流行性乙型腦炎簡稱乙腦，是由乙型腦炎病毒引起的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病。因乙腦病毒首先在日本發(fā)現(xiàn)，故又稱日本乙型腦炎。以蚊子為主要傳播媒介，發(fā)生于夏、秋季，兒童多見。臨床特征為高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭及腦膜刺激征。部分重癥病后可留有后遺癥。

【診斷提示】

1．診斷要點(diǎn)

（1）流行病學(xué)：乙腦為人畜共患的自然疫源性疾病，人和動物均可感染，動物為本病主要傳染源。有嚴(yán)格的季節(jié)性，在7、8、9月份發(fā)病，多見于兒童。

（2）潛伏期：4～21d，一般為10～14d。在潛伏期內(nèi)病毒侵入血液內(nèi)繁殖，大多數(shù)人感染后不出現(xiàn)癥狀，為隱性感染，但機(jī)體可獲得免疫。

（3）癥狀

①高熱：為本病必有的表現(xiàn)，病程第1～3天，突起發(fā)熱，熱度上升快，1～2d體溫高達(dá)39～40℃，無畏寒出汗，常伴頭痛、惡心和嘔吐。

②意識障礙：為本病的主要表現(xiàn)，精神委靡、嗜睡，即而很快昏迷。

③抽搐：為本病嚴(yán)重表現(xiàn)，手、足、面部的抽搐，嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢或全身強(qiáng)直性抽搐。

④呼吸衰竭：為本病主要死亡原因，表現(xiàn)呼吸困難，嘆息樣呼吸、呼吸暫停，以至呼吸停止。這是由于腦實(shí)質(zhì)尤其是延髓病變或腦水腫、腦疝所致。

（4）體征：腦膜刺激征陽性，腱反射大多亢進(jìn)。巴賓斯基征陽性。

（5）輔助檢查

①血象：發(fā)病1～2d白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，后期淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢。部分患者血象始終正常。

②腦脊液檢查：腦脊液呈無菌性改變。外觀無色透明或微渾，壓力增高，白細(xì)胞計數(shù)輕度增加，糖正常或偏高，氯化物正常，蛋白質(zhì)輕度增加，細(xì)菌陰性。少數(shù)病例病初腦脊液檢查可正常。白細(xì)胞的多少與病變程度及預(yù)后無關(guān)。

③血清學(xué)檢查：a．乙腦病毒抗原測定，可作為快速診斷的方法。b．特異性IgM抗體測定：特異性IgM抗體一般在起病后第3～4天即呈陽性。腦脊液中最早在病程第2天可測到，一般病后2周達(dá)高峰，具有較高的敏感性和特異性，可作早期診斷用。c．血凝抑制試驗(yàn)：抗體于病后3～5d出現(xiàn)，于第2周效價達(dá)高峰，可持續(xù)1年以上，雙份血清對照，抗體效價增高4倍以上可確診。d．補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：無早期診斷價值，只有在疾病早期和恢復(fù)期分別采集血標(biāo)本，雙份血清抗體效價4倍以上增高為陽性。e．病毒分離：通常僅用于病程第1周內(nèi)死亡后尸檢腦組織制成懸液，分離病毒，作為回顧性診斷，陽性率＜50%。

2．鑒別診斷

（1）化膿性腦膜炎：各種化膿菌如腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、流感桿菌等都可引起腦膜炎，重者可出現(xiàn)昏迷、抽搐等癥狀。腦脊液檢查可協(xié)助鑒別?；撔阅X膜炎腦脊液白細(xì)胞明顯增多，可達(dá)（1～10）×109／L，分類多核細(xì)胞占絕大多數(shù)，糖明顯減少，蛋白明顯增高，氯化物減低。涂片可找到細(xì)菌，培養(yǎng)可獲致病菌。

