一、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒

鎮(zhèn)靜催眠藥是中樞神經(jīng)抑制藥，具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，過多劑量可麻醉全身，包括延腦中樞。常見的鎮(zhèn)靜催眠藥有地西泮（安定）、阿普唑侖（佳樂定）、苯巴比妥、甲喹酮（安眠酮）、甲丙氨酯（眠爾通）等。

【病情分析】

1．臨床表現(xiàn)　過量使用鎮(zhèn)靜安眠藥后，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，癥狀與劑量有關。

（1）輕度：嗜睡，能回答問題，但言語不清，定向力障礙。步態(tài)不穩(wěn)，眼球震顫。

（2）中度：昏睡，強刺激雖能喚醒，但不能回答問題，易進入昏迷狀態(tài)，呼吸淺慢，唇、手指震顫。

（3）重度：昏迷，早期可有四肢強直，腱反射亢進，踝陣攣陽性。后期各種反射消失，呼吸淺慢、不規(guī)則或停止。脈搏細速，血壓下降，嚴重者休克。

2．實驗室檢查

（1）血液、尿液、骨液中藥物濃度測定：對診斷有參考意義。

（2）血液生化檢查：血糖、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)等。

（3）動脈血氣分析。

【處置策略】

1．一級處置

（1）立即呼救，撥打“120”。

（2）患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，清除口鼻腔異物。

（3）加強護理，注意保暖。

（4）有條件者輸液：持續(xù)靜脈輸入5%葡萄糖氯化鈉溶液500ml后，靜脈輸注乳酸林格液，或復方氯化鈉溶液。若無心肺疾病，其輸液速度成人為40～60滴／min，小兒20～40滴／min。

2．二級處置　在一級處置基礎上做以下處理。

（1）催吐：神志清楚且能合作的患者，讓其每次飲溫水300～500ml，然后讓患者自己用手指、筷子或壓舌板刺激舌根部或咽后壁來誘發(fā)嘔吐，如此反復做，直到吐出的胃內(nèi)容物完全為清水無味時止。催吐過程中盡可能使胃內(nèi)容物吐完，并且要防止嘔吐物吸入到氣管內(nèi)引起窒息，故將頭偏向一側(cè)。也可用藥物催吐，如吐根糖漿。胃腸道毒物用吐根糖漿催吐，成人劑量為30ml，小兒劑量為15ml，但現(xiàn)已少用。

（2）洗胃：大量服藥的病人中約有10%經(jīng)洗胃可恢復。除嬰兒外，均可采用清水洗胃，開始越早越好，一般在服藥后6h內(nèi)洗胃有效。因部分藥物在口服后即使超過6h，仍有可能停留于胃的黏膜內(nèi)，故多數(shù)患者仍需要洗胃。

①洗胃的禁忌證：吞服腐蝕性毒物的患者，插胃管有可能導致胃穿孔，不宜洗胃；昏迷患者應先行氣管插管，氣囊充氣后再插胃管洗胃，以免導致吸入性肺炎；患者吞服石油蒸餾的碳氫化合物，易在肺內(nèi)揮發(fā)擴散，也不宜洗胃；驚厥患者插胃管時可誘發(fā)驚厥發(fā)作，不宜洗胃；食管靜脈曲張、心臟病、休克未糾正的患者也不能洗胃。

②洗胃液：可用1%～3%鞣酸溶液洗胃，也可用大量的清水或生理鹽水洗胃。

（3）檢查病人的血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、心電圖等。

（4）導瀉：用硫酸鈉20～30g或甘露醇粉100g加入溫水500～1　000ml口服或洗胃后由胃管注入進行導瀉。注意，不能用硫酸鎂導瀉，會加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的抑制。

（5）維持重要臟器功能：持續(xù)靜脈輸入5%葡萄糖氯化鈉溶液500ml后，可連續(xù)靜脈輸注乳酸林格液或復方氯化鈉溶液。若無心肺疾病，其輸液速度成人為40～60滴／min，小兒20～40滴／min。若血壓＜90／60mmHg，用多巴胺40mg加生理鹽水100ml以20滴／min左右的速度開始靜脈滴注，調(diào)節(jié)輸液的速度，以維持正常血壓（＞90／60mmHg）?？偭棵咳諡?　500～4　000ml。

