（一）概述

在肝門部膽管癌的治療方法中，根治性切除是獲得長期生存最重要的治療。為獲得根治性切除，常常需要在切除膽管的同時聯(lián)合進行肝切除，并且在很多情況下部分肝切除已經(jīng)無法滿足根治性切除的需要，為獲得徹底的、放心的手術(shù)切緣常常需要行大范圍肝切除。然而，肝臟切除的范圍越大，損失的有功能的肝臟越多，術(shù)后發(fā)生肝衰竭的可能性就越大。肝切除術(shù)后剩余肝臟的體積和功能是決定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的重要因素。以上根治性擴大肝切除與肝衰竭之間的矛盾隨著Makuuchi在1984年首先報道應用門靜脈栓塞擬切除側(cè)門靜脈，從而獲得未栓塞側(cè)擬保留肝臟的代償性增生肥大而得到改善。此后，為減少大范圍肝切除術(shù)后肝衰竭發(fā)生的風險，提高手術(shù)安全性，對于肝切除術(shù)后預期殘余肝臟體積不足的患者，術(shù)前采用經(jīng)皮經(jīng)肝單側(cè)門靜脈栓塞開始應用于臨床，目前肝門靜脈栓塞已經(jīng)成為大范圍肝切除的標準術(shù)前準備方法。這一方法使更多患者能夠耐受大范圍肝切除，從而獲得根治性切除的機會。作為現(xiàn)代肝臟外科領(lǐng)域的一項重要進步，術(shù)前門靜脈栓塞得到了人們越來越多的關(guān)注。

圖10-2　聯(lián)合大范圍肝切除的肝門膽管癌根治術(shù)的術(shù)前準備流程圖

（二）門靜脈栓塞后肝臟再生的機制

研究表明大于10%范圍的肝臟損傷會誘發(fā)肝臟再生，門靜脈栓塞與肝切除相比，其肝臟再生的高峰期延后3～4d。一側(cè)門靜脈栓塞可以使未栓塞側(cè)門靜脈血流明顯上升和門靜脈壓力升高，同時栓塞側(cè)門靜脈血流停止，肝細胞凋亡，偶爾也會出現(xiàn)栓塞側(cè)小范圍的肝壞死。隨著栓塞側(cè)的肝臟細胞數(shù)量的減少，相應栓塞側(cè)肝臟會相繼出現(xiàn)萎縮。未栓塞側(cè)肝臟代償性增生肥大。肝臟再生時肝臟細胞發(fā)生的變化是肝臟損傷后機體反應性分泌的生長因子所刺激的結(jié)果。肝細胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、表皮生長因子都是肝細胞復制的促有絲分裂劑，此外胰島素、去甲腎上腺素、三碘甲狀腺原氨酸、白細胞介素-6等也對肝細胞的復制起促進作用。肝細胞的再生程度與肝臟受刺激的程度成正比。與正常肝臟相比，硬化的肝臟再生能力較差。非硬化肝臟在栓塞后2周，肝臟體積增長速度為12～21cm3/d；栓塞后4周和6周的肝臟體積增長速度分別為11cm3/d和9cm3/d；而硬化肝臟在肝門靜脈栓塞后2周的肝臟體積增長速度為9cm3/d。

（三）大范圍肝切除術(shù)前應用門靜脈栓塞的臨床原理

應用門靜脈栓塞的機制主要有三條：①減少肝切除術(shù)后門靜脈壓力驟然升高對剩余肝臟的損害；②將創(chuàng)傷和門靜脈壓力升高對剩余肝臟的損害分開，這兩個損害同時存在很可能將導致肝臟的充血和術(shù)后功能不全；③通過手術(shù)切除前增加剩余肝臟的體積，減少術(shù)后代謝變化，從而提高患者對大范圍肝切除手術(shù)的耐受性。

門靜脈栓塞對機體的毒性反應要遠遠小于肝動脈栓塞，門靜脈栓塞導致的肝實質(zhì)的炎癥反應和壞死均很輕。因此，門靜脈栓塞后的癥狀少而輕微，僅有輕度惡心、嘔吐和低熱。門靜脈栓塞后，肝功能可能出現(xiàn)短暫的輕度肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶的升高在術(shù)后1～3d達到高峰，峰值為正常值的1～3倍，在術(shù)后7～10d恢復正常。血白細胞計數(shù)和總膽紅素水平也可能發(fā)生比較小的變化，但肝臟的合成功能基本不受門靜脈栓塞的影響。門靜脈栓塞后肝門靜脈壓力首先表現(xiàn)為明顯上升，隨后逐漸下降，但栓塞后11d仍未恢復正常。肝實質(zhì)增生的程度與肝門靜脈血流增加的程度成正比。

