一、創(chuàng)面愈合的主要分期

（一）炎癥反應(yīng)期

創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)期從時(shí)間上來講主要發(fā)生于傷后即刻至48 h。在此期間，組織變化的特征是炎癥反應(yīng)，受創(chuàng)組織出現(xiàn)水腫、變性、壞死、溶解以及清除等。最新的研究表明，炎癥反應(yīng)期的本質(zhì)與核心是生長(zhǎng)因子的調(diào)控及其結(jié)果。組織受傷后，出血與凝血等過程可釋放出包括血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）以及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）等在內(nèi)的多種生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子在炎癥反應(yīng)期可以發(fā)揮如下作用：①作為趨化劑，趨化中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等向創(chuàng)面集聚，一方面釋放多種蛋白水解酶，以溶解和消化壞死組織，同時(shí)這些炎性細(xì)胞本身又釋放出新的生長(zhǎng)因子，進(jìn)一步調(diào)控創(chuàng)面炎癥反應(yīng)過程；②趨化與直接刺激成纖維細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂，增殖，為后期修復(fù)打下基礎(chǔ)。

必需指出的是，在此階段炎癥細(xì)胞的聚集和大量的局部滲出可以發(fā)揮如下作用：①聚集的白細(xì)胞能吞噬和清除異物與細(xì)胞碎片；②局部滲出物能稀釋存在于局部的毒素與刺激物；③血漿中的抗體能特異性中和毒素；④滲出的纖維蛋白凝固后形成局部屏障；⑤激活的巨噬細(xì)胞等不僅釋放多種生長(zhǎng)因子，還能進(jìn)一步調(diào)控炎癥反應(yīng)，同時(shí)也影響后期肉芽組織中膠原的形成。

總之，這一階段的變化是為后期的修復(fù)打下基礎(chǔ)。高溫高濕環(huán)境下火器傷的局部反應(yīng)可能比一般創(chuàng)傷要重，持續(xù)的時(shí)間可能要長(zhǎng)一些。而慢性難愈合創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)則比急性創(chuàng)面要弱。因此，在處理慢性難愈合創(chuàng)面時(shí)往往要將“慢性”轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹毙浴保约铀賱?chuàng)面的愈合。

（二）肉芽組織增生期

約在傷后第3天，隨著炎癥反應(yīng)的消退和組織修復(fù)細(xì)胞的逐漸增生，創(chuàng)面出現(xiàn)以肉芽組織增生和表皮細(xì)胞增生移行為主的病理生理過程。此時(shí)組織形態(tài)學(xué)的特征為毛細(xì)血管胚芽形成和成纖維細(xì)胞增生，并產(chǎn)生大量的細(xì)胞外基質(zhì)。通常，增生的成纖維細(xì)胞可以來自受創(chuàng)部位，即“就地”增生，也可以通過炎癥反應(yīng)的趨化，來自于創(chuàng)面鄰近組織。而新生的毛細(xì)血管則主要以“發(fā)芽”方式形成。首先，多種生長(zhǎng)因子作用于創(chuàng)面底部或鄰近處于“休眠”狀態(tài)的血管內(nèi)皮細(xì)胞（特別是靜脈的血管內(nèi)皮細(xì)胞），使其“活化”并生成毛細(xì)血管胚芽，在形成毛細(xì)血管胚芽后呈襻狀長(zhǎng)入創(chuàng)區(qū)，最后相互連接形成毛細(xì)血管網(wǎng)。細(xì)胞外基質(zhì)主要由玻璃酸（透明質(zhì)酸）、硫酸軟骨素、膠原以及酸性黏多糖等組成，其主要成分來自于成纖維細(xì)胞。肉芽組織形成的意義在于填充創(chuàng)面缺損，保護(hù)創(chuàng)面防止細(xì)菌感染，減少出血，機(jī)化血塊壞死組織和其他異物，為新生上皮提供養(yǎng)料，為再上皮化創(chuàng)造進(jìn)一步的條件。

（三）瘢痕形成期

瘢痕的形成是軟組織創(chuàng)傷修復(fù)的結(jié)局之一。對(duì)創(chuàng)面缺損少、對(duì)合整齊、無感染的創(chuàng)面（如清潔的手術(shù)切口），傷后2～3周即可完成修復(fù)（愈合），此時(shí)的瘢痕如劃線樣，不明顯，對(duì)功能無影響。而對(duì)缺損大、對(duì)合不整齊或伴有感染的創(chuàng)面，常需要4～5周時(shí)間才能形成瘢痕，且瘢痕形成較廣，有可能對(duì)功能產(chǎn)生影響。瘢痕的形態(tài)學(xué)特征為大量的成纖維細(xì)胞與膠原纖維的沉積，其生化與分子生物學(xué)特征為成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原代謝異常所致。有研究表明，異常瘢痕成纖維細(xì)胞中的Ⅰ、Ⅲ型膠原前體mRNA之比高達(dá)22∶1，而正常皮膚僅為6∶1，表明Ⅰ型膠原前體mRNA轉(zhuǎn)錄選擇性增強(qiáng)，而這種基因?qū)W的改變又與局部創(chuàng)面生長(zhǎng)因子（TGF、TNF）、局部免疫（IgG、IgA、IgM）改變有關(guān)。瘢痕的形成與消退常取決于膠原纖維合成與分解代謝之間的平衡。在創(chuàng)面愈合初期或纖維增生期，由于合成作用占優(yōu)勢(shì)，局部的膠原纖維會(huì)不斷增加。當(dāng)合成與分解代謝平衡時(shí)，則瘢痕大小無變化。當(dāng)膠原酶對(duì)膠原的分解與吸收占優(yōu)勢(shì)時(shí)，瘢痕會(huì)逐漸變軟、縮小，其時(shí)間視瘢痕的大小而異，通常需數(shù)月之久（圖1-1）。

