1．病歷摘要

張某，男，66歲，1996年10月8日初診。

患者反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘30余年，加重1個(gè)月來(lái)門診求治。曾在上海某醫(yī)院診斷為“慢性支氣管炎、肺心病”，經(jīng)中西醫(yī)多種藥物治療仍難阻止病情發(fā)展。本次因天寒受涼感冒而誘發(fā)咳嗽、氣喘、胸悶加重，入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎合并感染，慢性肺源性心臟病合并心功能2級(jí)，呼吸衰竭Ⅱ型”，給予抗感染、吸氧、強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥處理，呼吸衰竭得以改善，但慢性肺源性心臟病合并心功能2級(jí)的治療效果不甚滿意，轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療?？淘\見(jiàn)喘咳不能平臥，痰多不能咳出，胸悶氣憋，呼吸困難，精神委頓，語(yǔ)聲低微，怕冷無(wú)汗，大便偏干，尿少色黃，體檢見(jiàn)體溫36.8℃，呼吸25次/分，脈搏103次/分，血壓112/70mmHg，面色青紫，唇甲紫黑，頸靜脈怒張，胸廓呈桶狀，雙肺滿布濕性啰音，杵狀指，雙下肢浮腫，按之凹陷如泥，舌質(zhì)紫暗，苔中部黃膩，舌下青筋顯露，脈細(xì)滑無(wú)力。血常規(guī)示：白細(xì)胞6.8×109/L，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2 29.8kPa，PaCO2 37.2kPa。證屬痰瘀阻肺，氣不化水，水飲凌心，肺心同病，治以溫陽(yáng)化飲，滌痰祛瘀，益氣活血。病重投藥，不宜日久，暫予三劑，

處方：蜜炙麻黃5g，制附片6g，淡干姜5g，葶藶子15g，蘇木10g，炒蘇子10g，木防己12g，生黃芪20g，桃仁10g，五加皮10g，潞黨參15g，法半夏10g，澤蘭10g，澤瀉15g，萬(wàn)年青葉1片，綠茶一小撮。每日1劑，分2～3次煎服。另囑注意病情變化，必要時(shí)住院治療。

二診：1996年10月11日。服藥3日，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)改善，面色、口唇、爪甲發(fā)紺減輕，語(yǔ)聲稍有力，尿量增多（1 500ml/日），但仍咳嗽少痰、胸悶氣急、畏寒怕冷，大便日行2次，質(zhì)軟，兩肺濕啰音較前局限，雙下肢踝部輕度浮腫，舌苔中浮黃薄膩，舌質(zhì)紫黑轉(zhuǎn)為暗紅，脈細(xì)。藥已中肯，效不更法，繼守原意。原方改熟附子片10g，木防己15g，生黃芪25g，加石菖蒲10g，法半夏10g，以增強(qiáng)全方化痰作用。

三診：1996年10月22日。續(xù)服10劑后，癥狀改善顯著，面部紫黑轉(zhuǎn)黃，口唇爪甲發(fā)紺消退，稍有胸悶，喘息不著，食納知味，大便日行，小便量多。體檢見(jiàn)肺部聞及散在細(xì)小水泡音，余無(wú)特殊，舌質(zhì)紫，舌苔薄膩，脈細(xì)，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2 31.6kPa，PaCO2 34.2kPa。因藥癥相合，故收效甚佳，上方加沉香3g，陳皮10g，加強(qiáng)全方納氣平喘、理氣健脾之功。

2．辨析

慢性肺源性心臟病，簡(jiǎn)稱肺心病，是我國(guó)臨床比較常見(jiàn)的一種心臟病，是指由肺部、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一類心臟病。根據(jù)其臨床特征，可隸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”病范疇，為多種慢性肺系病癥，如久咳、喘、哮等反復(fù)遷延而成。本病病史較長(zhǎng)，病程纏綿，反復(fù)發(fā)作，常在冬季因呼吸道感染而導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率較高，治療亦無(wú)特效藥物。

中醫(yī)歷代文獻(xiàn)對(duì)此記載頗多如《靈樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳?！薄吨T病源候論·咳逆短氣候》記載“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短氣也?！闭J(rèn)為慢性肺心病的病因多為機(jī)體正氣不足，反復(fù)感受風(fēng)寒，肺傷氣弱，痰飲留滯，氣道不暢。肺主氣，心主血，“氣為血之帥”，肺病日久必?fù)p及于心。陽(yáng)虛氣弱，痰瘀阻肺是肺心病的主要病理基礎(chǔ)，急性發(fā)作期以肺腎陽(yáng)虛為本，痰瘀阻肺，水氣凌心，心脈瘀阻為標(biāo)。盡管部分學(xué)者借用西醫(yī)學(xué)肺心病合并感染在糾正心衰的同時(shí)首先要控制感染的觀點(diǎn)，倡用清熱解毒、活血化瘀治療，但周師認(rèn)為，本例患者病程久延，痰飲久郁于肺，多數(shù)患者平時(shí)多表現(xiàn)為肺腎陽(yáng)虛，痰瘀痹阻心肺的證候特點(diǎn)，而秋冬之際，每易外感寒邪，如《諸病源候論·咳逆短氣候篇》明確指出：肺脹為“肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短氣乏也?！惫嗜詰?yīng)審證求機(jī)，不可拘泥，治療當(dāng)重在“溫”字，通過(guò)溫通、溫化、溫補(bǔ)使陽(yáng)復(fù)、飲消、氣順、血行，而不宜濫用寒涼，以免使寒邪內(nèi)閉，陽(yáng)氣更傷，脈絡(luò)更滯，促使病情加重，當(dāng)然若見(jiàn)有痰飲郁久化熱之象，亦可適當(dāng)配伍清化痰熱之品，必以辨證為要。辨證應(yīng)區(qū)別虛實(shí)的主次，偏實(shí)者辨其病邪及病理因素，偏虛者辨其病理性質(zhì)與臟腑病位。治療以發(fā)作期治標(biāo)，緩解期治本為原則。

本例患者病屬急性發(fā)作期，標(biāo)實(shí)本虛，病機(jī)復(fù)雜，既有胸悶咳喘不能平臥，肺氣升降不利之候，又有怕冷無(wú)汗，雙下肢浮腫，按之凹陷如泥的陽(yáng)虛水停之證；既有面色青紫，唇甲紫黑，頸靜脈怒張，舌質(zhì)紫暗，舌下青筋顯露等瘀血阻滯的表現(xiàn)，又有精神委頓，語(yǔ)聲低微等脾虛氣弱的癥狀。據(jù)此，周師擬以溫陽(yáng)化飲、滌痰化瘀、益氣活血為基本大法，仿小青龍湯、蘇子降氣湯意組方。藥選紫蘇子、葶藶子降氣滌痰平喘，制附子、淡干姜溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)以消陰翳，黨參、黃芪配蘇木等健脾益氣活血，利水消腫，蘇木、桃仁、五加皮、木防己、澤蘭、澤瀉活血化瘀，利水消腫。妙在用蜜炙麻黃一藥，既取其發(fā)太陽(yáng)之汗，以解其在表之寒邪，更重要的在于與溫少陰之里寒，補(bǔ)命門真陽(yáng)之附子相配以發(fā)越凝寒，通達(dá)陽(yáng)氣，改善患者“缺氧”狀態(tài)。周師組方用藥獨(dú)具巧思，既合中醫(yī)辨證論治之理，又參融現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之觀點(diǎn)，并將其納入中醫(yī)理法方藥的體系中。

（劉菊妍）