二、妊娠高血壓

(一)先兆子癇和子癇

妊娠高血壓(簡(jiǎn)稱妊高征)是妊娠期婦女所特有而又常見(jiàn)的疾病，以高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷、心腎衰竭，甚至發(fā)生母子死亡為臨床特點(diǎn)。妊娠高血壓綜合征按嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度。重度妊娠高血壓綜合征又稱先兆子癇和子癇。先兆子癇即在高血壓基礎(chǔ)上，出現(xiàn)劇烈頭痛、胸悶、視力模糊、眼冒金花、憂慮、易激動(dòng)等癥狀，需要立即收入院治療，一旦發(fā)生抽搐、昏迷即診斷為子癇。子癇可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后一周內(nèi)，多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。嚴(yán)重的子癇前期或子癇，都可能威脅孕婦和胎兒的生命。而且，這種疾病還存在某種后續(xù)效應(yīng)，在臨床上我們發(fā)現(xiàn)產(chǎn)下的嬰兒，其日后患上子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)也很高。歐美學(xué)者的最新研究也確認(rèn)了這一點(diǎn)，即使治療得當(dāng)，日后得高血壓、糖尿病、血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)比常人高出數(shù)倍。

先兆子癇和子癇過(guò)去稱為妊娠高血壓綜合征，是人類妊娠及產(chǎn)褥期特有的，多臟器功能障礙的疾病。在早孕期已為滋養(yǎng)細(xì)胞二次入侵螺旋動(dòng)脈肌層埋下隱患。現(xiàn)認(rèn)為在先兆子癇和子癇發(fā)病的機(jī)制中抗血管發(fā)生蛋白起主要作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)子癇發(fā)病率為5萬(wàn)，在發(fā)展中國(guó)家為6萬(wàn)～100萬(wàn)，其孕產(chǎn)婦死亡率為0．88%。子癇孕產(chǎn)婦死亡原因在發(fā)展中國(guó)家主要是腦病及相關(guān)疾病(吸入性肺炎、胎盤早剝、肺水腫、急性腎衰竭、DIC等)，在發(fā)達(dá)國(guó)家死于腦病和ARDS較少。子癇圍產(chǎn)兒病死率平均為92%，小于28周為93%，32周以上為9%。死因多為小于32周早產(chǎn)、胎盤早剝、胎窘及嚴(yán)重的FGR。

先兆子癇、子癇主要病生理機(jī)制為血管自主調(diào)節(jié)功能喪失，包括:①大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下白質(zhì)小動(dòng)脈痙攣、缺血、缺氧;②血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，液體、血滲出;③凝血機(jī)制激活后血管內(nèi)梗塞。

1．臨床特點(diǎn)　子癇抽搐前多數(shù)有先兆子癇癥狀，也有個(gè)別患者前驅(qū)癥狀不明顯，突然發(fā)作抽搐或進(jìn)入昏迷。子癇發(fā)作時(shí)開(kāi)始于面部，眼球固定，斜視一方，瞳孔發(fā)大，從嘴角開(kāi)始出現(xiàn)面部肌肉痙攣，數(shù)秒鐘后全身肌肉痙攣，面向一側(cè)彎曲，雙手臂屈曲握拳，腿部旋轉(zhuǎn)，持續(xù)10余秒。下頜及眼皮一開(kāi)一合，全身上下肢迅速?gòu)?qiáng)烈陣攣，口吐白沫，舌被咬破時(shí)口吐血沫。眼結(jié)膜充血，面部發(fā)紫發(fā)紅，歷時(shí)1～2min進(jìn)入昏迷?；杳院笥绪?，少數(shù)患者抽搐后立即清醒，亦可停止片刻再發(fā)生抽搐。抽后血壓常上升，少尿或無(wú)尿，尿蛋白增加。進(jìn)入昏迷后體溫上升，呼吸加深。抽搐中可能發(fā)生墜床骨折。昏迷中如發(fā)生嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎，亦可有發(fā)生胎盤早剝、肝破裂、顱內(nèi)出血及發(fā)動(dòng)分娩。

