急性胰腺炎（Acute pancreatitis）是一種胰酶消化自身胰腺及其周圍組織所引起的化學(xué)性炎癥，臨床癥狀輕重不一，輕者有胰腺水腫，表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐等。重者胰腺發(fā)生壞死或出血，可出現(xiàn)休克和腹膜炎，病情兇險(xiǎn)，病死率高。常見(jiàn)病因有膽道疾病、酗酒和暴飲暴食等。病理分為急性水腫型胰腺炎及急性出血壞死型胰腺炎兩型。臨床上分為輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎兩類，可有胰腺膿腫、假性囊腫等并發(fā)癥。

【診斷】

1．臨床表現(xiàn)　急性胰腺炎臨床表現(xiàn)輕重不一。出血壞死型臨床表現(xiàn)比水腫型嚴(yán)重，常伴有休克及多種并發(fā)癥。

（1）癥狀

①腹痛：為本病的主要癥狀，大多為突然發(fā)作，疼痛為持續(xù)性，有陣發(fā)性加劇，呈鈍痛、刀割樣痛或絞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部放散，仰臥位時(shí)加劇，坐位或前屈位時(shí)減輕。當(dāng)有腹膜炎時(shí)，疼痛彌漫全腹。

②發(fā)熱：大部分患者有中度發(fā)熱。急性水腫型的發(fā)熱在3～5d可自退；出血壞死型呈高熱或持續(xù)不退，多表示胰腺或腹腔有繼發(fā)感染。

③惡心、嘔吐與腹脹：起病時(shí)有惡心、嘔吐、有時(shí)較頻繁，嘔吐物為當(dāng)日所進(jìn)食物，劇烈者可吐出膽汁或咖啡渣樣液，多同時(shí)伴有腹脹。出血壞死型伴麻痹性腸梗阻則腹脹顯著。

④黃疸：較少見(jiàn)，于發(fā)病后第2～3天可出現(xiàn)輕度黃疸，數(shù)天后即消退，此系胰頭部水腫壓迫膽總管引起，亦可因并發(fā)膽管結(jié)石或感染所致。

⑤休克：僅見(jiàn)于急性出血壞死型胰腺炎。休克可逐漸發(fā)生或突然出現(xiàn)。

（2）體征：急性水腫型患者體征較輕，可有腹脹及上腹部壓痛，無(wú)腹肌緊張及反跳痛，壓痛往往與腹痛程度不相稱。出血壞死型患者上腹壓痛顯著，出現(xiàn)腹膜炎時(shí)，壓痛可遍及全腹，并有肌緊張及反跳痛；并發(fā)腸麻痹時(shí)則明顯腹脹，腸鳴音減少而弱。

2．輔助檢查

（1）血象：多有白細(xì)胞增多，重癥患者因血液濃縮血細(xì)胞比容可達(dá)50%以上。

（2）淀粉酶測(cè)定：血淀粉酶一般在發(fā)病后8h開(kāi)始升高，48～72h下降，3～5d恢復(fù)正常。血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍有重要診斷價(jià)值。血淀粉酶升高程度與病情輕重并不一致。尿淀粉酶在發(fā)病后8～12h開(kāi)始升高，維持時(shí)間較長(zhǎng)，連續(xù)增高時(shí)間可達(dá)1～2周。

（3）C－反應(yīng)蛋白（CRP）：在胰腺壞死時(shí)CRP明顯升高。

（4）血清脂肪酶測(cè)定：常在起病后48～72h開(kāi)始增高，可持續(xù)1～2周。正常值為0．2～0．7U%，急性胰腺炎時(shí)常超過(guò)1．5U%。

（5）生化檢查及其他：血糖升高，多為暫時(shí)性；血清膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶可一過(guò)性升高。出血壞死型血鈣降低，低于1．75mmol／L提示預(yù)后不良；如患者發(fā)生低氧血癥，動(dòng)脈血氧分壓少于7．98kPa（60mmHg），則需注意并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征。心電圖檢查可見(jiàn)ST段的異常改變。

（6）X線腹部平片、B超與CT掃描：X線平片檢查可觀察有無(wú)腸麻痹，并有助于排除其他急腹癥。B超檢查及CT掃描觀察胰腺的大小和形態(tài)，可發(fā)現(xiàn)有無(wú)假性囊腫、膿腫。

