氣胸是指氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。多因肺部疾病或外力影響使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細微氣腫泡破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。多見于男性青壯年或患有慢支、肺氣腫、肺結(jié)核者。本病屬肺科急癥之一，嚴(yán)重者可危及生命，及時處理可治愈。

一、病因

誘發(fā)氣胸的因素為劇烈運動、咳嗽、提重物或上臂高舉、舉重運動、用力解大便和鈍器傷等。當(dāng)劇烈咳嗽或用力解大便時，肺泡內(nèi)壓力升高，致使原有病損或缺陷的肺組織破裂引起氣胸。使用人工呼吸器，若送氣壓力太高，就可能發(fā)生氣胸。

（一）原發(fā)性氣胸

又稱特發(fā)性氣胸。它是指肺部常規(guī)X線檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸，好發(fā)于青年人，特別是男性瘦長者。

（二）繼發(fā)性氣胸

其產(chǎn)生機制是在其他肺部疾病的基礎(chǔ)上，形成肺大泡或直接損傷胸膜所致。常為慢性阻塞性肺氣腫或炎癥后纖維病灶（如矽肺、慢性肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、囊性肺纖維化等）的基礎(chǔ)上，細支氣管炎癥狹窄、扭曲，產(chǎn)生活瓣機制而形成肺大泡。腫大的氣腫泡因營養(yǎng)、循環(huán)障礙而退行性變性。

（三）特殊類型的氣胸

1．月經(jīng)性氣胸。即與月經(jīng)周期有關(guān)的反復(fù)發(fā)作的氣胸。

2．妊娠合并氣胸。以生育期年輕女性為多。本病患者因每次妊娠而發(fā)生氣胸。根據(jù)氣胸出現(xiàn)的時間，可分為早期（妊娠3～5個月）和后期（妊娠8個月以上）兩種。

3．老年人自發(fā)性氣胸。60歲以上的人發(fā)生自發(fā)性氣胸稱為老年人自發(fā)性氣胸。近年來，本病發(fā)病率有增高趨勢。男性較女性多。大多數(shù)繼發(fā)于慢性肺部疾患（約占90%以上），其中以慢性阻塞性肺部疾病占首位。

4．創(chuàng)傷性氣胸。多由于肺被肋骨骨折斷端刺破，亦可由于暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷，或因氣道內(nèi)壓力急劇升高而引起的支氣管或肺破裂。銳器傷或火器傷穿通胸壁，傷及肺、支氣管和氣管或食管，亦可引起氣胸，且多為血氣胸或膿氣胸。偶爾在閉合性或穿透性膈肌破裂時伴有胃破裂而引起膿氣胸。

二、臨床表現(xiàn)

（一）氣胸

癥狀的輕重取決于起病快慢、肺壓縮程度和肺部原發(fā)疾病的情況。典型癥狀為突發(fā)性胸痛，繼之有胸悶和呼吸困難，并可有刺激性咳嗽。這種胸痛常為針刺樣或刀割樣，持續(xù)時間很短暫。刺激性干咳因氣體刺激胸膜所致。大多數(shù)起病急驟，氣胸量大，或伴肺部原有病變者，則氣促明顯。部分患者在氣胸發(fā)生前有劇烈咳嗽、用力屏氣大便或提重物等的誘因，但不少患者在正?；顒踊虬察o休息時發(fā)病。年輕健康人的中等量氣胸很少有不適，有時患者僅在體格檢查或常規(guī)胸部透視時才被發(fā)現(xiàn)；而有肺氣腫的老年人，即使肺壓縮不到10%，亦可產(chǎn)生明顯的呼吸困難。

