沈 曄1趙 琦2

（1．上海市長寧區(qū)仙霞新村街道衛(wèi)生服務(wù)中心；

2．復旦大學公共衛(wèi)生學院）

國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局在《關(guān)于進一步規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和提升服務(wù)質(zhì)量的指導意見》中要求各地規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置與管理、加強社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)、加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保障與監(jiān)督管理等。到2020年，各地要力爭實現(xiàn)讓每個家庭擁有一名合格的簽約醫(yī)生，每個居民有一份電子化的健康檔案。2015年李克強總理在政府工作報告中首次提出“互聯(lián)網(wǎng)＋”行動計劃?；ヂ?lián)網(wǎng)的信息分享能力，從技術(shù)上給家庭醫(yī)生服務(wù)模式帶來了新的突破。通過“互聯(lián)網(wǎng)＋”的導入，建立社區(qū)健康數(shù)據(jù)目視化管理模式的研究，可以為家庭醫(yī)生提供目視化的便攜式移動服務(wù)應(yīng)用；通過將現(xiàn)有簽約服務(wù)信息統(tǒng)計分析結(jié)果實時展示在家庭醫(yī)生的手機、PDA上，不僅可以規(guī)范整理現(xiàn)有社區(qū)健康數(shù)據(jù)，達到健康數(shù)據(jù)最大化利用，提高社區(qū)健康數(shù)據(jù)管理的利用率；同時從技術(shù)和模式上分流居民的健康管理，通過互聯(lián)網(wǎng)，家庭醫(yī)生可以實時了解社區(qū)簽約人數(shù)、分布區(qū)域，服務(wù)情況，從而增加簽約覆蓋面，篩選需要家庭醫(yī)生服務(wù)的居民，加強家庭醫(yī)生服務(wù)的可及性和針對性，拓展家庭醫(yī)生服務(wù)模式，縮小家庭醫(yī)生服務(wù)的時間、空間、經(jīng)驗、資源上的差別，提升預防、保健、診療、康復的醫(yī)療模式，提高家庭醫(yī)生服務(wù)效率。

長寧區(qū)是我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的先行試點區(qū)，常住人口總數(shù)72萬人，家庭醫(yī)生總數(shù)160人左右，1個家庭醫(yī)生需要簽約并管理2500個左右居民，目前長寧區(qū)已經(jīng)覆蓋了近40萬居民，還有將近一半的人未簽約。家庭醫(yī)生工作既有機遇也有挑戰(zhàn)。既往研究表明，家庭醫(yī)生管理對象廣、范圍寬，模式不明確，而且任務(wù)重、工作繁，人員調(diào)動產(chǎn)生業(yè)務(wù)及環(huán)境不熟悉等進一步增加了家庭醫(yī)生工作的壓力。家庭醫(yī)生為了成為百姓健康的守門人和信賴的朋友，不僅需要提供專業(yè)內(nèi)的醫(yī)療健康服務(wù)，同時需要走出醫(yī)院，走進社區(qū)，上門為居民提供各種健康管理服務(wù)，這要求家庭醫(yī)生對所有簽約居民的業(yè)務(wù)及居民的分布社區(qū)要相當熟悉和了解，家庭醫(yī)生人員調(diào)整調(diào)動，往往需要一定的時間才能適應(yīng)新的工作環(huán)境，了解熟悉轄區(qū)簽約居民的服務(wù)需求及居民的分布社區(qū)。

2015年，在長寧區(qū)衛(wèi)生計生委的支持下，仙霞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在轄區(qū)內(nèi)實行了社區(qū)健康數(shù)據(jù)目視化管理模式，為減輕家庭醫(yī)生的工作壓力、提供電子化信息平臺進行了探索和嘗試。

一、社區(qū)健康數(shù)據(jù)目視化管理模式的建立

2015年12月，仙霞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在轄區(qū)內(nèi)建立了社區(qū)健康數(shù)據(jù)目視化管理模式，該系統(tǒng)包括平臺支撐層、數(shù)據(jù)層、應(yīng)用層和服務(wù)層四個基本的構(gòu)架，整合了家庭醫(yī)生工作站、家庭醫(yī)生信息化平臺、家庭醫(yī)生移動服務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)等多個信息化平臺的資源。

社區(qū)健康數(shù)據(jù)目視化管理平臺為家庭醫(yī)生提供目視化的便攜式移動服務(wù)應(yīng)用，通過將現(xiàn)有簽約服務(wù)信息統(tǒng)計分析結(jié)果實時展示在家庭醫(yī)生的手機、PDA上，為家庭醫(yī)生提供智能化工作服務(wù)系統(tǒng)推動家庭醫(yī)生對社區(qū)居民健康的自主服務(wù)模式，提高服務(wù)能力，有效應(yīng)用健康數(shù)據(jù)管理居民健康。具體包括：

圖1 社區(qū)健康數(shù)據(jù)目視化管理平臺示意圖

（1）地圖展示：家庭醫(yī)生在任何地點打開家庭醫(yī)生移送服務(wù)系統(tǒng)（手機或PAD），進入家庭醫(yī)生出診服務(wù)，簽約服務(wù)包括：簽約服務(wù)、預約門診、定點就診、社區(qū)首診、全科分診、雙向轉(zhuǎn)診、下轉(zhuǎn)回訪、出院隨訪、電話咨詢、站點咨詢、個性化健康評估與指導、健康／亞健康人群評估與指導、健康全程照顧、重點對象隨訪、中醫(yī)“治未病”服務(wù)、健康體檢，家庭醫(yī)生查詢街道、商場、樓盤的地理位置，也可以選擇單項服務(wù)進入地圖或者直接查看家庭醫(yī)生所有服務(wù)地圖。

