一、概念和分類

1．概念 原發(fā)性高血壓是以血壓升高為臨床表現(xiàn)，伴有或不伴有多種心血管危險因素的綜合征。

2．分類

（1）根據(jù)病因分類：可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。

（2）根據(jù)收縮壓和舒張壓升高的情況：分為收縮期高血壓和舒張期高血壓。

（3）根據(jù)高血壓病的發(fā)展速度：分為緩進型或良性高血壓和急進型或惡性高血壓。

二、臨床表現(xiàn)

（1）臨床表現(xiàn)：起病緩慢，早期常無癥狀，往往在體格檢查時發(fā)現(xiàn)血壓升高，可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心慌、耳鳴等癥狀。癥狀與血壓水平并不一定相關(guān)。隨著病程的延長，血壓升高逐漸趨于明顯而持久，但一天之內(nèi)，白晝與夜間血壓仍有明顯的差異。體檢時在主動脈區(qū)可聽到第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音。若伴左心室肥厚時在心尖部可聞及第四心音。

（2）靶器官的損害：高血壓早期表現(xiàn)為心排血量的增加和全身小動脈張力的增加。隨著高血壓的進展，引起全身小動脈的病變，表現(xiàn)為小動脈玻璃樣變，中層平滑肌細胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄，使高血壓維持和發(fā)展，并導致重要靶器官心、腦、腎缺血損害和促進大、中型動脈的粥樣硬化的形成。在臨床上可表現(xiàn)為：①心臟疾病，心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；②腦血管疾病，缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作；③腎臟疾病，蛋白尿、腎功能損害、腎衰竭；④血管病變，主動脈夾層、癥狀性動脈疾?。虎菀暰W(wǎng)膜病變，出血、滲出，視盤水腫。

三、診斷和鑒別診斷

1．繼發(fā)性高血壓常見病因與臨床特點：系指由一定的基礎疾病引起的高血壓，占所有的高血壓病人的1%～5%。其重要性在于不少的繼發(fā)性高血壓如能及早明確診斷，去除病因，可以提高治愈率或防止病情發(fā)展。

2．腎實質(zhì)病變　常見慢性腎小球腎炎，表現(xiàn)為反復水腫史、貧血、血漿蛋白低、蛋白尿出現(xiàn)早，血壓升高相對輕，眼底改變不明顯，糖尿病。腎病早期僅有微蛋白尿，腎功能正常，血壓也可正常，隨后病情發(fā)展，出現(xiàn)明顯蛋白尿及腎功能不全，高血壓。

3．腎血管性高血壓　可為單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄而引起的高血壓，高血壓發(fā)展迅速或突然加重，多以舒張壓中、重度升高，藥物治療無效。體檢可在上腹部或背部肋脊角處聞及血管雜音。

4．嗜鉻細胞瘤　腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)腫瘤，間歇或持續(xù)分泌過多的腎上腺素和去甲腎上腺素，表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高，同時伴心動過速、頭痛、出汗、蒼白等癥狀，或伴血糖升高、代謝亢進的表現(xiàn)，對一般藥物無效，應疑及此病。

5．原發(fā)性醛固酮增多癥　本癥系腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮所致，臨床表現(xiàn)以長期高血壓伴頑固性低鉀血癥為特征，可有肌無力、周期性癱瘓、多尿等。

6．庫欣綜合征　系腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌糖皮質(zhì)激素過多所致。臨床表現(xiàn)為高血壓、向心性肥胖、滿月臉、血糖升高。

7．主動脈狹窄　多數(shù)為先天性血管畸形，少數(shù)為多發(fā)性大動脈炎所致。臨床特點為上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低的反?，F(xiàn)象。

四、治療

1．治療目標 ①最大限度地降低高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和病死率；②平穩(wěn)控制血壓至目標水平?；颊甙l(fā)生心、腦血管并發(fā)癥不僅與血壓水平密切相關(guān)，而且常與其他心血管危險因素合并存在，因此應綜合治療，并且確定血壓控制目標值。

2．靶血壓 原則上以血壓降至患者的最大耐受水平。一般為＜140/90mmHg；對合并糖尿病或慢性腎臟疾病者應＜130/80mmHg；對老年收縮期高血壓患者，收縮壓140～150mmHg，舒張壓＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。

