吸入性肺炎(aspiration pneumonitis)是指吸入酸性物質(zhì)、胃內(nèi)容物、動(dòng)物脂肪以及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳?xì)浠衔锖笠鸬幕瘜W(xué)性肺炎,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS).

【病因與發(fā)病機(jī)制】　臨床上以吸入胃內(nèi)容物后因胃酸引起的肺炎較為多見(jiàn),且更為重要.胃內(nèi)容物吸入后,由于胃酸的刺激,產(chǎn)生急性肺部炎癥反應(yīng),其嚴(yán)重程度與胃液中鹽酸濃度、吸入量以及在肺內(nèi)的分布情況有關(guān).當(dāng)吸入胃酸的pH≤2.5時(shí),吸入量25ml即能引起嚴(yán)重的肺組織損傷;吸入液的分布范圍越廣泛,損害越嚴(yán)重.主要見(jiàn)于以下幾種情況.

1.神志不清者誤吸 全身麻醉、腦血管意外、癲發(fā)作、酒精中毒、麻醉過(guò)量或服鎮(zhèn)靜藥后,喉保護(hù)性反射功能減弱或消失,異物即可吸入氣管.

2.食管氣管病變 食管失弛緩癥、食管上段癌腫、Zenker食管憩室,食管下咽時(shí)不能全部入胃而反流入氣管;各種原因引起的氣管-食管瘺,食物可經(jīng)食管直接進(jìn)入氣管內(nèi).

3.醫(yī)源性因素 胃管刺激咽部引起嘔吐,氣管插管或氣管切開(kāi)影響喉部功能,抑制正常咽部運(yùn)動(dòng),可將嘔吐物吸入氣道.

4.兒童誤吸 煤油、汽油、干洗劑、家具上光劑等誤吸多見(jiàn)于兒童.

5.老年人 老年人反應(yīng)性差更易發(fā)生吸入性肺炎.

【臨床表現(xiàn)】

1.患者常有吸入誘因,發(fā)病迅速,一般吸入1～3h后出現(xiàn)癥狀.

2.臨床表現(xiàn)與誘發(fā)因素和機(jī)體狀態(tài)有關(guān).吸入嘔吐物可突發(fā)喉部反射痙攣和支氣管刺激而發(fā)生喘鳴和劇咳.氣管-食管瘺引起的吸入性肺炎在進(jìn)食后有痙攣性咳嗽、氣急癥狀.

3.神志不清者吸入時(shí)常無(wú)明顯癥狀,但1～2h后可突然發(fā)生呼吸困難,咳漿液性泡沫狀痰,可有痰中帶血.發(fā)紺迅速出現(xiàn),雙肺可聞及濕啰音,并可伴哮鳴音.嚴(yán)重者可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征,并可伴二氧化碳潴留和代謝性酸中毒.

【診斷】　對(duì)于易發(fā)生胃酸吸入的患者,當(dāng)突然發(fā)生呼吸困難,伴或不伴刺激性咳嗽而出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí),應(yīng)首先高度懷疑本病.下列檢查有助于明確診斷.

1.血常規(guī)檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,中性粒細(xì)胞比值增加.病情較重、全身情況差或合并革蘭陰性桿菌感染者,白細(xì)胞總數(shù)可正常甚至低于正常.

2.動(dòng)脈血?dú)?一般顯示為低氧血癥.

3.X線(xiàn)胸片檢查 吸入后1～2h胸部X線(xiàn)片即能見(jiàn)到雙肺散在不規(guī)則片狀、邊緣模糊陰影,肺內(nèi)病變分布與吸收時(shí)體位有關(guān),常見(jiàn)于中下肺野,右肺更多見(jiàn),發(fā)生ARDS時(shí)可見(jiàn)雙肺毛玻璃樣改變.

4.支氣管鏡檢查 在氣管或支氣管中看到食物顆粒和其他胃內(nèi)容物時(shí),具有診斷價(jià)值.

【鑒別診斷】　主要與心源性肺水腫、肺栓塞、細(xì)菌性肺炎或其他原因如膿毒血癥和低血壓等引起的ARDS相鑒別.

【治療】

1.緊急處理 緊急情況下,應(yīng)立即給予高濃度吸氧,應(yīng)用支氣管鏡或氣管插管吸出異物,必要時(shí)加用呼氣末正壓(PEEP)呼吸治療急性呼吸窘迫綜合征.有血容量不足時(shí)可使用人血白蛋白或右旋糖酐-40等糾正.為避免左心室負(fù)擔(dān)過(guò)重和膠體液滲漏入肺間質(zhì),可使用利尿藥.

2.抗感染 只用于控制繼發(fā)性感染,而不主張預(yù)防性使用.因應(yīng)用抗菌藥物既不能減少繼發(fā)細(xì)菌感染的發(fā)生,還易產(chǎn)生耐藥菌株.

3.腎上腺皮質(zhì)激素 其應(yīng)用目前尚有爭(zhēng)論,有學(xué)者認(rèn)為吸入12h內(nèi)使用大劑量糖皮質(zhì)激素3～4d,有利于肺部炎癥的吸收,但亦有持相反意見(jiàn)者.

【注意事項(xiàng)】

1.預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生的主要措施是防止食物或胃內(nèi)容物的吸入,如手術(shù)麻醉前應(yīng)充分讓胃排空,對(duì)昏迷患者可采取頭低及側(cè)臥位,盡早安置胃管,必要時(shí)做氣管插管.

2.加強(qiáng)高?；颊叩淖o(hù)理也很重要.

(馬升軍　陳　虹)