（一）腦卒中的康復(fù)醫(yī)療概念

腦卒中的康復(fù)醫(yī)療則是指從醫(yī)學(xué)的角度，通過康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師（物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、矯形支具師等）、心理醫(yī)師、醫(yī)學(xué)社會(huì)工作者等共同工作，在一定程度上預(yù)防殘疾的發(fā)生，并幫助和加快受損功能的恢復(fù)；主動(dòng)地再訓(xùn)練和利用矯形支具等康復(fù)措施能使患者更好地利用個(gè)人和環(huán)境的資源，以實(shí)施其各種日常生活活動(dòng)，最大程度地減輕殘疾的影響；康復(fù)不僅能使患者得到最大程度的功能恢復(fù)，而且能夠降低卒中的死亡率，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，并促進(jìn)患者積極參與社會(huì)生活，提高其生活質(zhì)量。

因此，腦卒中的康復(fù)醫(yī)療總目標(biāo)就是改善患者功能，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

（二）腦卒中康復(fù)醫(yī)療

1．康復(fù)醫(yī)療原則

（1）腦卒中急性期的康復(fù)處理應(yīng)當(dāng)與急性期的醫(yī)學(xué)處理同步開始，并且康復(fù)處理應(yīng)當(dāng)貫徹于急性期、亞急性期（恢復(fù)早期）、恢復(fù)期（恢復(fù)中晚期）和后遺癥期的全過程。也就是說，住院期間實(shí)施的康復(fù)醫(yī)療的內(nèi)容，與出院后門診、社區(qū)及家庭中的康復(fù)醫(yī)療是連續(xù)的統(tǒng)一的過程。

（2）一旦患者的病情穩(wěn)定，就應(yīng)當(dāng)在24～48h后開始康復(fù)性活動(dòng)或訓(xùn)練。但必須記?。夯颊卟∏椴环€(wěn)定時(shí)，一定不要盲目進(jìn)行康復(fù)性活動(dòng)，必須推遲待病情穩(wěn)定24～48h后，才可以開始康復(fù)醫(yī)療性活動(dòng)。

（3）康復(fù)醫(yī)師應(yīng)對(duì)卒中病人進(jìn)行全面的醫(yī)療管理。主要內(nèi)容是：對(duì)病人和家屬開展健康教育，改變不良生活方式，減低卒中危險(xiǎn)因素。對(duì)病人的預(yù)后做出恰當(dāng)判斷，訂出康復(fù)醫(yī)療計(jì)劃，開出治療處方，評(píng)估治療效果，領(lǐng)導(dǎo)康復(fù)小組。

（4）對(duì)于單方面殘損為主的病人，如僅有偏癱，可到相應(yīng)的專業(yè)組去治療，如物理治療（PT）、作業(yè)治療（OT）等。對(duì)于存在兩個(gè)以上殘損的病人，如失語、偏癱，必須采取小組治療的方法，按一定程序進(jìn)行。小組成員的治療活動(dòng)必須協(xié)調(diào)一致，共同評(píng)價(jià)，制訂出短期目標(biāo)或長(zhǎng)期目標(biāo)。

（5）康復(fù)治療主要是技巧性和功能性的訓(xùn)練。病人要達(dá)到足夠的訓(xùn)練強(qiáng)度，激發(fā)病人產(chǎn)生強(qiáng)烈的康復(fù)動(dòng)機(jī)和康復(fù)訓(xùn)練興趣，積極配合各種康復(fù)訓(xùn)練。

（6）康復(fù)醫(yī)生要重視病人、配偶及家庭成員的心理問題，因?yàn)樾睦韱栴}對(duì)康復(fù)最終結(jié)局有較大影響。應(yīng)該讓家庭成員參與整個(gè)康復(fù)計(jì)劃，這對(duì)病人的康復(fù)效果十分重要。

（7）康復(fù)是針對(duì)功能的方法，首先著眼于喪失的功能的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)其盡快恢復(fù)，如過早使用健肢，可產(chǎn)生“學(xué)習(xí)無用”，只有當(dāng)殘損不可改變時(shí)，才可采取替代的方法，補(bǔ)償患者的功能缺損，達(dá)到最適當(dāng)?shù)墓δ塥?dú)立性。

2．腦卒中康復(fù)醫(yī)療的適應(yīng)證和禁忌證　并不是所有的腦卒中患者都需要康復(fù)醫(yī)療，也不是康復(fù)醫(yī)療可以解決腦卒中的所有問題。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)功能恢復(fù)的過程將患者分為三組：

（1）不需要康復(fù)就可以自然恢復(fù)者，如TIA。

（2）只有經(jīng)過正確的康復(fù)醫(yī)療才能得到滿意恢復(fù)者。

（3）無論哪一類康復(fù)都不會(huì)有滿意恢復(fù)者。

只有第二組患者應(yīng)當(dāng)接受積極的康復(fù)醫(yī)療。對(duì)非急性期腦卒中患者來說，如果既往沒有進(jìn)行過康復(fù)醫(yī)療，仍然可以接受進(jìn)一步的康復(fù)處理。但是臨床經(jīng)驗(yàn)表明，其康復(fù)效果遠(yuǎn)不如急性期早期康復(fù)的效果好。

對(duì)急性腦卒中的早期康復(fù)醫(yī)療來說，禁忌證大約可以歸納為三類：①病情過于嚴(yán)重或在進(jìn)行性加重中，如深度昏迷、顱壓過高、嚴(yán)重的精神障礙、血壓過高、神經(jīng)病學(xué)癥狀仍在進(jìn)行發(fā)展中等；②伴有嚴(yán)重的合并癥，如嚴(yán)重的感染（肺炎等），糖尿病酮癥、急性心肌梗死等；③嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償性心功能不全、心絞痛、急性腎功能不全、嚴(yán)重的精神病等。

3．康復(fù)程序　全面的入院病人的康復(fù)程序，是指病人在住院期間的每天24h之內(nèi)，經(jīng)過醫(yī)師整合了各種治療方法，形成了一個(gè)協(xié)調(diào)的全面的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)體系。

（1）進(jìn)入康復(fù)程序的條件：①患者病情穩(wěn)定。病人生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)功能缺損體征無明顯進(jìn)展，無明顯的水電平衡紊亂。②有明顯的神經(jīng)功能缺損，如運(yùn)動(dòng)功能障礙、自主活動(dòng)障礙、言語交流障礙、大小便控制障礙、認(rèn)知功能障礙或吞咽障礙等。③有一定的認(rèn)知功能，可以完成學(xué)習(xí)活動(dòng)。④有一定的交流能力可以和治療師進(jìn)行交流性活動(dòng)。⑤有維持康復(fù)訓(xùn)練的最基本的體力。最基本的體力是指病人最少能支撐下坐，達(dá)半小時(shí)。

（2）康復(fù)程序的內(nèi)容：①患者有潛在的高度危險(xiǎn)的病情，康復(fù)程序首要內(nèi)容是有醫(yī)療急救的措施和儀器設(shè)備。②患者有醫(yī)療和康復(fù)需求。康復(fù)醫(yī)生通過直接經(jīng)常的接觸病人，根據(jù)患者需求，制訂全面的醫(yī)療康復(fù)計(jì)劃與目標(biāo)，作出康復(fù)治療安排，評(píng)價(jià)康復(fù)效果。③患者有復(fù)雜的、多方面的康復(fù)護(hù)理需求，需要高度敏感的、技術(shù)高超的醫(yī)療護(hù)理內(nèi)容。④按照病人的康復(fù)需求，每天接受至少3h，每周至少5d的康復(fù)小組訓(xùn)練。⑤向病人和家庭成員提供健康教育和各種訓(xùn)練機(jī)會(huì)。

