隨著社會發(fā)展和醫(yī)學(xué)進步，人類壽命正在延長。人口老齡化日益明顯。我國統(tǒng)計顯示，目前60歲以上老年人口占國內(nèi)總?cè)丝诘?0%以上，65歲以上的老年人占總?cè)丝诘?%以上。中國已在步入老齡社會。老年人的特點是生理和心理等方面均處于衰退狀態(tài)。許多老年人同時患有多種疾病，通常為慢性病，需要長期治療，因此用藥種類較多，藥物因素引起的藥源性損害也明顯增加。因此，對老年人用藥問題進行關(guān)注和研究，是保證老年患者有效和安全用藥的重要措施，同時也可避免過度的和不必要的衛(wèi)生資源的浪費。

為使老年患者合理用藥，應(yīng)了解老年人各系統(tǒng)器官和組織生理、生化功能及病理、生理學(xué)所發(fā)生的特征性改變，以及老年人藥動學(xué)和藥效學(xué)的特點，對于正確使用藥物、減少或避免不良反應(yīng)以及藥源性疾病尤為重要。

1．老年人藥動學(xué)特點

（1）吸收：老年人胃腸道肌肉纖維萎縮，張力降低，胃排空延緩，胃酸分泌減少，一些酸性藥物解離部分增多，吸收減少。胃排空時間延遲，小腸黏膜表面積減少，胃腸道血流量減少，有效吸收面積減少。胃腸功能的變化，對被動擴散方式吸收的藥物幾乎沒有影響，如阿司匹林、對乙酰氨基酚、復(fù)方磺胺甲唑等；但對于按主動轉(zhuǎn)運方式吸收的藥物，如維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素C、鐵劑、鈣劑等需要載體參與吸收的藥物，則吸收減少，營養(yǎng)素的吸收也減少。

（2）分布：老年人機體的組成成分、血漿蛋白結(jié)合率、組織器官的血液循環(huán)等，都有不同程度的變化，從而影響體內(nèi)藥物的分布。①老年人體內(nèi)水分和體重的比例隨年齡增長而下降，而體內(nèi)脂肪隨年齡增長而增加，非脂肪組織則逐漸減少。水溶性強的藥物，如對乙酰氨基酚、乙酰唑胺、阿替洛爾等分布容積隨年齡增長而降低，即相對在血漿中有較高的濃度，因此效應(yīng)相對增強；脂溶性強的藥物，如硫噴妥鈉、普萘洛爾、胺碘酮、地西泮等分布容積隨年齡增長而增大，半衰期相應(yīng)延長，峰值則相反降低。②老年人血漿蛋白含量降低，直接影響藥物與蛋白的結(jié)合，使游離藥物濃度增加，作用增強。如華法林的血漿蛋白結(jié)合率高，因老年人血漿蛋白降低，使血中具有活性的游離型藥物比結(jié)合型藥物多，常規(guī)用量就有造成出血的危險。口服降糖藥、長效磺胺等均屬于蛋白結(jié)合率高的藥物，應(yīng)予注意。

（3）代謝：肝臟是藥物代謝和解毒的主要場所。老年人由于肝重量減輕，肝細(xì)胞和肝血流量下降，肝微粒體藥酶合成減少，活性降低，藥物代謝減慢，半衰期延長，使藥物在體內(nèi)易積蓄，產(chǎn)生不良反應(yīng)，故應(yīng)適當(dāng)減量，如利多卡因、苯巴比妥、普萘洛爾、哌唑嗪、阿司匹林等。反之，一些需經(jīng)肝臟代謝活化的前體藥物，在老年人的作用或毒性可能降低。另外，由于老年人的肝血流量比年輕人減少40%～45%，因此，對肝臟代謝率高、且首關(guān)效應(yīng)顯著的藥物（如硝酸甘油、水楊酰胺、利多卡因等），生物利用度增加，70歲老年人穩(wěn)態(tài)血藥濃度為40歲者4倍。