五、主要降壓藥物作用特點和不良反應

1．利尿藥　包括噻嗪類、襻利尿藥和保鉀利尿藥等。噻嗪類應用普遍，但長期應用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇增高，糖尿病及高脂血癥病人慎用，痛風病人禁用；保鉀利尿藥可引起高血鉀，不宜與ACE抑制藥合用，腎功能不全者禁用；襻利尿藥利尿迅速，腎功能不全時應用較多，但需注意低血鉀、低血壓。另外推出的利尿降壓藥吲達帕胺（indapamide）2.5mg，每日1次，具有利尿和血管擴張作用，可有效降壓而較少出現(xiàn)低血鉀。

2．β受體阻滯藥本類藥物具有良好的降壓和抗心律失常作用，而且減少心肌氧耗量，適用于輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中青年病人，對合并冠心病、心絞痛及心肌梗死后高血壓更為適用。治療高血壓多選用具有心臟選擇性和長效品種，如美托洛爾25～50mg，每日l～2次，或比索洛爾2.5～5mg，每日1次。心臟傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病病人禁用。同時本類藥物對糖、脂代謝有不良影響，使用時應加以考慮。

3．鈣拮抗藥　可用于中、重度高血壓，尤適用老年人收縮期高血壓。鈣拮抗藥有維拉帕米、硫氮酮及二氫吡啶類三組藥物，前兩組有抑制心肌收縮及自律性和傳導性的作用，不宜于在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導阻滯的病人中應用。二氫吡啶（如硝苯地平）類其作用以阻滯血管平滑肌鈣通道為主，可引起血管擴張，同時引起交感激活作用，對冠心病事件預防不利。但二氫吡啶類緩釋、控釋或長效制劑，使上述不良反應顯著減少，可用于長期治療。硝苯地平控釋片30mg，每日1次；或氨氯地平5mg，每日1次；或非洛地平緩釋片5mg，每日1次。

4．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥對各種程度的高血壓均有一定的降壓作用，對伴有心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的病人尤其適用。高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄者禁用。最常見不良反應是干咳，停藥后可消失。常用卡托普利12.5～25mg，每日2～3次；或依那普利5～10mg，每日2次；貝那普利10～20mg，每日1次；培哚普利4～8mg，每日1次；西拉普利2.5～5mg，每日1次等。

5．血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥　適應證與ACE抑制藥相同，但不存在干咳，降壓作用平穩(wěn)，可與大多數(shù)降壓藥物合用，如氯沙坦50～100mg，每日1次；纈沙坦80～160mg，每日1次。

6．α受體阻滯藥選擇性α1受體阻滯藥通過對突觸后α1受體阻滯，對抗去甲腎上腺素的動、靜脈收縮作用，使血管擴張，血壓下降。對糖、脂代謝無影響，可能出現(xiàn)直立性低血壓及耐藥性。常用藥物如哌唑嗪0.5～2mg，每日3次，特拉唑嗪0.5～6mg，每日1次。

7．降壓藥物的選擇

（1）合并心力衰竭者，宜選用ACE抑制藥、利尿藥。

（2）老年人收縮期高血壓者，宜選用利尿藥、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯藥。

（3）合并糖尿病、蛋白尿及輕、中度腎功能不全者（非腎血管性），可選用ACE抑制藥。

（4）心肌梗死后的病人，可選擇無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯藥或ACE抑制藥（尤其伴收縮功能不全者），對穩(wěn)定型心絞痛病人也可選用鈣通道阻滯藥。

（5）伴有脂類代謝異常的病人可選用α1受體阻滯藥。

（6）伴妊娠者，不宜用ACE抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥，可選用甲基多巴。

（7）合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病病人不宜用β受體阻滯藥；痛風病人不宜用利尿藥；合并心臟傳導阻滯者不宜用β受體阻滯藥及非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥。

