【病史采集】

(1)詢問(wèn)受傷時(shí)情況,受傷部位,撞擊力量,外力類型,創(chuàng)傷性血胸在鈍性胸傷和穿透性胸傷中均較常見(jiàn)。

(2)了解呼吸困難的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。

【臨床表現(xiàn)】

1.少量出血(<500ml)　可無(wú)明顯癥狀和體征,X線上僅見(jiàn)肋膈角變鈍。

2.中量(500～1 000ml)　癥狀的輕重還與出血速度有關(guān),可出現(xiàn)面色蒼白,脈快而弱,血壓下降,氣急等內(nèi)出血征,查體傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,下胸部叩診呈濁音,呼吸音明顯減弱,X線上可見(jiàn)液平面達(dá)肺門(mén)。

3.大量出血(1 000ml以上)　有嚴(yán)重呼吸與循環(huán)紊亂征,出現(xiàn)躁動(dòng)不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)和血壓下降等;查體傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,肋間隙飽滿,氣管偏向健側(cè),叩診濁音,呼吸音減弱或消失;如果合并氣胸時(shí),上胸部叩診鼓音,下胸部叩診濁音;X線上可見(jiàn)液平面達(dá)胸膜腔頂。

【預(yù)警表現(xiàn)】

1.大量出血1 000ml以上,有嚴(yán)重呼吸與循環(huán)紊亂征。

2.創(chuàng)傷性血胸　早期必須馬上做出判斷哪些患者存在活動(dòng)性出血,應(yīng)該立即行開(kāi)胸手術(shù)搶救.有下列征象提示有進(jìn)行性出血。

(1)脈搏逐漸增快,血壓持續(xù)下降。

(2)經(jīng)輸血補(bǔ)液后,血壓不回升或升高后又迅速下降。

(3)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容等重復(fù)測(cè)定,持續(xù)下降。

(4)胸膜腔穿刺因血凝固抽不出血液,但連續(xù)胸部X線檢查示胸膜腔陰影繼續(xù)增大。

(5)胸腔閉式引流后,瞬時(shí)引流了血液1 000～1 500ml,或引流血量每小時(shí)超過(guò)200ml,持續(xù)4小時(shí)。

【輔助檢查】　胸部X線片、B超。

【診斷要點(diǎn)】

1.胸部損傷史　有胸膜腔內(nèi)積液的癥狀和體征,血胸的診斷一般應(yīng)無(wú)困難。

2.少量出血(<500ml)　可無(wú)明顯癥狀,X線上僅見(jiàn)肋膈角變鈍。

3.中量(500～1 000ml)　可出現(xiàn)面色蒼白,脈快而弱,血壓下降,氣急等內(nèi)出血征,癥狀的輕重還與出血速度有關(guān),X線上可見(jiàn)液平面達(dá)肺門(mén)。

4.大量出血(1 000ml以上)　有嚴(yán)重呼吸與循環(huán)紊亂征,氣管偏向健側(cè),患側(cè)肋間隙飽滿,叩診濁音,呼吸音減弱或消失.如果合并氣胸時(shí),上胸部叩診鼓音,下胸部叩診濁音.X線上可見(jiàn)液平面達(dá)胸膜腔頂。

5.胸穿可抽出不凝血　不僅可確診,并可通過(guò)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)來(lái)明確血胸有無(wú)繼發(fā)感染,但在凝固性血胸時(shí),則不易抽出,或抽出的量很少。

6.B超檢查　可看到液平面,對(duì)于積血的量,穿刺部位的選擇(特別是少量血胸)均有幫助。

【鑒別診斷】

1.膈肌破裂　本病由多種損傷引起,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,可發(fā)生:①呼吸與循環(huán)功能紊亂,出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺,心律快,甚至出現(xiàn)休克;②完全或部分腸梗阻癥狀。

2.肺不張　是胸部外傷和胸部手術(shù)后常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,部分氣管完全堵塞,而呈氣萎縮狀態(tài).患者呼吸困難、胸痛和脈搏加快,偶爾有發(fā)紺現(xiàn)象。

3.胸腔積液　多由胸膜原發(fā)或其他疾患繼發(fā)而引起,微量積液可無(wú)臨床異常表現(xiàn);積液達(dá)500ml以上時(shí),可有胸悶;大量積液則伴有氣促、心悸,胸膜炎伴積液時(shí),有胸痛發(fā)熱癥狀。

【治療要點(diǎn)】

(1)較少量的出血可自行吸收,可行暫時(shí)嚴(yán)密觀察,重要的是要連續(xù)復(fù)查以判斷積血是否有增多的趨勢(shì),同時(shí)靜脈注射抗生素,減少感染。

(2)有休克者應(yīng)積極抗休克,主要是快速輸液,估計(jì)出血量并輸血。

(3)估計(jì)出血量少,并已停止出血者可做胸穿,每次抽吸不宜超過(guò)100ml。

(4)胸腔閉式引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)多,應(yīng)用的指征應(yīng)放寬。

(5)有進(jìn)行性血胸征象的患者,應(yīng)該立即行開(kāi)胸手術(shù)搶救。

(6)在掌握適應(yīng)證的條件下可考慮胸腔鏡手術(shù)。

【康復(fù)指導(dǎo)】

(1)嚴(yán)密觀察病情變化。

(2)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和預(yù)防感染。

(3)適當(dāng)休息和練功活動(dòng),早期適當(dāng)休息,中、后期鼓勵(lì)患者做深呼吸和主動(dòng)咳嗽。