老年人肝臟藥物代謝酶活性，其個體差異大于年齡差異，而且目前尚無臨床檢驗可直接反映肝臟的藥物代謝能力，因而需強調(diào)老年人用藥劑量的個體化。

（4）排泄：腎臟是藥物排泄的主要器官。由于老年人腎臟萎縮，血管硬化，血流量減少，老年人的腎臟功能僅為年輕人的1/2。而且部分老年人因某些慢性疾病影響腎臟的血流灌注,腎臟的血流量減少。這些因素均可影響藥物排泄，使藥物在體內(nèi)積蓄，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)或中毒。腎小球隨年齡增長而逐漸纖維化，當(dāng)老年人使用經(jīng)腎排泄的常規(guī)治療量藥物時，容易出現(xiàn)蓄積中毒。特別是使用地高辛、四環(huán)素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類抗生素、苯巴比妥、磺胺類、普萘洛爾、鋰鹽等藥物時，更應(yīng)慎重，嚴(yán)格控制用藥劑量。

2．老年人的藥效學(xué)特點 對于老年人藥效學(xué)改變的研究遠(yuǎn)不及藥動學(xué)深入。老年人機體各器官結(jié)構(gòu)功能退化，適應(yīng)力減退，體內(nèi)調(diào)節(jié)功能下降，藥動學(xué)性質(zhì)改變，可使藥物達到作用部位或受體的血藥濃度改變，引起細(xì)胞與受體數(shù)量和反應(yīng)性改變，可能是藥效學(xué)改變的因素。

（1）神經(jīng)系統(tǒng)變化對藥效學(xué)的影響老年腦萎縮，腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量減少，腦血流量減少，酶活性減弱或靶組織中受體數(shù)目和結(jié)合力改變，神經(jīng)遞質(zhì)代謝和功能變化，均可影響藥效。苯丙胺、士的寧等中樞興奮藥作用減弱。中樞抑制藥，如巴比妥類和地西泮易引起老年人精神錯亂和共濟失調(diào)。中樞抑制性降壓藥利血平或氯丙嗪、抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素等，可引起明顯的精神抑制和自殺傾向。氨基糖苷類抗生素、依他尼酸等易致聽力損害。老年人由于心臟的神經(jīng)和膽堿能受體減少，所以阿托品使心率加快的作用僅為年輕人的1/5。

（2）心血管系統(tǒng)的變化對藥效學(xué)的影響：老年人心血管系統(tǒng)的功能減退，每搏心排血量、心臟指數(shù)及動脈順應(yīng)性下降而總外周阻力上升，動脈壓增高，循環(huán)時間延長，壓力感受器的反射調(diào)節(jié)功能降低，心臟和自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)障礙，因此心臟對缺氧、兒茶酚胺、高碳酸等刺激的反應(yīng)明顯下降，對異丙腎上腺素反應(yīng)性降低，且對β1、β2受體的反應(yīng)性亦減弱β受體拮抗藥普萘洛爾減慢心率的作用減弱，但同時也應(yīng)考慮由于其在老年人的首關(guān)效應(yīng)減弱而血藥濃度增高。不過，老年人對利尿藥、亞硝酸鹽類、抗高血壓藥等敏感性增高，藥理作用增強，在正常血藥濃度即可引起直立性低血壓。另外，由于老年人肝合成凝血因子的能力減退并血管發(fā)生退行性病變而致止血反應(yīng)減弱，故對肝素和口服抗凝藥非常敏感，一般治療劑量可引起持久凝血障礙，并有自發(fā)性內(nèi)出血的危險。老年人對洋地黃類強心苷也十分敏感，應(yīng)用這兩類藥時應(yīng)控制劑量并注意密切觀察。