8．降壓藥物合理配伍

（1）ACEI（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥）與利尿藥。

（2）鈣拮抗藥與β受體阻滯藥。

（3）ACEI與鈣拮抗藥。

（4）利尿藥與β受體阻滯藥。

（5）α受體阻滯藥與β受體阻滯藥。

9．降壓藥物使用方法

（1）對1、2級高血壓病人宜從小劑量開始，2～3周血壓未能滿意控制可增加原藥劑量或換藥，必要時選用2種或2種以上的藥物聯(lián)合治療。

（2）為了有效防止靶器官損害，同時達到24小時穩(wěn)定降壓，最好選用長效制劑每日一次用藥，其藥物作用達到降壓的谷峰比值＞50%。

六、特殊人群的降壓問題

1．糖尿病　糖尿病與高血壓常常合并存在，并發(fā)腎臟損害時高血壓患病率達70%～80%。1型糖尿病在出現(xiàn)蛋白尿或腎功能減退前通常血壓正常，高血壓是腎病的一種表現(xiàn)；2型糖尿病往往較早就與高血壓并存。多數(shù)糖尿病合并高血壓患者往往同時有肥胖、血脂代謝紊亂和較嚴重的靶器官損害，屬于心血管危險的高危群體，應實施積極降壓治療策略，為了達到目標水平，通常在改善生活行為基礎上需要2種以上降壓藥物聯(lián)合治療。血管緊張素Ⅱ阻滯藥或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、長效鈣拮抗藥和小劑量利尿藥是較合理的選擇。

2．慢性腎臟疾病　終末期腎病時常有高血壓，兩者病情呈惡性循環(huán)。降壓治療的目的主要是延緩腎功能惡化，預防心、血管病發(fā)生。應實施積極降壓治療策略，通常需要3種或3種以上降血壓藥方能達到目標水平。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，但要注意在低血容量或病情晚期可能反而使腎功能惡化。血液透析患者仍需降壓治療。

3．腦血管病　腦血管病在已發(fā)生過腦卒中的患者，降壓治療的目的是減少再次發(fā)生腦卒中。高血壓合并腦血管病患者不能耐受血壓下降過快或過大，壓力感受器敏感性減退，容易發(fā)生直立性低血壓，因此降壓過程應緩慢、平穩(wěn)，最好不減少腦血流量?？蛇x擇血管緊張素Ⅱ阻滯藥、長效鈣拮抗藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥或利尿藥。注意從單種藥物小劑量開始，再緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療。

4．老年人　年齡超過60歲達高血壓診斷標準者即為老年人高血壓。半數(shù)以上以收縮壓升高為主，即單純收縮期高血壓，此與老年人大動脈彈性減退、順應性下降使脈壓增大有關(guān)，宜選擇利尿藥、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯藥。老年人高血壓患者心、腎、腦器官都有不同程度損害，應注意避免選用加重臟器損害的藥物。

老年人壓力感受器敏感性減退，對血壓的調(diào)節(jié)功能降低，易造成血壓波動及直立性低血壓，降壓過程宜緩慢、平穩(wěn)。

5．高血壓急癥　在高血壓發(fā)展過程的任何階段和其他疾病急癥時，可以出現(xiàn)嚴重危及生命的血壓升高，需要做緊急處理。高血壓急癥是指短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞2.0mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動脈的嚴重功能障礙或不可逆性損害。選擇適宜有效的降壓藥物，放置靜脈輸液管，靜脈滴注給藥，同時應經(jīng)常不斷測量血壓或無創(chuàng)性血壓監(jiān)測。

歷年考點串講

高血壓在歷年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中常考，近10年以來考試的頻率約16次。

其中，病因和發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷與鑒別診斷、治療是考試的重點，尤其是高血壓藥物的作用機制及繼發(fā)性高血壓的鑒別應熟練掌握。預后和預防應熟悉。

?？嫉募毠?jié)如下。

1．惡性高血壓：發(fā)病急，多見中青年；舒張壓持續(xù)≥130mmHg，視盤水腫；蛋白尿，預后不佳。

2．收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，診斷為高血壓。

3．上肢血壓增高，且高于下肢血壓，最可能的病因是主動脈縮窄。

4．可以作為腎血管性高血壓的主要診斷依據(jù)血漿腎素水平增高。

5．卡托普利有可能引起高鉀血癥；巰甲丙脯酸（卡托普利）腎動脈狹窄者慎用；合并雙側(cè)腎動脈狹窄的高血壓患者降壓不宜首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥。

6．合并冠狀動脈痙攣性心絞痛的高血壓患者宜首選鈣通道阻滯藥；原發(fā)性高血壓合并糖尿病患者，血壓控制的目標值是130／80mmHg；妊娠患者最不宜選用的降壓藥為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥；哮喘患者最不宜選用的降壓藥為β受體阻滯藥。

7．典型病例：男性，48歲，血壓160／100mmHg，空腹血糖8.2mmol／L，尿蛋白（＋）。該患者降壓應首選ACEI類降壓藥。