骨折為骨的完整性和連續(xù)性喪失。骨具有較強(qiáng)的修復(fù)能力，骨折部位多能被新骨完全替代，恢復(fù)骨原有的結(jié)構(gòu)和功能。與其他組織愈合不一樣，骨折愈合后可不遺留瘢痕。骨折愈合是一個(gè)復(fù)雜的過程，受血供、力學(xué)環(huán)境等多種因素的影響，不同治療方法和不同部位的骨折愈合過程各有特點(diǎn)。骨損傷修復(fù)和最終的骨組織再生是一個(gè)涉及骨髓、骨皮質(zhì)、骨膜及周圍軟組織的復(fù)雜過程。

（一）骨折愈合

骨折的愈合是一個(gè)連續(xù)不斷的過程，是一面破壞清除，一面新生修復(fù)的過程，新生修復(fù)的過程是由膜內(nèi)化骨與軟骨化骨共同完成。骨折愈合的過程也是暫時(shí)性緊急連接過程過渡到永久性堅(jiān)固連接的過程。在非堅(jiān)強(qiáng)固定或堅(jiān)強(qiáng)固定的情況下，骨折愈合可分為間接愈合（或稱二期愈合）或直接愈合（或稱一期愈合）兩種。

1．間接愈合 通常對(duì)骨折愈合方式的認(rèn)識(shí)源自動(dòng)物長管狀骨實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷难芯拷Y(jié)果。在局部制動(dòng)、不進(jìn)行內(nèi)固定、骨折端較穩(wěn)定的情況下，骨折愈合經(jīng)歷其自然的發(fā)展過程。一般需先經(jīng)過纖維軟骨階段，最后才被骨完全替代，所以也被認(rèn)為是一種間接愈合，或稱二期愈合。同時(shí)，各部位骨折臨床愈合時(shí)間不盡相同（表1-5）。

2．直接愈合 在完全解剖復(fù)位和可靠固定的條件下，骨折端之間發(fā)生直接愈合，或稱一期愈合。X線片上表現(xiàn)為沒有明顯外骨痂形成，骨折線逐漸消失。直接愈合的條件是骨折端的密切接觸和穩(wěn)定。這有賴于準(zhǔn)確的解剖復(fù)位和拉力螺釘或加壓接骨板的可靠固定。但在顯微鏡下觀察，骨折界面間幾乎不可能達(dá)到如此完美的接觸，總有一些部位未完全對(duì)合，導(dǎo)致接觸面（或可能是接觸點(diǎn)）間存在微小腔隙。因此，在組織學(xué)上又可將直接愈合分為兩種：間隙愈合和接觸愈合。間隙愈合：在“穩(wěn)定”的間隙（＜1mm）內(nèi)，損傷后不久即有血管及原始間充質(zhì)細(xì)胞長入，幾天內(nèi)成骨細(xì)胞分化增殖，在骨折端表面沉積類骨質(zhì)。在較小間隙（150～200nm）內(nèi)，直接形成板層骨。較大的間隙內(nèi)則先形成編織骨，最后才被板層骨完全取代。板層骨通過塑形最終改建成正常骨組織。接觸愈合：在骨折端緊密接觸的部分，骨重建單位可直接跨越骨折線，無內(nèi)、外骨痂形成。實(shí)際上在加壓接骨板等絕對(duì)固定下間隙和接觸同時(shí)存在，而間隙面積大于接觸部位。因此，間隙愈合構(gòu)成了直接愈合的主要形式。

表1-5　常見骨折一般臨床愈合時(shí)間

如前所述，在“穩(wěn)定”的間隙內(nèi)發(fā)生直接愈合，而在非堅(jiān)強(qiáng)固定的條件下，骨折間隙內(nèi)存在“顯微失穩(wěn)”，即骨折端之間有細(xì)微的活動(dòng)存在，由此可以誘導(dǎo)骨的吸收，加寬骨折間隙。這種加寬了的間隙主要通過間接愈合的方式取得骨性連接。相對(duì)而言，髓內(nèi)釘固定有利于調(diào)整過寬的間隙，且能維持骨折端的穩(wěn)定，允許患肢負(fù)重。

（二）骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)

1．臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) ①骨折部無壓痛及沿肢體縱軸無叩擊痛。②自行抬高患肢無不適感。③用適當(dāng)力量扭轉(zhuǎn)患肢，骨折處無反?；顒?dòng)。④X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。⑤外固定解除后傷肢能滿足以下要求 上肢能向前平舉1kg重物達(dá)1min；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3min，并不少于30步。⑥連續(xù)觀察2周骨折處不變形。