2．診斷　病史中過(guò)去無(wú)慢性高血壓、腎病及糖尿病史亦無(wú)抽搐發(fā)作情況，妊娠晚期有水腫、高血壓、蛋白尿情況，先有先兆子癇的癥狀，特別是初產(chǎn)婦、雙胎妊娠及羊水過(guò)多等情況。如患者來(lái)院已發(fā)作過(guò)抽搐，注意了解子癇抽出的典型表現(xiàn)，并量血壓及體溫，進(jìn)行尿蛋白和腎功能檢查。為了與有抽搐、昏迷的其他疾患鑒別，我們一般通過(guò)需做CT或MRI來(lái)指征。

3．先兆子癇、子癇的處理要點(diǎn)

(1)對(duì)有腦癥狀者(頭昏、視力障礙等)，控制病情，盡快終止妊娠。

(2)先兆子癇、子癇處理①M(fèi)gSO₄控制與防止再抽搐;②當(dāng)血壓≥160/110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg，使用降壓藥控制血壓;③避免用利尿劑和限制液量;④糾正缺氧和酸中毒;⑤抽搐終止后，考慮終止妊娠。

(二)妊娠高血壓的危害

妊娠高血壓癥狀主要以高血壓、水腫、蛋白尿?yàn)橹?，?yán)重者出現(xiàn)抽搐、昏迷、心力衰竭。妊娠高血壓嚴(yán)重威脅著母兒的生命，而且還可能引起后遺癥，嚴(yán)重影響婦女健康。妊娠高血壓由于全身小動(dòng)脈痙攣而使各臟器產(chǎn)生病變。

1．腦　腦部動(dòng)脈痙攣，引起腦組織缺血、水腫，出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)腦部血管收縮伴有血管栓塞，出現(xiàn)點(diǎn)狀出血，這些病人?？梢鸹杳浴?/p>

2．腎臟　腎臟缺血，毛細(xì)血管血栓形成以致腎功能受損，可引起少尿、蛋白尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎衰竭。

3．心臟　心臟冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，可使心肌缺血，水腫及點(diǎn)狀出血與壞死。由于周圍動(dòng)脈痙攣，阻力增加，心臟負(fù)擔(dān)加重，可出現(xiàn)左側(cè)心臟衰竭。

4．肝臟　重度妊娠高血壓時(shí)，可引起肝臟表面出血，伴有上腹部不適，嚴(yán)重時(shí)形成血腫，甚至肝破裂出血。

5．眼　視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、缺血以及高度水腫時(shí)，出現(xiàn)眼花、視力模糊，嚴(yán)重時(shí)可引起暫時(shí)性失明。

妊娠高血壓可引起全身各臟器的改變，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)診治，以免引起不良后果。

(三)妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．妊娠期高血壓　BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，無(wú)蛋白尿，血壓于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，患者可伴有上腹不適或血小板減少，只能在產(chǎn)后最后確診。

2．子癇前期　輕度:BP≥140/90mmHg，妊娠20周以后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h或1+，可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。

重度:BP≥160/110mmHg，尿蛋白2．0g/24h或2+，血肌酐＞1．2mg/dL或較前升高，血小板＜10⁹/L，微血管溶血(LDH上升)，ALT或AST上升，持續(xù)頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙，持續(xù)性上腹不適。

3．子癇　子癇前期孕婦抽搐而不能用其他原因解釋。

4．慢性高血壓并發(fā)子癇前期　高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)蛋白尿，若出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24h;高血壓孕婦妊娠20周后突然蛋白尿增加，BP增高或血小板＜10⁹/L。

5．妊娠合并慢性高血壓　BP≥140/90mmHg。

孕前或孕20周以前即診斷或孕20周以后首次診斷高血壓，并持續(xù)到產(chǎn)后12周后;對(duì)于有關(guān)妊娠高血壓疾病的分類，目前國(guó)外大多參照Williams產(chǎn)科學(xué)“妊娠期高血壓疾病分類”(表2－21)。