（四）將來剩余肝臟體積的測定

將來剩余肝臟（future liver remnant，F(xiàn)LR）的情況直接影響肝切除術(shù)后的結(jié)果，因此準確測量FLR至關(guān)重要。CT體積測定是測量FLR最主要的方法。門靜脈栓塞之前必須進行肝臟體積測定，而CT測定的肝臟體積與術(shù)中肝臟的真實體積基本一致。三維CT體積測定需要劃出各個肝段的邊界，然后通過測定每個CT斷層薄片的表面積乘以斷層的厚度得到每個薄片的體積，然后再將多個薄片的體積累計得到擬測肝段的體積。為辨認作為重要解剖標志的肝臟血管，需要通過靜脈注射造影劑并得到不同增強時段的CT圖像，通過以上方法FLR體積得到測定。

因為與身材矮小的人相比，身材高大的人需要更多的剩余肝臟以滿足機體的代謝需要。因此，總體估計的肝臟體積（total estimated liver volume，TELV）通過以下公式計算得到。

總體估計的肝臟體積（TELV）（cm3）＝-794．41＋1267×體表面積（m2）

以上公式是從肝臟體積與患者體重及體表面積之間的密切相關(guān)關(guān)系中得到的，已經(jīng)得到廣泛的認可和應用。計算將來剩余肝臟體積與總體估計的肝臟體積之間的比值（FLR/TELV）可以得到將來剩余肝臟占總體估計肝臟體積的百分比。這一方法被稱為標準將來剩余肝臟測量。在門靜脈栓塞之前和栓塞后2～4周分別行CT檢查，從而計算將來剩余肝臟的增生情況和剩余肝臟占總體估計肝臟體積的比例變化。

（五）術(shù)前門靜脈栓塞的應用指征和禁忌證

術(shù)前肝功能的狀況及肝切除的范圍是決定術(shù)前是否應用門靜脈栓塞的最重要的兩個重要因素。當肝臟正常的情況下，如果將來剩余肝臟占總體肝臟比例低于20%，術(shù)后發(fā)生肝衰竭的可能性明顯高于剩余肝臟占總體肝臟比例高于20%的患者；而對于功能受損的肝臟，如肝硬化、慢性活動性肝炎、大劑量化療后的患者，如果將來剩余肝臟占總體肝臟比例低于40%，則術(shù)后發(fā)生肝衰竭的風險很大。Farges等在一個前瞻隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前門靜脈栓塞可以使合并肝硬化的患者耐受右半肝切除手術(shù)的能力明顯提高。因此，對于正常肝臟，如果將來剩余肝臟低于總體估計的肝臟體積的20%，或者肝功能受損時，將來剩余肝臟低于總體估計的肝臟體積的40%，術(shù)前門靜脈栓塞的應用可以使以上患者耐受相應大范圍肝切除手術(shù)的可能性得到顯著提高；使以上情況的患者有可能獲得根治性切除的機會。此外對于將來剩余肝臟處于以上臨界狀態(tài)或稍稍高于臨界狀態(tài)的患者，術(shù)前門靜脈栓塞可能使有相應患者耐受大范圍肝切除手術(shù)的能力得到提高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低。一般認為，門靜脈栓塞對將來剩余肝臟體積低于總體肝臟體積的25%～35%的患者是有益的，但目前尚沒有公認的術(shù)前應用門靜脈栓塞的標準。Makuuchi建議對于將來剩余肝臟體積低于總體估計肝臟體積的50%時，如果患者在術(shù)前存在黃疸或盡管無黃疸但15min靛氰綠儲留率大于10%，應在術(shù)前行門靜脈栓塞；對于所有將來剩余肝臟體積低于總體估計肝臟體積的40%時的患者均行術(shù)前門靜脈栓塞。隨著門靜脈栓塞技術(shù)的優(yōu)化和術(shù)后并發(fā)癥的減少，門靜脈栓塞的應用指征可能擴展為需要行擴大肝切除的肝門膽管癌患者術(shù)前的常規(guī)準備方法。

