（一）初期腎臟疾病

與腎小管間質(zhì)疾病相比，高血壓在腎小球血管疾病更為常見且出現(xiàn)得更早。高血壓出現(xiàn)于73%腎小球血管疾病及15%腎小管間質(zhì)疾病。

1．腎小球腎炎　對(duì)原發(fā)性慢性腎小球腎炎高血壓的發(fā)生率在不同的報(bào)道從42%～62%。在硬化，增生和毛細(xì)血管內(nèi)/外腎小球腎炎患者高血壓更為常見且嚴(yán)重，這些患者更容易進(jìn)展到終末期的腎臟疾病。相比微小病變性腎病，高血壓發(fā)生率低且腎功能保存較好。Danielsen分析了310例不同腎小球腎炎發(fā)生高血壓的頻率（表14－1）。

表14－1　腎小球疾病和高血壓發(fā)生率

腎包含了多系統(tǒng)的疾病，如硬皮病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，多發(fā)性結(jié)節(jié)性大動(dòng)脈炎，溶血性尿毒性綜合征，動(dòng)脈粥樣硬化栓塞性腎臟疾病，被列為繼發(fā)性腎小球腎炎。在這些疾病高血壓的發(fā)生率為10%～50%。

2．多囊腎　高血壓是多囊腎（PK）的早期表現(xiàn)，在50%～70%的病例發(fā)生在GFR顯著下降的或血清肌酐升高之前。這些變化發(fā)展緩慢，往往到中年后才表現(xiàn)出臨床癥狀。高血壓是PK進(jìn)展為終末期腎疾病一個(gè)重要因素。在晚期，腎組織的破壞導(dǎo)致腎功能急劇惡化，最終需要透析治療。

3．腎小管間質(zhì)疾病　高血壓發(fā)生較晚，有時(shí)在終末期腎臟疾病之前可能不會(huì)出現(xiàn)。在1　921例不同腎病和高血壓的患者中，慢性腎盂腎炎發(fā)生高血壓的為63%，慢性間質(zhì)性腎病為62%。鎮(zhèn)痛藥性腎病約有50%發(fā)生高血壓。

4．糖尿病　高血壓在糖尿病腎病患者中非常常見。美國(guó)非洲裔糖尿病患者發(fā)展為進(jìn)展性腎病的比例更高。在1型糖尿病，高血壓的發(fā)病率從5%上升至第10年的33%，第40年達(dá)到驚人的70%，但在發(fā)生臨床可見的腎臟損害之前高血壓發(fā)生率僅2%～3%，這些病人可能有潛在的原發(fā)性高血壓。2型糖尿病患者在診斷時(shí)約有30%有高血壓，當(dāng)累及腎時(shí)，約70%有高血壓。動(dòng)脈高血壓和糖尿病腎病的關(guān)系在2型糖尿病并不如1型糖尿病那般明確。糖尿病累及腎通常無癥狀。

有發(fā)展為腎病危險(xiǎn)性的糖尿病患者可通過檢測(cè)微量白蛋白尿（MA）進(jìn)行鑒別。MA被定義為尿白蛋白30～300mg/24h（或20～200μg/ml）重復(fù)兩三次測(cè)量。MA也是內(nèi)皮應(yīng)答受損及心血管發(fā)病率和腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子。所有降壓藥物可以降低MA，但在一些二氫吡啶鈣拮抗藥，如硝苯地平，氨氯地平的研究中顯示可能不會(huì)持續(xù)減少M(fèi)A。隨著年齡的增加MA在2型糖尿病更為常見，隨病情進(jìn)展而發(fā)展為大量白蛋白尿及蛋白尿。在2型糖尿病患者中MA檢出率約20%（12%～36%），年齡超過55歲人群則更為常見（約30%）。非糖尿病高血壓MA檢出率從5%～40%，其嚴(yán)重程度與血壓水平有關(guān)。血壓晝夜節(jié)律異常稱為非杓型高血壓，有更高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)及MA檢出率。