（6）強化堿性化利尿：在輸注一定量的液體（500～1　000ml）血壓穩(wěn)定后，可使用利尿藥，如呋塞米（速尿）20～60mg（注意尿量、血壓變化）；或快速靜脈輸注（60～100滴／min）20%甘露醇溶液125～250ml。保持尿量150～250ml／h。靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液150～250ml堿化尿液。

（7）促進意識恢復：輕癥患者可用濃茶促進清醒；重癥昏迷患者可給予納洛酮0．4～0．8mg靜脈注射，每5～10分鐘一次，直至呼吸抑制解除或清醒；或納洛酮2～4mg加入5%或10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注。

（8）保持呼吸道通暢：深昏迷患者氣管插管，保證吸入足夠的氧和排出二氧化碳。

（9）呼吸中樞興奮藥的應用

①尼可剎米（可拉明）：皮下注射、肌內(nèi)注射或靜脈注射，每次0．25～0．5g，1～2h重復使用，極量為1．25g。

②洛貝林（山根菜堿）：靜脈注射，成人一次3mg，必要時間隔30min重復使用，一日總量不超過6mg。

（10）預防腦水腫，防止感染：在糾正休克和低氧血癥的同時快速靜脈滴注20%甘露醇溶液125ml，8～12h重復一次。防止誤吸；預防性使用抗生素，防止感染。

（11）轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

3．三級處置

（1）在二級處置基礎上進一步檢查病人的動脈血氣分析、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、B超、X線胸片，必要時進行腦電圖檢查。

（2）維持水電解質(zhì)、酸堿平衡：由于呼吸和循環(huán)的抑制，可能存在酸中毒。利尿和洗胃、導瀉以及大量的輸液，可能導致水電解質(zhì)、酸堿失衡，應根據(jù)血、尿、糞三大常規(guī)，肝、腎功能以及血糖水平的檢查結(jié)果及時調(diào)整和補充。

①靜脈注射法：首次劑量0．2mg靜脈注射，以后0．1mg／min，直到病人清醒或總量達1mg。

②少量分次靜脈注射法：每次0．1mg（或0．003mg／kg／次），直到患者蘇醒或總量達到2mg。

③靜脈滴注法：用生理鹽水或5%葡萄糖溶液稀釋，靜脈滴注0．1～0．4mg／d，直到患者蘇醒或總量達到2mg停止給藥。

（4）若發(fā)生呼吸衰竭，進行氣管插管行機械通氣治療。

二、急性毒品中毒

根據(jù)聯(lián)合國麻醉藥品委員會將毒品分為六大類：①阿片類藥物（包括鴉片、嗎啡、哌替啶、海洛因和罌粟植物等）；②可卡因與可卡葉；③大麻；④人工合成興奮藥（安非他明類，如：搖頭丸、冰毒等）；⑤安眠鎮(zhèn)靜藥（包括巴比妥藥物和甲喹酮）；⑥精神藥物（安定類藥物）。

【病情分析】

1．臨床表現(xiàn)

（1）輕度：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，或抑郁，可有便秘、尿潴留。欣快感，極度興奮，幻想、有暴力傾向。

（2）重度：昏迷、抽搐、高熱；呼吸、循環(huán)明顯抑制甚至衰竭。

2．輔助檢查

（1）呼吸頻率鑒別：若中毒后昏迷且呼吸淺而快則應想到重癥海洛因戒斷綜合征。靜脈注射嗎啡5～10mg后，可迅速緩解病情；若靜注納洛酮則加重病情。當呼吸由快變慢則應迅速檢測血、尿毒物成分以便鑒別。