4．急性期康復(fù)治療　急性期是指發(fā)病6h至2周這一段時(shí)間。急性期盡早開展康復(fù)醫(yī)療，可以預(yù)防和治療合并癥和并發(fā)癥，防止長(zhǎng)期臥床造成的生理功能減退，促進(jìn)患者爭(zhēng)取康復(fù)的欲望，為順利進(jìn)行恢復(fù)期康復(fù)治療打下基礎(chǔ)。同時(shí)，也有利于縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。

（1）正確的姿勢(shì)：為預(yù)防或減輕以后易出現(xiàn)的痙攣模式，應(yīng)采取抗痙攣體位。

（2）早期的床上活動(dòng)：早期的床上活動(dòng)是腦卒中康復(fù)的最重要的內(nèi)容。它不僅可以很好地避免“廢用綜合征”，如深靜脈血栓形成、胃腸反流、吸入性肺炎、攣縮的形成、褥瘡的發(fā)生、神經(jīng)和肌肉功能的退化、心肺功能的退化等，還可以在心理上起到非常有益的作用。

（3）體位變換，預(yù)防褥瘡：如癱瘓、昏迷和尿失禁極易引發(fā)褥瘡。按照神經(jīng)生理學(xué)理論，仰臥位強(qiáng)化伸肌優(yōu)勢(shì)，健側(cè)臥位強(qiáng)化患側(cè)屈肌優(yōu)勢(shì)，患側(cè)臥位強(qiáng)化患側(cè)伸肌優(yōu)勢(shì)，不斷變換體位可使肢體的伸屈肌張力達(dá)到平衡，也可鍛煉癱瘓或痙攣的軀干肌，預(yù)防痙攣模式出現(xiàn)。一般每60～120min變換體位1次。

（4）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：具有促進(jìn)血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)攣縮，增加感覺輸入的作用。先從健側(cè)開始，從肢體的近端到遠(yuǎn)端屈伸運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作要輕柔緩慢，尤其對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié)，切忌暴力牽拉。每天活動(dòng)2次，每次共30遍，每10遍休息1～3min。

（5）上肢自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：雙手手指交叉在一起，利用健側(cè)上肢進(jìn)行患側(cè)上肢的被動(dòng)活動(dòng)。

（6）床上翻身：開始在訓(xùn)練者的幫助下，雙手交叉，雙腿屈曲，翻身。

（7）橋式運(yùn)動(dòng)：仰臥位，雙腿屈曲，足踏床，慢慢地抬起臀部，維持一段時(shí)間后慢慢放下。

（8）臥→坐位：分三步：第一步，雙手指交叉，雙腿屈曲；第二步，翻身向患側(cè)，雙腿置于床邊；第三步，抬頭、抬肩，健手支撐坐起。必要時(shí)，訓(xùn)練者可一手協(xié)助扶肩，另一手壓住床邊病人的雙腿。

（9）吞咽管理：有吞咽障礙者易發(fā)生誤吸和產(chǎn)生肺炎。

（10）括約肌管理：膀胱的控制障礙可造成尿潴留和尿失禁。在發(fā)病的頭幾天，尿潴留是主要問題，可進(jìn)行間斷導(dǎo)尿，或?yàn)榱吮O(jiān)護(hù)液體平衡而保留導(dǎo)尿管。隨著膀胱張力的增高，尿失禁成為主要問題，可通過2～3h的定時(shí)排放逐漸恢復(fù)，必要時(shí)可試用抗膽堿能藥物。由于較長(zhǎng)期的留置導(dǎo)尿管會(huì)引起尿系感染，且反射性排尿?？珊芸旎謴?fù)，所以應(yīng)設(shè)法盡早拔除。如必須留置導(dǎo)尿管，也應(yīng)改為常規(guī)的間斷性導(dǎo)尿。卒中后最常見的直腸功能障礙是便秘。低張力、突然的臥床不動(dòng)、不適當(dāng)?shù)娘嬍呈侵饕?。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、定時(shí)排便、應(yīng)用開塞露、瀉藥、灌腸是常用的防治方法。

（11）避免不良刺激：過去，為防止足下垂，足底用木板支撐，手握紗布卷以保持功能位。后來有人主張足底不放任何支撐物，手不握任何物品，以防刺激原始反射，加重痙攣模式。避免拽拉患側(cè)上肢，造成肩關(guān)節(jié)損傷，而導(dǎo)致肩痛?；紓?cè)肢體靜脈輸液也應(yīng)盡量避免，以防加重患肢循環(huán)障礙。

5．恢復(fù)期的康復(fù)治療　盡管康復(fù)治療在急性期相當(dāng)重要，但對(duì)于診斷和急救來說，它也是第二位的。當(dāng)病人進(jìn)入恢復(fù)期，偏癱等殘損持續(xù)存在，康復(fù)醫(yī)療就成為治療的主要方面。恢復(fù)期病人存在許多復(fù)雜問題，康復(fù)療法非常多，仔細(xì)的制訂康復(fù)計(jì)劃，針對(duì)單個(gè)病人，制訂康復(fù)程序，顯得尤為重要。

（1）偏癱的治療：大部分卒中病人偏癱的肢體恢復(fù)，一般要經(jīng)過軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期三個(gè)階段。在腦卒中急性期，多因脊髓休克，肌肉呈現(xiàn)軟癱、腱反射消失、肌張力下降。隨后經(jīng)過數(shù)天或數(shù)周，逐漸出現(xiàn)肌張力增高、腱反射恢復(fù)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的阻力增加、巴賓斯基征陽性。隨著癱瘓逐漸恢復(fù)，患者可進(jìn)行共同運(yùn)動(dòng)，痙攣明顯增強(qiáng)，腱反射活躍甚至亢進(jìn)，部分患者出現(xiàn)肌陣攣（尤其是踝陣攣），被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的阻力明顯增加。病情進(jìn)一步恢復(fù)，痙攣逐漸減輕，出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)，精細(xì)活動(dòng)逐漸改善，運(yùn)動(dòng)的速度逐漸趨于正常，甚至完全恢復(fù)。

偏癱的肢體運(yùn)動(dòng)具有典型的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的特征，上肢以屈肌優(yōu)勢(shì)為主，下肢以伸肌優(yōu)勢(shì)為主。肌肉活動(dòng)不協(xié)調(diào)，啟動(dòng)和結(jié)束時(shí)間延長(zhǎng)，主動(dòng)肌和拮抗肌有不同程度的共同收縮，使運(yùn)動(dòng)顯得緩慢和笨拙。治療師在此階段使用不同的方法，治療卒中病人。傳統(tǒng)的治療方法是，通過牽伸肌肉或加強(qiáng)肌力訓(xùn)練，重新獲得肌力和對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制。

