消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱為上消化道出血，其下的消化道出血稱為下消化道出血。消化道急性大出血，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命。

一、上消化道出血、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。

1．上消化道疾病。

（1）食管疾?。菏彻苎祝ǚ戳餍允彻苎?、食管憩室炎），食管癌，食管損傷（物理損傷：食管賁門黏膜撕裂綜合征又稱Mallory-Weiss綜合征、器械檢查、異物或放射性損傷；化學(xué)損傷：強酸、強堿或其他化學(xué)劑引起的損傷）。

（2）胃十二指腸疾?。合詽?，促胃液素瘤（Zollinger-Ellison綜合征），急性糜爛出血性胃炎，胃癌等。

2．門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。

上消化道出血常表現(xiàn)為急性大出血，是臨床常見急癥。

（一）病因

臨床最常見的病因是消化性潰瘍

3．上消化道鄰近器官或組織的疾病。

（1）局部病變

①膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病，肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道。

②胰腺疾病累及十二指腸。

③主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸。

④縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

（2）全身性疾病

①血管性疾病：過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張（Rendu-Osler-Weber?。瑒用}粥樣硬化。

②血液?。貉巡。“鍦p少性紫癜，白血病。

③尿毒癥。

④結(jié)締組織?。航Y(jié)節(jié)性多動脈炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

⑤急性感染：流行性出血熱，鉤端螺旋體病等。

⑥應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷。

（二）臨床表現(xiàn)

上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。

1．嘔血與黑糞：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，上消化道大量出血之后，均有黑糞。

2．失血性周圍循環(huán)衰竭。

3．貧血和血常規(guī)變化：貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。

4．發(fā)熱。

5．氮質(zhì)血癥。

（三）診斷

1．上消化道出血診斷的確立　根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實驗室證據(jù)，可做相互上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況。

（1）排除消化道以外的出血因素：①排除來自呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除進食引起的黑糞。

（2）判斷上消化道出血還是下消化道出血：嘔血提示上消化道出血，黑糞大多來自上消化道出血，而血便大多數(shù)來自下消化道出血。但是臨床上也不是完全如此，確定出血部位還有賴于胃鏡檢查。

2．出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷　據(jù)研究，成人每日消化道出血＞5～10ml糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性，每日出血量50～100ml，可出現(xiàn)黑糞。胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，因輕度血容量減少可由組織液及脾儲血所補充，一般不引起全身癥狀。出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心慌、乏力等。短時間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

3．出血是否停止的判斷　臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補充補液輸血而未見明顯改變，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

4．出血的病因　過去病史、癥狀與體征可為出血的病因診斷提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。

（1）臨床與實驗室檢查提供線索。

（2）胃鏡檢查：是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。多主張在出血后24～48小時進行。

（3）X線鋇劑檢查：主要適用于有胃鏡檢查禁忌或不愿進行胃鏡檢查者。

（4）其他檢查：選擇性腹腔動脈造影，放射性核素掃描。

（四）治療

上消化道大量出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進行搶救，抗休克、迅速補充血容量治療應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。

1．一般急救措施　保持呼吸道通暢、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)等。

2．積極補充血容量　下列情況為緊急輸血指征：①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②失血性休克；③血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。

輸血量視患者周圍循環(huán)動力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指征。

3．止血措施

（1）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血：本病往往出血量大、再出血率高、病死率高，在止血措施上有其特殊性。①藥物止血，血管加壓素，三甘氨酰賴氨酸加壓素，生長抑素及其類似物；②氣囊壓迫止血，三腔二囊管；③內(nèi)鏡治療；④外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。

（2）非曲張靜脈上消化道大出血：其中以消化性潰瘍所致出血為最常見，止血措施主要有以下幾項。①抑制胃酸分泌的藥物，H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥，后者效果優(yōu)于前者；②內(nèi)鏡治療；③手術(shù)治療；④介入治療。