（3）內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對藥效的影響：隨著年齡的增長內(nèi)分泌功能發(fā)生改變，各種激素的分泌產(chǎn)生變化，與此相適應(yīng)的各種激素受體數(shù)量的改變，從而導(dǎo)致對藥物反應(yīng)性的差別。老年人許多甾體激素的受體，如糖皮質(zhì)激素受體數(shù)量約減少16%，這對營養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運和代謝的調(diào)控能力降低相一致，但老年人對同化代謝/異化代謝呈負(fù)平衡，對皮質(zhì)激素促進蛋白異化作用敏感性增高，易致骨質(zhì)疏松，甚至自然病理性骨折。老年人對胰島素和葡萄糖的耐受力下降，大腦對低血糖的耐受力亦差，在使用胰島素時，易引起低血糖反應(yīng)，甚至昏迷。試驗還證明，嗎啡對老年人的鎮(zhèn)痛作用在夜間明顯降低，這可能因松果腺激素和褪褐素分泌的減少有關(guān)，因為它們不但提高嗎啡白晝的鎮(zhèn)痛水平，亦能反轉(zhuǎn)夜間降低鎮(zhèn)痛的作用。老年人的細(xì)胞免疫和體液免疫功能減弱，一般主張對無肝、腎功能障礙患者，抗菌藥物的劑量可稍增加或療程適當(dāng)延長，以防感染復(fù)發(fā)，但需注意變態(tài)反應(yīng)，因骨髓抑制、過敏性肝炎及間質(zhì)性腎炎等發(fā)生率不比年輕人低。

（4）老年人對某些藥物的耐受性降低：老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有些受體處于高敏狀態(tài)。某些藥物小劑量即可引起治療作用，常規(guī)治療劑量可引起較強的藥理反應(yīng)，出現(xiàn)耐受性降低現(xiàn)象。如對抗驚厥藥、苯二氮類、三環(huán)類抗抑郁藥等較敏感。這類藥物可能嚴(yán)重干擾老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而引起精神錯亂、煩躁、抑郁、激動、幻覺、失眠等臨床癥狀。

3．老年人常用藥物的不良反應(yīng) 臨床研究表明，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率隨年齡增長而增加。主要原因是：①老年人基礎(chǔ)疾病較多，用藥品種多，而且用藥時間較長，容易出現(xiàn)藥物相互作用和蓄積；②老年人的藥動學(xué)特性發(fā)生改變，藥物的生物轉(zhuǎn)化減慢，血藥濃度保持在較高水平，不良反應(yīng)增加；③隨著年齡的增長，體內(nèi)穩(wěn)態(tài)機制變差，藥物效應(yīng)相對增強；④老年人的各系統(tǒng)，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對多種藥物敏感性增加；⑤人體的免疫機制，隨年齡增加而發(fā)生改變，可能出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)。老年人的不良反應(yīng)還有其特殊性，臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重，且藥理作用更為廣泛。老年人用藥的不良反應(yīng)經(jīng)常是不明確的，也存在非特異性。主要癥狀（可能是任何常用藥物導(dǎo)致）經(jīng)常是雜亂的。為了判斷不良反應(yīng)可能是所用藥物中的哪一種引起的，以便及時停藥并采取相應(yīng)措施，現(xiàn)將常用藥物的不良反應(yīng)做如下敘述。

（1）鎮(zhèn)靜催眠藥：許多鎮(zhèn)靜催眠藥半衰期較長，產(chǎn)生嚴(yán)重的宿醉效應(yīng)，如困倦、共濟失調(diào)、語言不清、意識混亂等。老年人應(yīng)使用半衰期短的藥物，幫助患者順利度過疾病急性期，但是應(yīng)盡早停藥，避免產(chǎn)生藥物依賴性。目前臨床常用的為苯二氮類藥物，如地西泮等。該類藥易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，表現(xiàn)有嗜睡、四肢無力、神志不清及語言不清等。長期應(yīng)用苯二氮類藥物可引起老年抑郁癥。巴比妥類藥物，可延長老年人中樞抑制作用或出現(xiàn)興奮激動等，可能由于排泄或代謝功能變化所致，故老年人應(yīng)慎重使用該類藥物。

（2）解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、對乙酰氨基酚等對發(fā)熱（尤其是高熱）的老人，可致大汗淋漓、血壓下降、體溫下降、四肢冰冷、極度虛弱，甚至虛脫。如用于鎮(zhèn)痛長期服用阿司匹林、吲哚美辛等非甾體抗炎藥，可致消化道潰瘍、胃出血、嘔吐咖啡色物及黑糞，尤其對患有心臟病或腎功能損害的老年患者危害更加嚴(yán)重。