（2）偏癱上肢的治療：按照偏癱肢體恢復(fù)觀察，下肢恢復(fù)比上肢好，上肢恢復(fù)較困難，早期上肢肌肉無力，可采用各種刺激，如針灸，使肌肉張力盡快增加。當(dāng)痙攣加重時(shí)，持續(xù)緩慢的牽伸，有利于減少肌張力。腕和手指過度痙攣屈曲時(shí)，使用腕手矯形支具有助于維持關(guān)節(jié)于功能位。早期，通過鼓勵(lì)病人重復(fù)使用患手，甚至限制健手活動(dòng)，促進(jìn)患手的功能改善

（3）移動(dòng)能力訓(xùn)練：偏癱病人的康復(fù)目標(biāo)之一是病人能獨(dú)立步行。早期病人不能步行的主要原因是直立時(shí)軀干控制能力差，站立相單腿負(fù)重能力差，擺動(dòng)相不能向前邁腿。訓(xùn)練應(yīng)集中于促進(jìn)病人的軀干控制力，姿勢(shì)控制、平衡能力、重心轉(zhuǎn)移，為步行作準(zhǔn)備。先站起立床。依次取30°，45°，60°，80°站立，能堅(jiān)持30min且無直立性低血壓，可過渡到下一項(xiàng)。坐位平衡訓(xùn)練，要求病人坐在表面堅(jiān)硬的椅子上，雙足踏地，對(duì)著鏡子，不斷用視覺和聽覺反饋，調(diào)整患側(cè)傾斜姿勢(shì)為直立姿勢(shì)。也可用手推病人，讓病人在各個(gè)方向盡力伸手及到或移動(dòng)物品，或扔接球活動(dòng)，訓(xùn)練平衡反應(yīng)。起立訓(xùn)練要求患者雙足分開與肩寬，雙手手指交叉，上肢伸展前伸，治療師坐在患者前面，雙膝支撐患者患側(cè)膝部，幫助患者重心前移，緩慢站起。注意防止僅用健腿支撐站起的現(xiàn)象。站立平衡訓(xùn)練讓患者逐漸除去支撐，保持站位，重心逐漸移向患側(cè)，訓(xùn)練患腿的持重能力。也可讓患者伸手及物或移動(dòng)物品，或套圈等作業(yè)活動(dòng)。如病人達(dá)到站立平衡，患腿負(fù)重達(dá)1／2體重（在使用支具下），即可輔助向前邁腿步行訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)能力逐漸恢復(fù)到Brunnstrom　3級(jí)時(shí)，共同運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，痙攣加重，利用踝足支具、手杖，多數(shù)病人能緩慢步行。減重下的強(qiáng)化步行訓(xùn)練、早期利用支具步行訓(xùn)練，有利于病人學(xué)會(huì)步行，增加步行速度。

（4）認(rèn)知能力訓(xùn)練：簡(jiǎn)單的再學(xué)習(xí)技術(shù)和復(fù)雜的計(jì)算機(jī)訓(xùn)練技術(shù)。認(rèn)知能力訓(xùn)練要以作業(yè)性的活動(dòng)和實(shí)用為主。

（5）語言能力訓(xùn)練：構(gòu)音障礙的訓(xùn)練主要集中于增加發(fā)音器官的肌力、耐力、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。發(fā)音練習(xí)、呼吸練習(xí)等。失語癥治療包括視覺動(dòng)作治療，重復(fù)性聽力刺激，節(jié)律性聲調(diào)訓(xùn)練，動(dòng)詞語言刺激，動(dòng)詞語言分級(jí)促進(jìn)等方法。

（6）心理和情感障礙的康復(fù)：卒中來得突然，病人無心理準(zhǔn)備，來不及角色的轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致嚴(yán)重的心理障礙。最常見的是抑郁。抑郁是以情感持續(xù)低落為主要癥狀的精神障礙?？砂橛兴季S、行為的改變及軀體癥狀。時(shí)間超過2周。國外報(bào)道發(fā)病率為25%～60%。卒中后的抑郁與兒茶酚胺或五羥色胺的功能及直接的腦損傷如額葉損傷等因素有關(guān)。診斷抑郁比較困難。如卒中后患者變得心境低落、興趣或愉快感喪失，對(duì)親人情感喪失，易疲勞，活動(dòng)減少，自責(zé)悲觀，睡眠障礙（早醒是主要特征），大便習(xí)慣改變，軀體疼痛等癥狀，即可初步診斷為抑郁。抑郁的治療見相關(guān)章節(jié)。

（三）腦卒中的合并癥與并發(fā)癥

1．肩痛　肩痛是偏癱患者常見的并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)出現(xiàn)疼痛，在嚴(yán)重患者可有靜息時(shí)自發(fā)痛。

（1）病因和臨床表現(xiàn)：肩痛的病因尚不清楚，許多因素可能與肩痛有關(guān)。如盂肱關(guān)節(jié)排列不整齊、肩肱關(guān)節(jié)節(jié)律喪失、肩關(guān)節(jié)粘連或肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限、肌腱袖撕裂、滑膜炎、肩部肌肉痙攣、抑郁及忽略癥等。

診斷為偏癱后肩痛的患者，應(yīng)針對(duì)其誘因、頻度、程度、性質(zhì)、范圍及對(duì)ROM、運(yùn)動(dòng)功能、ADL等的影響進(jìn)行評(píng)定，盡可能地查明原因，以便進(jìn)行針對(duì)性的有效治療。

（2）治療：

物理學(xué)療法：是針對(duì)肩關(guān)節(jié)局部的治療方法，如：熱療、冷療、功能性及神經(jīng)肌肉電刺激、生物反饋等物理療法及吊帶、肩關(guān)節(jié)支撐、體位擺放等。

藥物治療：包括皮質(zhì)類固醇激素、消炎鎮(zhèn)痛藥、局部麻醉藥物和抗痙攣藥等。

（3）其他：手術(shù)療法主要是松解攣縮。此外還有針灸、按摩等中國傳統(tǒng)的康復(fù)方法。

2．肩手綜合征　肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，或復(fù)雜性局部疼痛綜合征Ⅰ型，Ⅱ型是指疼痛限于周圍神經(jīng)。較典型的表現(xiàn)是肩痛、手水腫和疼痛（被動(dòng)屈曲手指時(shí)尤為劇烈）、皮溫升高，消腫后手部肌肉萎縮，甚至攣縮畸形。

（1）病因：肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、在壓迫下腕關(guān)節(jié)被牽拉并掌屈、過度牽拉、輸液時(shí)液體滲入手部組織內(nèi)、手受到意外的小傷害等因素有關(guān)。

（2）臨床表現(xiàn)與診斷：本綜合征常發(fā)生于腦卒中后1～3個(gè)月，多突然發(fā)生，臨床表現(xiàn)包括節(jié)段性疼痛、水腫、血管運(yùn)動(dòng)障礙及活動(dòng)后癥狀及體征加重。

臨床經(jīng)過常分為三期：

第Ⅰ期（又稱早期）：肩部疼痛，運(yùn)動(dòng)受限。病人的手很快變得腫脹，并且關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)易引起劇烈的疼痛為本綜合征的一大特點(diǎn)。在本期X線檢查多見手、肩的骨質(zhì)改變（局部脫鈣）。

第Ⅱ期（又稱后期）：肩、手自發(fā)痛和手腫脹消失，皮膚萎縮，手部肌肉萎縮逐漸加重。手指的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限越來越明顯。此期持續(xù)3～6個(gè)月，如不進(jìn)行適當(dāng)治療則轉(zhuǎn)入第Ⅲ期。