二、下消化道出血

下消化道出血患病率不如上消化道高，但臨床診斷較為困難。

（一）病因

1．腸道原發(fā)疾病

（1）腫瘤和息肉：惡性腫瘤有癌、類癌、惡性淋巴瘤等；良性腫瘤有平滑肌瘤、血管瘤等。這些腫瘤以癌最常見，多發(fā)生于大腸。息肉多見于大腸，主要是腺瘤性息肉。

（2）炎癥性病變：引起出血的感染性腸炎有腸結(jié)核、腸傷寒、細(xì)菌性痢疾等；寄生蟲感染有阿米巴、血吸蟲等；非特異性腸炎有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等；此外還有抗生素相關(guān)性腸炎等。

（3）血管病變：血管瘤、毛細(xì)血管擴張癥等。

（4）腸壁結(jié)構(gòu)性異常：憩室、腸重復(fù)畸形等。

（5）肛管疾?。褐毯透亓?。

2．全身疾病累及腸道　白血病和出血性疾病、風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤或膿腫破裂侵入腸腔可引起出血。

據(jù)統(tǒng)計，引起下消化道出血的最常見原因為大腸癌和大腸息肉，腸道炎癥性病變次之，其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時可發(fā)生大量出血。

（二）臨床表現(xiàn)

下消化道大出血一般為血便或暗紅色大便，不伴嘔血。但如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣大便。遇此類情況，應(yīng)常規(guī)做胃鏡檢查除外上消化道出血。

（三）診斷

1．除外上消化道出血　下消化道大出血一般為血便或暗紅色大便，不伴嘔血。但如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣大便。遇此類情況，應(yīng)常規(guī)做胃鏡檢查除外上消化道出血。

2．下消化道出血的定位及病因診斷

（1）病史：年齡；出血前病史；糞便顏色及性狀；伴隨癥狀。

（2）體格檢查：皮膚黏膜檢查；淺表淋巴結(jié)檢查；腹部檢查；常規(guī)檢查肛門直腸。

（3）實驗室檢查：三大常規(guī)；疑似傷寒者做血培養(yǎng)及肥達試驗；疑似結(jié)核者做結(jié)核菌素試驗等。

（4）內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查：結(jié)腸鏡；X線鋇劑造影；放射性核素掃描或選擇性腹腔動脈造影；膠囊內(nèi)鏡或雙氣囊小腸鏡檢查。

（5）其他：手術(shù)探查。

3．下消化道出血的診斷步驟　多數(shù)下消化道出血有明顯血便，結(jié)合臨床及必要實驗室檢查，通過結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查，必要時配合X線小腸鋇劑造影檢查，確診一般并不困難。

（四）治療

下消化道出血主要是病因治療，大出血時應(yīng)積極搶救。

1．一般急救措施及補充血容量。

2．止血治療。

（1）凝血酶保留灌腸有時對左半結(jié)腸出血有效。

（2）內(nèi)鏡下止血。

（3）血管活性藥物應(yīng)用。

（4）動脈栓塞治療。

（5）緊急手術(shù)治療。

3．病因治療。

歷年考點串講

消化道大出血近10年以來共考過3題，且全部集中于上消化道出血部分。其中病因相關(guān)題目2題，治療相關(guān)題目1題。從試題出現(xiàn)的頻率來說，上消化道出血的病因是歷年考試的重點，題量基本上在1題左右。

消化道大出血的出題重點主要集中在上消化道大出血部分，其中又以病因部分考得最多，因此對于本知識點一定要重點掌握。其次是治療方面，此內(nèi)容考察形式比較靈活，一般都結(jié)合臨床表現(xiàn)、診斷等方面的知識點綜合考察。

綜合來說本考點必須重點掌握上消化道大出血的病因診斷。熟悉治療相關(guān)要點，了解臨床表現(xiàn)、輔助檢查方法。

常考的細(xì)節(jié)如下。

1．上消化道大出血最常見的病因是消化性潰瘍。

2．消化性潰瘍伴上消化道大出血時最為有效的止血措施是抑制胃酸分泌。

3．典型病例：男性，25歲，3年來右上腹部節(jié)律性疼痛，進食可緩解，伴有反酸，1周前突發(fā)疼痛加重，伴有黑糞，每日2～4次。本病最有可能的診斷是消化性潰瘍出血。