門靜脈栓塞的禁忌證包括：①未來剩余肝臟的膽管有擴張；②存在難以糾正的凝血障礙；③中度以上的門靜脈高壓；④需要透析治療的腎功能不全。

（六）門靜脈栓塞的具體操作方法

1．栓塞途徑　門靜脈栓塞的途徑有經(jīng)肝對側(cè)和經(jīng)肝同側(cè)兩種主要途徑。經(jīng)肝對側(cè)栓塞是目前應用最廣泛的門靜脈栓塞方法。這一方法是由Kinoshita等提出并建立的。如果擬行右側(cè)門靜脈栓塞，首先經(jīng)肝穿刺進入左側(cè)門靜脈分支，然后插管至右側(cè)門靜脈，再用6F的球囊堵塞相應的右側(cè)門靜脈分支。這一操作方法的優(yōu)點是簡便易行，缺點是會對將來保留側(cè)的肝臟和門靜脈造成損傷。經(jīng)肝同側(cè)栓塞法是Nagino等首先報道的，是通過擬栓塞同側(cè)肝臟穿刺進入同側(cè)肝門靜脈分支完成相應的門靜脈分支的栓塞。這一方法的優(yōu)點是不會對擬保留側(cè)肝臟和門靜脈造成損傷；缺點是操作難度較大，門靜脈右支各分支之間的成角使各分支之間的插管難以用普通導管完成，而需要應用特殊的弧形導管，此外在撤出導管的時候可能造成栓塞物的脫落，造成對側(cè)的異位栓塞。

2．栓塞物的選擇　所有準備切除的門靜脈均要用栓塞物填充栓塞完全，從而防止因為肝內(nèi)門靜脈側(cè)支形成而影響栓塞效果。目前應用的栓塞物種類很多，其中包括纖維蛋白膠、明膠海綿、N-丁基-2-氯丙烯酸、碘油、無水酒精、彈簧圈、微球等。明膠海綿和纖維蛋白膠是應用比較廣泛的栓塞物，研究表明栓塞后43d，未栓塞側(cè)肝臟體積增加53%，但有一部分最早可能會在栓塞后2周出現(xiàn)門靜脈再通。應用N-丁基-2-氯丙烯酸栓塞后30d，未栓塞側(cè)肝臟體積增加90%，然而也導致膽管周圍的纖維化，從而增大手術(shù)難度。目前，尚沒有隨機對照研究對比各種栓塞物之間的效果。

3．Ⅳ肝段的門靜脈栓塞　隨著擴大右半肝切除在肝門膽管癌根治手術(shù)中的廣泛應用，人們越來越關(guān)注Ⅳ肝段門靜脈是否需要栓塞的問題。如果術(shù)前僅栓塞門靜脈右支，Ⅳ肝段會增生肥大，從而可能影響Ⅱ、Ⅲ肝段的增生。而栓塞Ⅳ肝段的門靜脈將更有利于Ⅱ、Ⅲ肝段的增生，從而降低擴大右半肝切除術(shù)后肝衰竭的風險。然而，Ⅳ肝段的門靜脈栓塞也增加了栓塞物脫落造成Ⅱ、Ⅲ肝段門靜脈栓塞的危險。Nagino等建議通過同側(cè)栓塞途徑首先用聚乙烯醇顆粒完成Ⅳ肝段的門靜脈的栓塞，然后再完成門靜脈右側(cè)分支的栓塞，從而減少異位栓塞的風險。

（七）門靜脈栓塞后的效果和機體的反應

Abdalla等分析了345例門靜脈栓塞后發(fā)現(xiàn)將來剩余肝臟體積占總體估計的肝臟體積比例由栓塞前的26．6%上升到39．1%，平均體積上升12．4%，栓塞時間14～63d，有2%～20%的病例在門靜脈栓塞后沒能獲得滿意的未栓塞部分的肝臟體積增大，其主要原因與栓塞肝段的門靜脈再通及栓塞后門靜脈壓力明顯升高后產(chǎn)生肝門-體靜脈分流有關(guān)。此外，糖尿病和慢性肝病也會影響肝細胞增生。西方國家經(jīng)常在門靜脈栓塞后4～6周再次測量肝臟體積并安排手術(shù)。日本學者報道，在門靜脈栓塞后2周，將來剩余肝臟的體積可以增加8%～12%，因此在日本多在栓塞后2～3周再次測量肝臟體積，并可以達到安全進行肝切除手術(shù)的剩余肝臟體積。

門靜脈栓塞可以導致機體輕微而短暫的轉(zhuǎn)氨酶升高，多在栓塞后1～3d升到高峰，峰值多在正常值的3倍以內(nèi)，術(shù)后7d左右恢復正常，此外血白細胞和總膽紅素也可能有輕度升高，但肝臟的合成功能不受影響。門靜脈栓塞術(shù)后并發(fā)癥包括出血、健側(cè)肝臟的門靜脈血栓、健側(cè)肝臟的異位栓塞等，并發(fā)癥的發(fā)生率低于5%，僅有0．5%的患者因為門靜脈栓塞的并發(fā)癥失去根治手術(shù)的機會。