圖1-1　創(chuàng)面愈合的分期

二、創(chuàng)傷愈合的基本類型

創(chuàng)傷愈合的基本類型取決于創(chuàng)傷本身以及治療方法等多種因素。過去Galen將其分成一期愈合與二期愈合兩類。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，又出現(xiàn)了一些更細(xì)的分類法。以皮膚軟組織創(chuàng)傷愈合為例，其修復(fù)的基本類型有一期愈合、二期愈合以及痂下愈合三類。

（一）一期愈合

一期愈合最簡(jiǎn)單的傷口愈合類型，也是組織的直接結(jié)合所致。這類愈合主要發(fā)生于組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無感染，經(jīng)過縫合或黏合的手術(shù)切口。其基本過程是在組織損傷后，血液在創(chuàng)面形成血凝塊，使斷端兩側(cè)連接，并有保護(hù)創(chuàng)面作用。傷后早期（24 h以內(nèi)），創(chuàng)面的變化主要是炎癥反應(yīng)，滲出以及血凝塊的溶解等。隨后，創(chuàng)面浸潤(rùn)的巨噬細(xì)胞清除創(chuàng)面殘留的纖維蛋白、紅細(xì)胞和細(xì)胞碎片。從傷后第3天開始，可見毛細(xì)血管每天以2 mm的速度從傷口邊緣和底部長(zhǎng)入，形成新的血循環(huán)。同時(shí)，鄰近的成纖維細(xì)胞增生并移行進(jìn)入傷口，產(chǎn)生基質(zhì)和膠原。傷后1周，膠原纖維可跨過傷口，將傷口連接。傷口內(nèi)的膠原繼續(xù)增加并進(jìn)行改造，使傷口張力增加。過去較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)曾認(rèn)為此類愈合是兩側(cè)新生的表皮細(xì)胞、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和結(jié)締組織在短時(shí)間內(nèi)越過（長(zhǎng)過）傷口所致，無肉芽組織形成。近來的研究表明，這一過程同樣也有肉芽組織參與，其過程與其他軟組織損傷修復(fù)類似，只是由于創(chuàng)緣損傷輕，炎癥反應(yīng)弱，所產(chǎn)生的肉芽組織量少，在修復(fù)后僅留一條線狀瘢痕而已（圖1-2和圖1-3）。

圖1-2　創(chuàng)面愈合的基本過程

圖1-3　創(chuàng)面上皮化的基本過程

（二）二期愈合

又稱間接愈合，指?jìng)谶吘壏蛛x、創(chuàng)面未能嚴(yán)密對(duì)合的開放性傷口所經(jīng)歷的愈合過程。人們一般認(rèn)為，由于創(chuàng)面缺損較大，且常伴有感染，因而愈合過程通常先由肉芽組織填充創(chuàng)面，繼而再由新生的表皮將創(chuàng)面覆蓋，從而完成修復(fù)過程。這種理論把創(chuàng)面肉芽填充與再上皮化過程看成是同步進(jìn)行的。但也有學(xué)者認(rèn)為此類創(chuàng)面的修復(fù)首先為表皮細(xì)胞的再生，繼而再刺激肉芽組織的形成，最終使創(chuàng)面得以修復(fù)，這種理論即所謂的“兩步”法。盡管目前人們對(duì)二期愈合中創(chuàng)面再上皮化與肉芽組織生成的先后順序存在爭(zhēng)議，但對(duì)肉芽組織中新生血管的形成卻有相對(duì)一致的看法。這一過程首先來自于多種生長(zhǎng)因子（TGF、FGF）刺激創(chuàng)面底部或創(chuàng)緣“休眠”的血管內(nèi)皮細(xì)胞，使之激活，再通過“發(fā)芽”方式產(chǎn)生新的毛細(xì)血管胚芽，經(jīng)相互溝通而形成新生肉芽組織中的毛細(xì)血管網(wǎng)。與一期愈合相比，二期愈合的特點(diǎn)包括：①由于創(chuàng)面缺損較大，且壞死組織較多，通常伴有感染，因而上皮開始再生的時(shí)間推遲；②由于創(chuàng)面大，肉芽組織多，因而形成的瘢痕較大，常給外觀帶來一定影響；③由于傷口大、感染等因素的影響，常導(dǎo)致愈合時(shí)間較長(zhǎng)，通常需要4～5周或以上。

（三）痂下愈合

是一種在特殊條件下的傷口修復(fù)愈合方式。主要指?jìng)诒砻嬗蓾B出液、血液及壞死脫落的物質(zhì)干燥后形成一層黑褐色硬痂下所進(jìn)行的二期愈合方式。如小面積深二度燒傷創(chuàng)面的愈合過程便屬此類。其愈合過程首先也是創(chuàng)緣的表皮基底細(xì)胞增生，在痂下生長(zhǎng)的同時(shí)向創(chuàng)面中心移行，同時(shí)創(chuàng)面肉芽組織也發(fā)生增生。痂下愈合的速度較無痂皮創(chuàng)面愈合慢，時(shí)間更長(zhǎng)。硬痂的形成一方面有保護(hù)創(chuàng)面的作用，同時(shí)也阻礙創(chuàng)面滲出液的流出，易誘發(fā)感染，延遲愈合。因而臨床上常采用“切痂”或“削痂”手術(shù)，以暴露創(chuàng)面，利于修復(fù)。