一、基本知識(shí)

膝部骨折與脫位概述：膝關(guān)節(jié)是人體中體積最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，它在人類(lèi)直立行走活動(dòng)中有至關(guān)重要的作用。膝關(guān)節(jié)骨折包括股骨髁上及髁間骨折、髕骨骨折、脛骨平臺(tái)骨折以及脛骨近端骨折。除股骨髁上骨折和脛骨近端骨折外，其余類(lèi)型的骨折都累及到膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

（一）脛骨平臺(tái)骨折

脛骨平臺(tái)骨折為臨床較為常見(jiàn)的疾病，常伴有半月板、交叉韌帶和側(cè)韌帶等損傷。通常由嚴(yán)重創(chuàng)傷事件引起的軸向負(fù)荷、彎曲負(fù)荷或兩者結(jié)合造成。臨床表現(xiàn)為傷后膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)障礙。

脛骨平臺(tái)骨折的分類(lèi)方法很多，所有的分類(lèi)都是基于骨折的部位和移位的程度。目前臨床應(yīng)用比較廣泛的分類(lèi)方法是Schatzker分類(lèi)法，將脛骨平臺(tái)骨折分為六型（表5-6）。

表5-6　脛骨平臺(tái)骨折分型

脛骨平臺(tái)骨折如治療及康復(fù)不當(dāng)，常出現(xiàn)畸形愈合、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

（二）髕骨骨折

髕骨是人體中最大的籽骨，也是膝關(guān)節(jié)的組成部分之一。切除髕骨后，在伸膝活動(dòng)中可使股四頭肌肌力減少。因此，髕骨能起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)、增強(qiáng)股四頭肌肌力、伸直膝關(guān)節(jié)的作用。

髕骨骨折多見(jiàn)于青壯年，由直接外力或間接外力損傷所致。直接暴力多因外力直接打擊在髕骨上，如撞傷、踢傷等，骨折多為粉碎性，其髕前腱膜及髕兩側(cè)腱膜和關(guān)節(jié)囊多保持完好，亦可為橫斷型骨折。間接暴力，多由于股四頭肌猛力收縮，所形成的牽拉性損傷，如突然滑倒時(shí)，膝關(guān)節(jié)半屈曲位，股四頭肌驟然收縮，牽髕骨向上，髕韌帶固定髕骨下部，而造成髕骨骨折。間接暴力為橫行骨折，移位大，髕前筋膜及兩側(cè)擴(kuò)張部撕裂嚴(yán)重。

髕骨骨折臨床表現(xiàn)為：膝關(guān)節(jié)的疼痛，不能伸直和負(fù)重。局部壓痛、腫脹以及出現(xiàn)皮下瘀血；橫斷骨折有移位時(shí)，可摸出骨折線及骨塊間間隙。陳舊性骨折有移位者，因失去股四頭肌作用，伸膝無(wú)力，走路緩慢，并可有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

（三）膝關(guān)節(jié)脫位

膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)雖不穩(wěn)定，但關(guān)節(jié)周?chē)完P(guān)節(jié)內(nèi)有較堅(jiān)強(qiáng)的韌帶和肌肉保護(hù)，故膝關(guān)節(jié)脫位較為少見(jiàn)。偶有脫位也是在強(qiáng)大的直接暴力撞擊脛骨上端或間接暴力使膝關(guān)節(jié)受旋轉(zhuǎn)或過(guò)伸性損傷，致脛骨上端向后、向前或向兩側(cè)脫位。完全脫位時(shí)，不僅關(guān)節(jié)囊破裂，十字韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶、半月板以及周?chē)∪馑毫?，甚至合并脛骨棘、脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折和股骨髁骨折。內(nèi)側(cè)脫位嚴(yán)重者可發(fā)生腓總神經(jīng)牽拉性損傷。嚴(yán)重后脫位者，可致腘動(dòng)、靜脈破裂、栓塞、壓迫，引起肢體壞死和缺血性攣縮。