（2）毒物檢測

①血、尿阿片類毒物成分，定性試驗呈陽性。

②血、尿阿片類毒物血藥濃度定量檢出：治療量血藥濃度為0．01～0．07mg／L；中毒量血藥濃度為0．1～1．0mg／L；致死量血藥濃度＞4．0mg／L。

【處置策略】

1．一級處置

（1）患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，清除口鼻腔異物。

（2）有條件者，低濃度吸氧（2～4L／min）。

（3）加強護理，注意保暖。

（4）如果為可卡因中毒導致的抽搐，可靜脈或肌內(nèi)注射地西泮（安定）5～10mg。

（5）撥打“120”，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

2．二級處置

（1）口服吸毒者

①同一級處置方法處理。

②洗胃：徹底洗胃，用活性炭50～100g混懸液1∶5000高錳酸鉀溶液。

③導瀉：用硫酸鈉20～30g或甘露醇粉100g加入溫水500～1000ml中口服或洗胃后由胃管注入進行導瀉。

（2）局部注射吸毒者：使用止血帶結(jié)扎注射部位上方，局部冷敷，間歇放松止血帶。

（3）靜脈輸液：持續(xù)靜脈輸入5%葡萄糖氯化鈉溶液500ml后，可連續(xù)靜脈輸注乳酸林格液或復方氯化鈉溶液。若無心肺疾病，其輸液速度成人為40～60滴／分，小兒20～40滴／分。血壓＜90／60mmHg，用多巴胺40mg加生理鹽水100ml，以20滴／分左右的速度開始靜脈滴注，調(diào)節(jié)輸液的速度，以維持正常血壓（＞90／ 60mmHg）。

（4）利尿及堿化尿液：在輸注一定量的液體（500～1000ml）血壓穩(wěn)定后，可使用利尿藥，如呋塞米（速尿）20～60mg，或快速靜脈輸注（60～100滴／min）20%甘露醇溶液l25～250ml，保持尿量150～250ml／h。靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液150～250ml堿化尿液，有助于藥物從腎臟排泄。

（5）使用中樞呼吸興奮藥

①尼可剎米（可拉明）：皮下注射、肌內(nèi)注射或靜脈注射，每次0．25～0．5g，1～2h重復使用，極量為1．25g。

②洛貝林（山梗菜堿）：靜脈注射，成人一次3mg，必要時間隔30min重復使用，一日總量不超過6mg。皮下注射或肌內(nèi)注射一次8mg。

（6）調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡：由于呼吸和循環(huán)的抑制，可能存在酸中毒。利尿和洗胃、導瀉以及大量的輸液，可能導致水電解質(zhì)、酸堿失衡，應根據(jù)生化檢查結(jié)果及時調(diào)整和補充。

（7）預防腦水腫、防止感染：在糾正休克和低氧血癥的同時，靜脈注射20%甘露醇溶液125ml，1～2／d。防止誤吸，預防性使用抗生素，防止感染。

（8）出現(xiàn)明顯呼吸抑制，如呼吸減慢（＜10／min），吸氧后發(fā)紺等缺氧癥狀無改善甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，有條件者應使用面罩輔助呼吸并立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

3．三級處置

（1）同二級處置處理。

（2）繼續(xù)維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。

（3）特效方法

①納洛酮：為阿片受體拮抗藥，可阻止嗎啡樣物質(zhì)與受體結(jié)合，用藥后迅速逆轉(zhuǎn)阿片類藥物所致的昏迷，呼吸抑制、縮瞳等毒性作用。①成人常用劑量為0．4～0．8mg／次，12歲以下兒童為每次0．2mg，每間隔5～10min一次，直至呼吸抑制解除或清醒；②也可用納洛酮2～4mg加入5%～10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，納洛酮總量24h不超過10～20mg。

②烯丙嗎啡：對抗嗎啡作用，首次量5～10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，必要時20min重復一次，總量不超過40mg。

（4）若發(fā)生呼吸衰竭，立即行氣管插管進行機械通氣治療。

（5）嚴重者可采取血液／腹膜透析治療。

（6）強化護理措施實施。

（7）營養(yǎng)支持療法。

三、硝酸鹽與亞硝酸鹽中毒

【病情分析】

1．臨床表現(xiàn)

