高血壓患者有效降壓可降低心腦血管損害和腎損害等并發(fā)癥的發(fā)生率，其好處是無(wú)疑的。不同類降壓藥對(duì)高血壓治療是否有不同？有研究對(duì)幾類主要降壓藥ACEI類、鈣離子拮抗藥、利尿藥及β受體阻滯藥間治療后發(fā)生心血管事件比較，發(fā)現(xiàn)各類藥間沒(méi)有區(qū)別。以下為各類常用降壓利尿藥的治療機(jī)制。

（一）機(jī)制

1．噻嗪類利尿藥及其類似物抗高血壓作用及作用機(jī)制

（1）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的作用：噻嗪類利尿藥對(duì)正常血壓無(wú)明顯影響。1、2級(jí)高血壓患者口服后，收縮壓和舒張壓約下降10%，不同個(gè)體對(duì)利尿藥的降壓反應(yīng)差異較大。服藥之初，血容量和細(xì)胞外液減少15%～20%，出現(xiàn)血壓和右心室充盈壓下降，心排血量減少，但外周血管阻力增加。約1周后，通過(guò)體液和腎的反射調(diào)節(jié)機(jī)制，心排血量逐漸恢復(fù)到服藥前水平。外周血管阻力降低，降壓效果保持，此時(shí)體內(nèi)仍呈鈉負(fù)平衡，血容量比服藥前低7%～10%。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的變化，認(rèn)為利尿藥的早期降壓作用是心排血量減少所致。服用大量食鹽或輸注生理鹽水可防止或逆轉(zhuǎn)利尿藥的降壓作用。

（2）對(duì)血管的作用：噻嗪類利尿藥除有利尿作用外，還有擴(kuò)張血管作用，連續(xù)用藥6～8周，利尿藥的降壓作用主要靠小動(dòng)脈平滑肌松弛，外周阻力下降，臨床表現(xiàn)為維持降壓效果而不伴有尿量增加。其機(jī)制可能有：服用利尿藥可影響血管平滑肌細(xì)胞離子轉(zhuǎn)運(yùn)的結(jié)果引起血管擴(kuò)張和血管反應(yīng)性改變；患者服用利尿藥后，血小板內(nèi)Ca2＋含量降低；利尿藥抑制Na＋進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)Na＋濃度下降等；還有研究發(fā)現(xiàn)，服用利尿藥的患者前列腺素（PGs）的合成增加，對(duì)利尿藥敏感者的PGs增加比不敏感者增加明顯。因此，認(rèn)為利尿藥影響PGs合成也是其舒張血管的因素之一。

（3）吲達(dá)帕胺作用機(jī)制：吲達(dá)帕胺為一種類似噻嗪類利尿藥氯噻酮的長(zhǎng)效降壓藥，具有利尿作用及鈣拮抗作用，利尿作用很弱，降低血壓機(jī)制可能為抑制血管平滑肌Ca2＋內(nèi)流，減少細(xì)胞內(nèi)Ca2＋；促進(jìn)前列環(huán)素（PGI2）合成；抑制血栓素A2（TXA2）的形成，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮源性血管舒張因子（EDRF）。其對(duì)血脂無(wú)不良影響，且能增加高密度脂蛋白濃度，可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，對(duì)血糖和尿酸均無(wú)不良影響。吲達(dá)帕胺可引起血鉀降低，機(jī)制可能與噻嗪類利尿藥類似，即增加遠(yuǎn)曲小管K＋的分泌。使用本品應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)血鉀，不宜與排鉀利尿藥物合用。

2．襻利尿藥作用機(jī)制　襻利尿藥能引起全身和腎的血流動(dòng)力學(xué)改變，降低全身和肺動(dòng)脈壓，減輕肺水腫，降低充血性心力衰竭患者的左室充盈壓，擴(kuò)張腎血管，增加腎血流。襻利尿藥擴(kuò)張血管作用可能與增加PGs的合成和抑制PGs的分解有關(guān)。

3．保鉀利尿藥作用機(jī)制　目前臨床應(yīng)用的保鉀利尿藥如螺內(nèi)酯、阿米洛利等，在遠(yuǎn)曲小管后段和皮質(zhì)集合管與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)胞質(zhì)內(nèi)的醛固酮受體，干擾醛固酮作用，發(fā)揮保鉀排鈉作用。其降壓作用較弱，更有意義的是其保鉀作用，與噻嗪類利尿藥合用以減少后者的低鉀不良反應(yīng)和原發(fā)性醛固酮增多癥的治療。

（二）利尿藥的臨床試驗(yàn)

20世紀(jì)90年代中期有超過(guò)47　000人的高血壓患者參與了以利尿藥和β受體阻滯藥為基本藥物的系列臨床對(duì)照研究，得到兩類藥物降壓證據(jù)。系統(tǒng)回顧和Meta分析均顯示，經(jīng)過(guò)數(shù)年的降壓治療，收縮壓降低10～12mmHg，舒張壓降低5～6mmHg，可使腦卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少38%，心臟病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少16%。

在最近完成的幾項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)則均證實(shí)了利尿藥和利尿藥加β受體阻滯藥在治療高血壓中減少死亡率和終點(diǎn)事件方面取得了令人矚目的效果。而且在減少總死亡率和主要終點(diǎn)事件與硝苯地平控釋片、地爾硫　片相同或略優(yōu)，顯著優(yōu)于卡托普利片，減少心肌梗死則優(yōu)于硝苯地平控釋片、地爾硫　片，減少腦卒中略差于硝苯地平控釋片、地爾硫