第Ⅲ期（又稱后遺癥期）：皮膚、肌肉萎縮更加明顯。手指完全攣縮，形成一種典型的畸形，患手的運(yùn)動(dòng)永久喪失。

（3）處理：盡可能地防止引起肩手綜合征的原因，避免患者上肢尤其是手的外傷（即使是小損傷）、疼痛、過度牽張及長(zhǎng)時(shí)間垂懸。已有水腫者應(yīng)避免在患側(cè)靜脈輸液。在肩手綜合征早期（Ⅰ期）治療可取得較好的效果，故應(yīng)早診斷、早治療。治療的主要目標(biāo)是盡快地減輕水腫、疼痛和僵硬。

①放置：在臥位時(shí)，患側(cè)上肢可適當(dāng)抬高；在坐位時(shí)，把患側(cè)上肢放在前面的小桌子上并用小夾板固定避免腕部屈曲。

②向心性加壓纏繞：手指或末梢的向心性加壓纏繞是簡(jiǎn)單、安全、具有戲劇性效果的治療方法。用一根粗1～2mm的長(zhǎng)線，從遠(yuǎn)端到近端，先纏繞拇指，然后再纏繞其他每個(gè)手指，最后纏繞手掌和手背，一直到恰好在腕關(guān)節(jié)以上。

③冷療：有止痛、解痙及消腫的效果。用9．4～11．1℃的冷水浸泡患手30min，1／d。

④主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：首先進(jìn)行肩胛骨活動(dòng)，之后可在上肢上舉的情況下進(jìn)行三維的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。不應(yīng)練習(xí)使伸展的患側(cè)上肢的持重活動(dòng)?；紓?cè)上肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可防治肩痛，維持各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，但這些活動(dòng)應(yīng)非常輕柔，以不產(chǎn)生疼痛為度。

3．肩關(guān)節(jié)半脫位　肩關(guān)節(jié)半脫位又稱不整齊肩，在偏癱患者中很常見。表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。

（1）病因：肩關(guān)節(jié)半脫位最重要的原因可能是，岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的功能低下。其他原因有：肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松弛、破壞及長(zhǎng)期牽拉所致的延長(zhǎng)。肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)。

（2）臨床表現(xiàn)和診斷：肩關(guān)節(jié)半脫位多于病后頭幾周開始坐位等活動(dòng)后發(fā)現(xiàn)。早期患者可無任何不適感，部分患者當(dāng)患側(cè)上肢在體側(cè)垂放時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可出現(xiàn)牽拉不適感或疼痛，當(dāng)上肢被支撐或抬起時(shí)，上述癥狀可減輕或消失。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)可出現(xiàn)較劇烈的肩痛，合并肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者較無半脫位者多。

查體可見肩部三角肌塌陷、關(guān)節(jié)囊松弛、肱骨頭向下前移位，呈輕度方肩畸形。肩胛骨沿胸壁下移，向下旋轉(zhuǎn)，可見關(guān)節(jié)盂向下傾斜。隨著肌張力增高，可見肩胛骨后縮，內(nèi)緣隆起，位于距脊柱更近的位置（有人發(fā)現(xiàn)更遠(yuǎn)離脊柱），尤其是下角內(nèi)收，低于對(duì)側(cè)下角。關(guān)節(jié)盂處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1／2橫指至1橫指，即可診斷。

（3）治療與預(yù)防：一旦出現(xiàn)半脫位多難以恢復(fù)，故早期加以保護(hù)、進(jìn)行預(yù)防是必要的。早期，癱瘓上肢可安置在輪椅上的支撐臺(tái)或采取良好的放置姿勢(shì)，也可使用吊帶如Harris單側(cè)吊帶、Bobath吊帶（卷）和上肢槽或膝板。三角巾式吊帶及輪椅上安裝的上肢槽的應(yīng)用條件如下：①BrunnstromⅠ級(jí)：無論有無半脫位，均使用三角巾。②BrunnstromⅡ～Ⅲ級(jí)：肩關(guān)節(jié)周圍肌肉肌張力充分，考慮半脫位不會(huì)進(jìn)行性加重時(shí)，擔(dān)心使用三角巾使攣縮加重時(shí)可不使用。否則如有半脫位均使用三角巾。③BrunnstromⅣ～Ⅵ級(jí)：一般不使用三角巾。

不過有下列情況時(shí)也可使用：①已有明顯的半脫位，擔(dān)心半脫位加重或產(chǎn)生繼發(fā)性損傷時(shí)；②如不用三角巾，步行時(shí)出現(xiàn)疼痛；③如不用三角巾，步行時(shí)難以保持平衡。

治療：治療的目的有①通過糾正肩胛骨的位置，進(jìn)而糾正關(guān)節(jié)盂的位置，以恢復(fù)肩部的自然絞索機(jī)制。手法糾正肩胛骨的位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋轉(zhuǎn)。②刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉的活動(dòng)或增加其張力。治療師站在患者前方，向前抬起患者的患側(cè)上肢，然后用手掌沿患側(cè)上肢的方向快速地反復(fù)地向患者手掌加壓，并要求患者保持掌心向前，不使肩后縮。用冰快速地按摩有關(guān)肌肉，可刺激肌肉的活動(dòng)。對(duì)三角肌及岡上肌用功能性電刺激及肌電生物反饋進(jìn)行治療也是有效的方法。外灸，尤其是電針治療也可能對(duì)提高肌張力有一定作用。③在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍組織的情況下，維持全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的無痛性的被動(dòng)活動(dòng)范圍。在治療中應(yīng)注意避免牽拉損傷患側(cè)上肢而引肩痛和半脫位。被動(dòng)活動(dòng)中一定要注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)，每日1～2次即可，不宜過多進(jìn)行。

4．痙攣　痙攣是一種以速度依賴性牽張反射（肌張力）亢進(jìn)、伴有腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙。是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害后的表現(xiàn)，是牽張反射的過度反應(yīng)。腦卒中偏癱患者的患側(cè)肌肉不同程度地存在著痙攣，其可引起疼痛，阻礙隨意的肌肉控制，使身體處于不舒適或（和）不需要的姿勢(shì)，是臨床上較難處理的問題之一。

（1）病因：痙攣的病理機(jī)制尚不十分清楚。痙攣受許多因素的影響。許多傷害性刺激，如疼痛、褥瘡、泌尿系感染、膀胱充盈、便秘、深靜脈血栓等可使其加重。疲勞、運(yùn)動(dòng)尤其是費(fèi)力的活動(dòng)、精神緊張（如焦慮、恐懼）、氣溫、年齡、生活狀況、藥物（如抗抑郁藥物）、緊張性反射等均對(duì)痙攣有影響。

（2）診斷：因痙攣受許多因素的影響，波動(dòng)大，準(zhǔn)確定量地評(píng)測(cè)困難。手法檢查多是根據(jù)進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)檢查者所感到的阻力程度來進(jìn)行分級(jí)的評(píng)測(cè)方法。最常用的方法是改良的Ashworth分級(jí)（表10－2）。