按照脫位的程度和是否伴有骨折，將膝關(guān)節(jié)脫位分為以下3類(lèi)。

1．膝關(guān)節(jié)（全）脫位，按照脫位時(shí)脛骨髁與股骨遠(yuǎn)端的相對(duì)合的位置分為：①膝關(guān)節(jié)前脫位；②膝關(guān)節(jié)后脫位；③膝關(guān)節(jié)外側(cè)脫位；④膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脫位；⑤膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位。膝關(guān)節(jié)脫位時(shí)關(guān)節(jié)移位方向之發(fā)生頻率一般按下列次序排列，前脫位、后脫位、外側(cè)脫位、旋轉(zhuǎn)脫位和內(nèi)側(cè)脫位。膝關(guān)節(jié)前脫位的發(fā)生率是后脫位的2倍，向內(nèi)側(cè)脫位的病例約是前脫位的1／8。

2．膝關(guān)節(jié)骨折脫位，通常是在脫位形成過(guò)程中，由于股骨髁對(duì)脛骨髁的撞擊，導(dǎo)致脛骨髁的骨折，并隨著外力的持續(xù)而引起骨折移位。當(dāng)然，附著處的肌肉收縮亦起重要作用。在臨床上，對(duì)韌帶附著點(diǎn)處的骨塊撕脫也可看作是伴有骨折的關(guān)節(jié)脫位。

3．膝關(guān)節(jié)半脫位，通常是膝關(guān)節(jié)相應(yīng)的韌帶結(jié)構(gòu)斷裂導(dǎo)致的脛骨前移、后移或旋轉(zhuǎn)。有些作者不主張將半脫位作為膝關(guān)節(jié)脫位的分類(lèi)，建議將其視為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥一類(lèi)。

膝關(guān)節(jié)受傷后，疼痛劇烈，小腿可能向前、后、內(nèi)、外側(cè)面移位或扭曲畸形，失去正常連接關(guān)系。局部觸痛明顯，皮下有波動(dòng)空虛感，并有大片淤血斑，前后抽屜試驗(yàn)、內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)、過(guò)伸應(yīng)力試驗(yàn)均陽(yáng)性。同時(shí)應(yīng)注意有無(wú)血管損傷或神經(jīng)損傷，仔細(xì)檢查足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)情況。

二、評(píng)定內(nèi)容

（一）單項(xiàng)評(píng)定

1．關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定　見(jiàn)表5-7　。

表5-7　膝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍

2．疼痛評(píng)定　采用VAS疼痛評(píng)分法。

3．膝關(guān)節(jié)周?chē)×υu(píng)定　分別對(duì)股四頭肌、腘繩肌、髂脛束、大腿外展肌和內(nèi)收肌以及腓腸肌的肌力評(píng)定：根據(jù)MMT評(píng)分通過(guò)各肌群等長(zhǎng)抵抗運(yùn)動(dòng)，并與健側(cè)比較得出評(píng)定結(jié)果。有條件患者可選用等速肌力測(cè)試，通過(guò)H／Q比值分析膝關(guān)節(jié)周?chē)∪獾臓顩r。

4．本體感覺(jué)評(píng)定

（1）位置覺(jué)評(píng)定：在負(fù)重的條件下做屈伸運(yùn)動(dòng)，通過(guò)重現(xiàn)設(shè)定的角度來(lái)評(píng)定關(guān)節(jié)的位置覺(jué)。

（2）平衡功能評(píng)定：患者患腿獨(dú)立支撐，分別在平地、平衡板或彈床上維持身體平衡。測(cè)得的結(jié)果通過(guò)與健側(cè)的比較來(lái)判斷患側(cè)的本體感覺(jué)是否存在問(wèn)題。

（二）綜合評(píng)定

Lysholm等強(qiáng)調(diào)應(yīng)用膝量表計(jì)分方法來(lái)評(píng)定膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后的臨床治療效果。該方法依據(jù)患者的主觀感覺(jué)及膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定計(jì)分，量表最低得分0分，最高得分100分。