片，但優(yōu)于卡托普利片。

抗高血壓和降脂預(yù)防心肌梗死試驗(yàn)（ALLHAT）試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、活性藥物平行對(duì)照試驗(yàn)，始于1994年，共入選了42　418名高危高血壓患者，比較了ACEI、鈣拮抗藥、α受體阻滯藥與利尿藥對(duì)終點(diǎn)事件的影響。主要終點(diǎn)是冠心病死亡或非致死性心肌梗死，次要終點(diǎn)是總死亡率、卒中、冠心病聯(lián)合終點(diǎn)和心血管疾病聯(lián)合終點(diǎn)。其入選人群具有一定特殊性，黑種人占35%。入選人群的血壓控制目標(biāo)是＜140/90mmHg，如血壓控制不滿意，可以加用β受體阻滯藥阿替洛爾、利血平、或可樂(lè)定，如仍不滿意，可以加用肼屈嗪。試驗(yàn)結(jié)果顯示，在主要終點(diǎn)，三組藥物（氯噻酮，氨氯地平，賴諾普利）沒(méi)有差別。對(duì)于次要終點(diǎn)，氯噻酮和賴諾普利組的總死亡率和冠心病聯(lián)合終點(diǎn)沒(méi)有差別，而在卒中和心血管疾病聯(lián)合終點(diǎn)的心力衰竭部分，氯噻酮優(yōu)于賴諾普利。氯噻酮和氨氯地平的總死亡率、冠心病聯(lián)合終點(diǎn)、卒中終點(diǎn)均沒(méi)有顯著差異，而對(duì)于心血管疾病聯(lián)合終點(diǎn)的心力衰竭部分，結(jié)果顯示氯噻酮優(yōu)于氨氯地平。在賴諾普利亞組分析中，無(wú)論是卒中、心血管疾病聯(lián)合終點(diǎn)、還是心血管疾病聯(lián)合終點(diǎn)的心力衰竭部分，非黑種人群的結(jié)果都明顯優(yōu)于黑種人群，這很可能和黑種人對(duì)ACEI不敏感有關(guān)。盡管主要終點(diǎn)和主要的次要終點(diǎn)沒(méi)有差別，由于噻嗪類利尿藥在預(yù)防一個(gè)或多個(gè)主要心血管事件方面的優(yōu)越性和其低廉的價(jià)格，應(yīng)作為抗高血壓治療的首選用藥。

（三）老年病人群體的反應(yīng)

2004年《中國(guó)高血壓防治指南》中推薦利尿藥作為治療老年高血壓及老年單純收縮期高血壓的基礎(chǔ)用藥。

2008年高齡老年高血壓臨床試驗(yàn)（HYVET）證明了吲達(dá)帕胺不但可以顯著減少80歲以上老年高血壓患者的心腦血管事件、降低死亡率，而且能夠改善患者的認(rèn)知功能，進(jìn)一步確立了利尿藥在老年高血壓病治療中的優(yōu)勢(shì)地位。HYVET研究結(jié)果是高齡老人高血壓病治療的里程碑，為老年高血壓病的理想治療和指南更新提供了充分而有力的證據(jù)。

對(duì)于老年人高血壓病患者，選用降壓藥物時(shí)應(yīng)注意。

1．定時(shí)服藥，長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥。

2．應(yīng)避免快速降壓。

3．利尿藥為理想降壓藥，但需小劑量使用。

4．老年人慢性支氣管炎者較多，且多伴有心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)用β受體阻滯藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

5．a(chǎn)受體阻滯藥易導(dǎo)致直立性低血壓，多不宜用于老年患者。

（四）左心室肥厚患者利尿治療的回歸

高血壓所致左心室肥厚的機(jī)制目前尚未完全清楚，但是大多數(shù)人認(rèn)同心臟的重構(gòu)有3種形態(tài)學(xué)模式。

1．向心性重塑（CGP）　指心室壁相對(duì)厚度增加，而心臟體積正常。

2．向心性肥厚（CHY）　指心室壁的相對(duì)厚度和心臟體積增加，心腔容積不變。

3．離心性肥厚（EHY）　指心臟體積和容積均增大，相對(duì)室壁厚度正?；驕p少。

3種不同心臟重構(gòu)反映左心室在高血壓病理過(guò)程中不同階段，由CGP→CHY→EHY發(fā)展過(guò)程。提示不同高血壓病患者，應(yīng)具體分析病情，個(gè)體化治療。

ACEI、β受體阻滯藥等降壓藥對(duì)向心性左心室肥厚有較好逆轉(zhuǎn)作用，利尿藥對(duì)高血壓離心性肥厚型則有良好降壓和改善心功能作用。

（五）高血壓利尿治療的將來(lái)

我國(guó)高血壓病人的主要預(yù)后是腦卒中，利尿藥對(duì)腦卒中的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防優(yōu)于ACEI、β受體阻滯藥。因此，利尿藥與其他四類降壓藥一樣，可作為高血壓起始、維持或聯(lián)合治療的選擇之一。利尿藥在過(guò)去、現(xiàn)在及將來(lái)均為高血壓治療的主要選擇之一。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)及病人具體情況，個(gè)體化選擇利尿藥治療高血壓，如高血壓合并肥胖、心功能不全、鹽敏感性高血壓、老年高血壓、單純收縮期高血壓，定期監(jiān)測(cè)血鉀、血糖、血脂及血尿酸。