3．診斷　病前有飽餐等誘因，并劇烈而持續(xù)的上腹痛、惡心、嘔吐發(fā)熱等臨床癥狀，上腹有壓痛、無(wú)腹肌緊張，血清或尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥，則可診斷輕癥急性胰腺炎。重癥急性胰腺炎除具備輕癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）和（或）器官衰竭。

有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮重癥急性胰腺炎：①臨床癥狀，煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；②體征，腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征，Grey－Turner征或Cullen征；③實(shí)驗(yàn)室檢查，血鈣顯著下降2mmol／L或以下，血糖＞11．2mmol／L（無(wú)糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

【鑒別診斷】

1．急性膽管疾病　膽管疾病常有絞痛發(fā)作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背部放散，Murphy征陽(yáng)性，血尿淀粉酶正常或輕度升高。但需注意膽管疾病與胰腺炎呈因果關(guān)系而并存。

2．急性胃腸炎　發(fā)病前常有不潔飲食史，主要癥狀為腹痛、嘔吐及腹瀉等，可伴有腸鳴音亢進(jìn)，血、尿淀粉酶正常等。

3．消化性潰瘍穿孔　有長(zhǎng)期潰瘍病史，突然發(fā)病，腹痛劇烈可迅速波及全腹，腹肌板樣強(qiáng)直，肝濁音界消失，X線腹部透視膈下可見(jiàn)游離氣體，血清淀粉酶輕度升高。

4．急性心肌梗死　可突然發(fā)生上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心電圖改變以資鑒別。

5．急性腸梗阻　特別是高位絞窄性腸梗阻，可有劇烈腹痛、嘔吐與休克現(xiàn)象，但其腹痛為陣發(fā)性絞痛，早期可伴有高亢的腸鳴音，或肛門停止排便排氣。腹部X線顯示典型機(jī)械性腸梗阻，且血清淀粉酶正?；蜉p度升高。

6．其他　需注意與腸系膜血管栓塞、脾破裂、異位妊娠破裂及糖尿病等相鑒別。

【治療】

輕癥急性胰腺炎的治療措施：①禁食；②胃腸減壓；③靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意補(bǔ)充熱量；④止痛治療；⑤抗生素：如疑合并感染，選用1～2種抗生素；⑥抑酸治療：H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥。

重癥急性胰腺炎必須采取綜合性措施，積極搶救治療，除上述措施還應(yīng)采取下列綜合治療措施。

1．內(nèi)科治療

（1）監(jiān)護(hù)：有條件應(yīng)安置在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），密切監(jiān)測(cè)血壓、血氧、尿量等。

（2）維持水電解質(zhì)平衡，保持血容量：重癥患者常有休克，應(yīng)給予白蛋白、鮮血或血漿代用品。

（3）營(yíng)養(yǎng)支持：早期采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）；如無(wú)腸梗阻，應(yīng)盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）。

（4）抗生素：重癥胰腺炎常規(guī)使用抗生素，預(yù)防胰腺壞死合并感染。原則是對(duì)腸道移位細(xì)菌敏感的抗生素；對(duì)胰腺有較好滲透性的抗生素，如第三代頭孢菌素、亞胺培南或喹諾酮類等，并聯(lián)合應(yīng)用對(duì)厭氧菌有效的藥物，后期注意有無(wú)合并真菌感染。

（5）減少胰液分泌：生長(zhǎng)抑素及其類似物。生長(zhǎng)抑素250μg，靜脈注射，以后每小時(shí)250μg，持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)3～7d。

（6）抑制胰酶活性：僅用于重癥胰腺炎的早期，如抑肽酶、加貝酯等。

2．內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)　對(duì)膽源性胰腺炎，可解除膽管梗阻，起到治療和預(yù)防急性胰腺炎發(fā)展的作用，應(yīng)盡早在起病后48～72h進(jìn)行。

3．中醫(yī)中藥

4．外科治療

（1）腹腔灌洗。

（2）手術(shù)適應(yīng)證：①診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時(shí)；②重癥胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者；③胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時(shí)；④膽源性胰腺炎不適合或無(wú)條件行EST者。

【預(yù)后】

輕癥急性胰腺炎預(yù)后較好，多在1周內(nèi)恢復(fù)。重癥急性胰腺炎病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差，病死率30%～60%。

（趙清喜）