第三節(jié)　人身意外傷害保險(xiǎn)

一、人身意外傷害保險(xiǎn)的概念

人身意外傷害保險(xiǎn)是當(dāng)被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害使其身體殘廢或死亡時(shí)，保險(xiǎn)人依照合同規(guī)定給付保險(xiǎn)金的人身保險(xiǎn)。

人身意外傷害保險(xiǎn)概念中的意外傷害是確定給付條件的前提，明確意外傷害保險(xiǎn)定義的重點(diǎn)即是明確意外傷害。意外傷害由“意外”和“傷害”兩層含義構(gòu)成。傷害是指外來的致害物以一定的方式破壞性地接觸致使身體受到傷害的客觀事實(shí)。傷害由致害物、侵害對象和侵害事實(shí)三個(gè)要素構(gòu)成，三者缺一不可。

1．致害物，即直接造成傷害的物體或物質(zhì)。在意外傷害保險(xiǎn)中，致害物必須是外來的，即外界的器械傷害、自然傷害、化學(xué)傷害及生物傷害，而在體內(nèi)形成的疾病對被保險(xiǎn)人身體的侵害不認(rèn)為是傷害。

2．侵害對象，是致害物致害的客體。在意外傷害保險(xiǎn)中，只有致害物致害的對象是被保險(xiǎn)人的身體，才構(gòu)成傷害。也即意外傷害保險(xiǎn)中所指的傷害，是指生理上的傷害，而非精神上或人身權(quán)利上的侵害。

3．侵害事實(shí)，即致害物以一定的方式破壞性地接觸、作用于被保險(xiǎn)人身體的客觀事實(shí)。致害方式可以是碰撞、墜落、淹溺、中毒等。

人身意外傷害保險(xiǎn)中“意外”是確定其給付條件的第二層定義。意外是就被保險(xiǎn)人的主觀狀態(tài)而言的，指傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先沒有預(yù)見到的或傷害的發(fā)生違背被保險(xiǎn)人的主觀意愿。

被保險(xiǎn)人事先沒有預(yù)見到的傷害，包括兩種情況:(1)傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先所不能預(yù)見或無法預(yù)見的；(2)傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先能夠預(yù)見到的，但由于被保險(xiǎn)人疏忽而沒有預(yù)見到的。被保險(xiǎn)人事先沒有預(yù)見到的傷害，必須是偶然發(fā)生的事件或突然發(fā)生的事件。例如，慢性職業(yè)病即非突然事件，故不屬意外傷害。

傷害的發(fā)生違背被保險(xiǎn)人的主觀意愿，也包括兩種情況:(1)是被保險(xiǎn)人預(yù)見到傷害即將發(fā)生時(shí)，在技術(shù)上已不能采取措施避免；(2)是被保險(xiǎn)人已預(yù)見到傷害即將發(fā)生，在技術(shù)上也可以采取措施避免，但由于法律或職責(zé)上的規(guī)定，不能躲避。例如，警察在執(zhí)行任務(wù)時(shí)的傷亡屬于意外傷害。

二、人身意外傷害保險(xiǎn)的特征

人身意外傷害保險(xiǎn)與人壽保險(xiǎn)同屬人身保險(xiǎn)，都以人的生命與身體為保障對象，因而兩者在訂立合同原則上是一致的，如確定保額的方法與原則，但人身意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在經(jīng)營方式上與人壽保險(xiǎn)有重大區(qū)別，因而人身意外傷害保險(xiǎn)也可由財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營。

(一)可保風(fēng)險(xiǎn)不同

人壽保險(xiǎn)承保的是人的生死，無論正常衰老、疾病、意外致亡都屬人身保險(xiǎn)保障內(nèi)容。影響其死亡的最主要的風(fēng)險(xiǎn)因素是被保險(xiǎn)人的年齡。而意外傷害保險(xiǎn)保障的是外來的、劇烈的、突然的事故對人體造成的傷害。對每個(gè)被保險(xiǎn)人來說，意外風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與年齡關(guān)系不大，而與被保險(xiǎn)人從事的職業(yè)與生活環(huán)境密切相關(guān)。相比較而言，意外傷害的承保條件一般較寬，高齡者也可投保意外險(xiǎn)，對被保險(xiǎn)人也不進(jìn)行嚴(yán)格的體格檢查。

(二)厘定費(fèi)率的依據(jù)不同

人壽保險(xiǎn)在厘定費(fèi)率時(shí)按人的生死概率，選擇不同的生命表進(jìn)行計(jì)算。不同年齡、不同性別的人購買壽險(xiǎn)所繳保費(fèi)不同。意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定則是根據(jù)過去各種意外傷害事故發(fā)生概率的經(jīng)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)計(jì)算，注重職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，一般將不同風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)劃分為五個(gè)等級，每一等級采取不同的費(fèi)率。