（3）心血管系統(tǒng)用藥：抗高血壓藥，如利血平、甲基多巴，長期應(yīng)用易導(dǎo)致精神憂郁癥；血管擴張藥、β受體拮抗藥，易引起直立性低血壓；硝苯地平可出現(xiàn)面部潮紅、心慌、頭痛等反應(yīng)。抗心絞痛藥，如硝酸甘油可引起頭暈、頭脹、心跳加快、面部潮紅，誘發(fā)或加重青光眼?？剐穆墒СＫ帲绨返馔沙霈F(xiàn)室性心動過速；美西律可出現(xiàn)眩暈、低血壓、手震顫、心動過緩和傳導(dǎo)阻滯；普萘洛爾（β受體拮抗藥）可致心動過緩、心臟停搏，還可誘發(fā)哮喘，加重心力衰竭。用于慢性心功能不全藥物，如強心苷類藥物地高辛，可引起室性期前收縮、傳導(dǎo)阻滯及低鉀血癥等洋地黃中毒反應(yīng)。

（4）利尿藥：如呋塞米、氫氯噻嗪可致脫水、低血鉀等不良反應(yīng)。另外，呋塞米和依他尼酸還可致耳毒性（耳鳴、聽力減退）、眩暈、惡心、頭痛、共濟失調(diào)。利尿藥均可引起高血糖和高尿酸血癥，患糖尿病和有痛風(fēng)病史的老年人更應(yīng)慎用。

（5）抗凝藥：老年人用肝素、華法林易導(dǎo)致出血，應(yīng)嚴(yán)格控制劑量。用藥期間，應(yīng)密切觀察出血跡象并監(jiān)測出、凝血時間及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。

（6）降糖藥：胰島素、格列齊特等口服降糖藥，因老年人肝、腎功能減退而消除減慢，易發(fā)生低血糖反應(yīng)。

（7）抗膽堿藥和抗抑郁藥：如阿托品、苯海索和抗抑郁藥丙米嗪等，可使前列腺增生的老年病人排尿括約肌抑制而導(dǎo)致尿潴留。阿托品還可誘發(fā)或加重老年青光眼，甚至可致盲。阿米替林和丙米嗪，對大多數(shù)老年人服用后會出現(xiàn)不安、失眠、健忘、激動、定向障礙、妄想等癥狀，可能與老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能有關(guān)，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)停藥。

（8）抗震顫麻痹藥和抗癲藥：左旋多巴、金剛烷胺等，可使老年期癡呆加重；左旋多巴還可致排尿困難，引起直立性低血壓。苯妥英鈉，對患有低蛋白血癥或腎功能低下的老年患者，可增加神經(jīng)和血液方面的不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)年齡適當(dāng)減少劑量并監(jiān)測血藥濃度。

（9）抗過敏性藥：苯海拉明、氯苯那敏等可致嗜睡、頭暈、口干等反應(yīng)。

（10）抗生素：大量長期應(yīng)用廣譜抗生素，容易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)或真菌感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。慶大霉素、卡那霉素等氨基糖苷類與利尿藥合用，可加重耳、腎毒性反應(yīng)。老年人對藥物產(chǎn)生的腎毒性比較敏感，使用四環(huán)素、萬古霉素等應(yīng)慎重，使用氨基糖苷類、頭孢菌素類、多黏菌素，需減量或延長給藥時間間隔。

（11）糖皮質(zhì)激素類藥物：如潑尼松、地塞米松等長期應(yīng)用，可致水腫、高血壓、高血糖，易使感染擴散，并可誘發(fā)潰瘍出血等。

（12）維生素及微量元素：維生素A過量，可引起中毒，表現(xiàn)為畏食、毛發(fā)脫落、易發(fā)怒激動、骨痛、骨折、顱內(nèi)壓增高（頭痛、嘔吐等）。維生素E過量會產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，如靜脈血栓形成、頭痛及腹瀉等。微量元素鋅過量，可致高脂血癥及貧血；硒補過多，可致慢性中毒、引起惡心、嘔吐、毛發(fā)脫落、指甲異常等。

4．老年人用藥注意事項 由于老年人藥物的體內(nèi)過程和藥理作用明顯不同于年輕人，充分認(rèn)識其特殊性，從而對老年患者合理用藥，提高藥物的療效，減少或避免藥品不良反應(yīng)，這對老年人疾病的防治具有重要意義。