其他評(píng)測(cè)有下肢擺動(dòng)試驗(yàn)，上肢屈曲維持運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，手提測(cè)力計(jì)和等速測(cè)力器技術(shù)，電生理技術(shù)，生物力學(xué)評(píng)測(cè)等多種技術(shù)。

（3）處理：痙攣有兩重性，一方面限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，影響運(yùn)動(dòng)速度、精細(xì)活動(dòng)和日常生活，引起攣縮，但在某些患者可能起到有利于循環(huán)、下肢支撐及保持某種姿勢(shì)的作用。在進(jìn)行治療之前，應(yīng)明確治療的必要性和目的。

表10－2　Bohannon等改良的Ashworth分級(jí)

①去除加重痙攣的誘因：包括傷害性刺激如尿道感染、褥瘡、深靜脈血栓、疼痛、膀胱過度充盈、骨折、內(nèi)生腳趾甲等。去除精神緊張因素（如焦慮、抑郁）。防止過度用力、疲勞等。

②運(yùn)動(dòng)療法：通過姿勢(shì)控制以調(diào)節(jié)全身的肌緊張，持續(xù)的牽張肌肉興奮腱器官，可降低肌張力。牽拉可采取主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，特定姿勢(shì)及器具（起立平臺(tái)、支架、夾板等）。

③冷療等物理療法：應(yīng)用冰袋冷敷或把患肢浸于冰水中25～30min，可以減輕痙攣?zhàn)铋L(zhǎng)達(dá)3～4h。在這個(gè)過程中，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。熱療、水療及震動(dòng)也可降低肌痙攣，這些方法的效果持續(xù)時(shí)間短。

④肌電生物反饋與功能性電刺激：肌電生物反饋可減少休息時(shí)的痙攣肌活動(dòng)，減少聯(lián)合反應(yīng)，訓(xùn)練抑制被動(dòng)牽張時(shí)不需要的拮抗肌活動(dòng)，改善步態(tài)及減少運(yùn)動(dòng)錯(cuò)誤。經(jīng)皮電刺激可降低肌痙攣。對(duì)腓總神經(jīng)的經(jīng)皮電刺激可以減輕小腿肌痙攣，使踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)范圍增大，也能改善主動(dòng)活動(dòng)。功能性電刺激可減輕痙攣。

⑤藥物治療：地西泮，開始劑量為2．5mg／次，3／d，每5～7d增加2．5mg，成人最大劑量為40～60mg／d。力奧來素（脊舒），是最常用的口服抗痙攣藥物。開始劑量為5mg／次，3～4／d，每5～7d增加5mg，最大劑量為80mg／d。這些藥物常見副作用有安定作用、疲勞、無力、惡心、頭暈、癲發(fā)作閾值下降及突然停藥出現(xiàn)幻覺。

（四）腦卒中的預(yù)后

卒中后立即有兩個(gè)問題需要回答：該病人能否存活？假如能，恢復(fù)怎么樣？

腦梗死的病人30d的生存率為85%，而腦出血僅為20%～52%。積極治療合并的心臟、呼吸系統(tǒng)疾患，可降低早期死亡率。高血壓、心臟病和糖尿病是卒中再發(fā)的危險(xiǎn)因素。

卒中后數(shù)日，病人運(yùn)動(dòng)功能開始恢復(fù)，快速恢復(fù)一段時(shí)間后，進(jìn)入平臺(tái)期。3個(gè)月內(nèi)有最大程度的恢復(fù)，6個(gè)月后恢復(fù)程度很小。

卒中發(fā)生時(shí)癱瘓上肢比下肢重，最終上肢比下肢恢復(fù)差。如病人發(fā)病時(shí)上肢完全癱，4周后患手仍無抓握動(dòng)作，幾乎不可能恢復(fù)到實(shí)用手，盡管如此仍有9%的病人手功能恢復(fù)較好，如4周時(shí)手運(yùn)動(dòng)功能有一些恢復(fù)，將來70%的病人有完全或較好的恢復(fù)。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，早期病人神經(jīng)缺損重，功能恢復(fù)就差。有尿失禁的病人與無尿失禁者相比，在6個(gè)月內(nèi)死亡率更高，假如生存，會(huì)遺留有嚴(yán)重殘疾，需要長(zhǎng)期護(hù)理。尿失禁是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。

（五）腦卒中的社區(qū)康復(fù)

1．社區(qū)康復(fù)服務(wù)在康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中的地位　如前所述，腦卒中的功能恢復(fù)是建立在大腦功能重組，即腦的可塑性的基礎(chǔ)上的。而腦的功能重組可能需要很長(zhǎng)時(shí)間，甚至是終身性的。當(dāng)一個(gè)患者突然發(fā)生腦卒中后，會(huì)立即就診并住院治療，通常是綜合醫(yī)院的急診科或神經(jīng)科。在那里，經(jīng)過搶救或急性期的積極治療，患者的病情（包括原發(fā)病和合并癥、并發(fā)癥）會(huì)很快穩(wěn)定下來。由于目前的醫(yī)療方法，包括打針、輸液、吃藥、針灸、按摩等，很難確認(rèn)對(duì)于腦卒中后的功能恢復(fù)產(chǎn)生明顯的作用，所以康復(fù)醫(yī)療被看作是腦卒中后功能恢復(fù)的比較有效的措施，并且已經(jīng)在臨床上得到了充分的肯定。不過，患者在以急性病治療為主的綜合醫(yī)院中住院治療是不可能持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間的（一般是幾天到幾周）。一旦病情穩(wěn)定之后，功能恢復(fù)比較好的患者，即基本達(dá)到生活可以自理的程度時(shí)，患者就可以回到社區(qū)和家庭繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)醫(yī)療。這類患者占所有患者的50%～60%。另有20%～30%的患者，由于病情較重或者存在其他需要長(zhǎng)期康復(fù)的問題，如言語功能障礙和認(rèn)知功能障礙等，則需要轉(zhuǎn)到專業(yè)化的康復(fù)機(jī)構(gòu)如康復(fù)中心和康復(fù)醫(yī)院去住院進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的功能恢復(fù)性康復(fù)訓(xùn)練（通常是幾周到幾個(gè)月）。還有10%～20%的患者，由于病情過于嚴(yán)重，比如嚴(yán)重的癡呆狀態(tài)、嚴(yán)重的交流障礙態(tài)、或根本沒有起碼的體力來承擔(dān)主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練，因而根據(jù)經(jīng)驗(yàn)不可能看到康復(fù)的效果者，而社區(qū)和家庭中又沒有長(zhǎng)期照顧的條件時(shí)，則需要轉(zhuǎn)到長(zhǎng)期照顧的單位或者是中間設(shè)施中去，如護(hù)理之家、養(yǎng)老院等。

因此，腦卒中的康復(fù)醫(yī)療應(yīng)當(dāng)形成一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，其中社區(qū)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)是其重要的組成部分。

但是社區(qū)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的一部分，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)又應(yīng)該是整體社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的一個(gè)部分。還應(yīng)該指出的是，社區(qū)中的康復(fù)服務(wù)實(shí)際上應(yīng)當(dāng)是社區(qū)的全面康復(fù)服務(wù)而不是單純的康復(fù)醫(yī)學(xué)服務(wù)。