其中③、⑤兩項(xiàng)的測定必須慎重，可先練習(xí)數(shù)日，然后測定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則。

2．骨性愈合標(biāo)準(zhǔn) ①具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)；②X線片顯示骨折線消失或近似消失。

（三）康復(fù)干預(yù)及影響骨折愈合因素

骨損傷后除了制動(dòng)并不是不需做別的治療了，此時(shí)康復(fù)干預(yù)有助于骨折部骨折愈合及非骨折部保持健康和活力。

盡管骨折部位、固定方式等的不同，骨折愈合的機(jī)制及時(shí)間有所不同，但骨折的康復(fù)干預(yù)有其一般規(guī)律。對(duì)于需要長時(shí)間康復(fù)的人及老年人、運(yùn)動(dòng)員等特殊人群，骨折周圍部位及心肺等功能的康復(fù)在骨折愈合的各個(gè)階段都應(yīng)該進(jìn)行。對(duì)于骨折部位來說，固定早期進(jìn)行骨折肢體縱向的等長收縮，可以改善血液循環(huán)、刺激壓電效應(yīng)，有利于骨折愈合；待骨折部相對(duì)穩(wěn)定后，可以酌情進(jìn)行屈伸方向的等張練習(xí)，但仍應(yīng)避免剪力及旋轉(zhuǎn)等，此期可進(jìn)行電磁、電刺激、超聲波等物理治療以促進(jìn)骨折愈合；骨折臨床愈合后，逐步加強(qiáng)骨折部的負(fù)重、抗阻及等練習(xí)等，以適應(yīng)功能需要。

CPM在一些脛腓骨關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病例中可以應(yīng)用。雖然這顯得與骨愈合的嚴(yán)格固定的理念相沖突，但Salter發(fā)現(xiàn)CPM在用于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)有形成軟骨細(xì)胞、減少關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜粘連的作用。

影響骨折愈合的局部因素較多，包括如下內(nèi)容。①電擊傷和火器引起的骨折愈合較慢。②嵌入骨折、斜行骨折、螺旋形骨折因接觸面積大，愈合較橫行、粉碎形骨折快。閉合性較開放性快。③骨折部的血供情況對(duì)骨折愈合甚為重要。長骨的兩端為骨松質(zhì)，血液循環(huán)好，愈合較骨干快。一些由于解剖上的原因，血液供應(yīng)不佳，骨折愈合較差，如脛骨下1／3骨折，腕舟骨、距骨和股骨頸的囊內(nèi)骨折愈合均差。④火器傷時(shí)，槍彈、彈片等穿入體內(nèi)引起的骨折。軟組織廣泛損傷、壞死、缺損，骨折處缺乏保護(hù)均影響骨折的愈合。⑤開放性骨折，若發(fā)生感染，可形成骨髓炎、死骨及軟組織壞死，影響骨折愈合。⑥截癱、小兒麻痹和神經(jīng)損傷的患者肢體骨折，愈合較慢。⑦骨折端間若有肌肉、肌腱、骨膜、韌帶等軟組織嵌入，骨折可以不愈合。

治療方法不當(dāng)會(huì)阻礙骨折愈合。①?zèng)]有及時(shí)將骨折復(fù)位，復(fù)位時(shí)方法不當(dāng)，特別是手法復(fù)位粗暴以及多次復(fù)位，均可進(jìn)一步破壞局部血供，從而影響骨折愈合。②過度的牽引可以使兩骨斷端間的距離增大，骨痂不能跨越斷端，影響骨折愈合，牽引過度也可使機(jī)化的毛細(xì)血管變窄，影響血供，進(jìn)而影響骨折的愈合。③固定范圍不夠、位置不當(dāng)、過于松動(dòng)及時(shí)間過短，都會(huì)在不同的階段增加骨折端應(yīng)力的干擾，或者造成骨折端接觸不良均可影響骨折的正常愈合。④切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)造成骨膜的廣泛剝離，不僅影響了骨膜的血供，也可導(dǎo)致感染。在開放骨折中，過多地去除碎骨片，可以造成骨缺損，影響骨折愈合。⑤違反功能鍛煉指導(dǎo)原則的治療，可以使骨端間產(chǎn)生剪力、成角或扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，均可影響骨折的順利愈合。

綜上所述，康復(fù)治療應(yīng)該是為了利于骨折的正常愈合，但如果不了解骨折的愈合過程和愈合條件，不知道每項(xiàng)治療步驟和治療措施可能帶來的影響，就不能針對(duì)骨折愈合的不同階段和不同情況采取恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療措施。