（1）明確用藥指征，合理選藥：由于老年人生理衰老、病理變化，往往患有多種疾病，用藥品種亦較多。因此，在給老年患者用藥前，醫(yī)師應(yīng)了解其疾病史、用藥史及目前用藥情況，在此基礎(chǔ)上首先做出正確的診斷，明確用藥指征，選擇療效確切、不良反應(yīng)小、無相互作用、能糾正病理過程或消除病因的藥物。若無必要用藥，則堅決不用；可用可不用藥，以不用為好。就是說，對于老年人，除急癥或器質(zhì)性病變外，應(yīng)盡量少使用藥物。當(dāng)老年患者必須進行藥物治療時，則應(yīng)用最少的藥物和最小的有效劑量，一般不超過3～4種藥物配用，以免藥物相互作用而產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或拮抗療效，也免得老年人漏用或誤用。

（2）用藥劑量個體化：老年人用藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加至個體最合適的獲得滿意療效的治療劑量。一般來說，應(yīng)根據(jù)年齡、體重、體質(zhì)情況，以成人用量的1/2、2/3、3/4順序用藥。即使采用此法也因老年人個體差異很大，而最好是根據(jù)藥物的藥動學(xué)特點、監(jiān)測血藥濃度及肝腎功能降低的情況適當(dāng)調(diào)節(jié)劑量，實行劑量個體化。如藥物或活性代謝產(chǎn)物主要由腎排泄時，給藥劑量或給藥時間調(diào)整，均需根據(jù)肌酐清除率、原型藥物經(jīng)腎排泄百分率（F），按下列公式計算劑量調(diào)整系數(shù)。

劑量調(diào)整系數(shù)＝1/F（Kf－1）＋1

Kf表示腎功能降低或腎病患者的腎排泄功能，即其肌酐清除率除以肌酐清除率正常值（每分鐘120 ml）而得。按下列公式計算調(diào)整劑量和給藥時間間隔，即：

腎功能降低者或腎病患者給藥劑量＝正常人劑量/劑量調(diào)整系數(shù)

腎功能降低者或腎病患者給藥時間間隔＝正常人給藥時間間隔×劑量調(diào)整系數(shù)

（3）選擇合適的藥物劑型，簡化用藥方法：老年人因體質(zhì)方面變化，給藥方法較年輕人更為重要，只有采取適當(dāng)?shù)慕o藥方法，才能取得較好的療效。靜脈注射或滴注給藥途徑不方便，只有吞咽困難或重病人采用。一般多采用口服給藥，許多老年人吞咽片劑或膠囊困難，尤其量較大時故宜選用顆粒劑、口服液或噴霧劑。由于老年人胃腸功能減退和不穩(wěn)定，將影響緩釋、控釋藥物制劑的釋放，如胃排空及腸道運動減慢，使其釋放增加，提高吸收量而產(chǎn)生不良反應(yīng)。故也不宜使用緩、控釋藥物制劑。

選用簡便的服用方法對老年人更有益，免得漏服。有明確適應(yīng)證的藥物，盡量選用一天用藥1～2次的藥物。需要特別注意的是，盡量不用服藥間隔不規(guī)則的藥物，以便提高依從性。

（4）密切觀察臨床可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)：注意觀察患者的臨床表現(xiàn)，并定期測定其肝腎功能、血象、電解質(zhì)和酸堿情況，在用藥過程中一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時停藥，并采取相應(yīng)措施，對原有疾病更換作用相同或相似的、不良反應(yīng)小的藥物進行治療。

5．讓患者或家屬清楚掌握用藥 為老年患者開的處方，醫(yī)師的字跡更要清楚，諸項完整明確，患者或家屬一目了然。藥師在發(fā)藥時，對藥物的用法、用量及注意事項要耐心交待清楚。在有條件情況下，要給患者用藥指導(dǎo)卡片，其內(nèi)容：①老年患者用藥注意事項；②忠告患者合理營養(yǎng)，加強身體鍛煉，保持身心健康，不可濫用滋補藥、保健品、抗衰老藥；③寫明本次所取諸藥的用法、用量及注意事項；④藥品特殊保存方法。