表2－21　妊娠期高血壓疾病分類

而國(guó)內(nèi)參照1983年第二屆全國(guó)妊娠期高血壓疾病科研協(xié)作會(huì)議制定的“妊娠期高血壓疾病分類”，如表2－22。

表2－22　妊娠高血壓疾病的臨床表現(xiàn)

值得注意的是，國(guó)內(nèi)與國(guó)外有幾點(diǎn)不同:①剔除水腫作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，正常孕婦水腫的發(fā)生率比較高，見(jiàn)原因多種復(fù)雜，缺乏特異性。②基礎(chǔ)血壓不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，大量的臨床顯示，孕婦血壓≤140/90mmHg，即使孕期血壓較基礎(chǔ)血壓高15至30mmHg或舒張壓上升15mmHg，均無(wú)母胎合并癥，且妊娠結(jié)局良好。③尿蛋白定量≥300mg/24h作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，North等研究表明:血壓≥140/90mmHg且蛋白尿≥300mg/24h，與尿蛋白陰性相比，前者嚴(yán)重合并癥的發(fā)生率高于后者3．8倍，故目前診斷先兆子癇的標(biāo)準(zhǔn)是血壓≥140/90mmHg且蛋白尿≥300mg/24h。

(四)輔助檢查

1．血液檢查

(1)血細(xì)胞比容、血漿黏度的測(cè)定以了解有無(wú)血液濃縮，正常妊娠晚期血球壓積應(yīng)為＜35%，血漿黏度＜3．6，如等于或超出上述數(shù)值，提示有不同程度的血液濃縮。

(2)腎功能生化指標(biāo)　尿酸，在重度妊娠高血壓疾病時(shí)由于肝臟、腎臟受累，肝臟破壞尿酸及腎臟排泄尿酸的功能下降，所以血漿尿酸均有不同程度的升高。

(3)肝功能測(cè)定　ALT視病情嚴(yán)重均有不同程度的升高。

(4)電解質(zhì)測(cè)定　重度患者常伴有電解質(zhì)紊亂、酸中毒，故了解患者血清鉀鈉氯及CO₂結(jié)合力非常重要。

(5)凝血功能檢測(cè)　對(duì)重癥者需及時(shí)測(cè)定血小板，并動(dòng)態(tài)觀察血小板有無(wú)下降，APTT、PT等數(shù)值的監(jiān)測(cè)有利于判斷凝血與纖溶的功能變化。

2．尿液檢查　重點(diǎn)檢查尿蛋白，以24h質(zhì)量檢測(cè)為準(zhǔn)，鏡檢中要注意有無(wú)紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。

3．眼底檢查　眼底視網(wǎng)膜小動(dòng)脈變化是反映妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)。

4．心電圖檢查　妊娠高血壓疾病患者特別是重癥患者還應(yīng)進(jìn)行EKG檢查以了解有無(wú)心肌損害或傳導(dǎo)異常，并可發(fā)現(xiàn)低血鉀或高血鉀。

5．其他方面的檢查　對(duì)疑有HELLP綜合征者應(yīng)作肝臟超聲檢查等

(五)治療

1．治療原則　防止子癇等并發(fā)癥的發(fā)生，保證母親健康，降低圍生兒死亡率。具體治療原則是:加強(qiáng)孕期保健;及早發(fā)現(xiàn)和診斷;重癥者積極的解痙降壓，適時(shí)終止妊娠，減少母兒并發(fā)癥。

2．一般治療

(1)左側(cè)臥位休息　休息對(duì)妊娠高血壓綜合征患者極為重要，而左側(cè)臥位休息更為重要。①可減輕妊娠子宮對(duì)主動(dòng)脈及動(dòng)脈的壓力，維持正常的子宮動(dòng)脈灌注量，以保持胎盤血流量;②使下腔靜脈受壓減輕，回心血量增加;③使鈉排出量增加，可達(dá)到利尿作用;④由于胎盤血流灌注改善，則胎兒宮內(nèi)缺氧會(huì)改善好轉(zhuǎn)，可使治療取得更好的效果。