MA是一種血管損傷標(biāo)志物，與C反應(yīng)蛋白水平密切相關(guān)。MA繼發(fā)于腎小球囊內(nèi)壓增高及血管通透性增加所致的腎小球足細(xì)胞損傷。因此，反映了腎臟上皮/內(nèi)皮區(qū)域屏障功能的改變。Remuzzi等認(rèn)為MA本身即是產(chǎn)生自由基和細(xì)胞因子的致病因素，從而加快間質(zhì)纖維化進(jìn)程。超過35%的糖尿病患者發(fā)展為大量白蛋白尿（300mg/d）或蛋白尿，GFR下降，動(dòng)脈壓增加。糖尿病性腎病因增加心血管事件和終末期腎衰竭而增加發(fā)病率和病死率。2型糖尿病患者發(fā)展為糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素包括年齡的增加，糖尿病病程長(zhǎng)，血糖控制差，高血壓，吸煙等。

大量白蛋白尿的糖尿病患者較沒有蛋白尿的患者心血管疾病病死率高20倍。因此，治療應(yīng)著眼于降低動(dòng)脈壓到一個(gè)既定目標(biāo)，可使蛋白尿較基礎(chǔ)值減少30%～50%。糖尿病患者即使血壓在正常高值（＞135/85mmHg）也應(yīng)開始降壓治療，因?yàn)楦哐獕簳?huì)大大增加心血管和腎臟風(fēng)險(xiǎn)。有MA和2型糖尿病的患者每年的總病死率和心血管病死率大約是無MA糖尿病患者的4倍。在幾項(xiàng)研究中，高血壓非糖尿病患者有MA要較無MA心血管事件和病死率高2～4倍。MA也與其他類型的高血壓相關(guān)靶器官損害（TOD）有關(guān)，如左心室肥厚（LVH）等。這些相關(guān)性在年輕患者或1級(jí)高血壓患者并不常見，提示MA及LVH與更高的血壓負(fù)荷有關(guān)。

（二）單側(cè)腎臟疾病

由單側(cè)腎實(shí)質(zhì)疾病所致的高血壓被認(rèn)為是有可能治愈的。最常見引起高血壓的單側(cè)腎實(shí)質(zhì)疾病有反流性腎病，腎積水，腎腫瘤，單側(cè)腎結(jié)核和孤立性腎囊腫。

（三）腎實(shí)質(zhì)性高血壓病人的評(píng)估

腎性高血壓病人的評(píng)估包括尿液分析，血尿素氮（BUN），血清肌酐，尿蛋白，尿白蛋白肌酐比值（毫克白蛋白每克肌酐A/C），腎臟超聲，必要時(shí)腎活檢。

1．實(shí)驗(yàn)室診斷　在尿液異常，如鏡下血尿，紅細(xì)胞管型伴蛋白尿提示腎小球腎炎。膿尿，細(xì)菌及血白細(xì)胞管型則出現(xiàn)在腎盂腎炎。蛋白排泄＞300mg/d或200μg/min為顯性蛋白尿。尿試紙對(duì)蛋白尿相對(duì)不敏感，蛋白排泄量超過300～500mg/d才可檢測(cè)出。利用傳統(tǒng)的試紙，它只能檢測(cè)尿蛋白（＞300mg/d）或更高水平，故有可能會(huì)在患者的病程早期漏診?，F(xiàn)在已有試紙檢測(cè)MA且相對(duì)廉價(jià)。建議所有高血壓及傳統(tǒng)試紙檢測(cè)有蛋白尿的患者進(jìn)行尿蛋白定量檢測(cè)，并進(jìn)行尿白蛋白肌酐比值評(píng)估。這需要收集24h尿液，也更有參考價(jià)值。建議糖尿病患者常規(guī)檢測(cè)MA，但沒有糖尿病的高血壓患者，其價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。這部分是由于MA在非糖尿病人群檢出率低且意義不明確。

2．超聲檢查　腎臟超聲是腎實(shí)質(zhì)疾病最重要的影像檢查手段。可以比較腎臟的大小，確定囊腫及尿路梗阻。細(xì)小的高密度回聲提示彌漫性腎實(shí)質(zhì)病變。在糖尿病和淀粉樣變性，腎臟往往增大。

3．腎穿刺活檢　經(jīng)皮腎穿刺活檢只在有助于給患者提供治療信息的前提下進(jìn)行（如改變治療方案或提供關(guān)鍵的預(yù)后信息等）。