（2）服務(wù)統(tǒng)計：家庭醫(yī)生點擊服務(wù)對象圖標（用紅色標識的街道、商場、樓盤），可以查看服務(wù)分類統(tǒng)計，實現(xiàn)家庭醫(yī)生對簽約居民可視化管理和服務(wù)。二期開發(fā)可以點擊統(tǒng)計人數(shù)可以查看居民信息，并為居民服務(wù)。

（3）導航：提供公交、駕車、步行三種導航，家庭醫(yī)生可以準確便捷地到達服務(wù)地點。

（4）查詢：家庭醫(yī)生服務(wù)對象以標簽形式直觀展示在地圖上，家庭醫(yī)生通過查詢功能主動查詢服務(wù)范圍內(nèi)分類服務(wù)健康數(shù)據(jù)信息。

二、社區(qū)健康數(shù)據(jù)目視化管理模式的應(yīng)用與評價

仙霞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一所綜合性一級甲等醫(yī)院，中心以全科團隊服務(wù)模式為社區(qū)核心服務(wù)方式，下設(shè)虹仙、威寧、天山、茅花四個全科團隊，承擔仙霞社區(qū)8萬戶籍人口及2萬外來人口的預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃生育技術(shù)指導等功能。2015年12月，仙霞社區(qū)率先在虹仙、威寧兩個全科團隊的服務(wù)轄區(qū)內(nèi)應(yīng)用，并于社區(qū)健康數(shù)據(jù)目視化管理模式開展目視化管理前1個月（2015年11月）、開展目視化管理4個月后（截至2016年4月）對參與新系統(tǒng)應(yīng)用的10位家庭醫(yī)生的常規(guī)管理指標和考核指標進行了綜合評價。

比較兩組家庭醫(yī)生服務(wù)簽約患者的一般情況、服務(wù)時間、掌握社區(qū)人群健康狀況時間、慢病患者診療時間、家庭醫(yī)生服務(wù)范圍。

實施目視化管理前后家庭醫(yī)生服務(wù)簽約患者的評分比較情況如表1所示：

表1 目視化管理前后家庭醫(yī)生服務(wù)簽約患者評分情況比較

從比較結(jié)果顯示，建立社區(qū)健康數(shù)據(jù)目視化管理模式的研究，基于互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建了社區(qū)全人群家庭醫(yī)生信息化健康管理體系，優(yōu)化了家庭醫(yī)生服務(wù)方式，方便了家庭醫(yī)生對社區(qū)健康的管理。

三、社區(qū)全人群家庭醫(yī)生信息化健康管理體系特色和優(yōu)勢

1．便捷了家庭醫(yī)生服務(wù)

（1）優(yōu)化服務(wù)上門路徑，通過地圖導航提供的公交、駕車、步行三種導航，家庭醫(yī)生可以準確便捷的到達服務(wù)地點，有效縮短了服務(wù)時間。

（2）縮短熟悉社區(qū)全人群的時間，及時掌握社區(qū)全人群的健康狀況，按照健康狀況主動提供健康服務(wù)。

2．提高了家庭醫(yī)生服務(wù)及時性

精細化服務(wù)促使家庭醫(yī)生針對社區(qū)全人群合理安排服務(wù)時間，目視化管理縮小了家庭醫(yī)生服務(wù)空間上的距離，有效保障慢病人群和疾病人群的病情得到及時的控制和治療。

3．信息化支撐社區(qū)健康管理

（1）實時根據(jù)社區(qū)健康數(shù)據(jù)，制定理性的張化管理方案，填補家庭醫(yī)生服務(wù)空白區(qū)域，力爭實現(xiàn)讓每個社區(qū)的家庭都擁有一名簽約家庭醫(yī)生醫(yī)生，實現(xiàn)社區(qū)健康管理互聯(lián)網(wǎng)化。

（2）有利于掌握社區(qū)全人群的分部，及時根據(jù)人群分布圖的改變、服務(wù)類型的改變、有效簽約率的改變，調(diào)整社區(qū)健康管理模式和家庭醫(yī)生服務(wù)方式，在有限資源的前提下，有針對性的按需為社區(qū)居民提供服務(wù)。

四、討論及建議

建立社區(qū)健康數(shù)據(jù)目視化管理模式的研究第一階段建設(shè)了社區(qū)健康目視化管理平臺，構(gòu)建了基于互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建了社區(qū)全人群家庭醫(yī)生信息化健康管理體系，實現(xiàn)了社區(qū)健康數(shù)據(jù)的有效整合統(tǒng)計。

下一階段，家庭醫(yī)生方面，在原有平臺的架構(gòu)和體系的支撐下進行互聯(lián)網(wǎng)＋社區(qū)健康服務(wù)模式的研究，通過互聯(lián)網(wǎng)＋工具的引入和使用，結(jié)合仙霞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實際情況，通過第三方協(xié)作，引入新資源，并進行資源整合，開展延伸性的健康信息服務(wù)。實現(xiàn)一體化的傳統(tǒng)社區(qū)健康服務(wù)＋互聯(lián)網(wǎng)＋延伸性社區(qū)健康服務(wù)相結(jié)合的具有長寧區(qū)特色的社區(qū)健康服務(wù)項目。

居民方面，在不加重家庭醫(yī)生負擔的前提下，以目視化管理、精細化服務(wù)為基礎(chǔ)，在診室外為社區(qū)居民和醫(yī)生搭建一個溝通渠道，居民也通過互聯(lián)網(wǎng)＋工具，在服務(wù)前、服務(wù)中、服務(wù)后都可以參與到以家庭醫(yī)生為中心的互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)交流圈中。從而拉近居民和醫(yī)生的距離，提升醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和水平。

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