1．Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分表　見(jiàn)表5-8、表5-9。

表5-8　術(shù)前評(píng)分

（續(xù)　表）

表5-9　術(shù)后評(píng)分

（續(xù)　表）

2．HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)　見(jiàn)表5-10。

表5-10　HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

（續(xù)　表）

三、運(yùn)動(dòng)療法

（一）各類(lèi)膝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后康復(fù)概述

除了少數(shù)無(wú)移位的骨折外，膝關(guān)節(jié)周?chē)钦垡话愣加幸莆?，需要手術(shù)治療，使移位的骨折得到解剖復(fù)位，并遵循AO原則進(jìn)行穩(wěn)固的內(nèi)固定；脛骨平臺(tái)骨折常伴有平臺(tái)的塌陷，造成骨質(zhì)的缺損，手術(shù)時(shí)常需植骨。髕骨骨折按照張力帶原理實(shí)施內(nèi)固定后，常可早期負(fù)重活動(dòng)，但粉碎嚴(yán)重，無(wú)法有效固定者則另當(dāng)別論。股骨和脛骨在靠近膝關(guān)節(jié)的部分膨大成干骺端，其骨質(zhì)以骨松質(zhì)為主，骨折后任何內(nèi)固定都無(wú)法即刻恢復(fù)其生物力學(xué)性能，手術(shù)的目標(biāo)是恢復(fù)其早期不負(fù)重活動(dòng)的能力，以保全膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，負(fù)重活動(dòng)則需骨折愈合后方可進(jìn)行。

手術(shù)后當(dāng)天即應(yīng)開(kāi)始足趾、踝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，以及股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)。術(shù)后第3天開(kāi)始，疼痛反應(yīng)減輕，可開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。膝關(guān)節(jié)是最早應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)原則訓(xùn)練活動(dòng)度的關(guān)節(jié)，可取得良好的效果。因此，一旦疼痛減輕，即應(yīng)盡早開(kāi)始CPM鍛煉。也有作者主張?jiān)谛g(shù)后麻醉仍未蘇醒時(shí)，即開(kāi)始CPM鍛煉，可借以消除疼痛反應(yīng)。第二階段主要內(nèi)容仍是在不負(fù)重前提下活動(dòng)度訓(xùn)練和肌力練習(xí)。第三階段進(jìn)行負(fù)重情況下的活動(dòng)度訓(xùn)練與肌力練習(xí)，并增加步行和平衡能力訓(xùn)練。

粉碎不嚴(yán)重的髕骨骨折一般都能做到張力帶內(nèi)固定，這樣可以允許病人在術(shù)后第1周時(shí)即下地負(fù)重行走，直接進(jìn)入第三階段康復(fù)，術(shù)后4周左右可恢復(fù)社會(huì)生活。對(duì)嚴(yán)重粉碎的髕骨骨折難以做到張力帶內(nèi)固定者，待術(shù)后4～6周骨折愈合后進(jìn)入第三階段。股骨髁上與髁間骨折在術(shù)后8周左右可以開(kāi)始部分負(fù)重練習(xí)。此后逐漸增加負(fù)重程度，進(jìn)入第三階段，爭(zhēng)取在術(shù)后12周左右重返社會(huì)生活。雖然同樣是干骺端骨松質(zhì)，但股骨髁位于上方是施力者，而脛骨平臺(tái)則位于下方是受力者，因此脛骨平臺(tái)與近端骨折后，負(fù)重時(shí)間要更晚些，在12周左右才可以開(kāi)始部分負(fù)重，過(guò)早負(fù)重可能會(huì)造成脛骨平臺(tái)的再次塌陷。脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后第三階段的其他康復(fù)措施都是相類(lèi)似的，只是時(shí)間上要稍晚些而已。

（二）康復(fù)治療方案

在整個(gè)康復(fù)的過(guò)程中與手術(shù)醫(yī)生的溝通非常重要，因?yàn)閯?chuàng)傷的面積和部位將直接影響康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施。術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)對(duì)每個(gè)患者應(yīng)遵循個(gè)體化原則?？祻?fù)治療的最終目的是通過(guò)提供適當(dāng)?shù)膽?yīng)力，在保護(hù)創(chuàng)傷愈合的同時(shí)恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、靈活性、肌肉力量和本體感受，以達(dá)到日常生活和體育活動(dòng)的功能需要。