（二）張力性氣胸

患者常表現(xiàn)精神高度緊張、恐懼、煩躁不安、氣促、窒息感、發(fā)紺、出汗，并有脈搏細弱而快、血壓下降、皮膚濕冷等休克狀態(tài)，甚至出現(xiàn)意識不清、昏迷，若不及時搶救，往往引起死亡。氣胸患者一般無發(fā)熱，白細胞計數(shù)升高或血沉增快，若有這些表現(xiàn)，常提示原有的肺部感染（結(jié)核性或化膿性）活動或發(fā)生了并發(fā)癥（如滲出性胸膜炎或膿胸）。

（三）少數(shù)患者可發(fā)生雙側(cè)性氣胸

以呼吸困難為突出表現(xiàn)，其次為胸痛和咳嗽。同時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)異時性自發(fā)性氣胸（即先發(fā)生一側(cè)繼之成為雙側(cè)性氣胸）較雙側(cè)同時自發(fā)性氣胸的發(fā)生率相對為高，達到83．9%。

（四）部分氣胸患者

伴有縱隔氣腫，則呼吸困難更加嚴(yán)重，常有明顯的發(fā)紺。更少見的情況是于氣胸發(fā)生時胸膜粘連帶或胸膜血管撕裂而產(chǎn)生血氣胸，若出血量多，可表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、脈搏細弱、血壓下降等休克征象。但大多數(shù)患者僅為小量出血。

（五）哮喘患者

呈哮喘持續(xù)狀態(tài)時，若經(jīng)積極治療而病情繼續(xù)惡化，應(yīng)考慮是否并發(fā)了氣胸；反之，氣胸患者有時呈哮喘樣表現(xiàn)，氣急嚴(yán)重，甚至兩肺布滿哮鳴音，此種患者一經(jīng)胸膜腔抽氣減壓，氣急和哮鳴音即消失。

三、診斷

（一）輔助檢查

1．影像學(xué)檢查。X線檢查是診斷氣胸的重要方法。胸片作為氣胸診斷的常規(guī)手段，若臨床高度懷疑氣胸而后前位胸片正常時，應(yīng)該進行側(cè)位胸片或者側(cè)臥位胸片檢查。氣胸胸片上大多有明確的氣胸線，為萎縮肺組織與胸膜腔內(nèi)氣體交界線，呈外凸線條影，氣胸線外為無肺紋理的透光區(qū)，線內(nèi)為壓縮的肺組織。大量氣胸時可見縱隔、心臟向健側(cè)移位。合并胸腔積液時可見氣液面。局限性氣胸在后前位X線檢查時易漏診，側(cè)位胸片可協(xié)助診斷，X線透視下轉(zhuǎn)動體位也可發(fā)現(xiàn)。若圍繞心緣旁有透光帶應(yīng)考慮有縱隔氣腫。胸片是最常應(yīng)用于診斷氣胸的檢查方法，CT對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大泡與氣胸的鑒別比X線胸片敏感和準(zhǔn)確。氣胸的基本CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎陷改變。

2．氣胸的容量。就容積而言，很難從X線胸片精確估計。如果需要精確估計氣胸的容量，CT掃描是最好的方法。另外，CT掃描還是氣胸與某些疑難病例（例如肺壓縮不明顯而出現(xiàn)窒息的外科性肺氣腫、復(fù)雜性囊性肺疾病有可疑性肺大泡等）相鑒別的唯一有效手段。

3．胸內(nèi)壓測定。有助于氣胸分型和治療。可通過測定胸內(nèi)壓來明確氣胸類型（閉合性、開放性、張力性）的診斷。

4．血氣分析和肺功能檢查。多數(shù)氣胸患者的動脈血氣分析不正常，有超過75%的患者PaO2低于80mmHg，16%的繼發(fā)性氣胸患者PaO2＜55mmHg、PaCO2＞50mmHg。肺功能檢查對檢測氣胸發(fā)生或者容量的大小幫助不大，故不推薦采用。