2．腦卒中社區(qū)康復(fù)的重要意義　康復(fù)的根本目的在于采取一切措施預(yù)防殘疾的發(fā)生和減輕殘疾的影響，以使患者能夠最大程度地生活自理和融合于正常的社會(huì)生活之中。因此，評(píng)價(jià)康復(fù)的后果，包括評(píng)價(jià)腦卒中康復(fù)醫(yī)療的后果，最重要的是看患者能不能達(dá)到回家后的生活自理，能不能恢復(fù)正常的社會(huì)生活和能不能提高患者自身的生活質(zhì)量。如果患者離開醫(yī)院和康復(fù)機(jī)構(gòu)回到社區(qū)和家庭之后，不能達(dá)到的上述的目標(biāo)，或者是回到家庭之后不使用在醫(yī)院和康復(fù)機(jī)構(gòu)中學(xué)到的技能，那么患者的功能會(huì)逐步退化，這就不可能真正的達(dá)到康復(fù)的目的?？梢姡嬲軌蝮w現(xiàn)康復(fù)醫(yī)療效果和提高康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是患者出院后能否回家？回家后生活能否自理？患者能否參與到正常的社會(huì)生活中去以及患者自身的生活質(zhì)量如何？而不應(yīng)該是患者出院時(shí)殘損水平的高低。

3．從醫(yī)院和康復(fù)機(jī)構(gòu)的住院康復(fù)向社區(qū)和家庭康復(fù)過渡早期的主要問題　腦卒中患者的永久性神經(jīng)功能缺損后的功能恢復(fù)或功能性適時(shí)需要連續(xù)性的康復(fù)服務(wù)。對(duì)許多腦卒中患者及其家庭來講，功能恢復(fù)工作實(shí)際上是在醫(yī)院正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練之后回到社區(qū)和家庭后才真正開始的。所以，康復(fù)程序的重要一部分，是幫助患者在腦卒中后能恢復(fù)正常的家庭生活，特別是對(duì)那些沒有其他家庭成員的支持（如獨(dú)身、配偶去世、子女不在身邊等）而不得不獨(dú)居的患者，要使他或她能夠獨(dú)立的生活下去。因?yàn)槊總€(gè)患者的社會(huì)背景和個(gè)人情況均不相同，因此，患者的社區(qū)康復(fù)方案必須個(gè)體化的制定。

（1）患者由醫(yī)院或康復(fù)機(jī)構(gòu)出院頭幾周，在家中的生活可能是相當(dāng)困難的。這是因?yàn)槭チ嗽卺t(yī)院和康復(fù)機(jī)構(gòu)中的康復(fù)環(huán)境、專業(yè)人員的指導(dǎo)?；颊弑仨氃噲D使用在那里新學(xué)到的各種技能，如重新行走、克服交流障礙等?；颊咴絹碓矫黠@地感到難于完全的生活自理，由于記憶力的減退、情感的失控，家庭相互關(guān)系的調(diào)整也暴露出越來越多的困難，從而嚴(yán)重地影響患者的生活。

（2）患者回家后，家庭成員和照顧的人員（如親戚朋友、保姆等）恰當(dāng)?shù)恼疹櫴侵陵P(guān)重要的。照顧嚴(yán)重致殘的腦卒中患者是一項(xiàng)艱苦的工作?；颊叩霓D(zhuǎn)移和活動(dòng)障礙使其老年配偶要付出很大的體力和耐力；認(rèn)知、情感、言語交流的障礙更加重家庭和社會(huì)關(guān)系的困難程度。一般的說，對(duì)付身體活動(dòng)的受限比對(duì)付認(rèn)知、情感、交流障礙更容易些。但不論是誰，對(duì)于日夜的連續(xù)照顧都會(huì)感到精疲力竭的。因此，給照顧者適當(dāng)?shù)男菹C(jī)會(huì)是必要的。但是，對(duì)于中度和輕度的功能障礙者給予過多的、不恰當(dāng)?shù)恼疹?，反而?huì)對(duì)患者的功能恢復(fù)產(chǎn)生不利的影響?；颊咴瓉碓卺t(yī)院中學(xué)會(huì)的技巧會(huì)逐步地退化，本來應(yīng)該不斷進(jìn)步的功能反而會(huì)退步甚至喪失。其次是可能使患者的抑郁癥加重。患者感到自己“殘廢了”、“什么事也干不了了”、“什么都得依賴別人”、“活著沒有意思，還不如死了”等等，從而增加了對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的需求和藥物依賴。而抑郁和對(duì)藥物的依賴又加重了身體的功能退化。而且，回到社區(qū)后，又缺少懂得康復(fù)技術(shù)和專業(yè)知識(shí)的專業(yè)人員的正確指導(dǎo)，所以，在我國腦卒中后轉(zhuǎn)入社區(qū)和家庭的連續(xù)性康復(fù)服務(wù)往往水平不高甚至根本就沒有康復(fù)服務(wù)，以至于到處可見嚴(yán)重的“廢用”、“誤用”和“過用”狀態(tài)。

（3）還有一個(gè)特別值得注意的問題是回家后的安全問題。相當(dāng)一部分患者在回家時(shí)已經(jīng)可以勉強(qiáng)獨(dú)立步行或依靠輔助工具（如拐杖）行走?；氐郊抑校颊叱３Ｗ孕性噲D不依賴他人而行走，如上廁所。然而，患者往往過高地估計(jì)自己的活動(dòng)能力和意識(shí)不到諸多因素的影響，因而極易跌倒引起骨折或外傷。在患者運(yùn)動(dòng)功能沒有達(dá)到相當(dāng)安全的程度之前，一般不要輕易放棄行走時(shí)的保護(hù)。

可見，從急性期開始，就對(duì)患者、家屬和照顧者進(jìn)行很好的宣傳和教育是十分重要的。國內(nèi)外有很多證據(jù)表明：這種宣傳和教育是患者出院后康復(fù)效果得以提高的關(guān)鍵因素。例如有研究證明出院后繼續(xù)追蹤宣教咨詢組的康復(fù)效果優(yōu)于只在醫(yī)院中給予宣教咨詢組，而二者都優(yōu)于不進(jìn)行宣教咨詢組，且前兩組中患者的抑郁癥較少。

4．影響社區(qū)和家庭康復(fù)的因素　盡管社區(qū)和家庭康復(fù)照顧的困難不少，但是較好的社區(qū)和家庭康復(fù)照顧確實(shí)起著重要的作用，尤其照顧者是患者感情牢固的配偶并且有一定的康復(fù)知識(shí)時(shí)，往往會(huì)取得預(yù)料不到的良好效果。例如我們?cè)?jīng)經(jīng)歷過數(shù)例嚴(yán)重殘疾（嚴(yán)重偏癱和認(rèn)知功能障礙）的患者，在其配偶的多年努力下終于達(dá)到了基本生活自理。所以我們覺得，對(duì)于家庭康復(fù)來講：①照顧者與患者感情牢固；②照顧者從一開始就適應(yīng)和熟悉患者的康復(fù)程序；③具有其他有力的社會(huì)支持，是極其有利于腦卒中患者康復(fù)的重要條件。而照顧者與患者感情不和，患者不得不壓抑自己的感情，和照顧者不了解康復(fù)程序和恢復(fù)過程，對(duì)諸如偏癱、失語、認(rèn)知等抱有“痊愈”的過高期望值等，不僅會(huì)延長(zhǎng)患者在康復(fù)機(jī)構(gòu)的住院天數(shù)，而且出院后也會(huì)增加再入院的可能性。因此，腦卒中患者病前的家庭穩(wěn)定情況和與周圍環(huán)境的相互關(guān)系情況，常常反映到患者社區(qū)和家庭的康復(fù)中去，并對(duì)整個(gè)連續(xù)性康復(fù)過程產(chǎn)生重要影響。