(三)經(jīng)營方式不同

人壽保險(xiǎn)一般是長期性業(yè)務(wù)，采取均衡保費(fèi)，因而為滿足將來的死亡給付或期滿給付的儲(chǔ)蓄保費(fèi)，連同其按復(fù)利方式所產(chǎn)生的利息構(gòu)成人壽保險(xiǎn)的責(zé)任準(zhǔn)備金，以保證將來履行保險(xiǎn)責(zé)任。意外傷害保險(xiǎn)其保險(xiǎn)期限最長一般為1年，多數(shù)為短期業(yè)務(wù)，如飛機(jī)、火車旅客意外傷害保險(xiǎn)等，保險(xiǎn)期限可短至十幾個(gè)小時(shí)甚至幾小時(shí)。因而其責(zé)任準(zhǔn)備金的提取按法律規(guī)定相同于非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)在當(dāng)年自留保費(fèi)中按1/24法或1/365法提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金。

三、人身意外傷害保險(xiǎn)的分類

(一)按實(shí)施方式劃分

1．自愿意外傷害保險(xiǎn)，即投保人根據(jù)自己的意愿和需求，投保的各種意外傷害保險(xiǎn)。

2．強(qiáng)制意外傷害保險(xiǎn)，即國家機(jī)關(guān)通過頒布法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)強(qiáng)制實(shí)行的意外傷害保險(xiǎn)。例如，鐵路旅客意外傷害保險(xiǎn)等。

(二)按保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)劃分

1．普通意外傷害保險(xiǎn)，即承保在保險(xiǎn)期限內(nèi)(多為1年)由于普通的一般風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致的各種意外傷害。例如學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)、個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)等。普通意外傷害保險(xiǎn)中除將違反社會(huì)公德和法律的一些犯罪風(fēng)險(xiǎn)、吸毒意外風(fēng)險(xiǎn)排除為不可保風(fēng)險(xiǎn)之外，一般將一些特殊風(fēng)險(xiǎn)也排除在承保范圍之外，如戰(zhàn)爭風(fēng)險(xiǎn)，從事登山、跳傘、滑雪等劇烈體育活動(dòng)或比賽中遭受的意外傷害，醫(yī)療事故意外傷害等。這些在普通意外傷害保險(xiǎn)中不可獲得保障的風(fēng)險(xiǎn)往往可以特約承保。

2．特種意外傷害保險(xiǎn)，即以特定時(shí)間、特定地點(diǎn)或特定原因而導(dǎo)致的意外傷害事件為保險(xiǎn)事故的意外傷害保險(xiǎn)。例如，保障在游泳池或游樂場所發(fā)生的意外傷害，江河漂流、登山、跳傘、滑雪等劇烈體育活動(dòng)或比賽中遭受的意外傷害的保險(xiǎn)品種等。

四、人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任及給付方式

人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任是在保險(xiǎn)期限內(nèi)被保險(xiǎn)人由于意外傷害造成的死亡或殘廢，也即保險(xiǎn)人將在此條件下進(jìn)行死亡給付或殘廢給付。意外傷害保險(xiǎn)不同于壽險(xiǎn)，存在責(zé)任期限的特有概念。所謂責(zé)任期限，是指自被保險(xiǎn)人遭受意外傷害之日起的一定時(shí)間期限(如90天、180天)。只要被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害，并在責(zé)任期限內(nèi)確定死亡或殘廢程度，則被保險(xiǎn)人可享受到保險(xiǎn)單規(guī)定的保險(xiǎn)金給付。設(shè)定責(zé)任期限的概念，對被保險(xiǎn)人受到傷害后最終確定傷害后果確定了時(shí)間界限，即只要在保險(xiǎn)期限內(nèi)致害，無論死亡是否在保險(xiǎn)期限內(nèi)均可獲得保險(xiǎn)保障；而保險(xiǎn)人在責(zé)任期限終止時(shí)也可依據(jù)當(dāng)時(shí)被保險(xiǎn)人的傷殘程度進(jìn)行給付，并且若在責(zé)任期限后傷殘程度發(fā)生減輕或加重，保險(xiǎn)人也不再進(jìn)行殘廢保險(xiǎn)金的追償或給付。

意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付也具有一定的特色。意外傷害保險(xiǎn)屬定額保險(xiǎn)，保單確定的保額一般是死亡時(shí)給付的保險(xiǎn)金額。但當(dāng)被保險(xiǎn)人未致死亡而發(fā)生殘廢時(shí)，給付保險(xiǎn)金的數(shù)額則按保單的具體規(guī)定。一般情況下，意外傷害保險(xiǎn)的殘廢保險(xiǎn)金的給付金額是有保額和殘廢程度兩個(gè)因素決定的，即，殘廢保險(xiǎn)金=保額×殘廢程度。殘廢程度是指人體永久完全喪失生理機(jī)能或身體功能狀態(tài)的程度，通常用百分比表示。在訂立意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同時(shí)都事先約定各類殘廢程度的百分比。如:某被保險(xiǎn)人，一下肢永久、完全地喪失了生理機(jī)能，按保單規(guī)定殘廢程度的百分比為50％，若保單保額為10萬元，則保險(xiǎn)人給付5萬元。當(dāng)發(fā)生一次傷害、多處致殘或多次傷害的情況時(shí)，保險(xiǎn)人可同時(shí)或連續(xù)支付保險(xiǎn)金，但累計(jì)數(shù)額以不超過保額為限。