（2）結(jié)核性腦膜炎：病人也有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀，但起病及進(jìn)展均較緩慢。腦脊液外觀、白細(xì)胞計數(shù)及分類與乙腦病人無區(qū)別，但腦脊液中糖和氯化物則與乙腦不同，結(jié)核性腦膜炎病人減低，此為很重要的鑒別點(diǎn)。結(jié)核性腦膜炎病人還可做腦脊液涂片找結(jié)核菌。

（3）其他病毒性疾?。浩渌《疽鸬哪X炎和腦膜炎、腸道病毒、腮腺炎病毒、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒等引起的腦膜炎，臨床癥狀多較輕，昏迷抽搐者少見。皰疹病毒性腦炎則較嚴(yán)重。各種病毒性腦炎發(fā)生的季節(jié)沒有乙腦那樣強(qiáng)的季節(jié)性，且多為散發(fā)。確切的鑒別診斷須依賴于病原學(xué)及血清學(xué)檢查。

（4）中毒性細(xì)菌性痢疾：中毒性菌痢也多發(fā)生于夏秋季，兒童多發(fā)。病人亦可出現(xiàn)高熱、意識不清和抽搐等。中毒性痢疾可伴有中毒性休克，腦脊液檢查正常，可做肛拭子或生理鹽水洗腸鏡檢糞便，可見大量膿細(xì)胞。

【治療提示】

本病無特效救治方法，應(yīng)采取綜合治療措施，以控制高熱、抽搐、腦水腫及呼吸衰竭是降低病死率的關(guān)鍵。

1．降高熱　物理方法降溫為主，如用空調(diào)降低室溫、頭部冰帽、用冷鹽水灌腸等方法；藥物降溫用氯丙嗪和異丙嗪每次各0．5～1mg／kg，肌內(nèi)注射。使體溫控制在38℃左右。

2．抗驚厥或抽搐　處理包括去除病因及鎮(zhèn)靜止痙。如腦水腫所致者以脫水為主，用20%甘露醇250ml，快速靜脈滴注，根據(jù)病情每4～6h重復(fù)應(yīng)用。加用腎上腺皮質(zhì)激素、呋塞米效果更好。若因腦實(shí)質(zhì)病變引起的抽搐，首選地西泮，成年人每次10～20mg，小兒每次0．2～0．3mg／kg（每次不能超過10mg），肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈注射?；蛩下热┍Ａ艄嗄c，成年人每次1．0～2．0g，小兒每次100mg／歲（每次不超過1．0g）。

3．呼吸衰竭的治療

（1）保持呼吸道通暢：頭偏向一側(cè)，及時吸痰，防止痰液阻塞呼吸道。如痰液黏稠可用α－糜蛋白酶5mg（小兒0．1mg／kg），以生理鹽水稀釋后霧化吸入。必要時氣管切開或氣管插管及應(yīng)用人工呼吸機(jī)。

（2）應(yīng)用呼吸中樞興奮藥：如洛貝林，成年人每次3～6mg，小兒每次0．15～0．2mg／kg，稀釋后靜脈注射或靜脈滴注，亦可用尼可剎米、二甲弗林、哌甲酯等，可交替使用。

（3）應(yīng)用血管擴(kuò)張藥：山莨菪堿注射液成年人每次20mg，兒童每次0．5～1mg／kg，稀釋后靜脈注射或靜脈滴注，可重復(fù)應(yīng)用。

4．抗病毒治療　可用利巴韋林15mg／kg加入10%葡萄糖溶液200ml靜脈滴注，連用1～2周。阿糖腺苷15mg／（kg·d），稀釋后緩慢靜脈滴注，連用2～3周。α－干擾素100萬U肌內(nèi)注射，1／d，連用1～2d。