膝關(guān)節(jié)骨折及脫位術(shù)后由于損傷和長(zhǎng)期制動(dòng)，局部血液循環(huán)障礙，組織液吸收和回流受阻，膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期腫脹，這些不但影響了創(chuàng)傷組織的修復(fù)，而且還使周?chē)g帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生變性、粘連和攣縮，膝關(guān)節(jié)周?chē)募∪馕s，最終膝關(guān)節(jié)僵硬和失去功能。因此，術(shù)后應(yīng)盡早采取措施防治腫脹、粘連和肌肉萎縮等各種并發(fā)癥和功能障礙。

術(shù)后早期的主動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)機(jī)體靜脈及淋巴回流，減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和關(guān)節(jié)外肌肉的粘連、攣縮，有利于預(yù)防關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，促進(jìn)功能恢復(fù)。

1．早期康復(fù)治療是指術(shù)后第1天至第6周這一階段的治療。重點(diǎn)是：恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍；維持股四頭肌、腘繩肌肌力；消除腫脹。

（1）關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)（術(shù)后第1天至第3周）：①松解髕骨，恢復(fù)髕骨的附加生理運(yùn)動(dòng)，預(yù)防髕骨兩側(cè)支持帶的粘連。方法是患者仰臥位，治療師雙手拇指、示指抵住髕骨的外、內(nèi)側(cè)緣，其余手指自然放于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。拇指、示指分別內(nèi)、外側(cè)至最大范圍。用雙手虎口卡住髕骨的上、下極，用力將髕骨自下向上，自上向下往復(fù)推至最大范圍。松動(dòng)髕骨每日2次，每次各推動(dòng)3～5min。②被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，患者仰臥位，治療師上方手抓住患者的股骨內(nèi)、外髁，下方手握住小腿中、下部，足跟不離床面，緩慢持續(xù)用力屈膝至最大范圍，每日2次，每次3～5s，每個(gè)在最大位置停留10s。被動(dòng)活動(dòng)完畢用化學(xué)冰袋包扎膝關(guān)節(jié)，減輕疼痛與腫脹。被動(dòng)活動(dòng)時(shí)要注意手術(shù)切口的張力，不要一味追求屈膝角度。

（2）肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：股四頭肌等長(zhǎng)收縮，每次收縮持續(xù)10s，休息10s后繼續(xù)下1次，每天完成7～8組，每組10次。腘窩下墊枕，使膝關(guān)節(jié)屈曲20°，足跟用力壓床面，進(jìn)行腘繩肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，訓(xùn)練強(qiáng)度同股四頭肌。

（3）控制腫脹：抬高患肢，將墊枕放在小腿下，促進(jìn)靜脈與淋巴回流，消除腫脹。注意墊枕不要置于腘窩下，以免引起膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。全范圍活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及足趾，通過(guò)肌肉泵的作用消腫，同時(shí)保持踝、足趾關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)度。

2．允許負(fù)重后的康復(fù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力恢復(fù)訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練和本體感覺(jué)訓(xùn)練。

（1）漸進(jìn)性負(fù)重訓(xùn)練。在助行器或拐杖的輔助下漸進(jìn)性負(fù)重和進(jìn)行步態(tài)練習(xí)。

（2）漸進(jìn)性抗阻的直腿抬高練習(xí)。

（3）保護(hù)下的漸進(jìn)性靜蹲訓(xùn)練。

（4）腘繩肌漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練。

（5）輔助下主動(dòng)活動(dòng)范圍練習(xí)。

（6）功率自行車(chē)訓(xùn)練。

（7）本體感覺(jué)訓(xùn)練。

平面上單足站（由穩(wěn)定到最不穩(wěn)定）；加入外界干擾或其他的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定練習(xí)／多任務(wù)；拋球、接球、走、慢跑，在速度和干擾強(qiáng)度變化下進(jìn)行。