（1）病史：有進食白菜、青菜、菠菜、新鮮腌制、變質(zhì)剩菜以及富含亞硝酸鹽的鹵制品。發(fā)病急，多在進食上述食物30min至3h發(fā)病，長者可達20h。

（2）輕度中毒：皮膚黏膜發(fā)紺，伴頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、精神萎靡、四肢麻木、呼吸困難等。

（3）重度中毒：皮膚黏膜呈藍灰色、藍褐色或黑色，可出現(xiàn)抽搐、昏迷、呼吸減弱、肺部濕啰音、心律失常、血壓下降，甚至休克。

2．輔助檢查　輕癥者血中高鐵血紅蛋白占血紅蛋白總量的10%，重癥者可＞30%～50%。

【處置策略】

1．一級處置

（1）患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，清除口鼻腔異物。

（2）高流量吸氧（＞10L／min）。

（3）加強護理，注意保暖。

（4）立即呼救，撥打120。

2．二級處置

（1）同一級處置方法處理。

（2）催吐、洗胃。

（3）檢查病人的血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、心電圖。

（4）導瀉：洗胃后由胃管注入進行導瀉；導尿，尤其是昏迷患者必須導尿。

（5）灌腸：使用39～41℃的0．1%～0．2%肥皂水、等滲鹽水或加入硫酸鈉20～30g，每次500～1000ml進行高位灌腸；也可使用活性炭懸液進行灌腸。

（6）特效療法

①亞甲藍（美藍，每支20mg／2ml）：1～2mg／kg（10%的美藍1～2ml）稀釋后靜脈緩慢注射，必要時30min后可重復用半量；或用50ml加入5%葡萄糖溶液250～500ml，靜脈滴注。使用亞甲藍時需用小劑量，大劑量（10mg／kg）則效果相反，易產(chǎn)生高鐵血紅蛋白，加重病情。

②高滲葡萄糖液和大劑量維生素C治療：維生素C也具有較強的還原作用，可用于輕癥的高鐵血紅蛋白血癥。用50%葡萄糖溶液60～100ml加維生素C　1～2g靜脈注射，或維生素C　3～5g加入10%葡萄糖溶液500～1　000ml中靜脈滴注，可以使血液中高鐵血紅蛋白濃度降低。

（7）維持循環(huán)穩(wěn)定：快速（60～100滴／分）補液后，若血壓低于90／60mmHg，用多巴胺40mg加生理鹽水100ml以20滴／分左右的速度開始靜脈滴注，調(diào)節(jié)輸液的速度，以維持正常血壓（＞90／60mmHg）。

（8）嚴重者，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

3．三級處置

（1）同二級處置處理。

（2）檢查血、尿、糞三大常規(guī)、肝腎功能、血氣電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整和補充水、電解質(zhì)的需要量。

（3）輸血、換血療法

①如發(fā)紺嚴重，可輸新鮮血。

②換血療法：即先除去含有毒物的部分血液，然后輸入同等數(shù)量的新鮮全血，通常在20～30min換血500ml。

（4）若發(fā)生呼吸衰竭，立即行氣管插管進行機械通氣治療。抽搐者可用地西泮（安定）5～10mg肌內(nèi)注射。

第四節(jié)　急性酒精中毒

急性酒精中毒是機體過量攝入酒精（主要成分是乙醇）產(chǎn)生的以神經(jīng)精神癥狀為主的中毒性疾病，嚴重者可發(fā)生呼吸、循環(huán)抑制。

【病情分析】

1．臨床表現(xiàn)　癥狀輕重與飲酒量、個體的敏感性有關。臨床上大致分三期。

（1）興奮期（輕度）：頭痛、惡心、嘔吐、多語、饒舌、自負、易激惹。

（2）共濟失調(diào)期（中度）：動作笨拙，步態(tài)蹣跚，視物模糊，復視伴眼球震顫，語無倫次，言語含糊不清。

（3）昏睡期（重度）：昏睡狀態(tài)，體溫降低，呼吸深大、不規(guī)則，口唇發(fā)紺，心率增快，血壓下降，抽搐，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭甚至呼吸麻痹死亡。

