牡蠣。功效:補腎活血,強筋壯骨。主治:用于骨痿(骨質(zhì)疏松)引起的骨痛、骨關(guān)節(jié)炎等。

臨床經(jīng)驗

(1)黃克勤:承載丸,組成:當(dāng)歸、杜仲、黃芪、枸杞子、鹿角霜、肉蓯蓉、水牛角、水蛭、土鱉蟲、丹參、續(xù)斷、皂角刺等?？诜?治療骨質(zhì)疏松癥。外用紅寶散(生地黃、延胡索、葛根、沒藥、紫草、五倍子、山慈菇、透骨草等組成)用于氣血瘀滯,脈絡(luò)不通,筋骨失于濡養(yǎng),關(guān)節(jié)屈伸不利,骨痿不用;外用珍七散(兒茶、石斛、續(xù)斷、土鱉蟲、冬瓜子、磁石、水蛭、獨活等組成)補氣健脾,脫毒生骨,用于氣血虧虛,瘀毒內(nèi)結(jié)而致筋枯骨瘦;外用生骨散(當(dāng)歸、透骨草、紅花、延胡索、柴胡、羌活、白芷、續(xù)斷、五倍子等組成)補肝腎、祛瘀腐、生新骨,用于肝腎虧虛,脈絡(luò)不通,筋骨痿軟,步履維艱。

(2)施維智:治療股骨頭壞死以溫補肝腎,益氣活血為主,常用藥物有黨參、黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、續(xù)斷、杜仲、枸杞子、鹿角片、肉蓯蓉、補骨脂、千年健、雞血藤、牛膝、川芎、陳皮、木香等,少數(shù)患者兼感風(fēng)邪,髖部持續(xù)性疼痛,可酌加桂枝、防風(fēng)、獨活、秦艽、威靈仙等疏風(fēng)通絡(luò)藥物。

(3)仇湘中:補腎活骨顆粒,組成:鹿角膠、淫羊藿、骨碎補、枸杞子、熟地黃、制何首烏、生黃芪、丹參、川芎、三棱、制蜈蚣、自然銅等。10g/次,3次/d,開水沖服。功效:補腎益氣,活血通絡(luò)。主治:股骨頭缺血壞死癥。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】 股骨頭缺血性壞死,應(yīng)辨證結(jié)合辨病,注意分期、分型施治,對早期患者主要采用中醫(yī)中藥治療,對中晚期患者采用手術(shù)配合中醫(yī)中藥及康復(fù)的方法治療。

【處方】

中藥湯劑組成:當(dāng)歸15g,川芎15g,赤芍15g,丹參15g,紅花15g,黃芪15g,骨碎補20g,牛膝10g,山楂10g。

2.處方二 股愈湯,口服,每日1劑,分2次煎服。同時行高壓氧治療,每日1次,15天為1個療程。每1個療程后停歇5天,重復(fù)治療,治療期間,行走時拄雙杖,戒酒。堅持連續(xù)治療6個月。

股愈湯組成:三棱、莪術(shù)、紅花、自然銅、三七、丹參、川芎、雞血藤、熟地黃、山藥、杜仲、續(xù)斷、補骨脂、桑寄生、千年健、牛膝、黃柏、茯苓、獨活、澤瀉、豬苓。

(四)注意事項

1.胃腸道反應(yīng)是藥物治療中的主要不良反應(yīng),嚴(yán)重的可以導(dǎo)致上消化道出血,西藥在此方面的不良反應(yīng)尤其明顯。治療過程中應(yīng)注意藥物劑量從小劑量開始,同時配合預(yù)防性用藥。

2.活血化瘀中藥多為性燥之品,久則傷及胃氣。在中藥遣方中注意酌情加入健脾益胃之品。

3.股骨頭缺血性壞死的藥物治療重在整體辨證,內(nèi)外結(jié)合,局部治療。

4.藥物治療并非股骨頭缺血性壞死的唯一治療方法,在應(yīng)用藥物治療同時,應(yīng)與其他方法相結(jié)合同時進(jìn)行。