5．高壓氧治療　高壓氧治療2～4次，有助于意識的恢復(fù)。

【首診處置醫(yī)囑】

1．輕、中型

（1）按傳染病隔離護(hù)理常規(guī)護(hù)理，昆蟲隔離。

（2）傳染病報告。

（3）一級護(hù)理。

（4）病重通知。

（5）吸氧。

（6）流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

（7）抽血查血常規(guī)，肝、腎功能，CO2結(jié)合力，血鉀、鈉、氯化物，血清乙腦特異性IgM抗體測定。

（8）記錄24h出入量。

（9）口腔護(hù)理，2／d。

（10）吸痰（必要時）。

（11）測體溫、血壓、脈搏、瞳孔，每2～4h1次。

（12）板藍(lán)根沖劑1包，3／d。

（13）干擾素100萬U，肌內(nèi)注射，1／d。

2．重型—高熱

（1）按傳染病隔離護(hù)理常規(guī)護(hù)理，昆蟲隔離。

（2）傳染病報告。

（3）一級護(hù)理。

（4）病重或病危通知。

（5）流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

（6）吸氧。

（7）抽血查血常規(guī)，肝、腎功能，CO2結(jié)合力，血鉀、鈉、氯化物，血?dú)夥治?，血乙腦特異性抗體IgM測定。

（8）記錄24h出入量。

（9）口腔護(hù)理，2／d。

（10）吸痰（必要時）。

（11）冷鹽水100ml，灌腸，立即。

（12）頭置冰袋，50%乙醇擦浴，立即。

（13）測體溫、血壓、脈搏、瞳孔，每2～4h1次。

（14）氯丙嗪25～50mg＋異丙嗪25～50mg，肌內(nèi)注射，每4～6h1次。

（15）安乃近0．5g，肌內(nèi)注射，每4h1次。

（16）10%葡萄糖溶液250ml＋地塞米松10～20mg，靜脈滴注，1／d。

（17）10%葡萄糖溶液500ml＋病毒唑700～900mg，靜脈滴注，1／d。

3．重型—驚厥

（1）傳染病隔離護(hù)理常規(guī)護(hù)理，昆蟲隔離。

（2）傳染病報告。

（3）一級護(hù)理。

（4）病重或病危。

（5）吸氧。

（6）流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

（7）抽血查血常規(guī)，肝、腎功能，CO2結(jié)合力，血鉀、鈉、氯化物，血清乙腦特異性抗體IgM測定。

（8）記錄24h出入量。

（9）10%水合氯醛10ml，灌腸，立即。

（10）吸痰（必要時）。

（11）細(xì)胞色素C皮試。

（12）頭置冰袋，50%乙醇擦浴，立即。

（13）20%甘露醇250ml，靜脈注射。

（14）地西泮10mg，肌內(nèi)注射，立即。

（15）口腔護(hù)理，3／d。

（16）測體溫、血壓、脈搏、瞳孔，每2～4h1次。

（17）安乃近0．5g，肌內(nèi)注射，每4h1次。

（18）10%葡萄糖溶液250ml＋地塞米松10～20mg，靜脈滴注，1／d。

（19）10%葡萄糖溶液250ml＋ATP20mg＋輔酶A　50U＋細(xì)胞色素C15mg，靜脈滴注，1／d。

4．重型—呼吸衰竭

（1）傳染病隔離護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

（2）傳染病報告。

（3）一級護(hù)理。

（4）病危通知。

（5）頭置冰袋，50%乙醇擦浴，立即。

（6）鼻飼飲食。

（7）抽血查血常規(guī)，血?dú)夥治?，肝、腎功能，CO2結(jié)合力，血鉀、鈉、氯化物，血清乙腦特異性抗體IgM測定。

（8）記錄24h出入量。

（9）吸氧。

（10）吸痰。

（11）細(xì)胞色素C皮試。

（12）口腔護(hù)理，2／d。

（13）氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸（必要時）。

（14）20%甘露醇250ml，靜脈注射（快）。

（15）呋塞米20～40mg，靜脈注射，立即。

（16）安乃近0．5g，肌內(nèi)注射，每4h1次。

（17）呋塞米20～40mg，靜脈注射，2～3／d。

（18）50%葡萄糖溶液100ml＋地塞米松10～20mg，靜脈滴注，每4～6h1次。

（19）10%葡萄糖溶液250ml＋ATP20mg＋輔酶A50U＋細(xì)胞色素C15mg，靜脈滴注，1／d。

（李秀美）