2．輔助檢查

（1）血清乙醇濃度：急性酒精中毒時呼出氣中乙醇濃度與血清乙醇濃度相當。

（2）動脈血氣分析：急性酒精中毒時可見輕度代謝性酸中毒。

（3）血清電解質(zhì)濃度：急、慢性酒精中毒時可見低血鉀、低血鎂和低血鈣。

（4）血清葡萄糖濃度：急性酒精中毒時可見低血糖癥。

（5）肝功能檢查：慢性酒精中毒性肝病時可有明顯肝功能異常。

（6）心電圖檢查：酒精中毒性心肌病可見心律失常和心肌損害。

【處置策略】

1．一級處置

（1）去枕，平臥，保持呼吸道通暢。

（2）加強保暖，注意護理，防止跌傷，興奮躁動者必要時加以約束。

（3）確診無糖尿病的急性乙醇中毒病人，有條件的先給予50%葡萄糖溶液40～60ml，加呋塞米（速尿）20mg或加胰島素3～4U靜脈注射。給予持續(xù)靜脈輸入5%或10%的葡萄糖溶液或5%的葡萄糖氯化鈉溶液或復方乳酸林格溶液，或復方氯化鈉溶液500ml后，若無心肺疾病，輸液速度成人為40～60滴／分，小兒20～40滴／分。

（4）癥狀無緩解、病人仍意識不清或有呼吸減慢者，立即向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，途中注意將病人的頭偏向一側(cè)，以防嘔吐發(fā)生窒息。

2．二級處置

（1）保護重要臟器

①保護大腦功能：重度急性酒精中毒，如昏迷、血壓下降、休克、呼吸抑制者可靜脈注射納洛酮每次0．4mg，每間隔5～10min重復，直至蘇醒、呼吸平穩(wěn)。也可用納洛酮2～4mg加入5%～10%葡萄糖溶液500m1中靜脈滴注，納洛酮總量不超過10～20mg。

②保護肝功能，促進酒精代謝：10%葡萄糖溶液500ml中，加入胰島素8～10U，維生素B6200～300mg靜脈滴注，應注意低血糖的發(fā)生。

③使用胃黏膜保護藥：5%的葡萄糖溶液100～250ml加入法莫替丁20mg或雷尼替丁150mg或西咪替丁400mg靜脈滴注，每日2次。

（2）治療合并癥

①低血糖：若患者發(fā)生低血糖，應靜脈注射50%的高滲葡萄糖溶液40～60ml，繼以25%葡萄糖溶液300～500ml加10%氯化鉀溶液10ml、胰島素8～10U持續(xù)靜脈滴注。

②抗休克：見休克期相關章節(jié)。

③預防腦水腫、防止感染：在糾正休克和低氧血癥的同時快速靜脈滴注20%甘露醇溶液125ml，1～2／d。防止誤吸，預防性使用抗生素，防止感染。

（3）出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，或明顯呼吸抑制，在使用面罩加壓給氧或人工輔助呼吸的同時，立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。途中注意觀察病人的神志、血壓、呼吸、脈搏等生命體征。

3．三級處置

（1）進一步檢查病人的血常規(guī)、糞常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、動脈血氣分析。

（2）糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡。根據(jù)血氣、電解質(zhì)結(jié)果，調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡。

（3）維持氣道通暢，供氧充足，必要時人工呼吸。若發(fā)生呼吸衰竭，立即行氣管插管進行機械通氣治療。

（4）嚴重急性中毒時可用血液透析促使體內(nèi)乙醇排出。透析指征有：血乙醇含量＞108mmol／L（500mg／dl），伴酸中毒或同時服用甲醇，或可疑藥物時，靜脈注射50%葡萄糖100ml，肌內(nèi)注射維生素B6、維生素B6各100mg，以加速乙醇在體內(nèi)氧化。對煩躁不安或過度興奮者，可用小劑量地西泮，避免用嗎啡、氯丙嗪、苯巴比妥類鎮(zhèn)靜藥。