另外，文化因素也會(huì)影響社區(qū)和家庭康復(fù)，如文化水平、宗教信仰、對(duì)殘疾人的看法、男尊女卑等陋習(xí)。

5．社區(qū)支持的作用　社區(qū)支持對(duì)于患者、家屬和照顧者都是非常有用的。這包括教育方面的、設(shè)備方面的和心理情感方面的。教育方面的支持包括由社區(qū)發(fā)放的印刷材料、廣播電視錄像帶等、技術(shù)信息方面和對(duì)于患者進(jìn)行康復(fù)有用的組織、機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員的信息等；設(shè)備方面的支持包括可以由社區(qū)提供的簡(jiǎn)化家事活動(dòng)的小工具、輪椅、步行器、拐杖、矯形器等；心理情感方面的支持包括配偶、家庭成員、親戚朋友的探望、交談、鼓勵(lì)、咨詢等，有時(shí)即使是被拒絕的忠告和建議對(duì)患者的心理也會(huì)有良好的影響的。已有許多研究表明：強(qiáng)有力的社區(qū)支持對(duì)于改善患者的功能后果，特別是對(duì)相對(duì)孤獨(dú)的、重度和中度的腦卒中患者是來說，是非常有價(jià)值的。一些公共組織和一些患者的自發(fā)組織有時(shí)也會(huì)起到很大的作用?；颊吡己玫男膽B(tài)、積極服從治療和康復(fù)計(jì)劃的安排、健康向上的生活態(tài)度，是保證患者社區(qū)和家庭康復(fù)取得成功的基礎(chǔ)。

6．回到社區(qū)和家庭后的安全問題和健康的改善

（1）安全問題：回到社區(qū)和家庭之后，鼓勵(lì)腦卒中患者活動(dòng)增加了跌倒的危險(xiǎn)。特別是當(dāng)我們強(qiáng)調(diào)要增加生活的獨(dú)立能力時(shí)，我們應(yīng)該特別注意減少跌倒的危險(xiǎn)?？赡芤鸬沟囊蛩赜屑∪獾臒o力、平衡和步態(tài)的問題、視力或視覺的問題、直立性低血壓、使用鎮(zhèn)靜藥、某些藥物的負(fù)作用、使用不適當(dāng)?shù)钠鞑模ㄈ绮缓线m的拐杖）和不恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練（如訓(xùn)練量過大）等。環(huán)境因素也有很大的影響，如地面的不平、地毯的邊緣、高的門檻、不適當(dāng)?shù)募揖呶恢煤凸饩€不足等。

為了預(yù)防跌倒，需要一些正確的訓(xùn)練內(nèi)容：如增加肌肉的力量和改善姿勢(shì)的控制、減少鎮(zhèn)靜藥的使用、修改不恰當(dāng)?shù)挠盟帯⒆屑?xì)選擇和使用輔助的器材、安排簡(jiǎn)化日常生活活動(dòng)的各種措施、以及對(duì)家庭進(jìn)行某些改造（如鋪平地面、取消門檻、增強(qiáng)光線等），以預(yù)防絆倒和增加日常生活活動(dòng)的安全性。例如在洗澡間鋪上防滑的地面就可以大大減少跌倒的危險(xiǎn)。有研究表明，很好設(shè)計(jì)的預(yù)防跌倒的措施可以減少跌倒的發(fā)生率9%；減少再住院率26%和減少平均住院天數(shù)52%。

盡管千方百計(jì)地預(yù)防跌倒，仍會(huì)有相當(dāng)多的腦卒中患者會(huì)發(fā)生跌倒。而跌倒和擔(dān)心跌倒都會(huì)嚴(yán)重地影響患者功能的恢復(fù)。這種負(fù)面的影響不但是對(duì)身體方面的，而且是在心理方面的。特別在發(fā)生跌倒之后，鼓勵(lì)和教會(huì)患者重新站起來并繼續(xù)參與適當(dāng)?shù)陌踩幕顒?dòng)，雖然是困難的，但卻是應(yīng)該進(jìn)行的。

（2）進(jìn)一步改善健康情況：患者回家后，需要進(jìn)一步改善的健康情況主要有：①防治腦卒中再發(fā)；②預(yù)防和治療腦卒中的合并癥和并發(fā)癥；③改善一般的健康狀態(tài)。

出院后，腦卒中再發(fā)的危險(xiǎn)平均每年為7%～10%。對(duì)于危險(xiǎn)因素比較多的患者（如有高血壓、糖尿病、血脂過高、抽煙等）可能高達(dá)20%，而對(duì)于基本沒有什么危險(xiǎn)因素的患者可能只有2%左右。因此，控制危險(xiǎn)因素和改變不良的生活習(xí)慣對(duì)于減少腦卒中的復(fù)發(fā)是非常重要的。當(dāng)患者腦卒中的神經(jīng)功能缺損癥狀突然加重時(shí)，應(yīng)及時(shí)送到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，有條件和有必要時(shí)，及時(shí)拍攝CT，以明確診斷，并獲得及時(shí)的治療。

腦卒中的合并癥和并發(fā)癥，在回家之后仍然可能有反復(fù)，特別是在那些病情較重具有嚴(yán)重殘疾的患者。例如：泌尿系統(tǒng)感染、吸入性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等。良好的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理技術(shù)對(duì)預(yù)防合并癥和并發(fā)癥是非常重要的。必要的預(yù)防措施也應(yīng)當(dāng)加以考慮，如接種疫苗可以起到預(yù)防感冒和肺炎雙球菌感染的作用。應(yīng)當(dāng)記?。涸S多患者最終不是死于腦卒中，而是死于嚴(yán)重的合并癥和并發(fā)癥。因此，當(dāng)患者在社區(qū)和家庭中，如果出現(xiàn)了合并癥和并發(fā)癥的癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)送到醫(yī)院進(jìn)行檢查，必要時(shí)，收住院治療。

平日注意改善一般的身體健康狀態(tài)，如加強(qiáng)營養(yǎng)、改善飲食、適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)、良好的衛(wèi)生習(xí)慣、適當(dāng)?shù)乃吆托菹⒌?，可以增加身體抵抗力，減少合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生。參加一定的文化娛樂、和社交活動(dòng)對(duì)于改善健康情況和提高患者的生活質(zhì)量，可以起到良好的作用。這些活動(dòng)可以在改善身體、情感、心理和認(rèn)知功能殘疾等方面產(chǎn)生良好的影響?；颊呋氐郊依锖?，適當(dāng)參加這些活動(dòng)可能增加患者回到積極活躍的生活方式的積極性。而家庭成員和朋友的支持在患者參與這些活動(dòng)時(shí)具有重要的影響。