5．胸腔鏡檢查?？擅鞔_胸膜破裂口的部位以及基礎(chǔ)病變，同時可以進行治療。

（二）病史

根據(jù)臨床癥狀、體征及X線表現(xiàn)，診斷本病并不困難。阻塞性肺氣腫并發(fā)自發(fā)性氣胸時，與其原有的癥狀和體征常易混淆，需借助X線檢查做出診斷。

四、治療

自發(fā)性氣胸是臨床常見急診之一，若未及時處理往往影響工作和日常生活，尤其是持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者診療不及時或不恰當(dāng)，常損害肺功能，甚至威脅生命。因此積極治療，預(yù)防復(fù)發(fā)是十分重要的。在確定治療方案時，應(yīng)考慮癥狀、體征、X線變化（肺壓縮的程度、有無縱隔移位）、胸膜腔內(nèi)壓力、有無胸腔積液、氣胸發(fā)生的速度及原有肺功能狀態(tài)，首次發(fā)病抑或復(fù)發(fā)等因素?；局委熢瓌t包括臥床休息的一般治療、排氣療法、防止復(fù)發(fā)措施、手術(shù)療法及并發(fā)癥防治等。

（一）一般治療

氣胸患者應(yīng)絕對臥床休息，盡量少講話，使肺活動減少，有利于氣體吸收。適用于首次發(fā)作，肺萎陷在20%以下，不伴有呼吸困難者。

（二）排氣療法

適用于呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重的病人，尤其是張力型氣胸需要緊急排氣者。

1．胸膜腔穿刺抽氣法。

2．胸腔閉式引流術(shù)。

（三）胸膜粘連術(shù)

由于自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率高，為了預(yù)防復(fù)發(fā)，用單純理化劑、免疫賦活劑、纖維蛋白補充劑、醫(yī)用黏合劑及生物刺激劑等引入胸膜腔，使臟層和壁層兩層胸膜粘連從而消滅胸膜腔間隙，使空氣無處積存，即所謂“胸膜固定術(shù)”。

（四）肺大泡破口閉合法

在診斷為肺氣腫大泡破裂而無其他的肺實質(zhì)性病變時，可在不開胸的情況下經(jīng)內(nèi)鏡使用激光或黏合劑使裂口閉合。

（五）外科手術(shù)治療

手術(shù)目的首先是控制肺漏氣，其次是處理肺病變，第三是使臟層和壁層胸膜粘連以預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)。近年來由于胸腔外科的發(fā)展，主要是手術(shù)方式的改進及手術(shù)器械的完善，尤其是電視胸腔鏡器械和技術(shù)的進步，手術(shù)處理自發(fā)性氣胸已成為安全可靠的方法。外科手術(shù)可以消除肺的破口，又可以從根本上處理原發(fā)病灶，如肺大泡、支氣管胸膜瘺、結(jié)核穿孔等，或通過手術(shù)確保胸膜固定。因此是治療頑固性氣胸的有效方法，也是預(yù)防復(fù)發(fā)的最有效措施。

五、護理

（一）?？谱o理

1．觀察患者胸痛、咳嗽、呼吸困難的程度，及時與醫(yī)生聯(lián)系采取相應(yīng)措施。

2．根據(jù)病情準(zhǔn)備胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)的物品及藥物，并及時配合醫(yī)生進行有關(guān)處理。

3．觀察患者呼吸、脈搏、血壓及面色變化。

4．胸腔閉式引流術(shù)后應(yīng)觀察創(chuàng)口有無出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛情況。

5．盡量避免咳嗽，必要時給止咳劑。

6．減少活動，保持大便通暢，避免用力屏氣，必要時采取相應(yīng)的通便措施。

7．胸痛劇烈患者，可給予相應(yīng)的止痛劑。

8．胸腔閉式引流時按胸腔引流護理常規(guī)。

（二）一般護理

1．給予高蛋白，適量進粗纖維飲食。

2．半臥位，給予吸氧，氧流量一般在3L／min以上。

3．臥床休息。

（于春華　胡建　王昌俊　蓋玉彪）