【實(shí)驗(yàn)類型】　基本型實(shí)驗(yàn)。

【目的與要求】

1．掌握傷口換藥目的及傷口分類。

2．掌握傷口肉芽生長的判定、傷口愈合類型及影響傷口愈合的因素。

3．掌握清潔傷口換藥方法。

【知識鏈接】

換藥也稱更換敷料，由醫(yī)護(hù)人員對經(jīng)過治療的傷口做進(jìn)一步處理，是動態(tài)觀察傷口、保持引流通暢、控制局部感染及促進(jìn)傷口愈合的一項(xiàng)外科基本操作技術(shù)，也是提高外科治療效果的重要措施之一。操作時既要嚴(yán)格遵循無菌原則，以防止交叉感染，又要熟練掌握操作方法和時間，以減少患者不必要的痛苦。

1．傷口分類　開放性創(chuàng)傷造成皮膚完整性受損、組織斷裂而形成特有的征象——傷口，傷口按清潔度分為3類。

（1）清潔傷口：指無菌手術(shù)切口，也包括經(jīng)過清創(chuàng)處理后無明顯污染的傷口。

（2）污染傷口：指被異物和細(xì)菌污染、但未發(fā)生感染的傷口。一般在傷后8h內(nèi)的傷口屬于污染傷口。

（3）感染傷口：指已經(jīng)發(fā)生感染的傷口，有膿液或壞死組織，周圍皮膚紅腫。

2．傷口肉芽的判定　肉芽組織的正常生長是修復(fù)創(chuàng)傷組織缺損的重要環(huán)節(jié)。換藥時應(yīng)注意觀察肉芽組織生長情況，判定肉芽生長是否正常，有些傷口由于肉芽生長不良或增長過度而導(dǎo)致愈合緩慢，需要進(jìn)行處理，以促進(jìn)愈合。正常生長的肉芽色紅、表面呈細(xì)小均勻顆粒狀凸起，新鮮干凈，有光澤，觸之易出血。傷口嚴(yán)重感染、局部組織或全身營養(yǎng)不良、傷口內(nèi)異物存留等原因可導(dǎo)致肉芽生長不良，常表現(xiàn)為肉芽不生長、肉芽組織水腫及肉芽生長緩慢，肉芽組織水腫臨床表現(xiàn)為肉芽呈淡紅或白色，表面光滑晶亮，無明顯顆粒，分泌物多，觸之浮動感，松軟，常高于創(chuàng)面；肉芽生長緩慢可形成慢性潰瘍，傷口表面凹陷、呈紫黑色，邊緣呈堤狀隆起。

3．傷口愈合類型

（1）一期愈合：也稱原發(fā)愈合，是指組織修復(fù)以原來細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，局部無感染、血腫或壞死組織，再生修復(fù)過程迅速，結(jié)構(gòu)功能修復(fù)良好。常見于損傷程度輕、范圍小及無感染的傷口。

（2）二期愈合：也稱瘢痕愈合，是指傷口以纖維組織修復(fù)為主，不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。常見于損傷程度重、傷口組織缺損大及發(fā)生感染或有異物存留的傷口。

4．影響傷口愈合因素

（1）全身因素

①年齡：老年人血液循環(huán)差，組織細(xì)胞再生能力顯著減弱，影響傷口愈合。

②營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良者可影響傷口愈合，如嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏可使組織細(xì)胞再生不良或再生緩慢；維生素A1、維生素B2和維生素B6的缺乏可導(dǎo)致纖維化不良。肥胖者可因局部脂肪組織血流灌注不良而導(dǎo)致傷口愈合緩慢。

③慢性疾?。喝缣悄虿?、結(jié)核、腫瘤等均影響傷口愈合。

④藥物：大劑量使用腎上腺皮質(zhì)激素者，可致傷口愈合不良，主要與腎上腺皮質(zhì)激素能明顯抑制新生毛細(xì)血管形成、成纖維細(xì)胞增生、膠原合成并加速膠原纖維分解有關(guān)。

（2）局部因素：局部細(xì)菌感染、傷口內(nèi)異物、引流不暢、血液循環(huán)障礙及神經(jīng)支配受損等均可影響傷口愈合。

5．清潔傷口換藥時間　無菌手術(shù)切口一般于術(shù)后2～3d換藥1次，除敷料潮濕或脫落外，直至拆線前無需換藥。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、傷口疼痛、腫脹及滲出等情況，應(yīng)及時換藥并檢查傷口。

【實(shí)施方案】

1．護(hù)理評估

（1）了解患者手術(shù)名稱、部位、術(shù)后自覺癥狀及營養(yǎng)狀況。

（2）觀察傷口敷料有無滲出，若有滲出，記錄滲出液的量、氣味及性質(zhì)，傷口周圍皮膚有無紅腫。

（3）評估患者心理狀態(tài)及合作程度。

2．護(hù)理計劃

（1）護(hù)士準(zhǔn)備：洗手，戴口罩。告知患者操作過程及配合方法。檢查換藥包消毒日期、有無破損及潮濕。

（2）患者準(zhǔn)備：了解換藥目的，配合操作。根據(jù)手術(shù)部位，取合適體位。

（3）用物準(zhǔn)備：治療車、一次性換藥包（無菌彎盤2個、無鉤鑷子2把、0．5%碘伏棉球、生理鹽水棉球、無菌紗布4塊、一次性治療巾1塊、一次性手套1副）、膠布、治療盤、剪刀及污物桶。

（4）環(huán)境準(zhǔn)備：空氣清潔，光線充足，溫度適宜，提供保護(hù)患者隱私的環(huán)境。

3．實(shí)施

（1）核對姓名及床號。

（2）揭開膠布，一手自敷料邊緣揭去上層敷料，棄于污物桶中。

（3）打開換藥包，戴手套，鋪一次性治療巾于換藥部位下，將一彎盤置于治療巾上。

（4）將0．5%碘伏棉球及生理鹽水棉球取出，放入無菌彎盤中。

（5）右手持無鉤鑷子夾持內(nèi)層敷料一角，沿手術(shù)切口輕輕揭去敷料（若敷料與傷口粘連，用生理鹽水浸濕后再揭去），放在治療巾上的彎盤中。

（6）觀察傷口。

（7）左手持無鉤鑷子夾取0．5%碘伏棉球傳遞至右手鑷子，由內(nèi)向外消毒傷口及周圍皮膚，消毒范圍大于敷料覆蓋范圍。更換棉球，同法再次消毒2遍。消毒用過的棉球應(yīng)放于治療巾上的彎盤內(nèi)。

（8）取無菌紗布塊覆蓋傷口，脫下手套，膠布固定。

（9）將一次性治療巾及用過的敷料及棉球放入污物桶。

（10）協(xié)助患者穿好衣服，安置舒適體位。

（11）整理用物，洗手并記錄傷口情況。

4．護(hù)理評價

（1）護(hù)士觀察傷口細(xì)致，若傷口有異常變化通知醫(yī)師及時處理。

（2）操作符合無菌原則，動作輕柔，患者無特殊不適。

（3）傷口敷料清潔干燥并妥善固定。

表3－1　清潔傷口換藥考核評分標(biāo)準(zhǔn)

（續(xù)　表）

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