為了確?；颊吣軌虬踩倪M(jìn)行這類活動(dòng)，需要對(duì)如下問題進(jìn)行評(píng)價(jià)：①患者腦卒中前的興趣和愛好；②參加這類活動(dòng)的長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)；③患者現(xiàn)有的功能水平能夠參加何種活動(dòng)；④如何克服身體活動(dòng)的障礙；⑤患者是否需要某種輔助裝置和設(shè)施；⑥確定一些新的活動(dòng)以能夠適應(yīng)患者本人現(xiàn)在的功能水平；⑦對(duì)相關(guān)人員，如配偶、親戚朋友、社區(qū)服務(wù)人員等，進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕逃虎嗳缬锌赡?，在社區(qū)中組織相關(guān)的活動(dòng)項(xiàng)目。

7．患者的性生活問題　通常，腦卒中患者回到家里后大多減少和停止了性生活。由于神經(jīng)功能的損害、使用某些藥物（如控制高血壓和冠心病的藥物）和患者的心理作用，患者的性欲和性高潮也會(huì)在不同程度上減退，在男性會(huì)出現(xiàn)勃起和射精的障礙，在女性則會(huì)出現(xiàn)陰冷和缺乏性高潮。但是，由于傳統(tǒng)的原因和個(gè)人的隱私，許多患者及其配偶不輕易談到有關(guān)性生活的問題。實(shí)際上，腦卒中后性生活并不是禁忌的。對(duì)于大多數(shù)腦卒中患者來說，只要正確地認(rèn)識(shí)和正確地進(jìn)行處理，仍然是可以恢復(fù)性生活的?；颊呒捌渑渑级紤?yīng)該認(rèn)識(shí)到：運(yùn)動(dòng)、感覺、注意力障礙、易疲勞等都會(huì)影響患者的性活動(dòng)。而患者的自尊、自卑等心理因素更會(huì)有嚴(yán)重的影響。因此，配偶的支持、理解和尊重是起著重要作用的。對(duì)性活動(dòng)作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整也是必要的，如體位的調(diào)整、增加撫愛的動(dòng)作、減少性活動(dòng)的時(shí)間以避免疲勞等。當(dāng)在性活動(dòng)中出現(xiàn)不適，如頭痛、心絞痛、明顯乏力等時(shí)，應(yīng)減少或停止性活動(dòng)，并應(yīng)及時(shí)返回醫(yī)院作必要的檢查。謹(jǐn)慎地、逐步地恢復(fù)性生活對(duì)于腦卒中患者來說是提高生活質(zhì)量的重要內(nèi)容，對(duì)于中青年患者來說，尤為重要，甚至可能成為家庭穩(wěn)定的重要因素。

8．患者的出行　患者出院回家后，從在室內(nèi)的步行活動(dòng)逐步過渡到室外的步行活動(dòng)，最后應(yīng)該能過渡到可以任意的、安全地離家外出活動(dòng)。在發(fā)達(dá)國家，比較強(qiáng)調(diào)患者能夠駕車外出，并為此設(shè)計(jì)了許多單手和單腳駕駛的汽車。但在作為發(fā)展中國家的我國，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)能騎自行車或搭乘公共汽車、電車。在有出租車的城市，應(yīng)由作業(yè)治療師教會(huì)患者上下出租車。如果患者能夠離家出行，那么患者的活動(dòng)范圍和參與社會(huì)生活的范圍就會(huì)明顯擴(kuò)大，就更有可能恢復(fù)職業(yè)性活動(dòng)。但是應(yīng)當(dāng)清楚：出行活動(dòng)不僅與身體的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)有關(guān)，而且和言語、認(rèn)知、情感、心理等功能有密切關(guān)系。只有達(dá)到了全面的康復(fù)，才有可能外出參與更多的社會(huì)活動(dòng)。

9．恢復(fù)職業(yè)性活動(dòng)　如果患者的身體、言語、認(rèn)知、情感、心理等功能允許，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者恢復(fù)到原來的職業(yè)活動(dòng)中去。對(duì)于老年患者來說，恢復(fù)生活自理能力可能比恢復(fù)職業(yè)能力更為重要。但是，對(duì)于中、青年患者來說，恢復(fù)有報(bào)酬的職業(yè)活動(dòng)是提高患者生活質(zhì)量、改善生活條件的重要因素，因?yàn)槭スぷ髟谀撤N程度上意味著是真正的“殘疾人”。

影響腦卒中患者恢復(fù)職業(yè)活動(dòng)的因素有：

（1）患者、家屬、社區(qū)、雇主、社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)和有關(guān)的健康工作人員缺乏對(duì)腦卒中及其后果的了解。

（2）前往工作地點(diǎn)和工作場(chǎng)所本身在建筑物上有不利于腦卒中患者的障礙物。

（3）社區(qū)中缺少適合腦卒中患者職業(yè)康復(fù)的資源，如庇護(hù)性、福利性工廠。

（4）醫(yī)護(hù)人員對(duì)職業(yè)性康復(fù)認(rèn)識(shí)有限，甚至對(duì)腦卒中患者的職業(yè)恢復(fù)持完全否定的態(tài)度。

（5）由于誤解和不關(guān)心，因而不了解職業(yè)恢復(fù)信息和不知道如何獲得職業(yè)。

（6）有言語、認(rèn)知、焦慮、抑郁和其他情感障礙影響了患者的動(dòng)機(jī)和能力。

（7）缺少財(cái)政的支持，如健康保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)過重，道路和工作環(huán)境的改造缺乏足夠資金等。

（8）患者對(duì)職業(yè)康復(fù)程序缺乏足夠的興趣。

對(duì)于恢復(fù)職業(yè)性工作能力的評(píng)定方法是比較復(fù)雜的。這不僅需要評(píng)測(cè)患者個(gè)人的情況、身體的能力、醫(yī)學(xué)的穩(wěn)定情況、心理學(xué)情況、受教育的情況、工作的歷史和經(jīng)濟(jì)方面的問題等，還要評(píng)價(jià)患者將要恢復(fù)的工作場(chǎng)所的情況、家庭的支持情況和患者生活的實(shí)際情況。一個(gè)有彈性的考慮和一個(gè)可以模擬的工作試驗(yàn)場(chǎng)所對(duì)于患者恢復(fù)職業(yè)可能是很重要的。所謂“有彈性的考慮”是指通過康復(fù)的訓(xùn)練使患者的能力不斷增加，并且根據(jù)所在的環(huán)境的不斷改善而調(diào)整患者的就業(yè)情況。而一個(gè)模擬的工作試驗(yàn)場(chǎng)所對(duì)于培訓(xùn)患者的就業(yè)能力，作出就業(yè)評(píng)定常常是關(guān)鍵的一步。在模擬的工作試驗(yàn)場(chǎng)所的工作情況可以提供給我們有關(guān)就業(yè)的最完全的信息。臨床的康復(fù)醫(yī)師和治療工作人員應(yīng)當(dāng)用這些數(shù)據(jù)去說服雇主，使他們按照國家的法律接受殘疾人受雇?，F(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在很多情況下并不需要很大的體力消耗，例如使用計(jì)算機(jī)的計(jì)算和管理工作。因此，只要患者在出院后身體的體力、言語、認(rèn)知、情感等功能能夠承受職業(yè)的壓力，就應(yīng)當(dāng)千方百計(jì)的使患者恢復(fù)職業(yè)性活動(dòng)?；謴?fù)職業(yè)性活動(dòng)會(huì)使患者在精神、心理上獲得極大的康復(fù)效益。