糖尿病黃斑水腫在我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期中沒(méi)有將其列入，在美國(guó)的糖尿病視網(wǎng)膜病變分期中被列在背景期。但在臨床實(shí)踐中觀察到，糖尿病黃斑水腫作為因血管通透性改變引起的液體在視網(wǎng)膜內(nèi)和視網(wǎng)膜下積聚的現(xiàn)象既可出現(xiàn)在背景期，也可出現(xiàn)在增殖前期和增殖期。糖尿病黃斑水腫根據(jù)其范圍，滲漏的來(lái)源分為局部性黃斑水腫，彌漫性黃斑水腫和囊樣黃斑水腫，也有學(xué)者將囊樣黃斑水腫列入彌漫性黃斑水腫。引起局部性黃斑水腫的主要滲漏來(lái)源是微血管瘤，而彌漫性和囊樣黃斑水腫的滲漏來(lái)源除微血管瘤外，還有毛細(xì)血管壁的直接滲漏。另外，在彌漫性和囊樣黃斑水腫的形成過(guò)程中，玻璃體增殖膜對(duì)視網(wǎng)膜的向心性牽引、玻璃體后界膜和視網(wǎng)膜內(nèi)界膜對(duì)視網(wǎng)膜的切線性牽引也是一個(gè)非常重要的原因。糖尿病黃斑水腫主要損害患者的中心視力，所以，針對(duì)糖尿病黃斑水腫的治療對(duì)于維護(hù)患者的中心視力有非常重要的臨床意義。激光治療對(duì)于局部黃斑水腫的治療效果確切，但對(duì)于彌漫性黃斑水腫即使是格柵樣激光凝固長(zhǎng)期療效也不確切。

玻璃體腔內(nèi)注射腎上腺皮質(zhì)激素治療糖尿病黃斑水腫是近幾年出現(xiàn)的一種比較新的臨床方法。報(bào)道中應(yīng)用最多的是去炎松類中的曲安奈德或康尼克通（triamcinolone acitonide），4mg／0．1ml玻璃體腔注射1次即可，療效確切且起效快，用藥方便，安全性高。選用康尼克通的理由是①該藥穩(wěn)定血－視網(wǎng)膜屏障的作用較強(qiáng)。②眼球內(nèi)的半衰期長(zhǎng)，為1．6d（地塞米松為2．5h）。

適應(yīng)證①最佳矯正視力≤0．2（其他條件符合，視力限制可適當(dāng)放寬）。②眼底檢查見(jiàn)黃斑中心凹0．5mm范圍內(nèi)有視網(wǎng)膜增厚。③FFA提示為局部或彌漫性黃斑水腫（包括囊樣水腫）。④曾接受過(guò)激光治療。⑤因水腫無(wú)光凝反應(yīng)。

禁忌證因?yàn)榇隧?xiàng)操作為眼內(nèi)操作，所以禁忌證基本與內(nèi)眼手術(shù)相同。包括①無(wú)局部炎癥如結(jié)膜炎、慢性淚囊炎和瞼腺炎等。②眼底活動(dòng)性新生血管。③全身狀況不好如血糖水平過(guò)高、心血管疾病等控制不好者暫緩。

缺點(diǎn)和可能的并發(fā)癥：本治療方法長(zhǎng)期效果不可靠，超過(guò)3個(gè)月有相當(dāng)比率的患者黃斑水腫復(fù)發(fā)，但可重復(fù)進(jìn)行治療。因?yàn)槭莾?nèi)眼操作，所以有眼內(nèi)炎、出血、視網(wǎng)膜損傷、白內(nèi)障和青光眼的危險(xiǎn)性。

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)后，常出現(xiàn)前房或玻璃體腔內(nèi)蛋白或纖維蛋白膜樣炎性滲出，臨床上需局部注射或再聯(lián)合全身應(yīng)用較長(zhǎng)時(shí)間和較大劑量皮質(zhì)激素才能使?jié)B出物吸收。大劑量的皮質(zhì)激素對(duì)一些脆性糖尿病患者的血糖水平、血壓等影響明顯，所以最近也有在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)后，玻璃體腔內(nèi)注射該藥來(lái)穩(wěn)定血－視網(wǎng)膜屏障減少術(shù)后炎性滲出的報(bào)道并取得了良好的效果，這是局部應(yīng)用皮質(zhì)激素的一種非常有價(jià)值的嘗試。

藥物治療糖尿病視網(wǎng)膜水腫除眼內(nèi)注射激素類藥物以外，也有其他一些口服藥物，如碳酸酐酶抑制劑和改善微循環(huán)的藥物。碳酸酐酶抑制劑如醋氮酰胺因其毒副作用較大而不宜長(zhǎng)期服用，一般只作為臨時(shí)性輔助治療，如在需要一次給予較廣泛的視網(wǎng)膜激光凝固治療的情況下，術(shù)后口服醋氮酰胺預(yù)防黃斑水腫加重。改善微循環(huán)的藥物如多貝斯等，在經(jīng)濟(jì)條件容許的情況下可長(zhǎng)期服用。

我科于2002年10月開(kāi)展了玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德治療糖尿病黃斑水腫這項(xiàng)工作，在所治療的20只眼中，有效率是100%。視力最好者由治療前的最佳矯正視力（BCVA）0．1升至治療后的0．6。這是一例局部黃斑水腫在行局部激光凝固治療時(shí)中心凹上方血管弓處光凝反很差的患者，治療后第2天視力提高為0．6。圖7－4為1例Ⅰ型糖尿病患者，女性，31歲，糖尿病史15年，左眼廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)后半年，黃斑囊樣水腫，治療前BCVA為0．05，治療后視力提高到0．2。治療前后OCT檢查提示黃斑水腫明顯消退。

圖7－4　糖尿病黃斑水腫治療前后OCT對(duì)比

在手術(shù)治療糖尿病黃斑水腫的文獻(xiàn)報(bào)道中，許多作者都觀察到術(shù)后2周內(nèi)黃斑會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性水腫加重的現(xiàn)象。隨后有學(xué)者報(bào)道在治療糖尿病黃斑水腫的手術(shù)結(jié)束時(shí)玻璃體腔內(nèi)注射1～2mg曲安奈德，對(duì)黃斑水腫有良好的防治作用。我們于2003年7月也嘗試了玻璃體切除術(shù)結(jié)束時(shí)，玻璃體腔內(nèi)注射曲奈德得治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變合并彌漫性黃斑水腫，取得了較滿意的療效。圖7－5～圖7－6為1例我們手術(shù)的病例，女性，48歲，Ⅱ型糖尿病史10年，雙眼視力下降1年。術(shù)前患者左眼視力影動(dòng)／眼前，間接檢眼鏡檢查見(jiàn)玻璃體積血，隱約可見(jiàn)上方視網(wǎng)膜血管。術(shù)中切除血性渾濁的玻璃體后見(jiàn)視盤新生血管，黃斑高度水腫，廣泛視網(wǎng)膜激光凝固后玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德2mg。術(shù)后第1天見(jiàn)混懸液中的曲安奈德顆粒沉積在后極部視網(wǎng)膜表面，1周后完全吸收，黃斑水腫也明顯消退，視力恢復(fù)到0．1。3個(gè)月復(fù)查，視力矯正到0．2，黃斑水腫進(jìn)一步消退。

圖7－5　術(shù)后第1天

圖7－6　術(shù)后1周