(2)飲食管理　應(yīng)注意攝入足夠的蛋白質(zhì)、蔬菜，補(bǔ)足鐵和鈣劑。食鹽不必嚴(yán)格限制，長(zhǎng)期低鹽飲食可引起低鈉血癥，易發(fā)生產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭。此外，低鹽飲食影響食欲，減少蛋白質(zhì)的攝入。全身水腫者應(yīng)限制食鹽。

(3)臨床護(hù)理?、賹?duì)所有住院病人均需給予精神安慰，消除患者對(duì)疾病的種種疑慮，安心接受治療;②需固定時(shí)間并固定測(cè)左臂或右臂血壓(即測(cè)左臂時(shí)，以后每天均測(cè)左臂的血壓)，以免發(fā)生誤差;③精確記錄尿量;④定時(shí)吸氧，聽(tīng)取胎心音及記錄胎動(dòng)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

3．具體治療方法

(1)輕度妊娠高血壓綜合征　早期處理主要是做好圍生期保健，調(diào)節(jié)孕婦的機(jī)體平衡。緊張和疲勞可引起神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，長(zhǎng)久站立也可使循環(huán)血量下降，腎素、血管素、醛固酮水平升高，引起血管痙攣，尿量減少。因此，休息有利于循環(huán)平衡;但仰臥位時(shí)子宮壓迫下腔靜脈及右腎血管，也可影響循環(huán)量，當(dāng)側(cè)臥位時(shí)，股靜脈及下腔靜脈壓力下降，使回心血量增加，有利于利尿，因此應(yīng)勸患者一天至少臥床休息三次，最好取左側(cè)臥。另外注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，糾正貧血，補(bǔ)充鈣劑，適當(dāng)攝入鈉鹽。必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑如苯巴比妥0．03～0．06g或安定2．5mg，一日3次口服。并給予間斷吸氧。

(2)中、重妊娠高血壓綜合征　應(yīng)住院治療，積極處理，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴(kuò)容及利尿，定時(shí)終止妊娠。

解痙藥物:硫酸鎂有預(yù)防和控制子癇發(fā)作的作用，適用于先兆子癇和子癇患者。臨床應(yīng)用硫酸鎂治療，對(duì)宮縮和胎兒均無(wú)不良影響。

鎮(zhèn)靜:鎮(zhèn)靜劑，兼有鎮(zhèn)靜及抗驚厥作用。

降血壓:降壓藥物適用于血壓過(guò)高，特別是舒張壓高的患者，適用于重度妊娠高血壓綜合征血壓＞160(100～110)mmHg的患者，血壓宜控制在140～150/90～100mmHg。

擴(kuò)容:擴(kuò)容可改善重要器官的血液灌注，糾正組織缺氧，改善病情。適應(yīng)證:血細(xì)胞比容＞0．35;尿少且尿比重＞1．020。禁忌證:①心率＞100次/min;②肺水腫，心功能衰竭;③腎功能不全。注意事項(xiàng):擴(kuò)容應(yīng)在解痙基礎(chǔ)上進(jìn)行;擴(kuò)容治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量，防止肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。

利尿:過(guò)去認(rèn)為妊娠高血壓綜合征的主要病理生理變化是水鈉潴留，所以常規(guī)應(yīng)用利尿劑?，F(xiàn)認(rèn)為主要病理變化為血容量減低，所以再給利尿劑使血液更濃縮，臟器灌流量更加減少，加重母兒病情。適應(yīng)證:①全身性水腫、肺水腫、腦水腫及血容量過(guò)多且常伴有潛在肺水腫者;②血容量過(guò)高、心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重或心衰;③合并慢性血管性疾病，如慢性腎炎、慢性高血壓、重度貧血、羊水過(guò)多等。

適時(shí)終止妊娠:妊娠高血壓綜合征患者經(jīng)治療后，適時(shí)終止妊娠是極為重要措施之一。