腎血管性高血壓是最常見的可以治愈的高血壓類型。它的發(fā)病率占高血壓人群的0．2%～5%。這種形式的繼發(fā)性高血壓患者往往有相當(dāng)大的TOD和腎功能喪失的危險。至少有90%的腎性高血壓是由于腎動脈粥樣硬化，只有10%是由于纖維肌肉發(fā)育不良或其他原因。腎動脈粥樣硬化狹窄是一種老年病，通常累及腎動脈開口及近端1/3，腎周大動脈。在疾病的晚期，可以看到節(jié)段及彌散的腎動脈粥樣硬化，特別在缺血性腎病患者。這些患者多在50歲以后發(fā)生高血壓或有高血壓病史曾經(jīng)比較容易控制，后發(fā)展為頑固性高血壓。動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄是一種進(jìn)行性疾病。這些病人大部分患有糖尿病，并常伴有其他部位血管疾?。ㄈ珙i動脈，冠狀動脈和外周循環(huán)），且大多數(shù)為吸煙者。雖然比較常見于高加索人種，非洲裔美國人也可以發(fā)生粥樣硬化性腎性高血壓。纖維肌肉發(fā)育不良傾向影響年輕的白人婦女，其血壓在第3個10年的生活中突然增高到2級水平。通?？稍诟共炕蜓柯牭诫s音，通常在診斷時腎功能尚正常。它常常累及腎動脈遠(yuǎn)端2/3及其分支，在血管造影下呈典型的串珠樣動脈瘤的特征。臨床提示為腎血管性高血壓的指征總結(jié)（表14－2）。

表14－2　診斷腎動脈疾病的臨床特點

（一）腎血管疾病的病理生理

腎臟灌注壓下降激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致釋放腎素和血管緊張素Ⅱ的生成。血管緊張素Ⅱ靠增加腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌引起水鈉潴留而增高血壓。刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加腎內(nèi)前列腺素濃度，降低一氧化氮的產(chǎn)生是腎血管性高血壓的另一發(fā)病機制。

（二）腎血管性高血壓的診斷

疑有腎血管性高血壓的患者不僅要驗證動脈病變的存在，還需確定動脈病變是患者發(fā)生高血壓的原因。疑有腎血管性高血壓的患者的確診依賴于生化或各種影像技術(shù)。

1．腎血管性高血壓的生化檢測　有證據(jù)表明，肌酐增高或醛固酮增多癥引起的低鉀血癥，在腎血管性高血壓的診斷中敏感性和特異性太低。由于RAS的激活，腎血管性高血壓患者50%～80%存在外周血漿腎素活性增高，檢測服用卡托普利后外周血漿腎素活性（卡托普利試驗）對診斷腎血管性高血壓有75%的敏感性和89%的特異性，但尚不足以作為診斷試驗。同時測量單側(cè)腎靜脈血腎素活性并計算腎靜脈腎素活性比值曾是非常流行的方法，但其敏感性及特異性均為75%左右，因其需要有創(chuàng)操作且過程復(fù)雜而接受程度較低。這些測量可以通過事先ACEI的干預(yù)而更為準(zhǔn)確，因其可增加患側(cè)腎素分泌。腎靜脈腎素比值可幫助證明解剖病變是引起患者高血壓的原因，但因成本較高且許多假陰性結(jié)果而不常使用。總之，對腎血管性高血壓的生化檢查并沒有一個性價比很高的檢驗手段。

2．腎血管性高血壓的影像學(xué)檢查　快速序列靜脈腎盂造影（IVP）是最早用于診斷腎血管性高血壓的影像學(xué)檢查。IVP檢查有75%的敏感性和86%的特異性。由于其檢測分支狹窄或雙側(cè)狹窄并不可靠，加上較大的造影劑和輻射照射劑量，目前已不再使用。腎臟多普勒超聲具有無創(chuàng)、應(yīng)用廣泛的優(yōu)勢。在一些實驗室，其敏感性可達(dá)90%～95%。然而，氣腹或肥胖可能使腎動脈顯像困難，同時該檢測較為費時，對操作者技術(shù)要求較高。釓增強磁共振血管造影（MRA）和螺旋CT與靜脈增強掃描（CT血管造影）是較為昂貴的腎動脈顯像方式，因其無創(chuàng)性而越來越普遍地獲得應(yīng)用。這兩種檢測手段對腎主動脈狹窄的敏感性和特異性均超過90%，但并不適用于檢測分支病變。隨著成像技術(shù)的改進(jìn)，圖像質(zhì)量可得到進(jìn)一步提高。故2004年美國腎臟病學(xué)會已將MRA列為診斷腎動脈疾病的檢查項目，并用于評估腎血管性高血壓。服用卡托普利后進(jìn)行標(biāo)記二乙三胺五酸（測量腎小球濾過率）或MAG－3（測量腎血流量）的核素腎圖檢查是損傷最小的檢測腎臟灌注和功能的方法。其整體敏感性和特異性分別為90%，尤其對于有早期腎血管性高血壓的患者其特異性和敏感性較高。檢測前只需停用ACEI或ARB，單劑卡托普利的不良反應(yīng)是罕見的。核素腎圖還提供腎功能信息。如果到峰值的時間最初是正常的而使用卡托普利后變?yōu)楫惓?，那么通過腎血管成形術(shù)治愈或改善高血壓的可能性就較高。

動脈內(nèi)數(shù)字減影血管造影最常用于了解腎動脈解剖并確定是否存在動脈狹窄。此外，可以確定病變類型（開口處，非開口處或分支）。其缺點是需要動脈穿刺，成本高，有造影劑腎功能損害的風(fēng)險。在許多中心，如果存在病變則同時進(jìn)行經(jīng)皮腎血管成形術(shù)。

最近臨床試驗和meta分析提示常規(guī)腎動脈血管成形術(shù)與藥物治療比較對于高血壓的治療收益甚小。一般來說血管成形術(shù)并無幫助，除非腎功能在血壓控制良好情況下仍持續(xù)下降。

注：腎動脈80%以上的狹窄才會影響腎功能。較小的狹窄并不影響腎功能并且不會從支架或者血管成形術(shù)中獲益。存在解剖上的腎動脈狹窄并不意味著病變就與血壓增高有關(guān)（功能性腎動脈狹窄）。

當(dāng)診斷腎血管疾病的時候，臨床醫(yī)師需對現(xiàn)有資料進(jìn)行綜合判斷，非侵襲性放射學(xué)或生化篩查測試如果陰性，可排除腎動脈狹窄。